高雄簡易庭105年度雄保險簡字第5號

臺灣高雄地方法院民事簡易判決　　　105年度雄保險簡字第5號

原告

朱展玉

訴訟代理人

梁琳

訴訟代理人

張齡方法律扶助律師

訴訟代理人

謝以涵法律扶助律師

被告

南山人壽保險股份有限公司

法定代理人

陳潤權

訴訟代理人

林彤諭

　　　　　　江明道

　　　　　　田佳禾

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國106 年11月9 日言詞辯論終結，判決如下︰

主文

事實及理由

一、原告主張：原告前於民國97年4 月24日向被告投保「南山人壽不分紅康順終身壽險」並附加附約「南山人壽住院醫療附約」、「南山人壽住院費用給付保險附約」（下稱系爭保險契約）。嗣原告於99年間因照顧父親勞累中風，而造成身體殘疾，又陸續檢查出僵直性脊椎炎、高血脂高膽固醇症、兩側髖關節壞死及心臟血管疾病等，而有積極持續治療及復建之必要。嗣原告請求自102 年9 月3 日起至105 年5 月31日期間給付住院保險金新臺幣（下同）271,500 元，惟被告拒絕理賠，原告乃起訴由本院高雄簡易庭以104 年度雄保險簡字第11號審理在案（下稱前案），經兩造合意停止訴訟程序逾4 個月而視為撤回起訴，爾後原告又因身體不適陸續住院，自得請求被告給付如附表所示時間所應給付之保險金等語，並聲明：被告應給付原告238,000 元。

二、被告則以：原告雖有於附表所示期間住院之情事，但依系爭保險契約條款約定之「住院」定義，應經醫師診斷必須住院，且經住院治療者，被告公司始負給付住院醫療保險金之義務，而該條款所稱經醫師診斷有住院之必要性，不應僅以實際治療之醫師認定有住院必要性，而應以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者為限。原告於附表所示期間分赴數間醫院診療之情形，並未符合系爭保險契約之保險範圍，被告不負給付保險金之責，理由說明如下：

㈠本次原告起訴請求住院保險金之病症，大致與前案之病症相同，皆為「僵直性脊椎炎、高血脂高膽固醇症、兩側髖關節壞死及心臟血管疾病…等病症」，此由原告所提出之保險金申請書及病歷資料足以明證。而依前案送國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）鑑定意見說明「原告罹患多種疾病，均為慢性疾病或疾病之後遺症。此種情況，住院通常難以有效根本解決問題，一般都是門診追蹤診療。」準此，成大醫院鑑定意見顯示以原告之病症顯無住院之必要，此外甚有部分病歷資料幾乎雷同，故本件原告住院之動機誠屬可議，殊難認定住院有其必要性。

㈡依原告之住院病歷及護理紀錄顯示，原告因右側肢體障礙、關節粘連性脊椎炎、高血脂症、高血壓性心臟病等疾病入院治療，相關檢查、治療內容及治療頻率亦難認有住院之必要。另原告居住於高雄市，惟原告竟未選擇地緣性醫院就診，如高雄榮總、高雄長庚醫院等醫院，竟捨近求遠，遠赴臺北、甚或蘇澳等地區接受診療，實與一般人就醫習慣及經驗法則不符。以上資料可知，原告於住院期間之用藥多為支持性用藥，相關檢查皆為正常，護理內容主要為照護及復健，倘依據具有相同專業醫師及一般醫療常規及臨床治療實務，通常係認應可採門診方式治療，而無住院之必要性，且原告針對就診醫院捨近求遠之舉亦有違經驗法則，故難認係基於病情需要而住院，從而就原告所提相關資料，並無法證明其已達系爭保險契約關於住院之定義（即其已達住院治療之必要性），則原告主張被告應負給付系爭保險金，即屬無據。

㈢綜上所述，針對本次原告請求系爭住院醫療保險金部分，因大部分病症均與前案請求病症相同，而依前案送成大醫院鑑定結果可知，其病情一般皆不需住院，可以改門診治療。另依原告先前向評議中心申請評議結果，亦認定其病症無住院必要性等語資為抗辯，並聲明：原告之訴駁回。

四、本院得心證理由：

㈠系爭保險契約第2 條約定：「本附約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」（見本院卷二第21頁背面、第27頁背面），足見系爭保險契約所指之「住院」需符合「經醫師診斷而有住院之必要」之要件，兩造就原告於上開住院期間有無住院必要各執前詞予以爭執，惟鑒於保險制度設計目的在於社會風險之共同分攤，涉及危險共同團體成員之整體利益，基於保險是一共同團體之概念，面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益，有違保險制度之本旨；又因醫師進行診斷治療時，除各項理學檢查及報告外，仍須重視病人之主訴及感受，進而影響醫療作為之判斷，且醫療糾紛頻繁，亦無法排除防禦性醫療，依目前社會現況，亦不乏病患主動要求住院或延長住院期間之情形。是就本件原告有無住院之必要性，自應依住院當時之具體情形，考量醫師所接收的整體資訊，就一般醫學合理之治療程序、實際診斷經過及復原狀況等種種因素綜合判斷之，於兩造有爭執之情形下，應由具有相同專業醫師衡鑑於相同情形通常會診斷具有住院必要性者，始克相當，俾符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。本件原告依系爭保險契約主張對被告之保險金給付請求權存在，乃是主張權利存在之當事人，依前述說明，自應就保險金給付請求權存在之事實負舉證責任，其舉證之程度，須達高度明瞭之狀態，使本院形成確信，舉證方為成功。

㈡查原告97年4 月24日向被告投保系爭保險契約，而依系爭保險契約約定住院1 日給付住院醫療日額保險金1,500 元乙情，為被告所不爭執（見本院卷二第11頁），並有系爭保險契約影本在卷可參（見本院卷二第18至30頁）。嗣原告有於附表所示之時間及醫院住院乙情，則據其提出相關診斷證明書、病歷摘要、護理紀錄等為證，且經本院向各該醫療機構調閱病歷紀錄到院（見附表所示卷附頁面）。原告主張其於附表所示之時間經醫師診斷後准予入院治療，有住院必要性等情，經中國醫藥大學附設醫院施以鑑定，經該院鑑定以：據病歷記載，原告若一開始是因內科問題（肺炎、高血壓心臟病等）住院時，生徵象有時並非在正常範圍內雨需接受治療。但在原告能開始接受復健時，病歷上並無提及發燒，意識狀態改變，跌倒或是其他生命徵象不穩定的情形，而肌力測試如之前病歷所記載呈現右側肢體無力（非正常範圍內），依此看來住院復健的理由應該都是中風後的住院復健。每位病患因其生活功能、傷病原因、嚴重程度與復健目標都不同，在復健上並無所謂醫學常規，但在能配合復健下及早復健對預後有幫助。而原告在醫學上屬於年輕型的中風（youngstroke ），年齡尚輕，中風前有穩定的工作，日常生活可完全全獨立自主，因此對於中風後復健的目標，盡量是以恢復病前的生活型態為最原則。至於是否僅能採住院治療，依全民健康保險法第31條規定，保險對象發生疾病、傷害或生育事故時，由保險醫事服務機構依本保險醫療辦法，給予門診或住院診療服務。」保險對象是否必須住院治療，悉依當時醫師臨床專業判定而決定。依目前腦中風復健後的醫療型態，在腦中風滿一年以後，大部分復健科專科醫師採取門診復健的方式來安排病患接受復健治療。不過有時考量患者的特殊情況，例如住家偏遠，門診復健不易，身上還有醫源性管路（鼻胃管、尿管、氣切管）未移除，病情反覆造成臨床功能退步，日常生活自理還沒達到預期目標等因素，也會安排病人住院接受復健治療。依原告的情況推敲，其身上已無醫源性管路，住家位置並非極偏遠，其住院復健或許是因為內外科病況造成臨床功能退步，日常生活自理還沒達到預期目標等因素，當時每位醫師皆有其專業的考量，所以原告是否有住院的必要，仍然應該詢問當初負責收治住院的醫師為宜等語在卷（見本院卷三第14至16頁）。本院參酌該鑑定意見而認原告主張如附表所住院情形並請求被告給付住院理賠保險金，是否達住院治療之必要性，應以相關病歷紀錄有無顯示進行積極醫療行為來判斷，且因原告中風後行動已有不便，既有鄰近之高雄長庚醫院或榮民總醫院可得進行門診復健治療，惟其竟遠赴如附表所示醫療機構住院治療，顯違一般常情，自應嚴格審查各該住院情形是否有積極治之療醫療行為，始符合前揭說明保險為最大善意及最大誠信契約之契約之本旨，分述如下：

1.附表編號1 ：此段期間住院之護理紀錄記載大致均為觀察原告身體狀況及安排復健，此外並無積極醫療行為，至於復健治療部分，原告居住處所既位於高雄長庚醫院附近，當無遠赴臺北康寧醫院進行復健治療之必要。

2.附表編號2 ：護理紀錄記載大致為安排原告進行血液、生化等檢查及復健治療，此外並無積極醫療行為，如上所述，原告居住處所既位於高雄長庚醫院附近，當無遠赴臺北宏恩醫院進行復健治療之必要。

3.附表編號3 ：護理紀錄記載大致為安排原告進行痰液、尿液及生化等檢查，此外並無積極醫療行為，原告居住處所既位於高雄長庚醫院附近，當無遠赴臺北陽明醫院進行治療之必要。

4.附表編號4 ：護理紀錄記載大致為安排原告進行血液、尿液、生化等檢查及復健治療，此外並無積極醫療行為，如上所述，原告居住處所既位於高雄長庚醫院附近，當無遠赴臺北榮民總醫院員山分院進行復健治療之必要。

5.附表編號5 ：護理紀錄記載大致為安排原告進行血液、尿液、生化等檢查，此外並無積極醫療行為，且此次甫於105 年3 月8 日從附表編號4 之臺北榮民總醫院員山分院醫師診斷可以出院，旋於當日再至臺北榮民總醫院蘇澳分院住院，復無積極醫療行為，自難認有住院治療之必要。

6.附表編號6 ：護理紀錄記載大致為安排原告進行血液、尿液、生化等檢查，此外並無積極醫療行為，如上所述，原告居住處所既位於高雄長庚醫院附近，當無遠赴臺北宏恩醫院進行住院治療之必要。

7.附表編號7 ：護理紀錄記載大致為安排原告進行血液、尿液、生化等檢查及復健治療，此外並無積極醫療行為，如上所述，原告居住處所既位於高雄長庚醫院附近，當無遠赴屏東市之民眾醫院進行復健治療之必要。

8.附表編號8 ：護理紀錄記載大致為安排原告進行血液、尿液、生化等檢查及復健治療，此外並無積極醫療行為，如上所述，原告居住處所既位於高雄長庚醫院附近，當無遠赴臺北榮民總醫院員山分院進行復健治療之必要。

9.附表編號9 ：護理紀錄記載大致為安排原告進行血液、尿液、生化等檢查及復健治療，此外並無積極醫療行為，當無至高雄市楠梓區之右昌聯合醫院進行住院復健治療之必要。

10.附表編號10 ：護理紀錄記載大致為安排原告進行血液、尿液、生化等檢查，此外並無積極醫療行為，如上所述，原告居住處所既位於高雄長庚醫院附近，當無遠赴臺北陽明醫院進行住院治療之必要。

㈢綜合上開護理紀錄可知原告住院期間並無任何積極治療，僅投以藥物治療，然此部分用藥得門診代替住院即可，是原告對於附表所附各次住院亦未提出其餘證據以實其有住院必要性之說，參諸前述說明，原告之舉證，既未能使本院就其主張為真實之心證，達到真實明瞭之境地，則原告就其確有住院必要性之舉證，自不得謂為成功，原告主張被告就附表所示住院期間應給付保險金，即無理由。從而原告請求被告給付住院理賠金238,000 元，為無理由，應予駁回。

五、本件事證已臻明確，兩造間其餘主張及舉證，經本院審酌後認與判決之結果不生影響，不再逐一論列，附此敘明。

六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。