106年度上更(一)字第1號｜刑事：業務過失致死｜裁判日期：106 年 08 月 08 日

臺灣高等法院高雄分院刑事判決　　　106年度上更(一)字第1號上　訴　人　臺灣高雄地方法院檢察署檢察官被　　　告　李學泰選任辯護人　田崧甫律師王仁聰律師上列上訴人因被告業務過失致死案件，不服臺灣高雄地方法院 103年度訴字第423號，中華民國104年4月16日第一審判決（起訴案號：臺灣高雄地方法院檢察署102年度偵字第27740號、第 27741號），提起上訴，經本院判決後，由最高法院發回更審，本院判決如下：主文上訴駁回。理由一、公訴意旨略以：被告李學泰係大裕機電股份有限公司（下稱大裕公司）所聘雇，具有升降機裝修乙級技術士證之技術人員，負責大裕公司客戶之電梯之維護保養，為從事業務之人。其於民國102年9月26日上午某時，至高雄市○○區○○○路000號「九品尊座社區」，維護保養該社區之B棟大樓電梯時，本應注意維護保養電梯時，應檢視控制盤內之電阻、電容、繼電器、印刷電路板等是否清潔良好，各接線接點不得有鬆脫及鏽蝕，並檢視各基板上之信號及繼電器動作可能性可正常運作，以避免因電子訊號短路造成電梯滑移，而B棟大樓電梯內控制盤之可程式控制器（即PLC，下稱PLC）自88年安裝後，至其維護保養時均未曾更換過，已有相當可能性發生故障，竟疏未注意及此，僅從事機械保養即手動檢查煞車後，即在大裕電梯保養紀錄表之配電盤欄位勾選「良好」，將保養紀錄表交予「九品尊座社區」管理員後離去。嗣於同年10月4日19時21分後至同日19時30分間（起訴書誤載為「晚上7時許」），被害人即「九品尊座社區」B棟大樓7樓住戶謝○芬帶同其子即被害人張○豪欲搭乘B棟大樓電梯下樓，待電梯停妥開門後，張○豪即進入電梯，惟斯時該電梯配電盤內之PLC中之「設為XBK繼電器」之接點發生短路，致電梯之煞車因通電而開啟，使該電梯在運轉傳動軸未動作之情形下，因電梯纜繩另一端350公斤重之配重塊受重力牽引向下移動，從而帶動該電梯向上滑移。張○豪因腳步尚未站穩，因而跌至電梯外，旋即遭電梯車廂外緣及電梯井間之牆壁夾擊，造成張○豪心包腔、胸壁及腹腔多處臟器破裂出血，引發心包填塞、血胸及腹血而死亡，而該電梯亦因夾住張○豪而停止在7樓與8樓之間。謝○芬見狀，因欲搭救張○豪，惟因電梯車廂已升至7樓與8樓之間，謝○芬在搭救過程中不慎自電梯井摔落至地下室2樓（起訴書誤載為「1樓地面」），造成顱腦損傷、肺、肝及腎挫傷或破裂大量出血，引發神經性與低血容性休克而死亡，因認被告涉犯刑法第276條第2項之業務過失致人於死罪嫌。二、按被告未經審判證明有罪確定前，推定其為無罪。犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決。刑事訴訟法第154 條、第301 條第1 項分別定有明文。次按認定犯罪事實所憑之證據，雖不以直接證據為限，間接證據亦包括在內，然而無論直接證據或間接證據，其為訴訟上之證明，須於通常一般人均不致有所懷疑，而得確信其為真實之程度者，始得據為有罪之認定，倘其證明尚未達到此一程度，而有合理之懷疑存在時，即難遽採為不利被告之認定（最高法院76年臺上字第4986號判例意旨參照）。又依刑事訴訟法第161條第1項規定，檢察官就被告犯罪事實，應負舉證責任，並指出證明之方法。因此，檢察官對於起訴之犯罪事實，應負提出證據及說服之實質舉證責任。倘其所提出之證據，不足為被告有罪之積極證明，或其指出證明之方法，無從說服法院以形成被告有罪之心證，基於無罪推定之原則，自應為被告無罪判決之諭知（最高法院92年臺上字第128號判例意旨參照）。三、證據能力部分按被告以外之人於審判外之言詞或書面陳述，屬傳聞證據，原則上不得作為證據；惟按被告以外之人於審判外之陳述，雖不符刑事訴訟法第159條之1至第159條之4之規定，而經當事人於審判程序同意作為證據，法院審酌該言詞陳述或書面陳述作成時之情況，認為適當者，亦得為證據，刑事訴訟法第159條第1項、第159條之5第1項分別定有明文。查本判決所引用屬於傳聞證據之部分，均已依法踐行調查證據程序，且被告李學泰（下稱被告）及檢察官於本院言詞辯論終結前，均明示同意有證據能力、捨棄傳訊相關證人（見本院上更㈠卷第97-100、135頁背面-136頁）；基於尊重當事人對於傳聞證據之處分權，及證據資料愈豐富愈有助於真實發現之理念，本院審酌該等證據作成時情況，並無違法取證之瑕疵，且無顯不可信之情形，以之作為證據應屬適當，自均有證據能力。四、公訴意旨認被告涉犯刑法第276條第2項業務過失致人於死罪嫌，係以「被告之供述、鑑定證人即曾至現場勘查之社團法人高雄市機械安全協會秘書長蔡立禮、鑑定證人即曾至現場勘查之臺灣停車設備暨昇降設備安全協會秘書長林豐生、證人即案發後到場處理之員警黃耀舜及鄭文義、證人即案發後到場處理之大裕公司員工葉皇輝、鑑定證人林豐生所提出之鑑定報告書、法務部法醫研究所所提出之解剖報告書及鑑定報告書、建築物昇降設備設置及檢查管理辦法、建築物昇降機維護保養紀錄表（範本）、內政部營建署102年12月6日營署建管字第1020079714號函、建築物昇降機安全檢查作業程序及標準表、PLC照片、大裕電梯保養記錄表」等為其主要論據。五、訊據被告堅決否認有業務過失致人於死犯行，辯稱：「起訴書說繼電器接點有故障，但我檢查當時都是正常的；因為繼電器在PLC裡面，沒有辦法直接去測，繼電器只要有動作，外面的訊號燈就會亮，所以檢測PLC時，燈號有亮，表示動作是正常的」等語。辯護人則為被告辯護稱：「若鑑定人林豐生之鑑定意見可採，因在PLC控制器內之繼電器，日常保養檢測不能拆卸，被告於維護電梯時既然正常，顯已盡注意義務；且本件電梯於被告保養前、保養時、甚至本件事故發生前均正常運作，被告在PLC外觀上完全沒有任何故障顯示，而實務上就PLC使用年限並無明確規定情況下，卻要課以被告建議大樓管理委員會為更換維修之義務，自屬強人所難」等語。六、經查：㈠被告為從事電梯維護保養業務之人，並於102年9月26日上午至「九品尊座社區」大樓維護保養電梯被告領有升降機裝修乙級技術士證，受僱於大裕公司，經大商公司指派於102年9月26日至「九品尊座社區」進行A棟、B棟、C棟、D棟大樓電梯維護保養，並於B棟電梯保養記錄表上之各檢查項目均記載良好「○」等節，業據被告自承在卷（見警卷第2-3頁），並有中華民國技術士證、電梯保養合約書、大裕電梯保養記錄表在卷可憑（見警卷第125-128頁，102相1769號卷《下稱相一卷》第329頁，原審卷三第66- 67頁）。㈡「九品尊座社區」B棟大樓電梯於102年10月4日19時21分至 30分許間發生故障，致被害人張○豪、謝○芬死亡「九品尊座社區」住戶即被害人謝○芬於102年10月4日19時21分至30分許帶同其子即被害人張○豪欲搭乘B棟大樓電梯下樓，因電梯發生故障，致張○豪遭電梯夾擊而停在7樓與8樓間，造成張○豪心包腔、胸壁及腹腔多處臟器破裂出血，引發心包填塞、血胸及腹血而死亡；而謝○芬經發現時，亦已倒臥在B棟大樓電梯最下層處（地下室2樓），並因顱腦損傷、肺、肝及腎挫傷或破裂大量出血，引發神經性與低血容性休克而死亡等情，業據證人即「九品尊座社區」管理員王哲吉、證人即員警鄭文義、目擊者孫嘉新證述在卷（見警卷第6-9頁，相一卷第27頁，102偵27740號卷《下稱偵一卷》第113-115頁），復有「九品尊座社區」B棟大樓電梯監視器翻拍照片、臺灣高雄地方法院檢察署檢驗報告書及相驗屍體證明書（張○豪、謝○芬）、法務部法醫研究所解剖報告書及鑑定報告書（張○豪、謝○芬）在卷可稽（見警卷第174 -175頁，相一卷第45-50、254-263、268頁，102相1770號《下稱相二卷》第46-55、73-89頁）。㈢公訴人執為提起公訴依據之臺灣停車設備暨昇降設備安全協會（會勘日期：102年12月4日、鑑定人：林豐生）鑑定意見、林豐生於偵訊就鑑定意見之說明 ⒈鑑定人曾於其他場所親眼見證「設為XBK繼電器」接點未完全跳脫之災害（有人傷亡）或事故（僅電梯故障，無人員傷亡）數次，知道它會有此失常狀況，且其內部接點肉眼看不到，只有在失常時用電表可量出本不應該有電壓輸出的，卻有電壓輸出，令其後續電路持續維持動作，導致主機煞車器無法正常煞車。 ⒉本電梯主機煞車器控制電路提供主機煞車器線圈電源的BK電驛接點，係由3組接點串連而成，除非3個接點均失常，否則不會提供電源，而要3個接點同時均失常的可能性微乎其微，故排除。提供「設為XBK繼電器」線圈電源前，係PLC（可程式控制器）內部的電子電路，電子電路一旦損壞即永久損壞，會保留跡證供修復，若係干擾或凸波之誤動作，則干擾，凸波存在會一直存在供檢查修復，但干擾或凸波若為瞬間，則瞬間誤動作即復原，不會保留那麼久（至少5秒）使事故發生，因此亦排除。而提供XBK電驛線圈電源的接點為「設為XBK繼電器」的接點，該繼電器的接點是一個小容量的接點且只有一個，只要它失常未正常跳脫，XBK電驛會因線圈仍在激磁中而無法閉合煞車，所以此接點最為可能。 ⒊依現場會勘驗所確認之主機煞車器之動作電路圖及鑑定人累積之經驗（鑑定人從事電梯工作已達37年之久，且從基礎之安裝、試車、保養、故障維修、檢查...至研發，除製造外，歷經所有歷練，並具日本訓練考訓合格之日本昇降機檢查員資格證件）應為該電路圖中「設為XBK繼電器」之接點，因長久使用金屬疲乏，且接點歷經約百萬次碰撞接觸後之失常（指未完全跳脫，造成電路持續通電）所造成。（見偵一卷第88-108頁臺灣停車設備暨昇降設備安全協會 102年12月9日設安字第1020144號函暨附件鑑定報告書） ⒋鑑定證人林豐生於偵訊證稱：「我於102年12月4日下午3時至4時，在高雄市○○區○○○路000號B棟電梯機房，檢測該電梯於102年10月4日可能故障之原因」、「檢查順序為先檢查機械，檢查空載上昇及空載下降之煞車滑距，是使用緊急斷電測試煞車之制動力，這部分檢查結果並無問題」、「接著測量煞車臂長度是34公分，上部臂開合尺寸在5公釐以內，以此換算，煞車支點之實際轉動距離只約0.5公釐，無支點卡住之問題，因此，煞車可以是可以靈活運作」、「車廂上滑主因應為主機上煞車器未執行夾煞動作，未執行夾煞動作主因為其煞車線圈有電源供應，故查煞車線圈電源供應之電驛(BK)（即為XBK繼電器，見原審卷二第45頁筆錄），在控制板內，檢查其接點，係採用3組串連，量測其通電性，均屬正常，無短路現象。往前追查煞車電驛(BK)電源供應，係由可程式控制器PLC所提供，整個煞車控制電源由此為指令之出發點，依我以前檢查案例，曾有PLC內之接點短路造成通電，造成煞車開啟，因此，我懷疑是PLC內有問題」等語（見偵一卷第69-70頁）。 ⒌被告就本件電梯故障原因無法為說明，惟亦不否認「PLC內之設為XBK繼電器故障」，可能為B棟大樓電梯故障之原因（見偵一卷第124頁）。㈣被告於102年9月26日維護保養B棟大樓電梯時，是否有發現或有預見XBK繼電器故障而生危險可能，進而有「建議管理委員會更換B棟大樓電梯內PLC」之義務？公訴人援引臺灣停車設備暨昇降設備安全協會鑑定意見，及提出建築物昇降設備設置及檢查管理辦法第4條、建築物昇降機維護保養紀錄表（範本）、建築物昇降機安全檢查作業程序及標準表等為據，而認被告於102年9月26日維護保養時「疏未注意該PLC自88年安裝後，均未曾更換過，已有相當可能性發生故障」，有「未建議管理委員會更換B棟大樓電梯內PLC」之過失。惟查： ⒈依被告於102年9月26日維護保養「九品尊座社區」各棟大樓電梯紀錄，及電梯維護保養人員實際工作內容觀察 ⑴被告於102年9月26日維護保養「九品尊座社區」A、B、C、D棟大樓電梯時，發現A棟大樓電梯「電動機、齒輪箱有急待修換」、B棟大樓電梯「良好（○）」、C棟大樓電梯「齒輪箱會漏油」、B棟（應為D棟之誤，被告業於警詢就此有所說明）大樓電梯「齒輪箱已有磨損、漏油」等情，有大裕電梯保養記錄表在卷可憑（見警卷第125-128頁，其中第127頁「九品尊座B」應為「九品尊座D」之誤）；且本院函詢九品尊座大樓管理委員會「是否有住戶反應B棟大樓電梯有異常情形？如有，是否將此情形告知被告？」經函覆稱：「本大樓102年9月26日前電梯保養檢查並無任何異常情形」等語，有「九品尊座大樓管理委員會106年2月17日九品尊字(106)第 0000000號函在卷可憑（見本院上更㈠卷第69頁）。足見被告於102年9月26日至「九品尊座社區」進行大樓電梯之維護保養時，確實有依保養記錄表所載項目進行檢查，始有發現A、C、D棟大樓電梯齒輪箱等問題及B棟大樓電梯運作良好，而被告亦未經告知B棟大樓電梯有異常之情形。 ⑵鑑定證人林豐生於原審證稱：「就維修人員來說，維修人員今天要做什麼事情，主要是做一個現場的清潔，因為這個地方未做清潔會很容易故障，所以要做清潔，第二個要聽有無異聲，有異聲要找出異聲源在哪裡，趕快修理，所以維修人員的主要工作是這樣。再來是任何地方的潤滑夠不夠。所以工作是檢查、清潔、潤滑、螺絲固定，這是維修人員要做的事情」、「依據同業統計，電梯故障最多幾乎占百分之七十、八十是門的系統，就是乘場門的系統，在電梯升降中，灰塵會飛舞卡在軌道上面，而軌道上面電梯的輪子一直往中間擠，所以灰塵就一直擠到門中間，就會產生一些我們稱的機垢，那個機垢累積到高於0.5公厘，門會關不起來，電梯就故障了，所以電梯保養人員保養時一定要處理這個地方，這個地方處理完之後，電梯百分之七十、八十故障不會發生，不發生故障之後，電梯保養人員來檢查時，就檢查潤滑是否足夠、電梯有無異聲，然後搭乘電梯有無過度搖晃再去做調整，檢查外面的叫車系統有無燈不會亮，如果燈不亮就要更換」、「目前幾乎所有的電梯保養人員做的工作，第一是清潔乘場門，第二是聽有無異聲、加油，有異聲有問題，才趕快去修理，但並非保養人員就一定會修理，因保養人員後面還有公司技術能力比較高的主管及公司的配合廠商，比如有做機械的廠商、有做控制盤的廠商，所以如果今天電梯有問題，保養人員要找這些支援來修理電梯」、「（問：依內政部營建署頒佈之建築物昇降機安全檢查作業程序及標準表之規定，它有規定保養人員在執行電梯維護保養業務時，負有應檢視電梯控制盤內之電阻、電容、繼電器、印刷電路板等清潔良好，各接線接點不得有鬆脫及鏽蝕，並檢視各基板上之信號及繼電器動作可能性可正常運作，以避免因電子訊號短路造成電梯滑移的可能性？）今天保養人員來保養電梯時，電梯還在好好運轉，請問保養人員可以檢查什麼東西出來，因為電梯好好在運轉，如果電梯有問題，電梯就不會好好運轉，所以保養人員檢查完之後，電梯還是好好在運轉。所以營建署的規定，說實在的該規定對於好好在運轉的東西，要檢查什麼？所以保養人員是有看，大致上看一看，就是不要讓電梯上面有灰塵一堆...。本來你去看時，它都好好的，一個東西好好的，你要去動它嗎？」等語（見原審卷二第35-36頁）。 ⑶綜上所述，足認被告於102年9月26日至「九品尊座社區」進行大樓電梯之維護保養時，未經告知B棟大樓電梯有異常情形，其依保養記錄表所載項目進行檢查，亦未發現B棟大樓電梯有何問題，乃在B棟大樓電梯之保養記錄表上各項目均記載「良好（○）」，並發現A、C、D棟大樓電梯齒輪箱等問題，而為各別附註記載。 ⑷至於證人即「九品尊座社區」B棟大樓9樓住戶蕭婕云於原審證稱：「出事的電梯，之前我有一次在搭乘時，打開電梯，電燈整個是暗的；另外一次是102年普渡的時候（應指102年8月7日至9月4日之農曆7月期間），電梯壞掉了，我就走樓梯下樓，我不清楚電梯壞掉的情形；還有一次，電梯到9樓打開是整個暗暗的，好像過了1分鐘才整個亮起來」、「那部電梯沒有常常發生故障，電梯出現問題之後有進行維修，維修之後的狀況大概也正常」、「我個人沒有遇到那部電梯有到達指定樓層卻未停的情形，之前沒有聽人家講過」等語（見原審卷三第9頁背面-11頁）。顯見證人蕭婕云經歷之B 棟大樓電梯故障情形與本件事故「電梯上升夾擊被害人」之情形明顯不同，而於維修後電梯亦已正常運作，自難與本次電梯故障發生原因相連結，併此說明。 ⒉依XBK繼電器安裝狀況，及電梯維修人員對電梯例行性維護保養情形觀察 ⑴XBK繼電器係位於PLC模組內，且PLC係處於密封狀態，於進行電梯保養時，無法打開PLC觀察其內部狀況 ①鑑定證人林豐生於原審證稱：「102年12月4日我去做鑑定時，檢察官有和我一同前去，我有跟他們說看PLC可不可以拆，結果完全沒辦法拆」、「XBK繼電器是裝置在一個模組化的，我們稱為『可程式控制器』（PLC）裡面，一般而言， XBK繼電器平常（做保養）是沒有辦法打開的」、「102年12月4日我去做鑑定時，檢察官有和我一同前去，我有跟他們說看PLC可不可以拆，結果完全沒辦法拆」等語（見原審卷二第27、42頁），核與鑑定證人即社團法人高雄市機械安全協會秘書長蔡立禮亦於原審證稱：「PLC裡面有一個繼電器，那個繼電器很小，是小接點的繼電器，沒有辦法打開PLC 看裡面的狀況，因為是密封的」等語（見原審三卷第18頁背面）相符。 ②證人即代理經銷三菱電機產品之怡良電機公司協理謝佳宏於原審證稱：「本案大裕公司事故電梯內的PLC是向我們公司購買的，是三菱電機原廠進口。PLC的上下都是配線，電梯維修員在保養時，一定是在送電的狀態，維修員不可能去拆裝PLC，除非把整個配線都拆掉，如果PLC拆裝後，原廠也就不負責保固責任」等語（見原審卷二第93頁背面），並有「請勿自行拆卸」相片在卷可憑（見原審卷二第108頁）。 ③綜合上述，XBK繼電器係位於密封之PLC模組內，電梯維謢保養人員於進行電梯保養，並無拆卸PLC檢查其內繼電器之可能。 ⑵電梯維謢保養人員判斷電梯之PLC是否正常運作，係依外觀燈號顯示為準，並信賴該燈號顯示之結果被告就其如何檢測電梯之PLC是否正常運作一節，於本院供稱：「102年9月26日我有在控制箱那邊測試B棟大樓電梯的 PLC。測試方法就是叫車讓電梯跑，看PLC的燈是否會亮，用電線短路的方式讓電梯測試上或下」、「繼電器只要有動作，外面的訊號燈會亮，因為正常就是有輸出，然後就有電壓，燈就會亮，如果繼電器故障，就不會亮；所以檢測PLC燈號有亮，表示動作是正常的，我看到有燈號，就在保養記錄表上寫良好（○）」等語（見本院上更㈠卷第61-62頁）；而： ①證人謝佳宏於原審證稱：「（手指自行攜帶到場之PLC實體物）從正面看，這是一些所謂的輸入，就是訊號從這邊來，這邊就會有LED燈亮，而另一邊是輸出，比如要控制這個電燈，通知它控制，它就會亮，這是屬於它的輸出與輸入。電源燈，就是如果有送電，這個燈一定會亮。第二個燈是這台PLC在運轉時，這個燈就會亮，只要PLC本身沒有問題，燈一定會亮，第二個燈是代表自我檢測，在硬體及軟體檢測時，如果沒有問題，這個燈會亮綠燈，如果有問題，這個燈不會亮。第三個燈是屬於一個L的燈，就是它本身已經偵測有問題時，這個燈是在閃爍，它會有2個狀態，如果燈是長亮的狀態，代表硬體直接故障，如果燈是閃爍的狀態，代表它裡面的軟件有問題，如果燈都沒有亮，當然就沒有問題。第四個燈是它檢測裡面的電池，如果低於限制的一個容量時，第四個燈就會亮，代表必須更換電池」、「我相信電梯保養員在做檢測時，一定是檢查這些燈有沒有亮。以我個人來說，如果我要檢查這台PLC有沒有壞掉，我一定也是先看燈，如果輸入訊號沒有進來，但輸入燈卻亮了，代表這個輸入點一定有問題，而沒有叫它輸出，但燈卻會亮，則這個部分也一定有問題」等語（見原審卷二第93頁背面、101頁）。 ②鑑定證人林豐生於偵訊、原審分別證稱：「（問：PLC有問題，有無辦法檢查或是事後判斷？若將PLC拆下能否判斷？）PLC是電子訊號的東西，正常時並無法判斷，異常就看異常在何處而產生不同事故，且PLC若有問題，通常是接點黏住導致通電，但是事後稍有震動就會跳開，因此難以判斷。今日測量之PLC以新舊程度，應該就是原有的，若訊號沒有問題，就算拆下PLC，也是看不出來」、「（問：依建築物昇降機安全檢查作業程序及標準表規定，有無提到關於PLC 檢查的部分？）就是機械式內的9．控制盤，但是若有其上述記載的問題，電梯應該早就故障，若無問題，看都還是符合」（見偵一卷第71頁）、「（問：鑑定報告中提到『設為XBK繼電器』及『PLC控制程式供電』因模組化因素無法目視檢查，只能由其動作結果或量測電壓數值之方式檢查判定其動作是否正常，請問你所謂『只能由其動作結果』是何意？）因為這個東西所出來的訊號係要控制後面的BK電驛，然後控制後面的煞車器動作。本案今天要看它是否能這樣出去控制，來檢查它是否正常。再來，就是在這個地方可以以電錶器來設測量，看輸出的電壓是否正常。因為我去做鑑定時，檢察官有和我一同前去，我有跟他們說看這個可不可以拆，結果完全沒辦法拆」、「（問：既然沒辦法拆，能否用電壓測試？）因為要看到接點動作是不是正常，如果沒辦法看到，量測電壓正常就是正常，總不能說電壓正常要更換，電壓不正常就是壞了，只是假設今天煞車器故障沒有開，可以量測這邊有無電出來，若有電出來，表示它沒有壞，是後面的零件壞掉，要去修理後面的零件，若沒有電出來，表示裡面壞了，很簡單就請PLC廠商將PLC更換、修理」（見原審卷二第42頁）等語。 ③鑑定證人蔡立禮於原審證稱：「（問：證人林豐生的意思是指PLC裡面那個繼電器的接點沒有跳開，有何意見？）那我的看法就不一樣了，我沒有辦法去判斷PLC裡面繼電器的接點有沒有跳開，那個是密封，我沒辦法看到。（問：所以證人林豐生也沒有辦法檢查，是否如此？）可以檢查，要用電錶去測量那個接點有沒有通。（問：是否要用電錶去測量那個接點有沒有通，但不可能把它打開來去看裡面內部的動作？）是的。（問：就一般業界標準的常規，每個月的定期保養必須要做到那些？）比較簡單的，可能是清潔，然後看一些安全迴路有無正常，還有指示燈有無正常，這是比較平常的每個月保養。（問：他們是否需要去檢查到PLC裡面的繼電器有沒有壞掉？）我想沒有一家廠商會這麼做。因為好像都沒有發生過這樣的事情，大家都不會去測量那個接點。（問：為何不會去檢查PLC裡面的繼電器的問題？）如果依我去保養的話，我會信任這個PLC是沒有問題的，但如果哪一天電梯故障了，我們會去找是不是這個PLC的接點出現問題，如果在發生故障的那天去檢查是這個PLC的接點出現問題的話，我們可能會換PLC的另外一個空白接點來使用，它有其他的接點還可以使用，今天這個接點壞掉了，我們還可以再換另外一個接點來使用，所以我剛才講的是如果PLC的接點鎔住的話，我們要避免事故的發生，後面還要用一些電器迴路來做連鎖保護，PLC的這個接點鎔住了，還有其他的零件去偵測是否是PLC的接點鎔住了，就不會讓電梯運作。（問：PLC裡的繼電器接點有無問題，一般電梯維修員是不在他的業務檢查範圍嗎？）是的，因為那個東西看不到，且 PLC裡面的接點很多，他們每次去保養不可能會每個接點都去檢查測量，因為那會花費很多時間，他們保養不可能花那麼多時間在那邊」等語（見原審卷三第19、28頁）。 ④綜合證人謝佳宏、鑑定證人林豐生、蔡立禮上開證述，電梯維護保養人員判斷電梯之PLC是否正常運作，係依外觀燈號顯示為準，於燈號顯示正常情況下，電梯維護保養人員因信賴電梯呈正常運作狀態，因而信任PLC電子機件並無發生問題，依業界慣例，即無再逐一檢測XBK繼電器接點有無正常通電。 ⑶若被告依鑑定證人林豐生上開所證「以電錶器檢測繼XBK電器電壓」，有無發現B棟大樓電梯「PLC內之設為XBK繼電器故障」之可能？ ①被告維護保養B棟大樓電梯時間為102年9月26日，事故發生時間為102年10月4日，依卷附資料，該期間電梯仍正常運作，而於本件事故發生後，張○豪被救出時，電梯車廂並未往上滑動，其後其他乘坐電梯之人，亦未再發生相同情況。 ②參酌鑑定證人林豐生於原審證稱：「這樣的一個小的繼電器使用時間久了，它就會發生這種吸進去沒辦法完全跳開的狀況，它開始發生以後，一旦讓它復原，若要再讓它發生，它要很久才會發生，並不是今天發生以後，馬上又會發生，所以如果今天接點這樣固定的打打打，已經打了100多萬次，它已經彈性疲乏了，它沒有辦法跳開來，就是瞬間不知道什麼原因它就卡住了，但是稍微敲讓它動了，它就回來了，回來之後再讓它吸，要看運氣，運氣好可能馬上回來，運氣不好可能搞不好3個月、4個月、10個月它也不會發生」等語（見原審卷二第27頁背面）；及鑑定證人蔡立禮於原審證稱：（問：可是證人林豐生有提到這個接點有可能是當下熔住而已，在後來排除之後它又會變正常了，也就是其實這個接點都是正常的，只有當次它跳不開，可是之後它又會跳開，是否有可能有這樣的情況？）這個東西用久了有可能會這樣。（問：為何有可能？）因為那個東西用久了，有可能它的接點會不好，也會熔住。（問：有無可能在這次熔住之後，以後又會跳開？）會。（問：為何？）因為它有彈簧，可能每一次它動作的時候，彈簧的力量會把它打開，它熔住不一定是很緊密的熔住，可能是稍微熔住一點點而已，然後再一次電梯動作的時候，它本身有彈簧的力量會把它打開。（問：鑑定人林豐生也有表示PLC有問題沒有及時跳開，但可能這一秒鐘沒有及時跳開，可能之後它又會跳回來，又會變正常了，你是否贊成他的鑑定意見？）贊成，這有可能」等語（見原審卷三第16、25頁）。顯見「PLC內之設為XBK繼電器故障」係無可預期、偶然發生。 ③綜上所述，本件B棟大樓電梯維修至事故發生相隔數日，期間電梯仍然正常運作，則被告於102年9月26日維護保養時，即使以電錶器測量XBK繼電器之電壓，結果必係顯現電壓正常，方能有其後數日之正常使用（臺灣停車設備暨昇降設備安全協會第六點鑑定意見亦同此認定，見偵一卷第99-100頁）。 ⑷則綜上所述，設為XBK繼電器係位於密封之PLC模組內，被告於102年9月26日進行B棟大樓電梯維護保養時，依PLC外觀燈號顯示正常，因信賴B棟大樓電梯呈正常運作狀態，因而信任PLC電子機件並無發生問題，乃未再逐一檢測繼電器接點有無正常通電之作法，此與業界之作業慣例無違；而以B棟大樓電梯維護保養至發生事故，期間電梯仍正常運作，亦足認被告於102年9月26日維護保養時，即使以電錶器測量XBK 繼電器之電壓，結果必係顯現電壓正常，自亦無從發現「 PLC內之設為XBK繼電器故障」。 ⒊依PLC、一般住家公寓大廈載客電梯使用年限觀察 ⑴PLC之使用年限，現行實務未有明確規範 ①鑑定證人林豐生於原審證稱：「（問：就你所知，有無相關法令規定這個東西作動多少次、多少年就要更換？）沒有，現在就是一直都沒有，包括營建署現在要制定這樣的一個使用年限，最後討論結果也不敢制定，然後基於社會之輿論，營建署表示交由廠商自己訂定...。（問：就你所知，現在各個廠商有無訂定可程式控制器PLC的使用年限？）沒有廠商敢訂定」等語（見原審卷二第33頁背面-34頁）。 ②鑑定證人蔡立禮於原審證稱：「（問：就你所知，是否知道PLC的使用期限？）有些使用期限是現在用了2、30年了還在用，但是有的接點也會不好，也會發生。（問：有無廠商出具或你們的作業規則有規定這個PLC多久了就要更換？）沒有，一直用到壞」等語（見原審卷三第27頁）。 ③證人謝佳宏於原審證稱：「（問：就你所知，這樣的一個 PLC 有無使用年限的問題？）其實我們代理這些工業自動控制的產品，依我個人所知，原廠甚至我們從來不曾發生過有客戶或廠商，就是原廠直接告知我們這個有使用的期限. . . 。（問：三菱公司有無跟你們講過？或是三菱公司的保證書上有提到這個機械可以使用多久？）沒有」等語（見原審卷二第93頁）。 ④原審曾就「PLC控制器可能使用年限為何？」函詢PLC代理商攝陽企業股份有限公司，經該公司函覆稱：「PLC控制器之使用受使用環境、頻度、方法等因素影響，其使用年限不定」等語，有攝陽企業股份有限公司回函在卷可憑（見原審卷三第70頁）。 ⑤綜上所述，足認PLC為電子產品，當會有使用年限，惟於現行實務就PLC之使用年限，並無明確規範。至於告訴人提出 PLC大廠歐姆龍說明書、三菱電機說明書（見原審卷二第186、197-200頁，原審卷三第51-52、54-55頁），以說明「PLC應有使用壽命，並應定期保養更換」。惟依告訴人所提說明書觀之，該說明書僅稱「定期保養、定期更換」，然未指明「期限」為何，且所謂「使用壽命」僅係規定使用之「次數」，並非使用之「年限」，而使用「次數」亦會因使用環境、頻度、方法等因素影響，亦無法推論PLC之使用年限究竟為何？自無從依上開說明書作為PLC使用年限、更換之依據，併此說明。 ⑵一般住家公寓大廈載客電梯之使用年限，僅有行政院頒行之財物標準分類「載客升降機－電梯」規定「最低使用年限為10年」，並無最長使用年限規定 ①原審曾就「一般住家公寓大廈載客電梯之使用年限，是否有相關法規規範？」函詢內政部營建署，經函覆稱：「建築法令並無明文規定建築物昇降設備之使用年限」等語，有內政部營建署103年10月20日營署建管字第1030066573號函、99 年2月22日營署建管字第0990009508號函在卷可按（見原審卷二第180-181頁）。 ②依行政院頒行之財物標準分類「載客升降機－電梯」規定「最低」使用年限為10年（並無最長使用年限規定），有行政院頒行財物標準分類在卷可按（見偵一卷第105-108頁）；而所謂「最低使用年限」之意義為何，原審函詢行政院主計總處，經函覆稱：「財物標準分類係就政府機關及公營事業機關所使用之財物與物品，為合理之區劃與分類，以加強財物管理。復依財物標準分類總說明五、財產之使用年限：各別財產之使用年限，係就全新者，估計其在正常使用情形下之最低使用年限。若已達使用年限，財產仍可繼續使用，應延後辦理報廢；如因個別情況，未達最低使用年限，財產損壞不堪修護使用，可依實際損壞情形，按規定程序辦理報廢」等語，有行政院主計總處103年12月2日主會發字第1030020315號函在卷可稽（見原審卷三第60頁）。 ③綜上所述，一般住家公寓大廈載客電梯使用年限，僅有行政院頒行之財物標準分類「載客升降機－電梯」規定「最低使用年限為10年」，並無最長使用年限規定。 ⑶依「建築物昇降設備設置及檢查管理辦法」相關規定 ①「建築物昇降設備設置及檢查管理辦法」第5條第3項規定，昇降設備安全檢查頻率係每年1次，但建築物經竣工檢查合格達15年者，則每半年檢查1次。 ②惟參酌鑑定證人林豐生於原審證稱：「如果電梯都還正常在運作，卻以年限要更換，這樣住戶就會哇哇叫，會讓人家誤以為是否要敲詐或做什麼」、「例如大裕大樓（應指『九品尊座社區』）有4台電梯，也只有1台電梯發生事情，另外3 台電梯還好好的，所以一定會發生事情嗎？不一定，只能說15年或20年開始它已經有可能會發生這樣的事情」、「（問：這與本案到底可以使用幾年有無關係？）沒有」、「所有的維護合約書全世界都一樣，所有廠商的保養合約都會強調故障修理的時間多久會到...如果是全責保養，在保養期間內有東西壞掉，都會免費更換，所以全責保養是指有壞掉的東西會免費修好，而非指今天東西沒有壞掉，無條件等時間到了會做更換，如果這樣的話，15年的電梯每部電梯都要全部更換，請問誰敢保養？」等語（見原審卷二第33頁背面、34頁背面-35頁）。 ③綜上所述，「建築物昇降設備設置及檢查管理辦法」第5條第3項應係有關昇降設備安全檢查頻率之規定，並非電梯使用最長年限或電梯零件應更換年限之規定。 ⑷則綜上所述，PLC之使用年限，依現行實務並無明確規範；且一般住家公寓大廈載客電梯使用年限，亦無最長使用年限規定，被告於102年9月26日就B棟大樓電梯進行維護保養時，電梯既無不正常運作情形，是否僅因B棟大樓電梯已使用近15年，即課以被告應建議「九品尊座社區」管理委員會更換PLC（包括系爭繼電器）之義務，自屬明顯有疑。 ⒋依臺灣停車設備暨昇降設備安全協會鑑定意見「參、查詢疑點之鑑定說明六」 ⑴臺灣停車設備暨昇降設備安全協會固認本件電梯故障原因「應為該電路圖中「設為XBK繼電器』之接點，因長久使用金屬疲乏，且接點歷經約百萬次碰撞接觸後之失常（指未完全跳脫，造成電路持續通電）所造成」，惟於該鑑定報告第六點亦載明：「（XBK繼電器老（劣）化，維護保養廠商無法事先檢查出來，預作防範？）本報告貳、現場會勘鑑定項目五、會勘確認主機煞車器之動作電路圖時，其註4已載明： XBK繼電器係封裝於PLC可程式控制器之模組化內，無法拆卸檢查，只能以動作結果或量測電壓數值之方式檢查判定其動作是否正常。故在電梯每月的定期保養，其狀況均是在電梯仍正常運轉中去執行，而正常運轉狀況中，持量測之電壓及動作狀況必然正常，保養員無法以量測正常，仍使用正常的設備，以使用年限已達14年要求所有人或管理人付費更新元件，因此要求等同要求整部電梯更新，非未已預作準備的所有人所可承受，因此保養廠商確實無法預作防範」等語（見偵一卷第99-100頁）。 ⑵鑑定證人林豐生就此鑑定意見於原審證稱：「（問：在你的鑑定報告中又提到，這種事情是無法預作檢查防範，與廠商或維修人員都沒有任何關係？）以我個人從事電梯工具快38年的經驗，第一點，其實保養員本身，有點像軍方的一級保養、二級保養、三級保養、四級保養、五級保養，但電梯之維修人員僅有一級保養而已，他僅是一位裝修技術士，而非一位設計技術士或一位高深五級保養廠修理員，今天電梯保養員所承接之業務是每台電梯每月保養時間頂多2、3小時而已，他真的沒有辦法對整個設備做一個全面的檢查或瞭解，沒有那個時間、也沒有那個經費讓他去做。第二點，不是每一位技術人員都有那麼高深的知識，知道設計、東西的使用壽命，這都沒有辦法，絕對沒辦法，比如今天搭乘飛機，飛機也有技術人員，技術人員也有正常做保養，飛機還不是照常在天空出事，太空梭還不是照常爆炸，所以技術士要知道這個地步是不可能的」等語（見原審卷二第34頁背面-35頁）。 ⑶則綜上所述，臺灣停車設備暨昇降設備安全協會雖認為本件電梯故障原因為「PLC內之設為XBK繼電器故障」，惟從電梯維護保養人員實際工作情形，亦認被告於電梯定期保養，狀況均是在電梯仍正常運轉中執行，無法以量測正常，仍使用正常之設備，以使用年限已達14年要求「九品尊座社區」管理委員會所有人或管理人付費更新元件。 ⒌本院審酌被告於102年9月26日至「九品尊座社區」進行大樓電梯之維護保養時，未經告知B棟大樓電梯有異常之情形，其依保養記錄表所載項目進行檢查，亦未發現B棟大樓電梯有何問題，乃在B棟大樓電梯之保養記錄表上各項目均記載「良好（○）」；且XBK繼電器係位於密封之PLC模組內，電梯維護保養人員於進行電梯保養，並無拆卸PLC檢查其內繼電器之情形；又就電梯之PLC是否正常運作，係依外觀燈號顯示為準，於燈號顯示正常情況下，電梯維護保養人員因信賴電梯呈正常運作狀態，因而信任PLC電子機件並無發生問題，依業界慣例，亦無再逐一檢測XBK繼電器接點有無正常通電，而縱使以電錶器測量XBK繼電器之電壓，結果亦必係顯現電壓正常，無發現「PLC內之設為XBK繼電器故障」之可能；再者，PLC、一般住家公寓大廈載客電梯之最長使用年限，現行實務均並無明確規範，依電梯維護保養人員實際工作情形，於電梯定期保養，狀況均是在電梯仍正常運轉中執行，無法以量測正常，仍使用正常之設備，要求管理委員會付費更新元件。是被告於102年9月26日就B棟大樓電梯進行維護保養時，電梯既無不正常運作情形，自難僅因B棟大樓電梯已使用近15年，即認被告負有建議「九品尊座社區」管理委員會更換PLC（包括系爭繼電器）之義務。㈤就本案卷內其他鑑定或專業意見之說明公訴人除委請臺灣停車設備暨昇降設備安全協會就本件B棟大樓電梯故障原因為鑑定，並採為提起公訴之依據外，另有委託鑑定或函詢方式以明故障原因： ⒈社團法人高雄市機械安全協會（鑑定日期：102年10月5日、鑑定人：蔡立禮） ⑴鑑定意見：「以電梯正常上升速度行駛中緊急斷電測試煞車動力，發現電梯明顯滑移後再停止，表示煞車來令片壓縮煞車間距不夠緊密，為本案事故主要肇因。」、「煞車來令片壓縮煞車鼓間距不夠緊密之可能造成的因素：當最後一位調校機械煞車結構的技術人員將煞車來令片壓縮煞車鼓的衝程調在臨界點（即不會滑移的狀態），但當電梯長期及使用次數的增加，可能造成煞車來令片的輕微磨耗，就使來令片與煞車鼓的緊密度漸漸不足，而滑移的現象也越來越明顯，當越多次的滑移，來令片磨損就越嚴重，制動能力就更不足夠。」（見警卷第133-140頁社團法人高雄市機械安全協會102年10月5日鑑定報告及檢測照片） ⑵鑑定證人蔡立禮於偵訊證稱：「我到機房去檢查電梯的煞車，發現來令片很新，來令片必需壓縮煞車鼓，電梯才會停止，但是我發現來令片跟煞車鼓間的間距太長，導致煞車力量不足，可能的原因是來令片經過磨損之後間距變長」等語（見相卷一第31頁）。 ⑶本院審酌： ①依國家標準CNS 28664.1.3.⑵規定，制動機安裝應確實，電源終止時應能使車廂安全減速後停止之，故為了防止運轉中之電梯停止而將車廂內之搭乘人員震傷（如高速行駛中之汽車不宜急煞車之理由一樣），其動作模式為「安全減速後停止」，滑動一段距離乃屬必要。因此，是否得以電梯在運轉中緊急斷電而有「滑移」之現象，推論本件事故發生原因係煞車來令片壓縮煞車鼓之間距不夠緊密所致，已非無疑。 ②被害人張○豪被警消人員救出後，電梯車廂並未移動一情，業據證人即大裕公司員工葉皇輝證稱：「小孩救出後，車廂沒有移動」等語（見偵一卷第114頁），核與證人即員警黃耀舜於偵訊證稱：「小孩救出後，電梯沒有往上動等語」相符（見偵一卷第114頁）。是倘如鑑定證人蔡立禮所稱本件事故發生之原因係煞車來令片壓縮煞車鼓之間距不夠緊密之機械方面問題，則應有再現性，即電梯每次運轉時煞車都會煞不住，縱使本件事故是第一次發生，則當張○豪被警消人員救出後，電梯車廂應會一直往上滑動，然張○豪被人救出後，電梯車廂並未移動，業如前述，是本件事故發生之原因是否確實係煞車來令片壓縮煞車鼓之間距不夠緊密所致，顯亦有可疑。 ③綜上，是鑑定證人蔡立禮上開鑑定意見，既有多處無法合理解釋之處（臺灣停車設備暨昇降設備安全協會鑑定意見「參、查詢疑點之鑑定說明一、二」及台北市機械技師公會函覆意見三，亦均認本件電梯故障原因非為「煞車來令片壓縮煞車間距不夠緊密」所致，見偵一卷第94-95、202頁），自無從執為本件事故發生之原因。 ⒉中華民國電梯協會（依據事故期間新聞媒體報導「車廂於輕載狀況下戶開走行，車廂向上滑移，致夾人意外事故…等情節內容」綜合研討） ⑴推論車廂向上滑移原因應為捲揚機煞車器動作異常，可能肇因如下任一因素： ①機械方面： A 煞車器壓縮彈簧之張力不足，致使車廂滑移。 B 煞車來令片與煞車鼓間之接觸面不足或沾染油污，致使煞車力不夠。 C 煞車衝桿作動異常(無高溫潤滑油或銹蝕)，致使煞車器開放或壓縮未定位，導致來令片磨損發熱或電梯停止時來令片無法確實作動。 D 鋼索輪磨損，鋼索與鋼索輪磨擦力小於車廂配重間靜荷重差異。 ②電氣方面 A 電磁煞車器控制回路異常。 B 電磁煞車器控制回路連接設計不當，或採單一控制接點、或接點容量不足，經長期啟/斷導致接點溶結，致使煞車器誤作動維持於開放狀況。 ③本案現場已恢復使用，現場勘驗無實質意義。（見偵一卷第137頁中華民國電梯協會102年12月17日102中升總字第102120040號函） ⑵本院審酌： ①因中華民國電梯協會係列舉機械四種、電氣二種可能造成本件電梯發生故障之原因，而未能確定。本院乃函詢「是否得以確認本件事故因素符合其中那一項？能否派遣專家至現場勘查比對、研判？」經函覆：「Ⅰ依「九品尊座大樓」保固證明書所載，B座電梯於103年12月8日更換系統控制，104年10月31日更換主機馬達，故今日已無法確認該電梯當時事故發生時異常之原因。Ⅱ本會前因現場未實務勘查，僅提出專業見解，實因該A機械方面，需依經驗採實作檢測可目視得知是否異常發生。B電器方面，得以實際運轉經由儀表及專業拆卸後判斷，是否為異常主因」等語，有中華民國電梯協會106年3月10日106中升總字第10603004號函在卷可憑（見本院上更㈠卷第104頁）。 ②是中華民國電梯協會既因本件電梯已恢復使用，並因已更換系統控制、主機馬達，已無現場勘驗之實質意義，而其所謂機械、電器可能造成本件電梯發生故障之原因，則須採實際運轉、實作檢測及經由儀表及專業拆卸後始能判斷。則中華民國電梯協會上開未能確定本件電梯故障原因之意見，自無從執為本件事故發生之原因。 ⒊台北市機械技師公會（函覆意見主筆人陳其澤）就檢察官詢問事項： ⑴（問：如經檢測，電梯外門電器迴路並無異常，則可能造成電梯移動之情形為何？）事故後檢測無異常並不等於事故時絕無異常。電梯外門電路傳送至PLC之信號係門已完全閉合，實際上外門根本未閉合，顯然該信號係錯誤之信號。因此推測應係感應外門啟閉元件因故發出之信號錯誤，致PLC誤以為外門完全閉合而啟動馬達驅動電梯升降。 ⑵（問：有無可能因可程式控制器《PLC》接點短路所造成？）無此可能。因任一可程式控制器（PLC）接點斷路，均為全系統自動停機待檢修，絕不會以事故為代價做為發現故障之代價。（見偵一卷第201-202頁台北市機械技師公會103年1月15日(103)北機技10字第493號函） ⑶鑑定人陳其澤於原審證稱：「有無可能是可程式控制器接點短路所造成，我的研判是沒有這種可能，理由為任一可程式控制器PLC的接點短路，均為全系統自動停機待檢修，假如有任何一個接點短路，整個系統就是停機，絕對不會因為要等到事故發生後才曉得接點短路，不可能有這種設計用事故來交換，不符合設計原理，如果是老電器，每一次都要出事故，然後才來追究原來是短路，在我的認知是講不通的，不可能一個機件故障，一定要等到它發生事故後，才來說是這個故障的原因，這個在程式設計上是不對的」等語（見原審卷二第74頁背面-75頁），而認「任一可程式控制器PLC的接點短路，均為全系統自動停機待檢修」，所以「本案之發生不可能是可程式控制器接點短路所造成」。 ⑷本院審酌： ①鑑定人陳其澤及台北市機械技師工會理事長周振發於原審雖均證稱：「本件事故發生係因電梯外門的電路傳送到PLC的訊號係門已經完全閉合，但實際上外門根本沒有閉合，是訊號錯誤所導致」等語（見原審卷二第74頁背面、83頁），惟就檢察官詢問為何會發生「訊號錯誤」之情形，其2人皆無法解釋為何會產生「訊號錯誤」之原因（見原審卷二第76頁背面、83頁）；且本案事故係被害人張○豪遭電梯門夾擊（目擊證人孫嘉新於警詢證稱：「我記得到達7樓時發現該電梯已停在8樓，而7樓的梯門有微開約一支原子筆的長度，小朋友的雙腳懸空在7樓電梯的上端」等語，見警卷第7頁），並非電梯門未閉合。 ②鑑定人陳其澤於原審自承「對於PLC並不瞭解，且本身並未看過電梯內PLC之設置或瞭解PLC之內容」，並表示「至於為何電梯外門沒有關緊，傳送PLC的訊號是錯誤的，我認為只有請PLC的原廠來作說明」等情（見原審卷二第77頁背面）；而經本院函請鑑定人陳其澤提供相關資料，經函覆稱：「PLC（程式邏輯控制）軟硬體設備，係電子自動控制專業，非本（機械）科專業範疇。本人前庭證詞係依常理研判，並無相關憑據可佐，且證詞中亦一再表示應詢設備原廠說明」等語，有欣岳機械技師事務所106年4月19日(106)欣機技字第11號函在卷可按（見本院上更㈠卷第112頁）；再經本院函詢怡良電機有限公司（本件PLC代理商），經函覆稱：「當PLC發生故障時，在PLC的系統會有Error的指示燈，長亮代表PLC故障，如果沒有的話代表是正常的。PLC接點（繼電器）是透過送電後線圈激磁讓接點導通，當斷電後自然斷路，依照這個原理來看，沒有所謂『短路』可言」等語，有怡良電機有限公司106年6月12日函在卷可稽（見本院上更㈠卷第118頁）。 ③是綜合鑑定人陳其澤非為電子自動控制專業，及怡良電機有限公司之函覆，鑑定人陳其澤以非其專業、依常理所為本件電梯故障原因之意見，自無從執為本件事故發生之原因。㈥是綜上所述，被告於102年9月26日至「九品尊座社區」進行大樓電梯之維護保養，依XBK繼電器密封於PLC模組內無法拆解之現狀，依循業界慣例，於PLC燈號顯示正常情況下，信賴電梯呈正常運作狀態，因而信任PLC電子機件並無發生問題，乃無發現XBK繼電器故障之可能；且在現行實務與法規範下，本件電梯於維謢保養當時，並無不正常運作情形，故仍繼續使用正常之設備，自難僅因已使用近15年，即認被告負有建議更換PLC（包括系爭繼電器）之義務。此外，本院復查無其他積極證據足資認定被告有何公訴人所指之業務過失致人於死犯行，被告被訴犯罪自屬不能證明。七、原審因而以不能證明被告犯罪，而為被告無罪之諭知，核無違誤。檢察官上訴意旨，仍執前詞，指摘原判決不當；惟本院綜合本件事證，認尚不足證明被告有業務過失致人於死罪嫌，業已論述、認定如前。綜上，檢察官上訴為無理由，應予駁回。八、因本件電梯事故導致被害人張○豪、謝○芬死亡，所生之危害不可謂不大，亦使得被害人與其家屬天人永隔，對被害人家屬造成之傷痛，難以磨滅，本院亦深有所感。為防止相類事故再度發生，內政部營建署公布之〈B-25〉建築物昇降機安全檢查作業程序及標準表「電磁制動器」檢查標準「應設置不得因單一小容量接點/誤動作而導致煞車器動作之裝置」，自可供為PLC製造商之依循標準，並可供為相關主管機關檢查產品、上市之要求；並建議主管機關明確規範電梯之使用年限，或要求製造商針對PLC之使用年限作出明確之規定，倘使用年限會因使用環境、頻度、方法等因素影響，無法明確制訂，製造商亦應設置得以計算使用次數之裝置，使使用者得以知悉此次使用是否尚在安全範圍內，以防止相類之悲劇再度發生。據上論結，應依刑事訴訟法第368條，判決如主文。本案經檢察官劉玲興到庭執行職務。中華民國 106 年 8 月 8 日刑事第二庭審判長法官黃壽燕法官周賢銳法官曾逸誠以上正本證明與原本無異。如不服本判決應於收受本判決後10日內向本院提出上訴書狀，其未敘述上訴理由者，並得於提起上訴後10日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）「切勿逕送上級法院」。本判決須符合刑事妥速審判法第9條之規定始得上訴。刑事妥速審判法第9條規定：除前條情形外，第二審法院維持第一審所為無罪判決，提起上訴之理由，以下列事項為限：一判決所適用之法令牴觸憲法。二判決違背司法院解釋。三判決違背判例。刑事訴訟法第377條至第379條、第393條第1款規定，於前項案件之審理，不適用之。中華民國 106 年 8 月 8 日書記官林明威

臺灣高等法院高雄分院106年度上更(一)字第1號

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