高雄簡易庭 - 113年度雄保險簡字第5號（給付保險金）- 2026 司法院判決書查詢系統

臺灣高雄地方法院民事判決 113年度雄保險簡字第5號原告陳紀語訴訟代理人黃泰翔律師蕭意霖律師任品霖律師被告宏泰人壽保險股份有限公司法定代理人李啓賢訴訟代理人顏哲奕律師上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年8月12日言詞辯論終結，判決如下：主　文原告之訴駁回。訴訟費用由原告負擔。事實及理由一、原告主張：原告於民國108年12月31日向被告投保「宏泰人壽新樂活一生失能照護終身保險契約」，並附加「宏泰人壽意外傷害保險附約」、「宏泰人壽薰衣草醫療健康保險附約」，保險終期至193年12月31日（下稱系爭保險契約）。原告於112年3月17日因意外受有右肩旋轉肌腱破裂、右肩肩唇盂破裂等傷害（下合稱A傷害），至七賢脊椎外科醫院（下稱七賢醫院）住院手術治療（下稱第一次手術），支出醫療費用新臺幣（下同）278,460元。經原告依系爭保險契約請求被告給付保險金，被告本應給付386,360元，詎被告以七賢醫院於上開手術中所使用「異體真皮粉」欠缺一般醫療常規之使用必要，拒為理賠其中「異體真皮粉」部分72,000元之保險金。又原告於112年9月11日因肛裂、內外混合痣（下合稱B傷害，與A傷害合稱系爭傷勢），至高雄市立小港醫院（下稱小港醫院）住院手術治療（下稱第二次手術，與第一次手術合稱系爭手術），支出醫療費用165,653元。經原告依系爭保險契約要求理賠，被告本應給付171,553元，詎被告復以小港醫院於上開手術中所使用「異體真皮粉」、「柏俊血液分離系統」、「癒立安膠原蛋白敷料」（上開醫療材料於下合稱系爭醫材）並無使用必要為由，拒絕理賠「異體真皮粉」6萬元、「柏俊血液分離系統」3萬元、「癒立安膠原蛋白敷料」22,000元之保險金。系爭醫材既係主治醫師認為原告於住院中有使用之必要，且為衛生福利部核准之醫療器材，難認有何違反一般醫療常規之必要，被告自不得拒絕給付。為此，爰依系爭保險契約之法律關係提起本件訴訟。並聲明：被告應給付原告183,990元，及其中71,990元自112年5月21日起，暨其中112,000元自112年12月1日起，均至清償日止，按週年利率10%計算之利息。二、被告則以：系爭保險契約第10條第1項第9款、第11條約定之「住院醫療費用」，應限於「具有相同專業醫師於相同情形，通常會診斷具有採此醫療手段或藥物之必要性者」。「異體真皮粉」屬醫美整形使用之填充材料，且依原告提出之診斷證明書及醫療收據可知，原告於第一次手術使用「異體真皮粉」係為「加速傷口修復」，然「異體真皮粉」是否確有加速傷口修復效果，已有疑義。又縱有，若無使用亦不至於使傷口無法修復，自無使用之必要。另「柏俊血液分離系統」亦係僅為加速傷口修復。而原告於第二次手術中已使用「速原水性創傷敷料」，自無再使用功用相同之「癒立安膠原蛋白敷料」。從而，原告選擇自費使用系爭醫材，顯與醫療常規相悖，並無必要性等語置辯。並聲明：原告之訴駁回。三、得心證之理由：㈠原告主張其有與被告訂立系爭保險契約，並因系爭傷勢分別於112年3月17日、同年9月11日至七賢醫院及小港醫院住院並接受系爭手術，因而支出系爭醫材費用共183,990元。嗣經原告依系爭保險契約向被告申請給付保險金，然被告拒絕理賠系爭醫材費用，而該費用屬原告支出住院醫療費用中之自費項目乙節，業據提出系爭保險契約保險單、七賢醫院診斷證明書及醫療費用單據、小港醫院診斷證明書及醫療費用單據、被告保險金理賠通知書-保戶資料等為憑（見本院卷第29至63頁），且為被告所不爭執（見本院卷第139至140、217、390頁），此部分事實，堪信為真實。㈡按系爭保險附約之保單條款第11條約定：「被保險人於本附約有效期間內因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院或門診接受診療後，經第二條約定之醫院或其醫師所要求之醫療行為時，本公司按被保險人住院或門診期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費用及手術相關醫療費用核付『手術費用保險金』，但以不超過附表所列其投保計畫之『每次手術費用保險金限額』為限。…」。再按保險制度最大功能在於將個人於生活中遭遇各種人身危險、財產危險，及對他人之責任危險等所產生之損失，分攤消化於共同團體，是任何一個保險皆以一共同團體之存在為先決條件，此團體乃由各個因某種危險事故發生而將遭受損失之人所組成，故基於保險是一共同團體之概念，面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益，有違保險制度之本旨。又按保險為最大善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始避免肇致道德危險（最高法院85年度台上字第1685號判決意旨參照）。準此，系爭保險附約第11條關於「醫師所要求之醫療行為」之意義，解釋上即不應僅以實際治療之醫師認定所採之醫療手段有必要性即認符合該條款之約定，仍須以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具採此醫療手段，且不得違背經驗法則或論理法則者始屬之，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨，如被保險人接受不符合一般醫療常規之治療，且已有侵害或轉嫁不當風險予危險共同團體之虞，則該診療之必要性，亦非不得加以審究。㈢原告固主張其係依主治醫師之診斷於系爭手術中使用系爭醫材，自具有必要性等語（見本院卷第218頁），且經本院函詢七賢醫院關於第一次手術中使用「異體真皮粉」之目的及必要性，該院亦函覆稱：「病患因擔心術後傷口癒合問題及擔心蟹足腫的情況，通常肩關節鏡術後有明顯腫脹，傷口通常會有紅腫問題，加入異體真皮粉較不會有紅腫疼痛」，有該院113年8月2日七賢脊醫信字第1130801號函在卷可參（見本案卷第251至253頁）。然經本院將原告在七賢醫院及小港醫院進行系爭手術之相關病歷資料，送請國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）對原告施行之系爭手術，於醫療常規上是否有使用系爭醫材之必要性進行鑑定，經該院函覆鑑定意見表示：「異體真皮粉」（Megafill）在醫學上主要用於醫美療程中，作為一種填充材料。目前在臨床上，「異體真皮粉」並非一項治療旋轉肌破裂或肩唇盂破裂時必要使用的醫療材料。根據學術文獻的搜索，目前並無充分證據證明「異體真皮粉」有助於促進旋轉肌破裂或肩唇盂破裂的癒合，或是提升手術治療的成效。綜合上述，判斷病人接受關節鏡時所使用的「異體真皮粉」，並非手術所必要使用，僅是病人自主選擇之醫療材料，而七賢醫院醫師於第一次手術中使用「異體真皮粉」並不符合醫療常規。又「異體真皮粉」、「柏俊血液分離系統」及「癒立安膠原蛋白敷料」並非治療、進行第二次手術所必要使用，而是病人自主選擇之醫療材料。小港醫院醫師於第二次手術中大量採用「異體真皮粉」、「柏俊-血液分離系統」及「癒立安膠原蛋白敷料」這些醫療材料，並不符合醫療常規。而依「速原水性創傷敷料」與「癒立安膠原蛋白敷料」在商品彷單上之介紹，原理似乎並不相同，無法得知兩者使用上是否互補或互斥，使用這些材料應無實證醫學可作為「明顯有效」之佐證資料，有該院114年6月25日成附醫秘字第1149907471號函暨所附病情鑑定報告書在卷可佐（見本院卷第353至356頁）。足見原告於系爭手術自費使用系爭醫材，並非醫療常規上進行系爭手術所必要使用，且於臨床及文獻上亦無使用系爭醫材將有助於提升手術成效或傷口癒合等效果之充分證據。是依醫學實務常規判斷，尚難認使用系爭醫材於系爭手術中屬於必要之處置，自應認在客觀上欠缺醫療手段之必要性，而非屬系爭保險契約之保險範圍。㈣又原告雖主張其係依系爭手術之主治醫師囑咐而使用系爭醫材，是若經主治醫師認有適用必要，即難認有何一般醫療常規之違反，且前揭成大醫院之鑑定意見未具體說明進行系爭手術時所必要使用之醫材及該等醫材為必要使用之依據為何，亦未見成大醫院提出相關文獻以資佐證等語（見本院卷第21至23、373至377、390頁）。審諸實際為原告進行系爭手術之醫師所為意見固需尊重，此節絕對不容否認，然醫療行為往往牽涉健保、醫材使用及保險給付之利益，保險給付支出亦牽涉全體被保險人即危險共同體之利益，業如前述，是認定醫療行為必要性時，除由主治醫師之認定外，亦需就「手術必要」審酌是否符合醫學之經驗法則或論理法則，有無違反醫療常規，始無違保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。而參諸成大醫院上開鑑定意見，已明確說明於文獻搜索及臨床上，使用系爭醫材並非治療、進行系爭手術所必要，亦無實證醫學可認為使用系爭醫材將對於系爭手術或傷口癒合明顯有效，並綜合審酌七賢醫院及小港醫院病歷所載傷勢情節及系爭手術用藥內容，方為判斷使用系爭醫材之必要性，前後連貫而無矛盾之處。且成大醫院對於本件訴訟無何利害關係，並屬醫學中心等級之醫院，其所為之鑑定意見應屬客觀真實，無不值採信之疑慮。況前揭七賢醫院之回函，僅說明因原告表示擔心傷口癒合問題，醫師因而於第一次手術中使用「異體真皮粉」以避免傷口紅腫疼痛等節，惟並不能據此即推論該醫療材料係屬一般醫療常規治療下，進行相同手術通常會採取之醫療手段。至原告以成大醫院未具體說明進行系爭手術時所必要使用之醫材及為必要使用之依據為何等事由，聲請向成大醫院為補充函詢（見本院卷第377 至381頁）。然本件兩造之主要爭點應在於原告於系爭手術中使用系爭醫材，是否能認屬必要醫療行為而合於系爭保險契約之理賠約定，至於進行系爭手術之醫療常規細節及其餘於臨床上使用之必要醫療材料為何，尚非本件所應審究之爭點，亦不足影響本件系爭醫材使用必要性之認定，自應認無再行補充函詢之必要。此外，原告復未能提出其他舉證證明其接受系爭醫材治療，除為實際治療之醫師外，其他具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有使用系爭醫材治療之必要。從而，原告請求被告給付保險金183,990元本息，即應認屬無據。㈤原告另聲請函詢登特司生化科技有限公司、柏俊生醫股份有限公司、和康生物科技有限公司，以向系爭醫材之廠商確認系爭醫材之適應症及用量標準等（見本院卷第381至385頁）。核上開調查證據聲請，至多僅足得知製造或代理醫材之廠商對於系爭醫材適用意見，然究與醫師針對系爭手術進行、治療，依照臨床、醫療實務上之診斷經驗與論理所為判段有間。堪認原告上開聲請，顯不足影響本件之認定，爰認無調查之必要，附此敘明。四、綜上所述，原告依系爭保險契約之法律關係，請求被告應給付原告183,990元本息，為無理由，應予駁回。五、本件事證已臻明確，其餘攻擊防禦方法及所提證據，核與判決結果不生影響，爰不逐一論述，併此敘明。六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中　　華　　民　　國　　114 　年　　9 　　月　　19　　日高雄簡易庭　法　　　官游芯瑜以上正本係照原本作成。如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。中　　華　　民　　國　　114 　年　　9 　　月　　19　　日書　記　官　林勁丞

高雄簡易庭113年度雄保險簡字第5號

關鍵資訊