臺灣高等法院 高雄分院104年度上訴字第450號

• 裁判案由: 業務過失致死
• 案件類型: 刑事
• 審判法院: 臺灣高等法院 高雄分院
• 裁判日期: 105 年 02 月 16 日

臺灣高等法院高雄分院刑事判決　　　　104年度上訴字第450號上　訴　人　臺灣高雄地方法院檢察署檢察官
被　　　告　李學泰
選任辯護人　王仁聰律師
田崧甫律師
上列上訴人因被告業務過失致死案件，不服臺灣高雄地方法院103 年度訴字第423 號中華民國104 年4 月16日第一審判決（起訴案號：臺灣高雄地方法院檢察署102 年度偵字第27740 號、第27741 號），提起上訴，本院判決如下：
主 文
原判決撤銷。
李學泰從事業務之人，因業務上之過失致人於死，處有期徒刑伍月，如易科罰金，以新臺幣壹仟元折算壹日。
事 實
一、李學泰係大裕機電股份有限公司（下稱大裕公司）所聘雇，具有升降機裝修乙級技術士證之技術人員，擔任電梯保養及維修之技術員職務，為從事業務之人；於民國100 年起，受大裕公司之指派，前往位在高雄市○○區○○○路000 號「九品尊座社區」大樓，為每月1 次之定期性電梯保養維護，大裕公司與「九品尊座社區」大樓管理委員會（下稱大樓管委會）就電梯之保養事項及責任範圍約定：乙方（大裕公司）應派遣技術人員作電梯機電上之安全檢查、各機件之加油潤滑、清理點檢、性能調整等作業，以保持設備之安全與良好運轉。依大裕公司頒布之電梯保養紀錄表所列具體檢查項目包含: 機械室（照明設備、通風設備、電動機、主剎車器、齒輪箱、索輪、『配電盤』、調速機）、車箱（天花板、主吊架、照明設備、到樓鈴. . . ）、昇降路（軌道、上、下限開關、安全鋼索、軌道接合. . . ）、昇降坑（超重鈴、對講機、配重間隙、警鈴. . . ）、出入口（門框、門鎖扣. . . ）等；其中配電盤〈繼電器於配電盤內〉狀態是否良好係其工作項目之一。李學泰基於其專業與職責，應知悉依建築法及建築物昇降設備設置及檢查管理辦法相關規定，平時電梯之維護保養項目應不得少於該類型式昇降設備之年度安全檢查項目。該大樓之電梯自88年竣工使用起，均由大裕公司負責維護；李學泰自100 年起接手開始維護時，應注意要確實掌握電梯使用與零件汰舊換新之狀況，針對與電梯安全性有緊密關聯之重要零件，如發現有故障、老化情形或對於與安全性相關惟技術上不容易於日常維護中加以檢測之機件如有年久老化而有影響使用安全之虞者，應主動更換，或提醒客戶建議更換，依當時之情形亦無不能注意之情形，於最近一次即102 年9 月26日上午至該大樓進行電梯例行性維護時，仍疏未注意該大樓B 棟電梯（下稱系爭電梯）控制盤中PLC 可程式控制器內之XBK 繼電器因使用年限已久、劣化，可能有發生接觸後，因金屬彈性疲乏產生無法順利復位之跳脫不全持續通電，造成電梯剎車放開之無剎車狀態而有滑動之危險，僅為加油清潔、性能調整之例行性保養，自101 年10月24日年度安全檢查後，均未檢測PLC 可程式控制器內XBK 繼電器之安全性與效能，亦無建議客戶更換老舊之PLC 可程式控制器之XBK 繼電器。嗣於102 年10月4 日19時21分後至同日19時30分間之某時（起訴書誤載為「晚上7 時許」），B 棟大樓7 樓住戶謝○芬帶其3 歲幼子張○豪欲搭乘電梯下樓，惟斯時電梯配電盤PLC 中之XBK 繼電器之接點因金屬彈性疲乏突生跳脫不全而卡住，致電梯之剎車仍因通電而放開，電梯在運轉傳動軸未動作之情形下，因電梯纜繩另一端350 公斤重之配重塊受重力牽引向下移動，帶動該電梯向上滑移。張○豪甫踏入電梯尚未站穩，因電梯瞬間向上滑移而跌至電梯車廂外，旋遭電梯車廂外緣及電梯井間之牆壁夾擊，造成心包腔、胸壁及腹腔多處臟器破裂出血，引發心包填塞、血胸及腹血而死亡。該電梯因夾住張○豪而停止在7 、8 樓間，謝○芬見狀急往前欲拉住電梯救張○豪，惟因電梯車廂已升至7 、8 樓間，電梯車廂地板與乘場門（電梯外門）發生落差，謝○芬自該落差之空隙踏空落入電梯井摔至地下室2 樓（起訴書誤載為「1 樓地面」），造成顱腦損傷、肺、肝及腎挫傷或破裂大量出血，引發神經性與低血容性休克而死亡。
二、案經謝○芬之先生張義明訴由高雄市政府警察局左營分局移送台灣高雄地方法院檢察署檢察官偵查起訴。
理 由
壹、證據能力：
一、按現行刑事訴訟法關於「鑑定」之規定，除選任自然人充當鑑定人外，另設有囑託機關鑑定制度。依同法第198 條、第208 條之規定，不論鑑定人或鑑定機關、團體，固均應由法院、審判長、受命法官或檢察官視具體個案之需要而為選任、囑託，並依第206 條之規定，提出言詞或書面報告，始符合同法第159 條第1 項所定得作為證據之「法律有規定」之情形。否則所為之鑑定，仍屬傳聞證據。本件台灣高雄地方法院檢察署檢察官、台灣高雄地方法院囑託社團法人高雄市機械安全協會等各機構鑑定電梯意外發生原因，鑑定人、鑑定機關均出具電梯肇事原因報告書，並經證人林豐生、蔡立禮、陳其澤、周振發到庭為證，上開鑑定書自有證據能力。至於該鑑定書、鑑定之人證詞能否證明犯罪事實，係鑑定書證明力之問題，並不影響其證據能力。
二、按刑事訴訟法第159 條之5 規定：「（第1 項）被告以外之人於審判外之陳述，雖不符前4 條之規定，而經當事人於審判程序同意作為證據，法院審酌該言詞陳述或書面陳述作成時之情況，認為適當者，亦得為證據。（第2 項）當事人、代理人或辯護人於法院調查證據時，知有第159 條第1 項不得為證據之情形，而未於言詞辯論終結前聲明異議者，視為有前項之同意」，其立法意旨在於傳聞證據未經當事人之反對詰問予以核實，原則上先予排除，惟若當事人已放棄詰問或未聲明異議，基於證據資料愈豐富，愈有助於真實發現之理念，且強化言詞辯論原則，法院自可承認該傳聞證據例外擁有證據能力。本判決所引各該被告以外之人於審判外陳述之供述證據（含言詞、書面供述），業經檢察官、被告、辯護人於本院準備程序示無意見而不予爭執，且上開被告以外之人之審判外陳述迄至本案言詞辯論終結前亦未聲明異議，審酌上開證據資料製作時之情況，尚無違法不當及證明力明顯過低之瑕疵，以之作為證據應屬適當，依刑事訴訟法第159 條之5 規定，認前開證據資料有證據能力。
三、本院其餘所引用卷內之文書證據、證物之證據能力部分，並無證據證明係公務員違背法定程序所取得，且檢察官、被告及辯護人於本院亦均未主張排除下列文書證據、證物之證據能力，且迄本院言詞辯論終結前均未表示異議，本院審酌前揭文書證據、證物均無顯不可信之情況與不得作為證據之情形，依刑事訴訟法第158 條之4 反面解釋及第159 條之4 之規定，應認均有證據能力。
貳、認定犯罪事實所憑之證據及理由：
一、訊據被告李學泰否認有何業務過失致人於死之犯行，辯稱：起訴書說繼電器接點有故障，但我檢查時都是正常的，若繼電器故障，會有紅燈亮起提醒等語。辯護人則為其辯護稱：檢察官以內政部營建署發布之〈B-25〉建築物昇降機安全檢查作業程序及標準表中檢查標準載明之：「9.控制盤：…2.檢視控制盤內之電阻、電容、繼電器、印刷電路板等應清潔良好，各接線接電點不得有鬆脫、及鏽蝕，應確實裝好鎖緊。3.將控制盤送上電源，檢視各基板上之信號及繼電器動作性能應可正常運作。」欲主張法令對於PLC 及繼電器之設置及保養檢查並非未設置標準。惟查，本案有關之繼電器，係裝設在無法開啟的PLC （可程式控制器）裡面，PLC 又裝設電梯控制盤內，有PLC 之圖式為證。另電梯控制盤內有另外一個繼電器屬於電磁接觸器，比較大顆，用來控制主機的煞車，與PLC 內的繼電器完全不同，亦有BK電磁接觸器圖式為憑。包含在PLC 控制器內之繼電器，日常保養檢測又不能拆卸，被告於維護電梯時既然正常，顯已盡注意義務。且實務上針對PLC 之使用年限亦無明確之規定，也有使用20、30年還在用，被告應如何在其保養時未發現PLC 有故障之情形下告知管委會電梯PLC 已逾使用年限？又於「何時」才有建議更換之注意義務？此點公訴意旨並未具體指明及提出所憑之依據。被告於保養時既無法打開PLC 檢查XBK 繼電器之接點是否正常，被告保養前、保養時、甚至本件事故發生前均正常運作，縱使被告保養時打開檢查，亦無從發現XBK 繼電器有未即時跳開之問題，被告無履行之可能性，被告並無業務過失之責任等語。
二、經查：
㈠、被告李學泰領有升降機裝修乙級技術士證，受僱於大裕公司，負責大裕公司客戶之電梯之維護保養，而大裕公司與九品尊座社區大樓管理委員會訂有電梯保養合約書，被告亦須負責該大樓電梯（含A 棟、B 棟、C 棟、D 棟大樓電梯）之維護保養，為從事業務之人；被告於102 年9 月26日有至該大樓進行A 棟、B 棟、C 棟、D 棟大樓電梯之維護保養，並於B 棟電梯保養記錄表上之各檢查項目均記載良好等情，業據被告自始自承在卷，並有中華民國技術士證、電梯保養合約書、大裕電梯保養記錄表附卷可參（警卷第125 至128 頁、相一卷第329 頁、原審院三卷第66至67頁），首堪認定。又被害人謝○芬於102 年10月4 日19時21分後至同日19時30分間之某時，帶同其子張○豪欲搭乘B 棟大樓電梯下樓，因該電梯發生故障瞬間上移，張○豪遭電梯夾擊而停在7 樓與8
樓之間，造成心包腔、胸壁及腹腔多處臟器破裂出血，引發心包填塞、血胸及腹血而死亡；而謝○芬遭人發現之時，已倒臥在B 棟大樓電梯最下層（地下室2 樓），且因顱腦損傷、肺、肝及腎挫傷或破裂大量出血，引發神經性與低血容性休克而死亡等情，業據證人即大樓管理員王哲吉、證人鄭文義、孫嘉新證述在卷（警卷第6 至7 頁、第8 頁反面至9 頁、相一卷第27頁、偵一卷第113 至115 頁），並有B 棟大樓電梯監視器翻拍照片、台灣高雄地方法院檢察署檢驗報告書、相驗屍體證明書、法務部法醫研究所解剖報告書及鑑定報告書在卷可佐（警卷第174 至175 頁、相一卷第45至50頁、第254 至263 頁、第268 頁、相二卷第46至55頁、第73至89頁），上開事實，堪可認定。
㈡、本案所應審酌者，乃本件電梯事故發生之原因及被告對於本件電梯事故之發生原因是否存有過失？經查：
1.本件事故之發生係因系爭大樓電梯配電盤內PLC中XBK繼電器接點因長期使用導致彈性疲乏、一時接點跳脫不全，造成剎車器因通電而放開未夾住電梯，電梯移動上滑所致乙情，業據台灣停車設備暨昇降設備安全協會事故報告書製作人即鑑定證人林豐生於偵查中證稱：「檢查順序為先檢查機械，先檢查空載上昇及空載下降之煞車滑距，這部分檢查結果並無問題。接著測量煞車臂長度是34公分，上部臂開合尺寸在5
公釐以內，以此換算，剎車支點實際轉動距離只約0.5 公釐，無支點卡住之問題。剎車可以靈活運作。家屬質疑剎車沒調好無法剎緊，據我瞭解，人員救出後，電梯車廂並沒有繼續滑動，當時之煞車力應為正常。車廂上滑主因應為主機上的剎車器未執行夾剎動作，未執行夾剎動作主因為其剎車線圈有電源供應，故查剎車線圈電源供應之電驛BK，在控制板內，檢查其接點，係採用3 組串連，量測其通電性，均屬正常，無短路現象，往前追查，煞車電驛BK之電源供應，係由可程式控制器PLC 所提供，整個剎車之控制電源，由此為指令之出發點，依我以前檢查之案例，曾有PLC 內之接點短路造成通電，造成剎車開啟，我懷疑是PLC 內有問題。有關蔡立禮製作之鑑定報告，我認為電梯在斷電後會滑一段距離是正常的，且斷電測試的重點是斷電後電梯會剎住代表剎車力是正常，蔡立禮認為剎車力不足是肇事主因，我認為不是這樣，若是機械的問題，若是剎車不住就會每次都剎車不住，事故發生將人救出後，車廂會一直滑上去，但並沒有此情形，代表剎車沒有問題等語（偵一卷第69至70頁）；及於原審中證稱：肇事主因是XBK 繼電器接點出問題，XBK 繼電器是裝置在一個模組化，稱為可程式控制器，可程式控制器就是PLC ，這樣的一個小的繼電器使用時間久了，就會發生這種吸進去沒辦法完全跳開的狀況，它開始發生以後，一旦讓它復原，若要再讓它發生，它要很久才會發生，並不是今天發生以後，馬上又會發生，如果今天接點這樣固定的打打打，已經打了100 多萬次，已經彈性疲乏了，沒辦法跳開來，就是瞬間不知道什麼原因它就卡住了，但是稍微敲讓它動了，它就回來了，回來之後再讓它吸，要看運氣。電梯的運轉是有人按電梯按鈕後，控制系統會通電，但電梯不會走，然後控制電梯運轉的電進去以後讓馬達不會有逆轉現象，之後剎車器就打開了，剎車器打開後，電梯才會運轉，也就是叫車訊號進來後，控制馬達運轉的微弱訊號進來，讓電梯不會有任何轉動，此時剎車器打開，電梯才開始運轉，運轉後從低速，加速到高速，最後停止，所謂的停止係指馬達已經不運轉了，電梯停止以後剎車器才夾上去，而剎車器夾上去的同時，原本控制器中讓它不會逆轉、不會轉動的訊號就沒有了。這個問題在於當電梯停止了，剎車器要夾起來，之後控制訊號才斷掉，但是這邊我提到它已經停止了，當電梯到了停止的同時，另外一個地方的動作是乘場門打開要讓人搭乘電梯，如果正常來講，剎車器要夾起來，它就不會滑動。但今天的問題是因為前面的這個接點沒有跳開，原本剎車器應該要剎下去卻未剎，而後面維持讓電梯不會逆轉的控制訊號因為時間到了也斷掉了，一斷掉維持電梯馬達不會運轉的這個訊號也就不存在，剎車器也不夾，就會造成定滑輪的狀態，也就是配重比較重，車廂比較輕，電梯就會開始上滑，若人的腳沒有抬高會踢到，電梯還是繼續滑動，等到要邁進電梯時，造成人會往前撲跌的狀況，若發生在成年人，因身高較高，腳會在外面，會造成腳粉碎性骨折，而小孩子因身高不夠高，可能造成下半身在外面，此時電梯又會有一個控制機制，主要防止萬一電梯異常時，電梯內的人因為電梯震動摔出來，所以當電梯車廂離開乘場門的樓地板高度達上下30公分左右，上下30公分所謂的開門區，離開開門區時，電梯車廂門須強制關門，一定會強制關門，如果今天有人跌倒趴在這裡，此時電梯會強制關門，就會發生人被夾住的情形，電梯又繼續往上滑移，電梯往上滑移時間不會超過10秒就會碰到頂樓門頂廂的地方，而門頂廂與車廂踏板的距離基本上是8 至10公分，一般來說人會過不去，所以第一階段人會卡在這邊，張○豪本身比較小，但因為這邊距離不只有8 至10公分，所以張○豪會卡在這邊等語明確（原審院二卷第27至29頁），並有鑑定證人林豐生所提出之鑑定報告書1 份附卷可佐（偵一卷第89至108 頁）。又針對PLC 控制器內之繼電器接點，有無可能因長期使用而產生金屬疲乏之問題，原審曾函詢PLC 代理商攝陽企業股份有限公司，該公司回覆略以：PLC 控制器內之繼電器接點，於長期使用將有產生金屬疲乏的可能性等語，有攝陽企業股份有限公司回函1 份在卷可佐（原審院三卷第70頁），而此與鑑定證人林豐生上開鑑定意見相符。另被害人張○豪身長約106 公分，且經法務部法醫研究所鑑定時，發現被害人張○豪有頭部鼻骨骨折之情形，此有法務部法醫研究所鑑定報告書1 份在卷可佐（相二卷第84頁、第88頁），復佐以證人王哲吉於警詢證稱：我當時看到小孩卡在電梯門縫中，當時位置是7 樓與8 樓之間的半空中. . 該小孩當時是面對電梯裡面，所以我看到小孩一雙腳的大腿及小腿後面等語（警卷第8 頁反面），是從被害人張○豪之身高、頭部鼻骨骨折、被電梯夾住時係面向電梯裡面等情觀之，張○豪進入電梯時確有跌倒之情形，此與鑑定證人林豐生上開理論所須存在之客觀條件相吻合，足徵鑑定證人林豐生前開鑑定意見，尚為可採。
2.告訴人雖稱：林豐生說電梯位移30公分以上就會自動斷電，既然斷電了，PLC 就沒有電，就不會發出訊號，剎車就是夾住的，本案已經位移超過30公分以上，門卻沒有關繼續上升. . . 鑑定人林豐生於偵查中鑑定時，已確認「BK繼電器未更換」《從已更換零件反推可知》，但交互詰問時又改口「BK繼電器已更換，檢查沒意義」. . . ，是自打嘴巴，林豐生所屬台灣停車設備暨昇降設備安全協會曾為九品尊座社區B 棟大樓電梯之檢查機關，有利益衝突之疑慮云云（偵一卷第112頁、原審院二卷第127 頁反面）。惟查：
⑴、本件事故發生之後，係告訴人主動向檢察官聲請希望林豐生能參與本案之鑑定乙情，此有台灣高雄地方法院檢察署電話紀錄單、補充告訴理由二狀各1 份在卷可佐（偵一卷第16頁、第19至21頁）。告訴人未能提出鑑定證人林豐生確有因與九品尊座社區B 棟大樓電梯之檢查機關為同單位，而作出不實鑑定之確切證據，自難以此逕認鑑定證人林豐生所作之鑑定意見有何迴護被告之處。
⑵、觀諸鑑定證人林豐生之鑑定意見係表示：電梯有一個控制的機制，主要防止萬一電梯異常時，電梯內的人因為電梯震動摔出來，所以當電梯車廂離開乘場門的樓地板高度達上下30公分左右，上下30公分所謂的開門區，離開開門區時，電梯車廂門依照法令規定必須強制關門，一定會強制關門，所以如果今天有人跌倒趴在這裡，此時電梯會強制關門，就會發生人被夾住的情形等語（偵一卷第97頁、原審院二卷第29頁），鑑定證人林豐生係稱當電梯車廂離開乘場門樓地板高度達上下30公分左右，電梯車廂門會「強制關門」，並未稱電梯位移30公分以上就會「自動斷電」，告訴人所指，尚有誤會。
⑶、鑑定證人林豐生於偵查中僅於102 年12月4 日以鑑定人之身分出庭說明，而該次偵查筆錄中並未記載林豐生有陳述「BK繼電器未更換」乙事，又在該次訊問中，檢察官係詢問郭俊良及李學泰「本案電梯後來換掉哪些東西？」，而受詢問人答「主機輪、電梯停電緊急照明燈、對講機、緊急召回裝置」等情，有102 年12月4 日之偵查筆錄1 份在卷可稽（偵一卷第69至75頁），該筆錄既未記載鑑定證人林豐生有陳述「BK繼電器未更換」，且檢察官係詢問郭俊良及李學泰「本案電梯後來換掉哪些東西？」，而非詢問鑑定證人林豐生，是告訴人此部分所指，亦有誤會。
3.另鑑定證人蔡立禮於偵查中證稱：我到機房去檢查電梯的剎車，發現來令片很新，來令片必需壓縮剎車鼓，電梯才會停止，但是我發現來令片跟剎車鼓間間距太長，導致剎車力量不足，可能的原因是來令片經過磨損之後間距變長云云（相一卷第31頁），而其所提出之鑑定報告書亦指出：1.經現場多次反覆測試電梯行駛後靜止及剎車器相關連鎖機械動作均正常。2.以電梯正常上升速度行駛中緊急斷電測試剎車制動力，發現電梯明顯滑移後再停止，表示剎車來令片壓縮剎車鼓之間距不夠緊密，應為本案事故主因（警卷第133頁）。
惟查：
⑴、依國家標準CNS 28664.1.3.⑵之規定，制動機安裝應確實，電源終止時應能使車廂安全減速後停止之，故為了防止運轉中之電梯停止而將車廂內之搭乘人員震傷（如高速行駛中之汽車不宜急剎車之理由一樣），其動作模式為「安全減速後停止」，滑動一段距離乃屬必要。因此，是否得以電梯在運轉中緊急斷電而有「滑移」之現象推論本件事故發生原因係剎車來令片壓縮剎車鼓之間距不夠緊密所致？已非無疑。
⑵、又被害人張○豪被救出後，電梯車廂並未移動乙情，業據證人葉皇輝於偵查證稱：小孩救出後，車廂沒有移動等語（偵一卷第114 頁），核與證人黃耀舜於偵查中證稱：小孩救出後，電梯沒有往上動等語相符（偵一卷第114 頁）。倘如鑑定證人蔡立禮所稱本件事故發生係剎車來令片壓縮剎車鼓之間距不夠緊密之機械問題，則應有再現性，即電梯每次運轉時剎車都會剎不住，縱使本件事故是第一次發生，則當被害人張○豪被救出後，電梯車廂應會一直往上滑動，然張○豪被救出後，電梯車廂並未移動，業如前述，是本件事故發生之原因是否確實係剎車來令片壓縮剎車鼓之間距不夠緊密所致，顯有可疑。況參酌台北市機械技師公會理事長即鑑定人周振發於原審所證：（就高雄市機械安全協會有提到，有無可能本件是剎車來令片壓縮剎車鼓之間不夠緊密的關係，對此有何意見？）我們認為是不太可能，基本上電梯假設從這一樓層開始走了，走到還沒有要停之前，它的剎車是用電路方面去剎車，意即不是用來令片去硬把電梯的速度降下來，它會做所謂的電梯剎車，假設電梯速度是每分鐘60公尺在跑，電梯要到某一樓層停之前，電梯要停，這邊會做所謂的電器迴路剎車，讓電梯速度慢下來，電梯速度慢下來到定位等，就是此時慢速走到電梯要停的樓層，剎車器才去夾住，所以此時理論上剎車器夾住，電流就斷掉了，馬達也停掉了，理論上它不至於會造成一個滑動的現象，然後電梯整個往上跑。如果會這樣，因為摩擦的東西是屬於漸進式的損耗，它絕對不是突然一下子完全崩解，如果是這種情形的話，理論上在這個大樓應該會時常發生定位不準的情形，也就是它該剎住了但未剎住，還繼續往上跑等語（原審卷二第89頁），其亦不同意鑑定證人蔡立禮之意見，況本案並無任何該大樓電梯經常發生定位不準之情形及其證據；是本件事故發生之原因是否係剎車來令片壓縮剎車鼓之間距不夠緊密之機械方面產生問題所致，顯有疑問。
⑶、況且，鑑定證人蔡立禮之測試方法係於電梯正常上升速度行駛中緊急斷電，然電梯在正常上升速度行駛之先決條件其電梯門應係關閉，既然門係處於關閉之狀態，則張○豪自無從進入電梯，又豈會發生遭電梯夾擊之情形？是鑑定證人蔡立禮所提之意見，尚難採信。
⑷、本案發生時，電梯是在正常狀態之下使用，並無緊急斷電之問題，此與高雄市機械安全協會所謂以電梯正常上升速度行駛中「緊急斷電」之加以測試，二者條件不同。蔡立禮上開鑑定報告，無法說明為何張○豪被救出後，電梯車廂並未往上滑動，且之後其他乘坐電梯之人，也未再發生相同的情況。則上開鑑定報告，實難遽加採信。
4.另鑑定人即台北市機械技師公會技師陳其澤及台北市機械技師工會理事長周振發於原審審理中雖均稱：本件事故發生係因電梯外門的電路傳送到PLC 的訊號係門已經完全閉合，但實際上外門根本沒有閉合，是訊號錯誤所導致云云（原審院二卷第74頁反面、第83頁），而渠等所提出之鑑定意見書亦指出：1.電梯外門電路傳送至PLC 之信號係門已完全閉合，實際上，外門根本未閉合，顯然該信號係錯誤之信號。2.因之，推測應係感應外門啟閉之元件因故發出之信號錯誤，致PLC 誤以為外門完全閉合而啟動馬達驅動電梯升降云云（偵一卷第201 頁）。惟查：
⑴、鑑定人陳其澤、周振發於本件事故發生後並未至現場勘查系爭大樓電梯之狀態，且渠等於原審審理中，經檢察官詢問為何會發生「訊號錯誤」之情形，渠等皆無法解釋為何會產生「訊號錯誤」之原因，此有原審審判筆錄在卷可考（原審院二卷第76頁反面、第83頁），是渠等前開鑑定意見是否可採，已有疑義。先不論台北市機械技師公會自始無法明確指出，所謂「感應外門啟閉之元件因故發出錯誤信號」，此一瑕疵的零件為何？且其上開鑑定人在原審作證時，亦無法清楚向解釋依其鑑定理由與事實發生之因果關係。又倘渠等之理論成立，則電梯外門根本未閉合，然門既然未閉合，豈會發生夾擊被害人張○豪之情形？此與本案所發生之客觀情形不符，渠等所提之鑑定意見，亦難採信。
⑵、另鑑定人陳其澤於原審證稱：有無可能是可程式控制器接點短路所造成，我的研判是沒有這種可能，理由為任一可程式控制器PLC 的接點短路，均為全系統自動停機待檢修，假如有任何一個接點短路，整個系統就是停機，絕對不會因為要等到事故發生後才曉得接點短路，不可能有這種設計用事故來交換，不符合設計原理，如果是老電器，每一次都要出事故，然後才來追究原來是短路，在我的認知是講不通的，不可能一個機件故障，一定要等到它發生事故後，才來說是這個故障的原因，這個在程式設計上是不對的云云（原審院二卷第74頁反面至75頁）。依其上開說法，係認為「任一可程式控制器PLC 的接點短路，均為全系統自動停機待檢修」，所以「本案之發生不可能是可程式控制器接點短路所造成」，惟鑑定人陳其澤並未提出「任一可程式控制器PLC 的接點短路，均為全系統自動停機待檢修」之相關憑據，且鑑定人陳其澤自承其對於PLC 並不瞭解，並未看過電梯內PLC 之設置或瞭解PLC 之內容，又一再表示應該要問原廠等語（原審院二卷第77頁反面），是其對於PLC 電子零件所作之上開陳述，尚難採信。另鑑定人周振發於原審雖表示同意陳其澤之鑑定意見，該機械技師公會始發文回覆法院等語，惟亦表示其是學機械的，不是學電機方面的，對於PLC 沒有實際接觸過等語（原審卷二第82頁）；是亦難以鑑定人陳其澤、周振發此部分之意見遽認鑑定證人林豐生前開鑑定意見有何瑕疵之處。況依據鑑定證人林豐生於原審所證稱之：其係專科電機系畢業，電梯上衝的案件，處理不下百件，因為繼電器黏住而導致電梯上衝的案件很多，都可以找到原因，像XBK 繼電器之接點發生短路而造成電梯發生事故的案件目前來講，累積處理之經驗是3 件。其經歷是先在崇友公司，也就是東芝電梯公司，東芝電梯所有的技術資料及調整標準都是由其一手寫出來，也是第一手由公司派到日本東京去受訓，然後回來寫資料，前後出國三次以上，就是專門寫這些資料來完成，在崇友公司從基本員工做起，從看圖、安裝、試車、保養、大修，然後升主管，一直升到經理退休，最後升到副總工程師退休等語（原審卷二第36至37頁），是其對於屬於電機專業知識方面之認知（PLC 屬於電器類剎車系統之電子零件）認知，自應比非此領域專業之人要深入，併此說明。
5.又告訴人固主張：案發前電梯有發生跳電後隨即回復（術語稱「閃斷」）之情形，而電梯在快達到7 樓前之減速，因「閃斷」而未正常減速，而減速器亦未能及時正常運作，加上來令片抱緊度不足，無法將電梯停下云云（原審院二卷第127 頁），並提出案發當系爭大樓電梯內之監視器翻拍照片，顯示電梯於19時25分02秒時電梯樓層顯示板亮起，而於19時25分04秒時電梯樓層顯示板有暗掉之情形（警卷第174 頁），作為其認定案發前電梯有發生「跳電」之理論依據。然查：
⑴、告訴人提出之上開理論係以案發前電梯有發生「跳電」為前提，理由係電梯樓層顯示板有暗掉之情況，而該B 棟大樓電梯之電梯樓層顯示板於102 年10月4 日19時25分02秒時確有亮起，而於同日19時25分04秒有暗掉之情形，此有電梯內監視器翻拍照片2 張附卷可佐（警卷第174 頁），應堪認定。⑵、而針對「電梯樓層顯示板暗掉」可能發生之原因，鑑定證人蔡立禮原審證稱：依電梯的結構，有兩種可能，有可能是電梯當機、或停電、或斷電了，還有另一種狀況是電梯有可能在動，但電梯已經樓層亂掉了，偵測不到現在電梯是在哪一樓層，所以電梯樓層顯示板熄掉了. . . 與跳電有關係，跳電就是沒有電了，電梯樓層顯示板不亮了，電梯也不會動了. . . 電梯原本還沒到達指定樓層突然斷電，原本要搭電梯的乘場門或電梯的門不會開等語（原審院三卷第12頁、第21頁）。是依鑑定證人蔡立禮之證述，若當時確有發生跳電之情形，則電梯不會動，且電梯之門不會開啟，然該B 棟大樓電梯之樓層顯示板於102 年10月4 日19時25分04秒暗掉之後，該電梯門隨即於同日19時25分30秒打開，並於同日19時25分34秒關上，此有電梯內監視器翻拍照片2 張附卷可佐（警卷第175 頁），故當時是否確有發生「跳電」之情形？顯有疑慮，而告訴人所提出之理論前提（即「跳電」）既有疑慮，則其所提之理論，尚難採信。
6.至檢察官雖曾就本件事故發生之原因函詢中華民國電梯協會，該協會固稱：車廂向上滑移原因應為捲揚機煞車器動作異常云云，此有中華民國電梯協會102年12月17日102中升總字第000000000 號函1 份在卷可稽（偵一卷第137 頁），惟該協會於本件事故發生後並未至現場勘查，僅就機械及電氣方面分別列舉各項可能造成本件事故之因素，例如：㈠機械方面：1.煞車器壓縮彈簧之張力不足，致使車廂滑移。2.煞車來令片與煞車鼓間之接觸面不足或沾染油污，致使剎車力不夠。3.煞車衝桿作動異常（無高溫潤滑油或銹蝕），致使剎車器開放或壓縮未定位，導致來令片磨損發熱或電梯停止時來令片無法確實作動。4.鋼索輪磨損，鋼索與鋼索輪磨擦力小於車廂配重間靜荷重差異。㈡電氣方面：1.電磁煞車器控制回路異常。2.電磁煞車器控制回路連接設計不當，或採單一控制接點、或接點容量不足，經長期啟/ 斷導致接點溶結，致使煞車器誤作動維持於開放狀況；至於齒輪箱之齒輪磨損，漏油僅會造成震動異聲，不會導致車廂滑移等節；且該協會自陳「因本會未至本案現場實務勘查，實際情況不得而知」，本院即難以中華民國電梯協會上開意見作為本件事故發生之原因。
7.綜合上述，本件系爭電梯事故發生之原因，係因電梯控制系統PLC 內之XBK 繼電器之接點因長期使用導致彈性疲乏一時跳脫不全，導致應斷電時仍屬通電狀態，電梯剎車器乃維持無剎車狀態所致，已如前述，且鑑定證人蔡立禮於原審時亦曾表示：「（剛剛有詢問你，針對另一位鑑定人林豐生表示PLC 有問題導致剎車沒有辦法去夾緊，因為剎車完全沒有作用，所以會變成電梯呈現定滑輪的理論，一邊往下，另外一邊就往上，所以才造成電梯暴衝的原因，但你表示你不贊成這樣的意見，可否說明理由？）我不是不贊成，我是說我現場沒有發現這個原因。（林豐生也有表示PLC 有問題沒有及時跳開，但可能這一秒鐘沒有及時跳開，可能之後它又會跳回來又會變正常，你是否贊成？）贊成，這有可能。（是否有可能當初你在勘查時沒有發現PLC 有這樣鎔蝕掉，然後該跳開卻沒有跳開的問題，所以你認為可能不是很贊成林豐生的意見是因為你當場沒有發現PLC 有跳開？）不是，是我當場測試它的滑距，它剎不住，我是依這樣去判斷的，我不去推論之前它的PLC 繼電器有什麼問題，我是就現場的狀況去判斷。」等語（原審卷三第25頁），足認鑑定證人蔡立禮對於鑑定證人林豐生之鑑定意見，亦非全然表示否定，且其對於是否可能是PLC 的繼電器發生問題，其鑑定當時並無探究此問題而已；本院依據鑑定證人林豐生所提出之理論比對當時所須存在之客觀條件（即被害人張○豪倒地之位置、傷勢態樣、夾擊位置）相吻合，是鑑定證人林豐生之鑑定意見，應足採認。檢察官起訴時亦係主張本案係控制盤內之繼電器之維修保養不確實所致，是告訴人稱：本件系爭電梯有鋼索導輪磨耗、剎車沒有調好、剎車抱緊力不足等等之瑕疵，尚非本案發生之原因，本院自無採酌之必要。
㈢、被告對本件事故之發生是否有應注意之義務，且處於其能注意之狀態，卻未盡注意義務之過失？
（一）按依據不法構成要件規定行為人的行止的兩個基本行為形態，犯罪類型可區分為作為犯與不作為犯，其中不作為犯係指行為人以消極的不作為而違犯的犯罪，又可區分為純正不作為犯與不純正不作為犯。純正不作為犯係指不法構成要件明定的構成要件行為即係不作為，行為人只有以不作為的行為方式，才能實現這類不法構成要件而成立的不作為犯；不純正不作為犯則指對於構成該當結果的發生負有防止義務之人，不為其應為的防止行為，致發生跟以作為的行為方式實現不法構成要件情況相當的不作為犯。次按在現行刑法中，設有處罰的純正不作為犯，並無處罰過失犯的規定，只有因過失不作為而實現刑法規範中以作為的行為方式而規定的過失不法構成要件而成立的過失的不純正不作為犯。依公訴人所指被告前揭之犯罪事實以觀，核屬過失的不純正不作為犯，殆無疑義。
（二）系爭電梯機械室控制盤其中PLC 內之XBK 繼電器應包含於被告依法及依約應行保養維修以保持安全使用之項目之一，理由如下：
⒈被告有依法注意之義務：按建築法第77條之4第2項及建築物昇降設備設置及檢查管理辦法第4 條規定，建築物昇降設備之管理人，應委託領有內政部核發登記證之專業廠商負責維護保養，由專業技術人員依一般維護保養之作業程序，按月實施並作成紀錄表，又本部依上開辦法第18條規定所定建築物昇降機維護保養紀錄表範本；保養紀錄表應就各設備之清潔、潤滑、調整、檢修及更新等維護作業項目敘明。本維護保養範本僅供各專業廠商參考使用，各專業廠商得依各類型式之昇降設備一般維護保養作業程序增訂維護保養項目，但維護保養項目不得少於該類型式之昇降設備年度安全檢查項目（偵卷一第77至78頁），而行政院內政部依前揭規定訂定建築物昇降設備設置及檢查管理辦法，並頒訂B-23建築物昇降機安全檢查表，安全檢查項目包含調速機測試、控制盤、主鋼索及調速機鋼索、曳引機外觀及軸承、電磁制動器等等，及頒訂B-25建築物昇降機安全檢查作業程序及標準表，依該表之記載，機械室控制盤內之電阻、電容、繼電器、印刷電路板等之各接線接點不得有鬆脫及鏽蝕，並應檢視各基板上之信號及繼電器動作可能性可正常運作等節，此有建築物昇降設備設置及檢查管理辦法、B-23建築物昇降機安全檢查表、B-25建築物昇降機安全檢查作業程序及標準表存卷可考，而繼電器係電梯年度安全檢查之項目之一，專業廠商之技術人員即被告每月固定維修保養電梯設備之義務既不得低於年度安全檢查規定之項目，雖進行維修保養之程度無明確規定而僅稱「一般維護保養作業程序」，然機械室控制盤內之繼電器確屬於被告每月維修保養應行注意之事項之一，該法規規範目的應係俾便透過固定之維護而使建築物昇降設備之管理人能通過年度安全檢查取得繼續使用昇降設備之資格。
⒉被告有依約注意之義務：查大裕公司與該大樓管委會簽有電梯保養合約，每月向大樓管委會收取1 萬元（四部電梯）保養費用，受託負責電梯保養維修服務，有電梯保養合約書在卷可稽（原審卷三第63至67頁），大裕公司並指派被告履行此義務；系爭合約書就電梯之保養事項及責任範圍約定：「第3 條：乙方（大裕公司）供應之消耗品包括：導軌油、日光燈安定器、照明開關及插座、螺絲之補充、乘廂用防震橡皮. . . . 、操作盤把手及保養工作所需之電子測試儀器等均由乙方供應。上列消耗品以外任何零件及器材之換新，其材料費、工程費用應由甲方另行負擔支付。例如：電纜、鋼索、主機、各種軸承、乘廂、各樓門檻機件防銹、剎車皮帶、電驛開關及設備附作等之機件換新。」、「第2 條：乙方應派遣技術人員作電梯機電上之『安全檢查』、各機件之加油潤滑、清理點檢、性能調整等作業，以保持設備之安全與良好運轉。」、「第5 條：乙方每月施行一次保養為原則，但如有臨時故障發生時，乙方接獲通知後，應立即派遣技術人員檢修。」，據此契約內容以觀，大裕公司提供之服務內容，包括『安全檢查』、機件保養、臨時故障檢修等事項；而對於電梯安全檢查之項目，則應參照大裕公司每月由客戶簽章確認之「大裕電梯保養紀錄表」（警卷第54至128 頁）以認定雙方合約之具體檢查項目，核其維護保養係表列:1: 機械室（照明設備、通風設備、電動機、主剎車器、齒輪箱、索輪、配電盤、調速機）、2 ：車箱（天花板、主吊架、側板、車廂門、照明設備、到樓鈴. . . ）、3 ：昇降路（軌道、上、下限開關、安全鋼索、軌道接合. . . ）、4 ：昇降坑（超重鈴、對講機、配重間隙、警鈴. . . ）、5
：出入口（門框、門鎖扣. . . ）為檢查項目，檢查狀態則列○、、△不等；依據該電梯保養合約書第二條項規定：乙方（即大裕公司）每月應定期派遣技術人員作電梯機電上之安全檢查、各機件之加油潤滑、清理點檢、性能調整等作業之約定可知，本案PLC 內之XBK 繼電器應屬於『各機件』之一，自應係被告應檢查之部分。又觀該契約，雖無明訂大裕公司對於該電梯應採用何種維護工法（例如目視、敲擊、斷電測試、通電測試等），本院亦不否認以一部電梯每月2500元之維修費用，其契約性質應偏重於維修保養，被告每月1 次之定期保養檢查之深入程度固無法等同於年度檢查之強度，但機械室之配電盤狀態是否良好（被告坦承繼電器屬於配電盤範圍之一）確實屬於該契約之約定義務範圍內，即屬於被告職責內應注意之事項，則無疑問。
⒊又刑法上本於危險分配之法理，固有「可容許之危險」理論，用以限制過失犯之成立，以符合現代社會生活之實際須要。惟「建築物之設置電梯，係為因應高層建築物之人員、物品上下交通（運輸）迅速、便捷，所設置具危險性之交通運輸工具，本質上固屬所謂被容許之危險行為之一種；但其被容許之行為，仍應本諸社會有利性為準據而定其規範界限。是以保障、維護利用電梯之人員、物品安全，不致受有傷亡或其他損害，自屬界定設置電梯是否符合社會有利性之判別標準。因之，倘其此項電梯之安裝、維護及修理，即容許危險之設計、維修及監督、管理，未盡其業務上應盡之注意義務，有所疏失，而踰越上述社會有利性範疇，肇致法益被侵害之結果者，若猶認其尚無有過失，得卸免其應負之責任，實亦難遽認其符合法律上關於容許之危險行為存在之旨意」，此有最高法院83年度台上字第6023號判決意旨可資參照；電梯此一運輸工具係屬於極其複雜與精密之科技設備，一般電梯的安全結構裝置分有兩部分，即電氣類與機械類，繼電器用電來控制，電氣控制機械設備，電類如果出現問題，就會發生異常或是失效，在電梯的設計與結構上會有機械的制動，而走機械安全設備，此已經鑑定證人蔡立禮於原審中說明電梯之安全設計原理明確（原審卷三第14頁），被告自無不知曉之理，是被告執行職務，應就其專業上應注意之事項為必要之資訊之掌握，以避免因突發特殊狀況或其他因素導致錯誤判斷之結果。另國內升降機之管理制度分有三級，第一級：由設備管理人按月委託專業廠商維護保養；第二級：由管理人每年定期申請安全檢查，經檢查機構檢查合格發給使用許可證，始可繼續使用；第三級：由各地方主管機關就安全檢查辦理抽驗，不合格者，廢止使用；此建築法第77條定有明文；而電梯之設置啟用，依建築法第77條之4
第1 項規定，非經竣工檢查合格取得使用許可證，不得為之。而竣工檢查合格取得使用許可證之電梯，則續由設備管理人依同條第2 項規定定期委託領有中央主管建築機關核發登記證之專業廠商負責維護保養，並定期向主管建築機關或其委託之檢查機構或團體申請安全檢查等節；亦據證人丁緒芳於原審證述明確，並有該大樓之《B-23》建築物升降機安全檢查表多紙附卷可考（偵一卷第185 至207
頁），又系爭電梯於本件事故發生時正好又快到安全檢查時間，亦據證人蔡立禮、丁緒芳於偵查、原審證述在卷（相一卷第209 頁、原審卷三第28頁反面），系爭電梯上年度檢查時間係10月24日，亦有年度安全檢查表附卷可考（警卷第41頁）；而依建築物昇降設備設置及檢查管理辦法第5 條第3 項規定，昇降設備安全檢查頻率係每年1 次，但建築物經竣工檢查合格達15年者，則每半年檢查1 次；被告身為該電梯之維修保養義務人，有瞭解本案電梯使用情形（包含檢視維修、零件更換紀錄）之義務，於知悉本案電梯幾近使用14年，已將成為每半年即須安檢1 次之老舊電梯，且距離上一年度安全檢查通過之時日又時隔已久之情形下，尤應提高上述之注意標準，對於該電梯各項設備、零件之性能、可能發生之故障乃至於所可能發生之危險，應詳加判斷及採取必要之防範措施，以避免因不周全之檢測而發生錯誤判斷致生危險之情形；亦即被告於每月接觸該電梯，於判讀電梯安全性時自有將上開因素納入考量之義務，並就非外觀目視即得以了解性能之重要安全性設計零件為檢視之時，就此可能發生錯誤之變數即有為適當之處理之義務，如其怠為檢測電梯安全性上應盡之注意義務，每月僅施以一般例行性之服務資為診斷電梯安全性之決定，對上開電梯之特殊性全無考量，自不得援引可容許之危險則據以免責。被告、辯護人稱：依現行法令及事實上之狀況，被告並無主動向大樓管委會主動提醒或建議更換PLC 的義務云云，難認係已依誠信及專業而履行其注意義務之作為。
（三）對於本件可程式控制器PLC 內繼電器之效用狀態依是否可合理期待被告能注意、應如何注意檢測該機件之效能：
1.實務上對PLC 及建築物昇降設備之使用年限並未有明確規定，此據證人即該大樓電梯PLC 代理商謝佳宏、鑑定證人林豐生、蔡立禮於原審均證述明確（原審院三卷第27、93頁），並有內政部營建署103 年10月20日營署建管字第0000000000號函、99年2 月22日營署建管字第0000000000號函在卷可佐（原審院二卷第180 至181 頁），而依據固定資產耐用年數表第一類第二項編號1022規定昇降機設備耐用年數係15年；另PLC 代理商攝陽企業股份有限公司亦曾回覆原審略以：PLC 控制器之使用受使用環境、頻度、方法等因素影響，其使用年限不定等語，有攝陽企業股份有限公司回函1 份在卷可佐（原審院三卷第70頁）；又XBK
繼電器係位於PLC 之模組內，處於密封狀態，無法打開觀察其內部狀況，亦經鑑定證人林豐生、蔡立禮於原審證述在卷（原審院二卷第27頁），本件事故發生之原因係B 棟大樓電梯配電盤內PLC 之XBK 繼電器之接點彈性疲乏一時跳脫不全所致，業經認定如前，被告於保養時確無法打開PLC 檢查其內部XBK 繼電器之接點是否正常，此事實固可認定；惟PLC 此一電子設置是否除打開外殼外別無檢測方式？查鑑定證人蔡立禮於原審證稱：「（證人林豐生的意思是指PLC 裡面那個繼電器的接點沒有跳開，有何意見？）那我的看法就不一樣了，我沒有辦法去判斷PLC 裡面繼電器的接點有沒有跳開，那個是密封，我沒辦法看到。（所以證人林豐生也沒有辦法檢查，是否如此？）可以檢查，要用電表去測量那個接點有沒有通。（是否要用電表去測量那個接點有沒有通，但不可能把它打開來去看裡面內部的動作？）是的。（就一般業界標準的常規，每個月的定期保養必須要做到那些？）比較簡單的，可能是清潔，然後看一些安全迴路有無正常，還有指示燈有無正常，這是比較平常的每個月保養。（他們是否需要去檢查到PLC
裡面的繼電器有沒有壞掉？）我想沒有一家廠商會這麼做。因為好像都沒有發生過這樣的事情，大家都不會去測量那個接點。（為何不會去檢查PLC 裡面的繼電器的問題？）如果依我去保養的話，我會信任這個PLC 是沒有問題的，但如果哪一天電梯故障了，我們會去找是不是這個PLC
的接點出現問題，如果在發生故障的那天去檢查是這個PLC 的接點出現問題的話，我們可能會換PLC 的另外一個空白接點來使用，它有其他的接點還可以使用，今天這個接點壞掉了，我們還可以再換另外一個接點來使用，所以我剛才講的是如果PLC 的接點鎔住的話，我們要避免事故的發生，後面還要用一些電器迴路來做連鎖保護，PLC 的這個接點鎔住了，還有其他的零件去偵測是否是PLC 的接點鎔住了，就不會讓電梯運作。（PLC 裡的繼電器接點有無問題，一般電梯維修員是不在他的業務檢查範圍嗎？）是的，因為那個東西看不到，且PLC 裡面的接點很多，他們每次去保養不可能會每個接點都去檢查測量，因為那會花費很多時間，他們保養不可能花那麼多時間在那邊」等語（原審卷三第19、28頁）；鑑定證人林豐生於原審證稱：「（在你所屬台灣停車設備暨昇降設備安全協會之鑑定報告中，你有提到XBK 繼電器及PLC 控制程式供電因模組化因素無法目視檢查，只能由其動作結果或量測電壓數值之方式檢查判定其動作是否正常，請問你所謂的「只能由其動作結果」是何意？）因為這個東西所出來的訊號係要控制後面的BK電驛，然後控制後面的剎車器動作。所以本案今天要看它是否能這樣出去控制，來檢查它是否正常。再來，就是在這個地方可以以電錶器來設測量，看輸出的電壓是否正常。因為我去做鑑定時，檢察官有和我一同前去，我有跟他們說看這個可不可以拆，結果完全沒辦法拆。（既然沒辦法拆，能否用電壓測試？）因為要看到接點動作是不是正常，如果沒辦法看到，量測電壓正常就是正常，總不能說電壓正常要更換，電壓不正常就是壞了，只是假設今天剎車器故障沒有開，可以量測這邊有無電出來，若有電出來，表示它沒有壞，是後面的零件壞掉，要去修理後面的零件，若沒有電出來，表示裡面壞了，很簡單就請PLC 廠商將PLC 更換、修理，所以它只是做到這樣的作用而已。」（原審卷二第41頁）；足見PLC 內XBK 繼電器並無毫無檢測之可能性，僅是業界慣用之作法，於一般例行性電梯保養維修時，因信賴電梯呈正常運作狀態，因而信任PLC 電子機件並無發生問題，而未刻意加以檢測而已，被告於科技上及專業領域上，仍有加以檢測之可能，是PLC 內XBK 繼電器之效能即屬被告能注意之事項。被告、辯護人又辯稱：系爭電梯在保養前、保養時、甚至本件事故發生前均正常運作，則縱使打開PLC 加以檢查，亦無從發現XBK 繼電器有未即時跳開之問題，公訴意旨所稱「建議更換B 棟大樓電梯內PLC 之義務」，被告實無履行之可能性等語。查本件被告縱事前曾打開PLC 測試其內繼電器各接點之效能，是否可以發現繼電器有未即時跳開之問題，於本案中，固無任何研究數據、科學實驗結果，更無再現性可據以認定被告如曾加以測試，其測試行為之有效性如何，但被告已自承其平時對PLC 之巡視是看燈號有無亮起，這一年來沒有做過斷電測試；故障要看故障燈有無亮起才知道，會顯示在PLC 可程式控制器外表等語（相一卷第35頁、原審卷三第130 頁、本院卷第194 反面），顯見被告係因PLC 從未出過問題，輕忽其發生事故之嚴重性，故未曾採取上開鑑定證人蔡立禮、林豐生所述之：「可以採用電表去測量接點有沒有通」之方式為檢查。系爭電梯自竣工啟用起，即由大裕公司維護，被告於100 年間接手繼續維護該電梯，總計亦應有2 、30次之多，此為被告所不否認，並經證人大裕公司負責人郭俊良供證在卷（偵卷一第122 頁），被告自有義務查詢、蒐集該電梯相關維修保養、更換零件等攸關使用安全之不可或缺之資訊，且有查詢、蒐集之可能，而該電梯已使用近14年，PLC 零件從未更換、距離上一年度安全檢查又已時隔已久之特殊情況下，被告自應提高注意義務，了解該電梯之各種使用狀況與條件，並盡確認PLC 安全性檢測結果正確性之查證義務，以排除誤檢安全性之可能，是被告自無法以系爭電梯於年度安全檢查時確係符合法規標準，而認只須依合約表列項目之進行例行保養維護時，即屬已完成契約之義務，而為危險之發現與防免。是其如曾有採取適切之管理檢查措置，顯有迴避本案結果發生之可能性。況參以上開鑑定證人所述之檢查方式，並無任何科技上不可行之處，更足以證明被告現實上應有避免危險結果之可能性。
2.被告、辯護人又辯稱：依據三菱公司FX2n系列昇降梯控制器使用說明書中有關繼電器之說明，三菱公司之測試是以負荷容量0.2A/AC100V 為前提認定觸點壽命為300 萬次，告訴人主張該大樓B 樓為14層樓建築加地下二層共16層，每層2 戶，每戶3 人計算，每日使用電梯繼電器運作次數10回計算，14年共0000000 次，已超過300 萬次，但本案之XBK 繼電器電流比0.2A少，負荷容量也少，謝佳宏作證時亦表示：依三菱電機的文獻機械壽命可以達到2000萬次，尚在安全期限及次數內；至於檢察官主張：被告應檢查控制盤內之電阻、電容、繼電器、印刷電路板等應清潔良好，各接線接點不得有鬆脫及鏽蝕，確實應裝好鎖緊。檢視各基板上之信號及繼電器動作性能應可正常運作云云；但其實並無相關法令及習慣責令保養電梯之從業人員須定期更換繼電器或提前告知應更換繼電器，故即便被告確未定期更換繼電器，仍難謂有保養之疏失等語。惟查，依據建築物昇降機安全檢查作業程序及標準表及中華民國國家標準（CNS ）升降機、升降階梯及升降送貨車機檢查方法之規範目的，係在於確保各類昇降機使用之安全，避免因檢查方法之疏漏，致生危害於使用者，而任何機械設備均有壽命年限，是PLC 此電子設置亦應有使用壽命，三菱電機說明書亦載明應「定期保養、定期更換」，有該說明書附卷可按（原審院三卷第54至55頁）；在在均顯示電梯繼電器並非如被告所辯稱無限期使用到壞或故障，而係應掌握其使用期限暨實際使用狀況。易言之，被告依其業務，對於電梯各項設備、零件之性能、可能發生之故障乃至於所生之危險，自當知之綦詳，則對危險結果之發生即有預見之可能性。又電梯繼電器之功能既在使電梯剎停或放開剎停（移動），則市面上類似產品可比擬者，應為汽車之剎車系統，與使用者安全性有緊密關聯（汽車剎車系統故障，可能導致駕駛人無法煞停而撞擊車禍身亡）。一有不慎，勢將造成使用人生命、身體、健康之顯然危險。是以就電梯使用之廣泛性及使用者對於專業維護人員之信賴性，併就該合約之目的係在透過安全檢查及機件保養，洞燭潛在危險，防範未然，對於電梯中若干電子零件攸關電梯之安全性，且又係以例行性保養之手段並不容易發現之瑕疵，如被告又無採用更專業之手法加以測試其安全性時，更需基於「故障預防」、甚至「零件隱藏瑕疵之發現」之謹慎態度，對不易檢查但攸關安全性之機件，對客戶坦言該機件不易以例行性之保養程序加以維護，以該電梯之使用狀態而言，安全性恐有疑慮，而對客戶提出更新老舊機件以合安全性之專業建議，始屬已盡其善良管理人之注意義務。至於客戶是否聽從被告之建議，應非被告於盡其注意義務時，應考量在內之因素，不能因客戶不會願意更換尚未損害之機件為由，而免除其提醒之義務；至於告訴人稱：被告有義務在PLC 內部加裝安全措施云云，查加裝安全措施應係PLC 製造商始有能力為之，而被告僅係一保養員，固有依其專業而對客戶提出建議之義務，但其非PLC
之製造商，此部分尚非其能力所得為之，自難以被告未於PLC 內加裝安全措施而對其為不利之認定，告訴人此部分所指，並無理由。
（四）按過失犯罪中行為人對特定危險是否有客觀之注意義務，應參酌專業分工法理及專業技術成規，並考慮行為人在特定時空所處之實際情況以定之。又，注意義務係指每1 個人對於法律所禁止之法益侵害結果之發生，應注意避免之義務，適用於一般具有因果相關之人。而注意義務之來源，除刑法、其他法規、行政處分外，尚包括契約在內，故民法第148 條有「行使權利、履行義務，應依誠實信用之方法為之」之規定。且在交易習慣上，對於自己之契約行為，可能引起對他人法益侵害之附隨性之危險情節，亦有盡一般安全注意義務之責。又，行為人履行內在之注意義務（即以1 個具有良知與理性而小心謹慎之人，處於與行為人同一樣之情狀下，所能具有之內在注意），必須進而履行外在之注意義務，其行為始不具行為不法，所謂「外在的注意義務」，乃指行為人基於對其行為之危險方式與危險程度之認識與預估，進而為達到避免發生構成要件該當結果之目的，所應保持之注意。「外在的注意義務」，尚包括查詢或蒐集為了履行注意義務所不可或缺之資訊。亦即行為人於實施危險行為之前，對於避免該危險所必要之知識、技能、經驗等等，必須即時探詢、學習或設法獲得。查被告依大裕公司指派維護系爭大樓電梯時，未查詢或蒐集為了履行注意義務所不可或缺之資訊，及未盡到其「外在的注意義務」，被告更未告知該大樓管委會，系爭電梯之繼電器恐有安全性之問題而提出應予更換之專業建議，業已違反其應履行之注意義務，任令本案電梯PLC 可程式控制器內XBK 繼電器持續老化而故障之風險繼續升高，終至該XBK 繼電器於謝○芬欲帶其幼子張○豪搭系爭電梯下樓之際，出現跳脫不全，剎車器放開，無預警向上滑移，致張○豪甫踏入電梯即跌至電梯車廂外，遭電梯車廂外緣及電梯井間之牆壁夾擊，造成心包腔、胸壁及腹腔多處臟器破裂出血，引發心包填塞、血胸及腹血，而謝○芬見電梯瞬間啟動上移，張○豪遭夾住，急切間欲拉住電梯，惟因電梯車廂地板與乘場門已發生落差產生空隙，謝○芬乃自該空隙跌入電梯井而摔落至地下室2 樓，造成顱腦損傷、肺、肝及腎挫傷或破裂大量出血，引發神經性與低血容性休克，二人因而發生死亡之結果，被告之行為自有過失無疑。而被告違反其注意義務與被害人二人之死亡間，具有相當因果關係。被告、辯護人稱：被告對電梯之檢查，已盡其注意義務，其無無限擔保電梯零事故之責任等語，應不足採。又被害人謝○芬並非係因電梯之剎車器瞬間放開，電梯突然上移而遭夾擊，而係見其幼子張○豪遇險，迫切救援，始有腳步踏前而由電梯車廂地板與乘場門之空隙跌入電梯井而摔落至地下室2 樓而死亡，非直接因電梯之剎車器瞬間放開電梯突然上移遭夾擊致死，惟因過失犯之預見可能性，僅須就因果經過基本部分有所預見即可，並不要求對於現實具體因果經過、結果，或所生結果詳細內容均須有預見之可能性；被害人謝○芬為被害人張○豪之母，於突生異變，幼子遇險，瞬間採取救援動作，難責其應經過審慎思考而採取安全之救護動作，自不得因此而遽認被告就被害人謝○芬亦產生死亡之結果無預見之可能性而無須負責。況刑法上所謂之「信賴原則」，係指行為人在社會生活中，於從事某種具有危險性之特定行為時，如無特別情事，在可信賴被害者或其他第三人亦會謹慎採取適當行動，以避免發生危險之適當場合，倘因被害者或其他第三人之不適當行動，而發生事故造成損害之結果時，該行為人不負過失責任（最高法院88年度台上字第1852號判決參照），惟須行為人對於防止危險發生之相關法令規定，業已遵守並盡相當注意義務，以防止危險發生，始可信賴他人亦能盡同等義務。若因此而發生死傷事故，方得以信賴原則為由主張免除過失責任（最高法院88年度台上字第6549號判決參照）。查被告有前述之犯罪事實欄所載之業務過失，未遵守並恪盡相當注意義務，參照前開最高法院判決意旨，自無主張信賴被害人謝○芬會於電梯發生事故時會謹慎採取適當行動，以避免自身發生危險，而免除其對被害人謝○芬亦有過失責任之餘地。
（五）綜上所述，被告違反其客觀注意義務，且就危險之發生有所認識、預見，且有防止結果發生之可能，竟疏未為有效之防止措施，且亦無其他第三人行為（包含故意或過失行為）之介入而凌駕或取代被告原所創出法所不容許之風險，終於造成本件死亡事故發生，被告應注意、能注意而疏未注意，顯有過失甚明，且被告之過失行為與被害人二人使用電梯而發生死亡之結果，有相當之因果關係，本件事證明確，被告所辯不足採信，其犯行堪以認定，應依法論科。
三、法律之適用：
（一）被告有違反防止發生結果之注意義務：
1、按「行為人雖非故意，但按其情節應注意，並能注意，而不注意者，為過失。」「對於犯罪結果之發生，法律上有防止之義務，能防止而不防止者，與因積極行為發生結果者同。」「因自己行為致有發生犯罪結果之危險者，負防止其發生之義務。」刑法第14條第1 項、第15條第1 項、第2 項分別定有明文。
2、又刑法上之過失犯，係指行為人依客觀情狀負有義務，而依其個人情況有能力且可期待其注意，竟疏於注意，以致實現犯罪構成要件之行為。又對於犯罪構成要件該當結果之發生負有防止義務之人，不為其應為之防止行為，致發生與以作為之行為方式實現法定構成要件情況相當之不作為犯，亦屬過失犯（最高法院102 年度台上字第2321號判決參照）。
3、次按不作為犯係於法律上有防止之義務，且能防止，因其不作為不為防止，與作為犯所為等價時，令負其責；該法律上之防止義務，不以明文規定為限，即依契約或法律之精神觀察有此義務時，自包括在內（最高法院31年上字第2324號判例、86年度台上字第1965號判決參照）。又因自己之行為，致有發生犯罪結果之危險者，應負防止該結果發生之義務，須以行為人依法令或契約等法律行為或基於法律之精神觀察，負有直接防止結果發生之積極作為義務為前提，且須該不作為與法益侵害間存有因果關係，認其行為與作為犯同等價值，始能令負犯罪責任（最高法院97年度台上字第542 號判決意旨參照）。
4、查大裕公司與該大樓管委會定有維護電梯之合約，被告又受雇於大裕公司，代大裕公司執行維護該大樓電梯之契約，則依其契約自負有防止結果發生之積極作為義務，即基於建築法規範之基本原則，被告亦負有防免危險發生之義務。
（二）被告違反業務上防止發生結果之注意義務：
1、按刑法上所謂之「業務」，係指本人直接所選擇日常生活上所執行之職業事務，換言之，即須以反覆同種類行為為目的之社會活動而言（最高法院29年上字第3364號、43年台上字第826 號判例參照）。
2、刑法第276 條第2 項之所以課從事業務之人較重之刑責，係以其所從事之業務對於他人之生命、身體易生危險，從業者應注意之責任隨之較重，亦即從事業務之人在客觀上，其避免發生一定危險之期待可能性較常人為高，故其違反注意義務之可責性，自亦較重。
3、被告領有升降機裝修乙級技術士證，受僱於大裕公司而負責大裕公司客戶之電梯維護保養，係從事業務之人無訛。（三）被告觸犯之法條：
核被告所為，係犯刑法第276 條第2 項之業務過失致人於死罪。查刑法上之因果關係係在探究行為人行為與結果間有無存在自然法則之關聯性，故應以條件理論作為判斷之基準，實務歷來所採之相當因果關係說，實係判斷上述行為與結果間是否具有法律上之可歸責性。行為人之行為是否具有刑法上之可歸責性，應視該行為是否對於行為客體創設（包括製造與提升）一個法律所不容許之危險，且該風險在具體事件之因果發生歷程中實現，並導致構成要件結果之發生。行為人除非採取降低風險行為或其他可替代之合法行為，或該風險不具有法律上之重要性，或所製造者乃法律所容許之危險，或其結果之發生無可避免，否則即應就其創造之風險負責。當然該風險之實現，必係該行為與結果間具有常態關聯性，而非不尋常之結合，其結果之發生復須係犯罪構成要件保護效力所及之對象及保護目的範圍。被告之過失行為，已創設一個危險源，即產生危害其他樓層之他人生命、身體、健康之法律不可容許之危險。對此危險之發生，以被告之專業及業務職權，本應預見，且能預見，本院復查無不能預見之情事。就被害人二人之死亡結果言之，被告自難執他原因而解免己原因之責。其以一過失行為造成被害人二人死亡，係一行為同時觸犯數罪名，為想像競合犯，應依刑法第55條規定，從一情節較重之罪處斷。
（四）原審認被告並無注意義務之違反，非能以刑責相繩，而為被告無罪之諭知，尚有未恰。檢察官上訴意旨，指摘原審判決不當，為有理由，應由本院將原判決予以撤銷改判。（五）爰以行為人之責任為基礎，審酌被告有前揭違反注意義務之情事肇生本件致死之意外，使被害人二人與親人天人永隔，告訴人心痛難忍，家庭破碎，聞者同感傷悲，被告對告訴人家庭造成之傷害，確然非輕，且果認被告已盡一般例行性維護電梯之義務即認其毋庸負任何傷亡之刑事責任，對於無辜冤死之被害人，沉冤未解，確實難謂得事理之平，而昭天理，並彰司法正義；惟因電梯此一眾人運輸乘坐工具，屬於電機、機械結合之高度科技產品，本院亦不否認科學領域知識無窮，科技上也許存有無法完全掌握之狀況，被告於執行業務上輒易因極小差失而生不能預期之結果，斟酌此項業務特性，茍非明顯不當之重大疏失，仍無法給予重大之苛責；且考量大裕公司與該大樓管委會簽訂保養合約，所提出之電梯保養計劃是否週全？合約涵蓋之項目專業技術人員應以何種強度之技術進行保養維修？除由具昇降機裝修技術士證照之電梯保養員就「電梯保養作業報告單」所列之項目為例行及週期性保養維護外，其他專業證照人員如何落實進行檢查？或法規應否就老舊電梯制定使用年限與檢查標準？雖係另一層面之觀察，惟上開事項如有完備，應可降低事故之發生頻率，參酌鑑定證人林豐生於原審所提出之建議，即在主機剎車器之動作電路增設「ZDC 」門閉確認輔助繼電器及其接點（偵一卷第101 至102 頁），而避免電梯再因XBK 繼電器之接點彈性疲乏而生本案相類之悲劇，即屬良好之建議。而刑罰之規範功能應係著重於對其未盡注意義務之警惕，並非嚴懲重罰，其責任應以得使被害人家屬獲實質彌補之民事責任為主，以避免造成專業從業人員因畏懼刑罰效果而形成過重之心理負擔，若過失情節並非重大，現實上即尚無執行高度刑罰之必要性，及儘量避免刑罰高度執行及前科標籤所帶來之弊害；僅以本案刑罰之宣告誡命被告反省謹慎，冀圖達成提高注意義務、防止再犯之目的。又參酌被告迄今仍未與告訴人達成民事和解，雙方對賠償金額之認知有差距，尚無彌平填補損害，又雖否認犯行之犯後態度，但係對其注意義務程度之爭執，亦屬被告辯護權之行使，其無前案紀錄，素行良好，有台灣高等法院被告前案紀錄表1
份在卷可考，兼衡被告之教育程度高職畢業、家庭經濟每月收入約4 萬元，暨犯罪手段、所生損害、品行、生活狀況等具體行為人責任基礎之一切情狀，基於規範責任論之非難可能性程度高低與罪刑相當原則，量處如主文第2 項所示之刑，並諭知易科罰金以新台幣1000元折算1 日之標準，以資懲儆。
據上論結，應依刑事訴訟法第369 條第1 項前段、第364 條、第299 條第1 項前段，刑法第276 條第2 項、第55條、第41條第1
項前段，刑法施行法第1 條之1 第1 項、第2 項前段，判決如主文。
本案經檢察官鍾和憲到庭執行職務。
中 華 民 國 105 年 2 月 16 日
刑事第三庭 審判長法官 凃裕斗
法 官 翁慶珍
法 官 簡志瑩
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決應於收受本判決後10日內向本院提出上訴書狀，其未敘述上訴理由者，並得於提起上訴後10日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）「切勿逕送上級法院」。中 華 民 國 105 年 2 月 16 日
書 記 官 蔡佳君
附錄本件判決論罪科刑法條：
刑法第276條
因過失致人於死者，處二年以下有期徒刑、拘役或二千元以下罰金。從事業務之人，因業務上之過失犯前項之罪者，處五年以下有期徒刑或拘役，得併科三千元以下罰金。