高雄簡易庭99年度雄保險簡字第12號

• 裁判案由: 給付保險金
• 案件類型: 民事
• 審判法院: 高雄簡易庭
• 裁判日期: 100 年 01 月 07 日

臺灣高雄地方法院民事判決　　　　　99年度雄保險簡字第12號原　　　告　王李禎
訴訟代理人　蕭福仁
被　　　告　明台產物保險股份有限公司高雄分公司
法定代理人　柳元祥
訴訟代理人　莊喬能
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國99年12月16日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：原告原於新世紀環保服務股份有限公司（下稱新世紀公司）擔任垃圾處理分類工作，公司以其為要保人，原告為被保險人，向被告投保團體傷害保險，保險單號碼：08JE97GLG00168號，保險期間自民國97年6 月25日至98年6 月25日止，約定身故及殘廢保險金為新臺幣（下同）100 萬元（下稱系爭保險契約）。嗣原告於97年10月30日16時許，於工作中意外受傷，受有右肩部及右上臂外傷合併肌肉及皮膚缺損之傷害，經送行政院國軍退除役官兵輔導委員會高雄榮民總醫院（下稱榮總醫院）手術治療，雖經長達6 個月之治療（至98年5 月22日止），仍致右肩關節殘存永久性肩關節活動顯著障礙，符合系爭保險契約殘廢程度與保險金給付表8-3-6 「一上肢肩、肘及腕關節中，有一大關節永久喪失機能者」殘廢等級8 之要件，被告應給付30% 之保險金即30萬元。然現被告竟拒絕理賠，為此爰依系爭保險契約約定提起本訴，並聲明：被告應給付原告30萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。
二、被告則以：系爭保險契約殘廢程度與保險金給付表中有關上肢機能障礙項次8-3-1 至8-3-13中，均無符合原告所受傷勢之理賠條件，被告實無法依系爭保險契約給付保險金等語，資為抗辯，並聲明：原告之訴駁回。
三、本院之判斷：
㈠原告原任職於新世紀公司，擔任垃圾處理分類工作，新世紀公司為要保人，以原告為被保險人，向被告投保系爭保險，保險期間自97年6 月25日至98年6 月25日止，約定身故及殘廢保險金為100 萬元。原告於97年10月30日於工作中意外受傷，受有右肩部及右上臂外傷合併肌肉及皮膚缺損之傷害，經送榮總醫院手術治療，於98年5 月22日榮總醫院評估原告之傷勢雖傷口完全癒合，然肩關節活動度僅剩50度，殘存永久性肩關節活動顯著障礙等情，業據原告提出榮總醫院99年2 月12日開具之診斷證明書（本院卷第7 頁）、明台產物團體傷害保險單、要保明細表（本院卷第36頁至第43頁）等資料附卷可佐，且為被告所不爭，堪信為真實。
㈡原告主張其受有上開傷勢，符合系爭保險契約殘廢程度與保險金給付表項次8-3-6 「一上肢肩、肘及腕關節中，有一大關節永久喪失機能者」殘廢等級8 之要件，被告應給付其保險金30萬元，然為被告所否認，並以前詞置辯，是本件應審究者為原告所受傷勢是否符合系爭保險契約殘廢程度與保險金給付表項次8-3-6 之理賠要件？經查：
⒈系爭保險契約殘廢程度與保險金給付表項次8-3-1 至8-3-13為上肢機能障害之各種類型，並依據殘廢程度等級分別定有保險金之給付比例（本院卷第43頁），其中項次8-3-6 為「一上肢肩、肘及腕關節中，有一大關節永久喪失機能者」。依系爭保險契約條款註9-3 ，所謂「永久喪失機能」係指關節完全強直或完全麻痺狀態者而言；而「顯著運動障害」則係指喪失生理活動範圍二分之一以上者（本院卷第42頁）。另條款註15-1約定，機能永久喪失及顯著障害之判定，以被保險人於意外傷害事故發生之日起，並經6 個月治療後的結果為基準判定，但立即可判定者不在此限。
⒉原告於97年10月30日於工作中意外受有上開傷勢，經6 個月治療後，於98年5 月22日經榮總醫院判定原告右肩殘存永久性肩關節活動顯著障害，當時活動度僅剩50度，有榮總醫院診斷證明書可稽（本院卷第7 頁）。又本院依職權函請榮總醫院就原告所受傷勢遺存之機能障礙程度予以評估，經該院99年10月7 日高總管字第0990016138號函覆以：原告於99年8 月24日於外科門診鑑定時，右肩可張開80度但無法舉起，往後可達10度（正常可達90度），右手肘彎曲力量衰弱，肌力於4 至5 級，右手及右肘感覺正常（本院卷第108 頁至第109 頁）。依前揭榮總醫院診斷證明書及函文所示，可知原告右肩所受傷勢為肩關節遺存有活動之障害，且達於喪失生理運動範圍二分之一以上，然尚未達關節完全強直或完全麻痺之狀態，依上開系爭保險契約條款註9-3 ，原告右肩關節應屬永久遺存顯著運動障害之殘廢程度。惟查，依系爭保險契約殘廢程度與保險金給付表項次8-3-6 所示，必須殘廢程度達「一上肢肩、肘及腕關節中，有一大關節永久喪失機能者」，而原告所受之右肩傷勢於經治療6 個月後，僅係肩關節之活動度剩50度，有活動顯著障害，尚未達永久喪失機能之程度，並不符合系爭保險契約殘廢程度與保險金給付表項次8-3-6 之理賠條件，被告據此抗辯其不負給付保險金之責，即屬有據。
四、綜上所述，本件原告所受之右肩傷勢並不符合系爭保險契約約定之理賠條件，從而，其基於系爭保險契約之約定請求被告給付殘廢保險金30萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之遲延利息，為無理由，應予駁回。五、本判決基礎已經明確，兩造其餘攻擊、防禦或證據方法，核與判決結果無影響，不再一一論述，附此敘明。
六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中 華 民 國 100 年 1 月 7 日高雄簡易庭 法 官 李佳容
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 100 年 1 月 7 日書 記 官 鄭翠蘭