高雄簡易庭 - 113年度雄保險簡字第16號（給付保險金）- 2026 司法院判決書查詢系統

臺灣高雄地方法院民事判決 113年度雄保險簡字第16號原告蕭淑芳被告美商安達產物保險股份有限公司法定代理人曾增成訴訟代理人潘正芬複代理人吳漢成律師上列當事人間請求給付保險金事件，於民國114年9月9日辯論終結，本院判決如下：主　　　文被告應給付原告新臺幣肆拾萬元，及自民國一一二年六月十八日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。訴訟費用由被告負擔。本判決得假執行。被告於提出新臺幣肆拾萬元為原告供擔保後，得免為假執行。事實及理由一、原告主張：伊向被告投保安達產物福氣168個人傷害保險（保單號碼：PLUTZ0000000000，下稱系爭保險契約），約定保險金額為新臺幣（下同）100萬元。伊在系爭保險契約存續期間，於民國111年1月25日接種高端新冠疫苗（下稱系爭疫苗），嗣於同年月27日因右下肢腫脹前往高雄榮民總醫院（下稱高雄榮總）急診，經診斷為右下肢靜脈血栓，經施以抗凝血劑治療後，伊於同年5月11日再因胸悶、喘等症狀至高雄榮總急診，經診斷為急性肺栓塞，翌日轉加護病房住院治療，於同年月17日離院，並持續在該院心臟內科門診追蹤治療，經影像檢查診斷為慢性肺栓塞（下稱系爭疾病），且不能排除與接種系爭疫苗間之關聯性。又伊因罹患系爭疾病遺留不宜劇烈運動、不宜中重度以上勞動，且須終生服用抗血栓藥，並定期追蹤等後遺症（下稱系爭後遺症），係屬系爭保險契約附表一「殘廢程度與保險金給付表」所列6-1-4 「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」，應適用第7級殘廢等級，被告應按保險金額40%給付伊殘廢保險金40萬元（計算式：1,0000,000×40%=400,000）。伊業於112年5月26日向被告申請給付殘廢保險金，該申請書於112年6月2日送達被告，被告自應於15日內即112年6月17日以前如數給付，詎被告拒絕給付，應自112年6月18日起負給付遲延責任，並按年息10%計付遲延利息。爰依系爭保險契約第2條第1款、第6條第1項及第19條約定，提起本件訴訟等語。並聲明：被告應給付原告40萬元，及自112年6月18日起至清償日止，按年息10%計算之利息。二、被告則以：系爭保險契約第2條第1項所稱「意外傷害事故」，係指非由疾病引起之外來突發事故，又人之傷害或死亡原因，其一為內在原因，其一為外在事故，所謂內在原因通常係指被保險人因罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致傷害或死亡，至於外來事故（意外事故）則指內在原因以外之一切事故而言，且該事故之發生具外來性、偶然性、不可預見性，是以原告應先舉證證明系爭疾病乃接種系爭疫苗造成，且接種系爭疫苗造成系爭疾病係屬系爭保險契約所稱意外傷害事故，暨系爭後遺症合乎第7級殘廢等級，否則即難謂其主張為有理由等語置辯。並聲明：㈠原告之訴駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准免為假執行。三、按傷害保險所承保者乃意外傷害事故之危險，依保險法第131條第2項規定，此意外傷害係指非由疾病所引起之外來突發事故所致者，亦即排除以疾病為中心之身體內部原因導致之傷害或死亡，強調事故之外來性。又一般身體健康之人在通常情形下，不至於自體引發血栓導致死亡或傷害之結果，倘於接種某一特定疫苗後，該特定疫苗卻在其體內引發死亡或傷害之結果，該結果之發生即具外來性、偶發性及不可預見性，尚難謂非意外傷害事故。再依系爭保險契約第2條第1項約定：「意外傷害事故」係指非由疾病引起之外來突發事故；同契約第6條第1項約定：被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢、燒燙傷或死亡時，本公司依照本契約約定，給付保險金；同契約第9條第1項前段則約定，被保險人於本契約有效期間內遭受第2條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內致成附表一所列殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例乘以保險金額計算；而第7級殘廢等級之給付比例為40%（見本院卷第21、22、24、31頁），準此，原告請求被告按第7級殘廢等級給付保險金須以遭受意外傷害事故為前提，惟尋繹民事訴訟法第277條但書規定之立法理由，揭櫫「公平原理及誠信原則，適當分配舉證責任」之旨趣，自應按具體個案之情形，將被保險人舉證責任之證明度予以適度降低，亦即被保險人就「概括保險」損害之發生，及該損害係偶發事故（不確定因素）所造成，如提出適當之證明，且依經驗法則，其發生通常係偶然而不可預見者，即為已足，尚無須就造成損害之具體確實原因為證明；保險人若反對其主張，並抗辯其為保單所列舉之不保事項者，即不得不提出相當之反證，以盡其證明之責，俾符公平與誠信。四、經查：㈠原告於111年1月25日接種系爭疫苗之事實，為被告所不爭執，而原告在接種系爭疫苗以前，查無肺栓塞或血栓之既往病史，惟在接種系爭疫苗後，隨即於同年月27日出現右下肢靜脈血栓情形，嗣於111年5月11日經電腦斷層檢查發現肺血栓，於111年9月13日診斷罹患慢性肺栓塞，而慢性肺栓塞與右下肢靜脈血栓可能是相同原因引起等情，有高雄榮總114年2月18日函覆本院114年2月3日函詢事項在卷可稽（見本院卷第275、265頁），堪信原告於接種系爭疫苗以前，按其身體健康狀態並不存在可能導致發生下肢靜脈血栓或肺栓塞之內在疾病，且原告罹患系爭疾病之時間與接種系爭疫苗之時間緊接，並經收治醫院即高雄榮總於111年1月27日透過疫苗不良事件通報系統，向衛生福利部疾病管制署通報發生嚴重不良事件，有通報紀錄為憑（見本院卷第69頁），參諸原告於111年2月7日因胸痛、喘等不適症狀前往高雄榮總急診，經醫囑不要打高端疫苗，亦據高雄榮總114年6月2日函覆：「因病患（指原告，下同）先前注射高端疫苗，並且有疑不良反應（肺栓塞），再者他廠疫苗也都有注射疫苗後產生血栓之病例，因此基於保護病患，並避免相關醫療風險，所以建議病患不要再打高端疫苗」等語明確（見本院卷第353頁），及高雄榮總112年5月23日診斷證明書載述「病患於111年1月25日接受新冠疫苗注射，於111年1月27日因右下肢腫脹至本院急診求診，經診斷為右下肢血栓，經抗凝血劑治療後，於111年5月11日又因胸悶、喘至急診求診，經診斷為急性肺栓塞，至今共接受達3個月以上之抗凝血劑治療，…經影像追蹤診斷為慢性栓塞，…前開血栓事件無法完全排除為疫苗相關。」等語（見本院卷第45頁），益見原告已經舉證證明其於接種系爭疫苗後，在其身體內引發超乎通常經驗法則可得預期之傷害結果，依首揭規定及說明，核其性質應屬系爭保險契約第2條第1項所稱意外傷害事故。被告固否認原告接種系爭疫苗致生系爭疾病係屬意外傷害事故，惟未據提出反證以實其說，是依舉證責任分配原則，應由被告承受不能舉證之不利益，原告前開主張係屬可採。㈡又原告因系爭疾病遺留系爭後遺症，其歷經6個月以上持續治療，於112年6月20日實施肺部核醫檢查，呈現慢性肺栓塞及雙側基底肺經度纖維化症狀；於113年9月23日再次實施肺部核醫檢查，仍殘留灌注缺陷之慢性肺栓塞，是以原告雖經治療回復至日常生活可以自理狀態，但其部分活動功能受限，不宜劇烈運動、不宜中重度以上勞動，其心臟超音波檢查及血管攝影仍顯示有慢性栓塞情形，須終生服用抗血栓藥並定時追蹤，有高雄榮總門診病歷紀錄檢查報告書、高雄榮總病理部檢驗報告，及112年5月23日、112年11月21日、113年5 月27日高雄榮總診斷證明書為憑（見本院卷第239至242、243、45至49頁），可見原告因肺臟遺留慢性栓塞病變，須終生服用抗血栓藥劑，且不能從事中重度以上勞動，核與系爭保險契約附表一「殘廢程度與保險金給付表」所列6-1-4「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」之情形相符，堪認原告因系爭疾病所致系爭後遺症合乎第7 級殘廢等級，依系爭保險契約第9條第1項前段約定，被告即應按保險金額及第7級殘廢等級所載比例40%，計付原告殘廢保險金40萬元（1,0000,000×40%=400,000）。㈢再依系爭保險契約第19條第1、2項約定：「被保險人於本契約有效期間內遭受第2條約定的意外傷害事故時，要保人、被保險人或受益人應於知悉外傷害事故發生後10日內將事故狀況及被保險人的傷害程度，通知本公司（指被告，下同），並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。」、「本公司應於收齊前項文件後15日內給付之。但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者，應按年利1分加計利息給付。」等語（見本院卷第27頁），查原告於接種系爭疫苗發生不良反應，經高雄榮總於111年9月13日診斷罹患慢性肺栓塞，歷經6個月治療後，其病症已趨穩定，但仍留有系爭後遺症，業經本院審認如前，原告據此於112年5月26日向被告申請給付殘廢保險金，該申請書於同年6 月2日送達被告（見本院卷第51頁保險金申請書收文日期圓戳），被告依前引約定即應於15日內（即於112年6月17日以前）給付原告殘廢保險金。惟被告受理前開申請後，於112 年10月3日以原告不符第7級殘廢等級為由，拒絕給付，有被告112年12月20日函為憑（見本院卷第53頁），可見前開保險給付申請因可歸責於被告之事由未能遵期付款，而有給付遲延情事，原告請求被告自112年6月18日起按年息10%計付遲延利息，係屬有據。五、綜上所述，原告依系爭保險契約第2條第1款、第6條第1項及第19條約定，請求被告給付40萬元，及自112年6月18日起至清償日止，按年息10%計算之利息，為有理由，應予准許。六、本件乃依民事訴訟法第427條第1項適用簡易訴訟程序所為被告敗訴之判決，依同法第389條第1項第3款規定，法院應依職權宣告假執行。又被告聲明願供擔保，求予免為假執行之宣告，於法並無不合，爰酌定相當之擔保金額准許之。七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻防及證據方法均不影響判斷結果，不再贅述。八、據上論結，原告之訴為有理由，依民事訴訟法第78條、第389條第1項第3款、第392條第2項，判決如主文。中　　華　　民　　國　　114 　年　　10　　月　　9 　　日高雄簡易庭　法　　　官　賴文姍以上正本係照原本作成。如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）。中　　華　　民　　國　　114 　年　　10　　月　　9 　　日書　記　官許弘杰

高雄簡易庭113年度雄保險簡字第16號

關鍵資訊