臺灣高等法院 高雄分院106年度重醫上更(一)字第1號

臺灣高等法院高雄分院刑事判決　106年度重醫上更(一)字第1號

上訴人

臺灣高雄地方檢察署檢察官

被告

林政君

選任辯護人

王伊忱律師

　　　　　　鄭美玲律師

　　　　　　楊宜樫律師

上列上訴人因被告業務過失致死案件，不服臺灣高雄地方法院100 年度醫訴字第7 號中華民國101 年4 月26日第一審判決（起訴案號：臺灣高雄地方檢察署98年度偵字第4772號），提起上訴，判決後經最高法院發回更審，本院判決如下：

主文

理由

壹、公訴意旨略以：被告林政君（下稱被告）與林文傑、楊永裕（該二人業經判決無罪確定）均為健新醫院（設高雄市○○區○○○路000 號）婦產科專科醫師，俱屬從事業務之人。緣被害人陳麗雯（下稱被害人）因多年不孕，經被告建議，同意接受試管嬰兒療程，並於民國94年10月12日，由被告植入2 個胚胎（嗣經本院更一審公訴檢察官當庭更正為4 個胚胎，下同）後住院觀察。被告依婦產科專科醫師之專業技術及訓練，原應注意被害人係進行試管嬰兒療程並植入4 個胚胎，有多胞胎之可能，除在子宮內著床外，亦有子宮外孕（異位妊娠）可能，而依當時情形，又無不能注意之情事，竟未注意及此，於同年10月24日經確認被害人懷孕後，未再以直腸子宮間凹穿刺術、骨盆腔檢查或理學檢查等方法，確認被害人有無子宮外孕，即於同年10月26日出院。嗣被害人於同年11月5 日發現陰道出血，前往健新醫院急診，由楊永裕負責診治，楊永裕僅針對被害人之子宮進行超音波檢查，發現子宮內有妊娠囊（1.3 ×2.3 公分），胚胎下方有出血現象，即囑以注射黃體素、口服動情激素，未再就兩側輸卵管進行超音波或其他檢查。被害人於翌日上午出院返家後，陰道仍持續出血，乃於同年11月7 日再度前往健新醫院就診並住院，由林文傑負責診治。林文傑於住院期間未再作相關檢查確認有無子宮外孕，僅確認子宮內妊娠囊（1.3 公分×2.3 公分）後，囑以注射黃體素、抗凝血劑（Heparin ）、服用雌激素、阿斯匹靈、軟便劑等藥劑。嗣因被害人仍持續陰道出血，經被告於同年11月9 日上午查房時，囑以超音波檢查，於準備進行檢查之際，被害人突有抽筋、牙關緊閉、大小便失禁之情形，並於該日上午9 時40分許失去意識、9 時45分許略微恢復意識、10時30分許再次失去意識，經被告急救無效，轉送財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫醫院）急救，於上午11時4 分許到院前，被害人已因左側輸卵管異位妊娠破裂而形成骨盆腔內200 公撮血塊，伴隨少量硬腦膜下出血引起之癲癇，致休克死亡，並於同日下午2 時許放棄急救，案經被害人之配偶徐晉元訴請偵辦。因認被告涉犯修正前刑法第276 條第2 項業務過失致人於死罪嫌云云。

貳、按犯罪事實應依證據認定，無證據不得認定犯罪事實；不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第154 條第2 項、第301 條第1 項分別定有明文。又事實之認定，應憑證據，如未能發現相當證據，或證據不足以證明，自不能以推測或擬制之方法，為裁判基礎；且認定不利於被告之事實須依積極證據，苟積極證據不足為不利於被告事實之認定時，即應為有利於被告之認定；另認定犯罪事實所憑之證據，雖不以直接證據為限，間接證據亦包括在內，然而無論直接證據或間接證據，其為訴訟上之證明，須於通常一般之人均不致有所懷疑，而得確信其為真實之程度者，始得據為有罪之認定，倘其證明尚未達到此一程度，而有合理之懷疑存在而無從使事實審法院得有罪之確信時，即應由法院為諭知被告無罪之判決（最高法院30年上字第816 號、40年台上字第86號、76年台上字第4986號判例意旨參考）。

參、實體方面：

一、公訴意旨認被告涉犯修正前刑法第276 條第2 項業務過失致人於死罪嫌，係以：⑴被告之供述；⑵證人即告訴人徐晉元（下稱告訴人）之證述；⑶健新醫院病歷影本；⑷法務部法醫研究所（下稱法醫研究所）94年12月12日法醫理字第0940005056號函附94醫鑑字第2039號鑑定書、95年11月4 日法醫理字第0950004964號函、96年6 月23日法醫理字第0960002475號函、98年4 月22日法醫理字第0980001599號函；⑸高醫醫院94年11月9 日急診轉介病患診療報告、一般血液、緊急生化檢驗報告、疑非病死病歷摘要報告表、98年4 月16日高醫附行字第0980001261號函檢附被害人血液報告、臺灣高雄地方檢察署法醫驗斷書、相驗屍體證明書等件，為其主要論據。訊據被告堅決否認有何業務過失致人於死之犯行，辯稱：醫師只能使用超音波檢查作子宮外孕的早期診斷，而所有教科書都說植入胚胎後，要33天之後才能做出有效的診斷，事實上被害人植入胚胎後28天以前，已做過一系列超音波檢查，一直有檢查附屬器（如輸卵管），都沒有看到任何異狀，最後一次要做超音波檢查時，被害人就發生抽搐，我們急救時有大量輸液，也有打強心針。臨床上一定要有合併腹痛、附屬器（輸卵管）腫大、腹膜刺激、子宮腫大等四大症狀，才可能懷疑有子宮內孕合併外孕之情形，被害人當時不符合前述四大合併症狀，沒有跡象懷疑有子宮內孕合併外孕，且如果是子宮外孕輸卵管破裂出血，情況不會像這樣，所以被害人應該是硬腦膜下出血引起癲癇導致神經性休克死亡，而不是子宮外孕破裂而死亡等語。

二、經查：

㈠被告與林文傑、楊永裕三人均為健新醫院婦產科專科醫師，被害人因多年不孕而接受試管嬰兒療程，於94年10月12日由被告進行胚胎移植（ET），植入4 個胚胎，至同年10月24日採樣檢驗血清β-HCG值（β- 人類絨毛膜激素測定）確認係子宮內懷孕，並診斷有先兆性流產（Threatened abortion，又稱脅迫性流產）之情況，期間開立抗凝血劑、黃體素、雌激素等藥物治療後，被害人於同年10月26日出院。嗣被害人於同年11月5 日因陰道點狀性出血，前往健新醫院急診，由輪值急診之楊永裕醫師負責診治（被告於同年11月4 日出國，同月8 日晚上始回國），經楊永裕使用超音波檢查，子宮內有1.9 公分胚囊（檢察官起訴書誤載為1.3 ×2.3 公分），診斷結果亦認為有先兆性流產之情況，乃施以黃體素、雌激素治療，被害人於同年11月6 日凌晨2 時5 分許，經觀察陰道已無出血，乃於同日上午7 時30分許出院。復於94年11月7 日又因陰道點狀性出血，輕微腹痛住院，而由林文傑醫師負責診治，亦診斷有先兆性流產之情況，再施以黃體素、雌激素、抗凝血劑治療，同日晚間11時25分又少量出血，左側鼠蹊部上方疼痛，經值班之陳姓醫師探視，告知應係因懷孕子宮在漲大，牽扯韌帶之故，持續依醫囑給藥。同年11月8 日，告訴人自行至中藥房購買安胎藥予被害人服用。同年11月9 日上午9 時10分許，被告巡床時得知被害人出血情形，囑以超音波檢查，9 時30分許推往診間準備作檢查，9時40分許被害人在診檯上呼吸淺快，開始抽搐類似癲癇發作，牙關緊閉、大小便失禁並冒冷汗，9 時45分許恢復，未再抽搐，並要求解便，解便後仍覺不適，10時20分許被告指示進行心電圖檢查（EKG ）、血液常規檢查（CBC 、BT、CT）抽不到血，10時30分許被害人意識不清，進行急救未恢復意識，10時40分許救護車到達轉送高醫醫院，到院時已無呼吸脈搏，量不到血壓，經急救藥物、心臟按壓、氣管插管後仍急救無效，同日下午2 時許放棄急救等情，業據被告供述明確，核與證人林文傑、楊永裕及告訴人之證述情節大致相符（上開四人之供述及證述，分別見97年度他字第2778號卷【下稱他一卷】第10至11頁、第17至18頁；97年度他字第3413號卷【下稱他三卷】第35至41頁、第39至40頁、第53至55頁；98年度偵字第4722號卷【下稱偵卷】第63、65至66頁；100 年度醫訴第7 號第一卷【下稱原審一卷】第178 至199 頁、第241 至253 頁、第二卷【下稱原審二卷】第55至58、70至75頁），並有健新醫院病歷影本1 冊（【下稱健新醫院病歷卷】，正本現為告訴人持有）、高醫醫院急救轉介病患診療報告、病歷摘要報告在卷可稽（見94年度相字第2048號卷【下稱相驗卷】第12、35頁）。是此部分事實，均堪以認定。

㈡經檢察官督同法醫師（檢驗員）相驗被害人遺體，並解剖遺體鑑定死因，鑑定結果雖以：「經解剖後發現兩側肋膜腔有積液于右側約200 公撮，左側約350 公撮。腹腔內無腹水，但左側骨盆腔內有血塊約200 公撮。頭部外表無外傷，頭皮下有出血于枕部，腦膜血管疑有硬腦膜下出血於枕部，但無明顯血塊，由腦膜剝離後，在硬腦膜下有約100 公撮血性液體（混有血塊和液體）」、「肺臟兩側呈局部纖維化，支氣管內無異物（除水泡），左重513 公克，右重712 公克，實質切面呈充血和水腫外，無支氣管肺泡肺炎」、「子宮內有妊娠組織及1.5 公分之胚胎，左側輸卵管疑有外孕（並有血塊）」、「顯微鏡觀察結果，腦髓除充血和水腫外，無皮質挫傷性出血，硬腦膜下有新近出血（少量）. . . . 左側輸卵管內血塊中有妊娠組織，子宮內有妊娠和胎盤組織」、「病理檢查結果：硬腦膜下有新近出血，少量，枕部。左側骨盆腔內有血塊約200 公撮（子宮外孕性出血）。子宮內妊娠和左側輸卵管異位妊娠」、「死因看法：由解剖知死者係因左側輸卵管異位妊娠破裂而形成骨盆腔內有200 公撮血塊，伴隨有少量硬腦膜下出血引起的癲癇，最後致休克死亡，死亡方式應屬意外，至於醫師上有無缺失應委由衛生署的臨床專家詳審判定，但似乎醫師醫療上並未發現有子宮外孕且破裂之發生」等語，固有檢察官相驗筆錄、法醫驗斷書、相驗屍體證明書、法醫研究所死因鑑定書在卷可參（見相驗卷第2 、7 頁、第19至28頁、第38至46頁、第48頁）。而法醫研究所嗣後並再函覆說明：「一、相驗屍體證明書所謂『癲癇性休克』係指癲癇相關性休克而非『癲癇及休克』兩件不相關性事件；而本所鑑定書所提是『. . . 伴隨有硬腦膜下出血引起的癲癇. . . 』，最後致休克死亡，並無用『癲癇性休克』之用語。二、肺部充血狀態可源於心臟停止後的全身性充血的現象；腎臟出血的原因是否與長期施打Heparin （抗凝血劑）相關？當然有其可能性，但是死者係有多因子影響存在，無法證明是否單由Heparin （抗凝血劑）所致。三、硬腦膜下少量出血應係癲癇碰撞所致，當然長期施打Heparin （抗凝血劑）亦有可能加重其嚴重性（凝血功能的影響）。四、死者血液內的變化，當然有可能係因Heparin （抗凝血劑）、Aspirin （阿司匹靈）及Progynova （雌激素）的助因，但這是多項因子影響造成，非單一因子。五、聲請狀中的『5 』之鮮紅色血及量的評估（染紅是鮮紅或是其它表現），解剖時已無法評估，且在解剖時的骨盆腔出血200公撮要加上多少量由陰道排出，單純200 公撮並不會造成休克。六、抽不到血有可能休克時血管塌陷無法抽到，亦有可能血管細到不易抽血。七、急救時之電擊和復甦術（CPR ）都有可能有心肌出血，這並不代表有電擊過量」；「一、所謂『癲癇』的有無完全是根據健新醫院所載『做超音波時突然有抽筋而大小便失禁』之陳訴，我想一般受過醫學訓練的人員應該不至於會誤判『癲癇』的發生，我們不能懷疑醫師的專業性，在法醫判定癲癇需配合臨床表現。二、硬腦膜下出血與死亡時間和所謂『抽筋』均太相近，其實判定先後有其困難性，但有可能都是一瞬間形成，但我亦沒有反對長期使用Heparin （抗凝血劑）和Aspirin （阿司匹靈）的助長出血可能性存在；至於所提腦出血和硬腦膜下血塊是兩回事，死者的腦髓確實沒有出血，而存在的是硬腦膜下腔。三、『癲癇相關性休克』是指當時有癲癇發作的一連串表現，而非強調癲癇引起休克，所以在鑑定結果有提出異位妊娠破裂造成左側骨盆腔出血亦有相當的助因。四、由病歷中無法估算總出血量，只是由解剖可見左側骨盆腔內有約200 公撮血塊，因法醫並無看到生前陰道實際出血量，若要法醫估算所謂到院至死亡的總出血量是不太可能的，所以才提議由婦產科專家來評估」、「一、左側輸卵管有妊娠組織是血塊中有妊娠組織含絨毛和滋養細胞存在，一般由先兆性流產逆流到輸卵管左側骨盆腔內有200 毫升（mL）血塊的機會不大，應疑兩側均有妊娠組織。二、若輸卵管妊娠組織的DNA 與子宮內妊娠的DNA 相同亦不能否定非同時的妊娠發生。三、再進行檢體採取已無法鑑定組織的來源（因已混在體內，並非在原位）。四、並不知道林文傑醫師在場與否？亦未與別人交談，既然左側骨盆腔內有200 mL血塊，應是破裂造成。五、肝、脾及腎充血的發生是最後休克的表現，並沒有特殊意義。六、因硬腦膜下出血是少量，所以單獨的硬腦膜下出血應不致這麼快死亡。七、肋膜腔積液是肺臟充血造成，所以解剖的積液並非血塊性。八、臨床上施用Heparin 和Aspirin是預防血栓的發生。九、若如13959 一之（2 ）所使用會增加出血的情形，但死者在枕部有頭皮下出血及相當位置的硬腦膜下出血，應考慮癲癇同時碰撞所致較為可能」等語，此有法醫研究所95年11月24日法醫理字第0950004964號函、96年6 月23日法醫理字第0960002475號函、98年4 月22日法醫理字第0980001599號函在卷可稽（見他一卷第98至99頁、第126 至127 頁；偵卷第26至27頁）。

㈢鑑定證人孫家棟法醫師於原審審理時雖證稱：「我在解剖的過程中，看到被害人子宮內有一個全胎，在左側輸卵管看到的是妊娠組織，胚胎就是囊狀的東西，裡面有胎兒的組織；妊娠組織就是絨毛及一些滋養細胞。妊娠組織在輸卵管內就是俗稱的子宮外孕，本件被害人是同時有子宮內及子宮外受孕的情況。子宮內外同時受孕的情形，在醫學臨床上一般是用超音波檢查，要看患者有無不正常出血，再用超音波檢查，唯一的方法就是超音波。有關被害人於人工生殖發現懷孕之後，又有出血的症狀，醫師又開抗凝血劑，這個醫療處置的目的是臨床醫師的專業，不應問法醫師。我進行解剖時，左側輸卵管有一個小破洞，所以在解剖時就懷疑是左側輸卵管有外孕破裂，血塊掉到骨盆腔去，若沒有早期發現會休克，是它的併發症，這樣的情形會死亡，這是一個死因。我的解剖鑑定報告內提及死者左側骨盆腔內有血塊約200 公撮，就是我認定由輸卵管破裂所掉到骨盆腔內的血塊。因為從骨盆腔內的血塊可看到妊娠組織，在輸卵管內的血塊也可以看到妊娠組織，而且這地方有一個破洞，所以骨盆腔內的血塊，就是輸卵管破裂所造成的結果。死者的頭皮下沒有明顯外傷，但硬腦膜下有出血，但只是少量。我的解剖鑑定報告中，在肉眼觀察部分有提及頭部頭皮下有出血與枕部，出血與枕部的出血應該不是導致硬腦膜下腔出血的部位，因為一般來講，躺的時候點都是在枕部，應該是姿勢關係，是她躺的姿勢所造成的關係。就這個個案來說，硬腦膜下腔出血的原因有很多種可能，一種是子宮外孕的時候，她的凝血系統不好也可能出血，一種是在病歷提及她有癲癇時，也可能會造成出血，而我所謂癲癇時造成的出血，是因癲癇時發生撞擊而造成出血，假如是癲癇造成的，就是外力造成的，若是凝血功能不佳所造成的，就是自己體內的關係。有無可能是因為病患主訴腹部疼痛而造成硬腦膜下腔出血，疼痛造成硬腦膜下腔出血也要有頭部動作才會出血，這是兩回事，下腹部疼痛是一回事，下腹部疼痛的子宮外孕掉出去以後引起身體明顯出問題有可能造成硬腦膜下腔出血，這個不一定要有撞擊。一般硬腦膜下腔出血致死是因為壓迫到腦的本身，造成神經症狀出來，就是中樞線衰竭造成左邊會往右邊跑，右邊往左邊跑，才會壓迫到造成死亡，亦即所謂大腦中線產生位移的情況，我們叫做腦疝，就是大腦疝氣，一般的腦疝最常發生都是壓迫到腦幹，壓迫到腦幹一般不會那麼快。在解剖的過程中，病理科醫師或法醫師用肉眼就可以判斷有無腦疝，我們在解剖的時候判斷完全是靠肉眼。我在解剖時沒有發現死者大腦中線位移或大腦疝氣壓迫到腦幹的情形。如果發現硬腦膜下腔出血而引發大腦中線位移或大腦疝氣壓迫到腦幹，我才會放在主死因裡。我的解剖鑑定報告最後的結論，是死者因左側輸卵管異位妊娠破裂造成左側骨盆腔出血，同時併發少量硬腦膜下出血引起癲癇最後導致休克死亡，是因為她最後沒有抽血紅素，所以有多少血液從體外漏掉的我不知道，當時只有骨盆腔的200 公撮，通常不會造成那麼快的死亡，也許有加重因子，這個加重因子也許是硬腦膜下出血的加重因子，所以主死因是子宮外孕的破裂造成骨盆腔出血併發硬腦膜下腔出血，亦即主死因是因異位性妊娠造成左側骨盆腔出血，硬腦膜下腔出血只是一個加重因子。我在鑑定報告寫硬腦膜下有100 公撮的血性液體，是包括硬腦膜裡面真的出血和大腦鐮拉下來一部分血液滲在裡面，所以硬腦膜下出血的量不會很多。依我解剖經驗，一般人的靜脈拉下來，大腦鐮平均的容積可以從200 到300 公撮以上，而且裡面不會有血塊，如果有血塊的話，要看是不是外面本來的地方，硬腦膜下腔是不是在覆蓋腦的地方有出血，所以我在肉眼觀察下疑似硬腦膜下腔出血，我在顯微鏡下證明硬腦膜下腔的地方確實有一點出血的情形，但是我一再強調是少量，少量大概只有1 、2 公撮而已。我寫的死亡方式為意外，是指正常的人工受孕不應有這個結果，但有一個不幸跑到輸卵管裡面而造成她的意外死亡。所謂的意外，是指她的異位性妊娠導致輸卵管破裂，而造成左側骨盆腔出血，這樣的過程我認定是意外。告訴人參與解剖的過程中，說他有看到被害人腹部還有許多紅色的液體沒有取出檢驗，該腹部殘留的紅色液體是死後滲出的，與輸卵管破裂導致出血掉到骨盆腔是兩回事。我在勘驗的時候有看到輸卵管破裂，我看的情形是肉眼跟顯微鏡都有做，我已不記得破裂的大小是多少，當初是警察和在場人員負責照相，備份沒有給我。我在鑑定報告中寫癲癇的意思，是根據病歷上醫生所寫的抽筋的神經性狀況，這個癲癇不是一般醫學上有病史發作的癲癇，也許與病史沒有關係，但只有當場的醫師知道，因為我也不在現場，沒有看到確實發生的情形。我認為如果子宮外孕出血時發生痙攣，痙攣時頭會撞傷，當然有可能造成硬腦膜下出血，而且子宮外孕的人凝血系統本來就不好，但這些因子不能把它拉成一條線，因為有很多的可能，我們只是看到最後的結果再推測前面發生的事情，我的意思是這是有很多可能，並不是確定就是這個可能，它有很多條路可以走，醫學的東西本來就有很多種可能，但我一直強調她最原始的就是子宮外孕，現在不是無法判斷，這是加重因子，子宮外孕是主死因。我在95年11月24日對地檢署的回函說單純骨盆腔出血200 公撮不會造成休克，前提是必須先告訴我最後的血紅素是多少，被害人在住院的時候，有做過一次血紅素是14.5，但病歷裡面有記載被害人從住院到死亡前，下體有不斷地出血，那個量多少我沒有辦法估計，無法估計真正出血量有多少。我也有寫到如果對本案有疑義，應該接受衛生署鑑定委員會鑑定，我是認為有臨床上的疑問，應由衛生署鑑定委員會鑑定，這是臨床專業，法醫只是看到解剖的最後結果，臨床過程應該是由衛生署的專家去認定。至於使用超音波檢查子宮內外同時受孕，有無時間的限制，需要幾天或幾週之後才有辦法透過超音波檢查出來子宮內外同時受孕，這要問婦產科專科醫師，因為我不是婦產科醫師，這不是我的專業。人工受孕本來就是子宮外孕的一個危險因子，一個婦產科專科醫師進行人工生殖時，當然應該注意病患有無發生子宮內外同時受孕的情況，除了照超音波之外，他要注意病人的症狀，例如有不正常腹痛，像被害人的病歷在她最後一次住院時，主訴左側靠近鼠蹊部疼痛，也許這時就有子宮外孕破裂，就要做超音波，假如發現骨盆腔有不正常液體存在，就必須抽出來看是什麼東西，這時透過超音波檢查應該看得出來有無輸卵管破裂而導致骨盆腔積血，但因為我不是婦產科醫師，所以我不敢說一定看得出來。先兆性流產當然有可能腹痛，但解剖時發現是左側輸卵管，死者在死亡前主訴的部分又是左下腹部疼痛，所以要看當時是不是就有輸卵管破裂。做超音波檢查時，看到子宮內已有懷孕，如果沒有看到其他任何異常，是否沒有辦法發現子宮外孕，以骨盆腔內看到200 公撮血液，超音波檢查應該可以發現有不正常液體在裡面。200 公撮的液體當然是在解剖後發現的，解剖前我怎麼知道。至於胚胎要幾週後才能在超音波檢查看到，這要問婦產科醫師，而不是問我。鑑定書寫到被害人死亡時，胚胎已植入5 週，這是完全參照病歷記載的週數，如果實際上是在94年10月12日植入，有關週數記載有誤也是他們病歷誤載，我純粹是按照病歷而寫在鑑定報告裡。我在骨盆腔內血塊中發現的妊娠組織，是在顯微鏡下發現的，可以問任何一個病理科醫師，在血塊裡面發現妊娠組織，肉眼看不看得到，都是在顯微鏡底下看到的。有關失血200 公撮，照理講應該不會引起低容積性休克，我一直強調我不知道從子宮流失出來多少，死者在高醫醫院急救時，檢驗最後的血紅素是10，這件事在健新醫院病歷裡沒有記載，所以我鑑定時並不知道。雖然血紅素10是在正常生理範圍的濃度，但我是說有加重因子存在，我沒有說她是低血容積休克，我只說是休克，是子宮外孕出血加上硬腦膜下腔出血，兩個加在一起的休克，在法醫學上稱為複合性休克，因子不只一個，方向不一定從這邊過來，每個方向都可以過來，醫學上不是單一方向。病人當時有抽搐、大小便失禁等神經症狀，生命跡象從穩定突然在短時間內死亡，產生這麼重大變化，出血性休克和神經性休克都有可能，問題是同時發生硬腦膜下腔出血的原因在哪裡，和子宮外孕可以完全脫離嗎？子宮外孕破裂出血應該是一個很大量的出血，甚至一下子幾百或幾千公撮的出血，依照解剖骨盆腔內200 公撮出血，會不會有這麼大的神經方面問題，按照推論，這個東西促使一個這麼嚴重神經方面問題，兩個會不會剛好合併一起發生，反過來講，合併要怎麼證明，最合理的辦法就是告訴我之前死者下體總共流失多少血。推斷是否因為腹腔裡面的子宮外孕出血促使神經方面的變化，這兩個是不是同時發生，是否互相影響，必須要找出證據，我看到的唯一證據就是她有子宮外孕，合理的推斷當然是這個拉到那裡去，我知道這在醫學上沒有辦法證明，所以要先告訴我之前面下體總共流失多少，本案可能有很多因素造成，但這段推斷最有可能。人工生殖案例有子宮外孕的機率較大，一般婦產科醫生要預防注意，至於具體的方式是什麼，要問婦產科醫師」等語（見原審一卷第114 至144 頁）。復於本院上訴審審理時亦證稱：「出血裡面有血塊，代表這個出血是生前出血，不是死了後解剖切把它切斷血流出來的，解剖造成的血液流出不會有血塊，因為血塊裡面有生前的反應」、「（這200 公撮的血塊，是不是就是如鑑定書所記載，是因為輸卵管異位妊娠而破裂造成？）應該是有破洞才會出來」、「（因為血塊是發現在骨盆腔，那死者骨盆腔內有沒有其她器官或是組織有出血的狀況？）沒有」、「（輸卵管一定要破裂才會出血嗎？如果沒有破裂有沒有可能會出血？）沒有破裂的話，可以順著輸卵管的開口端流出去一部分，但不會流到200 毫升」、「（你的意思是說，沒有破裂還是有可能出血，可是不會流到骨盆腔內嗎？）會流到骨盆腔裡面，但是量不會那麼大，沒有大量的妊娠組織出來，就是懷孕的組織」、「那個傷口是有一個傷口在，我忘記有多大」、「破裂產生多久會因人而異，所以通常我不會去推斷這個時間」、「（照你的看法，死者生前輸卵管有破裂出血，除了會流到骨盆腔之外，是不是也會從陰道流出？）有可能，不過這個案子還要考量在子宮內還有一個胚胎，同時有兩個妊娠組織，一個是在子宮裡面，一個是在輸卵管裡面」、「（她的子宮因為也有妊娠，所以也有可能是陰道出血的原因嗎？）有可能，因為臨床上有懷疑是脅迫式的流產，英文字裡面有一個Threatened abortion ，這個情形下有可能從子宮裡面流出少量的血出來」、「（你的意思是說，也有可能因為子宮裡面有胚胎，有脅迫性流產所以有可能會出血，另外輸卵管破裂的出血也有可能從陰道流出來，這兩者都有可能是嗎？）對，有可能是有一個加乘的作用」、「（你所謂加乘的作用是指？）血液有可能來自於輸卵管，也有可能來自於子宮裡面」、「（鑑定書中解剖鑑定結果有提到，死者是因為左側輸卵管因異位妊娠破裂造成左側骨盆腔出血，同時併發少量硬腦膜下出血引起癲癇，最後致休克死亡，這是什麼意思？）休克是指這不是單純的出血性或者神經性休克，是一種複合型的休克，混合型的」、「（你剛才提到說是一個複合型的休克，最後是因為休克死亡，休克的原因是一個複合型的休克，可是引起死者休克的原因是什麼？）最主要導因是子宮外孕破裂，這是起源點」、「（子宮外孕破裂為什麼會造成這樣的癲癇到最後是休克呢？）癲癇可能是一個加重因子，不會每個人都會有癲癇或抽搐的發生，但是子宮外孕，因每個人不一樣，而且死者本身比較屬於一種子宮、輸卵管都有懷孕的情形，也許她的免疫已經開始變化，所以這個詳細的機轉我們沒有辦法詳細推論，起源點一定是子宮外孕引起一連串活動」、「（她這個休克，依照你專業判斷，起源點一定是子宮外孕出血所造成的嗎，你的意思是這樣嗎？）是，她引起一連串體內反應」、「硬腦膜下出血只是後來發生的加重因子，加速她死亡的更快而已，所以最原始還是子宮外孕出血造成一連串後果」、「（所以你還是非常確認本件死者死因是有複合性休克的狀況？）對」、「從病歷裡面記載並沒有提到子宮外孕這四個字」、「在解剖時我們一定會檢查栓塞的存在與否，有看過解剖的人都知道，我們一定會檢查肺動脈，第二個我們會把肺臟組織切下來去看裡面的血管有沒有栓塞，所以我沒有看到栓塞，我不能下栓塞的診斷」、「（死者陳麗雯在94年11月9 日上午在高雄醫學院血液檢驗報告，D-Dimer 值非常非常的高，是正常值的22.2倍，從D-Dimer 的值來看，是不是可以推斷說被害人她體內的血管已經有血栓來形成呢？）這是推論上邏輯思考的問題，文獻上提到D-Dimer 不存在的時候，可以說幾乎不可能有肺栓塞，但是D-Dimer 上升的情形相當的多，不見得D-Dimer 上升一定有肺栓塞的情形，也會有很多情形，甚至說試管嬰兒植入很多胎盤組織，D-Dimer 也會上升，所以說D-Dimer 陽性不等於肺栓塞」、「（本件依照你解剖所見，你有無發現死者有肺栓塞或者是深層靜脈栓塞這樣的形成，你有沒有看到？）沒有」、「（你做顯微鏡的檢查，有沒有發現她的血液裡頭有看到所謂血栓剝落後的蛋白質碎片的情形？）沒有，有的話我們會直接寫在顯微鏡報告上」、「（可是依照文獻記載，所謂的栓塞，就肺部的檢查，是不是在靜脈血管裡頭去做檢驗是比較容易看得到的呢？）對於一個法醫病理的人來講，所謂的血栓一定要在顯微鏡裡面血管，血管裡面包括動脈、靜脈與微血管我們都會去檢查，沒有看到栓塞我們絕對不會做，而且在肉眼下，假如真的有栓塞的時候，肺泡應該要塌陷，但是我們在顯微鏡下也沒有看到塌陷」、「（你對於本件死者解剖的時候，有關於她肺部靜脈的血管你都有檢視過，而沒有發現有栓塞的情形，你的意思是這樣？）對，常規下我們一定都會檢查」、「（依照告訴人提出的相關文獻，她有一些疑問，如果從被害人看到她有硬腦膜下出血，兩側指甲發乾狀況，兩側大腿外側有出血，心肌出血，還有明顯剩餘出血與血小板壞死，全身性器官充血跟兩側肺臟出血血腫，這個情形在文獻上記載，也跟血管內有許多微型血栓蠻一致的，為什麼本件就你鑑定所見，你是認為沒有血栓的情形？）檢察官剛才提到的所有的發現，不等於肺臟有血栓，那是一個休克的表現，所以肺臟裡面會水腫，水腫後微血管一定會破裂，所以一定會有小出血點，至於大腿淤血與皮下瘀血這個，在所謂的肺栓塞不是以出血來表現，是以一個小的出血點，不會只有兩三個皮下瘀血，這個跟所謂的肺栓塞完全不能畫上等號」、「（你就本件死者的死因，你還是確認以你鑑定書裡所提到的死因為準？）這是我鑑定結果提到的，左側輸卵管異位妊娠破裂造成左側骨盆腔出血，而同時併發有少量的硬腦膜下出血，引起癲癇，最後致休克死亡」、「複合性休克當然有出血，也有引起免疫反應，還有加重硬腦膜下出血，這都在複合性休克因子裡面」、「（請問你現在的說法有無文獻可提出？）沒有，這就是法醫上面的，在死亡診斷書上有沒有寫中毒性休克，沒有嘛，說復合性休克是一個多因子，我們沒有辦法把它放在任何一種休克裡面，我們才用複合性休克」、「我也沒有認定她一定是出血性休克，我沒有把出血性休克放到主死因的機轉裡面」、「任何一個子宮外孕的破裂，你要在肉眼下看妊娠組織並一定不容易看，因為它附有很多血塊，所以上一次出庭時我才把顯微鏡組織的照片給你們，裡面確實有妊娠組織」等語（見上訴審十一卷第54至63頁）。

㈣惟按刑法上之過失，須其過失行為與結果間，在客觀上有相當因果關係，始得成立。所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實而為客觀之事後審查，認為在一般情形下有此環境、有此行為之同一條件，均可發生同一之結果者，該條件即為發生結果之相當條件，即有相當之因果關係。反之，若在一般情形下，有此同一條件存在而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果不相當，則無相當因果關係（最高法院76年台上字第192號判例意旨參考）。因「不作為」（未為應有之行為）而成立業務過失致人於死之案件類型，則須被害人之死亡結果確因行為人不作應為之特定行為所造成，且若作此特定行為，即可有效避免被害人之死亡結果發生，其不作為始與死亡結果之間具有相當因果關係；倘行為人縱使有作此特定行為，然依據經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，而為客觀之事後審查，並不能有效防止結果發生，即難認兩者有相當因果關係。本案由上述法醫研究所死因鑑定書、函覆說明及法醫師之證詞，可知法醫師係因解剖時，發現被害人之左側輸卵管內有絨毛等妊娠組織，復在骨盆腔內發現約200 公撮血塊，以顯微鏡觀察發現血塊中亦有絨毛等妊娠組織，而認定被害人有左側輸卵管因異位妊娠（子宮外孕）而破裂出血，然單純200 公撮出血不足以造成休克或致死，惟因無法得知被害人死亡前之陰道出血量，復在硬腦膜下發現100 公撮血性液體（含大腦鐮靜脈血），經顯微鏡觀察硬腦膜下確有少量出血，健新醫院病歷中又記載被害人有發生類似「癲癇」之情況，乃推論「被害人之死因係左側輸卵管因異位妊娠破裂而形成骨盆腔內有200 公撮血塊，伴隨有少量硬腦膜下出血而引起癲癇，最後致休克死亡」。然依高醫醫院急救時所作血液檢驗報告，被害人之血紅素值（Hgb ）為12.8g/dl，尚在正常數值內（見相驗卷第13頁），足見不論被害人於生前陰道出血若干、有無左側輸卵管因異位妊娠破裂出血，其出血量均不足以致休克甚至致死。又法醫師對於被害人之硬腦膜下出血，與輸卵管異位妊娠破裂出血有何相關，未能提出可信之實據；對於所謂「癲癇」之痙攣現象，究竟因何而起，亦未能提出明確之說明。其雖稱最大可能係因輸卵管異位妊娠破裂或腹痛引起，惟不能排除其他因素單獨引起之可能，則有關死因之鑑定結論，恐過度依賴推論而缺少佐證，不能據此認定法醫師所稱之子宮外孕，與被害人死亡結果之間，有何確切之因果關係。至於上述死因鑑定書雖記載「醫師醫療上並未發現有子宮外孕且破裂之發生」，惟法醫師既稱有關醫師應如何注意病患有無子宮外孕，及超音波檢查最早可在何時發現子宮外孕，均屬婦產科專科醫師之專業，非其所能評斷，復於鑑定書及審理中均稱醫師於醫療上有無過失，應委由衛生署醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定，則被告於本案中究竟有何注意義務、有無違反注意義務，均有賴醫審會或其他具醫學專業之機關（構）團體鑑定，或專家證人之意見，以資認定。

㈤又業務過失致人於死罪所稱「應注意」之注意義務，係指該行業或業務上對於某種可能致他人死亡之危險，所應遵循之規範或常規，作為認定有無違反注意義務之標準，通常係以業務上之各種「注意規則」或「安全規則」為準，例如職業駕駛人應遵守道路交通安全規則、建築營造業者應遵守建築術成規等。就醫療案件而言，因醫療行為本質上即涉及高度專業性、實驗性與不確定性，刑事審判實務上通常以「醫療常規」作為有無違背注意義務之標準。倘醫療行為符合醫療常規，亦即符合一般同樣背景之醫師，在執業過程中，共同遵循執行之醫療程序或方法，應認已盡應為之注意義務，而無過失責任。又因醫療行為係由醫師作成對於病人最佳醫療判斷，採行最符合病人利益之醫療方法，故在法律或醫學上，本難有精確之普遍標準，醫師在個案中應有之注意標準，僅能由法院進行個案之綜合評價，依據鑑定意見、醫療常規、專家證人之意見等，考察個別病人之特殊情狀，斟酌病人病情、特定診療或檢查行為之風險、未為該診治或檢查因而發生死亡之機率等綜合判斷。本案依起訴書所載，檢察官認被告「依其婦產科專科醫師之專業技術及訓練，應注意被害人係進行試管嬰兒療程並植入多數胚胎，有多胞胎可能，除在子宮內著床外，亦有子宮外孕之可能，於確認被害人子宮內懷孕後，應以直腸子宮間凹穿刺術、骨盆腔檢查或理學檢查等方法，確認有無子宮外孕」，為其應盡之注意義務。然依被害人當時病情，在醫療常規上是否應進行上述檢查，即屬認定被告有無違反注意義務之關鍵所在。

㈥本件經檢察官於偵查中，委請行政院衛生署（改制後為衛生福利部，下仍稱行政院衛生署）醫事審議委員會（下稱醫審會），鑑定被告之醫療行為有無違反醫療常規等情，行政院衛生署97年4 月28日衛署醫字第0970200144號函檢附醫審會97年3 月20日編號0000000 號鑑定書（下稱醫審會第1 次鑑定）鑑定結果略以：「由解剖及相驗報告及所附病歷判斷，病人最可能之直接死因為硬腦膜下血腫，以及其伴隨而來的神經性傷害（如透過顱內壓升高等機轉傷害生命中樞等）引發之神經性休克。蓋因解剖時發現之硬腦膜下血腫出血量約為100 ml，而依據文獻顯示，顱腔內的出血量在25-30ml 以上，在臨床上應已有相當意義，可造成神經學症狀甚至死亡（Ref ：Sabinston Textbook of Surgery , 17th edition, Charpter 72 （原句）：Clots or contusions larger than 25 to 30CM⑶are generally considered to cause significant mass effect capable of causing neurologicdeteruoration and progressive brain injury .）。因此根據現有資料，難以認定本病人子宮外孕出血破裂是直接導致硬腦膜下出血之原因。⒈懷疑子宮外孕時，應備血檢查血色素和β-hCG值，做超音波看子宮附屬器有無腫塊和是否有內出血，根據病歷記載，並無上述檢查和處置。⒉對於病人之出血情況，健新醫院只有增加肌肉注射黃體素劑量至100mg及口服動情素劑量至3mg ，並要求臥床休息，當做『脅迫性流產』處理。⒊病人使用Heparin 5000I.U.（醫審會第2次鑑定報告改更正為1000I.U.）早晚各一次及服用Aspirin每日一粒，對凝血功能的確會造成影響，但影響會因人而異，故無法根據服用劑量直接判定影響程度，而須依賴定期於服藥期間對病人血樣進行之實驗室檢查判斷藥量是否必須調整。在本案件中由於病人於服藥期間，並不曾接受關於凝血功能之實驗室檢查，因此無法判定病人當時是否處於無法凝血之狀態。本案中病人在高醫急救時所做之檢查，因會受到之前休克及急救過程之影響，故無法作為鑑定參考。⒋肺部及內臟充血為休克後心臟輸出血量不足而致組織積鬱血液之共同現象。⒌腎臟出血及小血管壞死，亦可能為休克後經長時間急救病人所出現之共同現象。⒍、⑴關於是否因長期施打Heparin 及服用Aspirin 、Progynova 無法凝血而造成大量內出血乙事，病人之總出血量可能不應包含左右側肋膜積液（相驗解剖報告記載為積液），⑵同鑑定事項⒊，由於在本案中無法判斷藥物對凝血功能之影響，因此無法判斷藥物是否為造成內出血之主因。⒎本案病人並無全身性出血的證據（僅兩處：骨盆腔及硬腦膜下）。⒏同鑑定事項⒊，由於缺乏檢驗數據，故無法認定病人血液中是否有因長期服藥導致之變化。⒐⑴無法由陰道出血判斷是否已發生子宮外孕輸卵管破裂出血，應做超音波檢查是否有內出血，以及參考病人腹痛是否加劇。⑵出血量應包括『腹內出血』與『陰道出血』，腹內出血量應以超音波估計，目前只知解剖時左側骨盆腔內有200 ml血塊；而陰道出血量要實際觀察，無法由病歷記載估計，因為『染紅整件內褲』也與內褲大小及染血範圍有關。⑶同前鑑定事項⒍，依解剖報告所載，病人可見之總出血量應為骨盆腔內200 ml及硬腦膜下100 ml共300 ml。而依照人體生理學而言，病人體重約65Kgw ，應有約5000ml之血液；而人體急性失血至少應約至20％（本案中應約1000m1）才有可能導致低容積性休克。在本案中即使加計入先前的陰道出血，總出血量亦相去甚遠，因此病人不應當認為是死於低容積性休克。至於心跳加快、血壓降低以及抽不到血等現象，應為各種休克之共同症狀，而非低容積性休克所特有之特徵。⒑同鑑定事項⒐之⑶，抽不到血及病人身體不適亦均為各種休克之共同症狀，非低容積性休克所特有之特徵。⒒胸前燒焦痕跡和急救時使用電擊常會發生的短路現象有關，屬無法避免之傷害，而非電擊過量造成。至於心肌內出血，乃急救時施打強心藥物及電擊後易出現之現象，屬可接受範圍內之傷害，和凝血功能無關。⒓死亡證明書內之『癲癇性休克』確應更正為『癲癇及休克』較適當，甚至應更正為『痙攣（Seizur）及休克』更適當（蓋因癲癇〈epilepsy〉一般多指有病史累次發作痙攣之而較不宜指單一次之發作）。但同前所述，病人並不應當有低容積性休克」等語（見他一卷第2 至9 頁）。依上說明，醫審會第1 次鑑定結果，已否定法醫研究所對死因之判斷，並認為被害人最可能之直接死因，係硬腦膜下血腫，及伴隨而來之神經性傷害所引發之神經性休克。

㈦因告訴人質疑醫審會第1 次鑑定意見，向檢察官聲請再送醫審會補充鑑定，而行政院衛生署99年4 月8 日衛署醫字第0990207164號函檢附醫審會99年3 月11日編號0000000 號鑑定書（下稱醫審會第2 次鑑定）則以：「⒈⑴病人硬腦膜下血性液體已達100 ml，實難謂『少量』，若不考慮硬腦膜下出血之問題，依病人解剖報告及所附資料中，並無其他足以導致病人死亡之發現，因此只能考慮心因性休克（如突發性心律不整）等因素，出血性休克致死，於此病例無法排除，但就所附病歷其他資料，也無法加以證實。⑵依據文獻及病人病情綜合判斷，頭部外傷應是本案中導致硬腦膜下出血之直接原因；至於頭部外傷之原因尚賴地檢署之調查。⑶服用抗凝血劑雖有可能增加出血（包含硬腦膜下出血）危險性，但無大規模研究指出會導致自發性顱內出血（含硬腦膜下出血），因此本案無法推定為導致硬腦膜下出血之原因。⑷本案前次鑑定意見中之Heparin 劑量為誤植，應一併更正為『1000IU，早晚各一次』。⒉子宮外孕病人注射黃體素及口服動情素，並不會影響子宮外孕之診斷及處置，也不會對病情有不利之影響，更不會造成病人死亡之結果」等語（見偵卷第55至59頁）。醫審會第2 次鑑定結果，仍認硬腦膜下出血及心因性休克較可能為被害人之死因，頭部外傷則應為硬腦膜下出血之原因，至於頭部外傷之原因不明，有賴檢察機關調查，但服用抗凝血劑並無大規模研究指出會導致自發性顱內出血（含硬腦膜下出血）。惟檢察官以法醫研究所死因鑑定書所記載之硬腦膜下有約100 ml「血性液體（混有血塊和液體）」，而醫審會鑑定書記載為100 ml之「血液」，即認醫審會鑑定所依據事實有誤，而對被告提起公訴，惟並未對於「被害人縱有子宮外孕破裂，被告於醫療常規上何以應有『以直腸子宮間凹穿刺術、骨盆腔檢查或理學檢查等方法，確認有無子宮外孕』之注意義務，及被害人死亡結果與被告未為上述檢查之間，有何因果關係」之刑法業務過失致死罪之要件事實提出證據資料。

㈧嗣經原審依辯護人聲請再向醫審會詢問，醫審會覆稱：「第1 次鑑定書之鑑定意見首段已敘明病人為『硬腦膜下血腫』、第2 次鑑定書之鑑定意見⒈、⑴則說明為硬腦膜下『血性液體』。且第1 次鑑定書之鑑定意見首段已敘明硬腦膜下血腫之意義，在於其100 ml之容積量已經超過25-30ml ，足以造成顱內壓升高、傷害神經中樞、引起休克。其機制為液體之總容積於硬腦膜下造成壓迫，而非就失血量判斷。就左側輸卵管異位妊娠破裂與硬腦膜下出血是否有關連性，依據第1 次鑑定書鑑定意見第一段總結：『難以認定本病人子宮外孕出血破裂是直接導致硬腦膜下出血之原因』。病人最有可能之死亡原因，為硬腦膜下之血性液體壓迫，引發神經性傷害造成休克，而導致硬腦膜下出血之直接原因應為頭部外傷，其他可能死亡之原因包括心因性休克、出血性休克等，但由病程經過推斷，並無法支援出血性休克之結論」等語，有行政院衛生署99年7 月6 日衛署醫字第0990015143號書函附卷足憑（見原審99年度審醫訴第4 號卷【下稱審醫訴卷】第165 至166 頁）。醫審會函覆說明第2 次鑑定並未將法醫研究所死因鑑定書所載硬腦膜下約100 ml之「血性液體」誤認為「血液」，更堅認被害人最有可能之死亡原因，為硬腦膜下之血性液體壓迫，引發神經性傷害造成休克，而導致硬腦膜下出血之直接原因應為頭部外傷，其他可能之死因包括心因性休克、出血性休克等，但由病程經過推斷，並無法支援出血性休克之結論。另就原審函詢有關婦產科醫師在醫療常規上，對於病患有無子宮外孕應為如何之注意義務等事項，醫審會則覆稱「所詢之子宮外孕相關醫學知識，建請逕洽臺灣婦產科醫學會」等語（見審醫訴卷第137 頁）。

㈨嗣經原審詢問檢察官及辯護人之意見後，將本案再送臺灣婦產科醫學會鑑定，該會於100 年5 月23日以台婦醫字第100098號函回覆鑑定結果略以：「⒈對於接受人工生殖而植入複數胚胎之婦女，在該婦女懷孕後，依現行醫療常規，醫師應進行之常規檢查為檢驗血液中或尿液中的β-HCG值（絨毛膜向性腺激素值），視β-HCG值的大小、按懷孕週數的大小，安排腹部或陰道超音波檢查以確認植入胚胎是否為子宮內懷孕或是否子宮外孕之情形。⒉、根據Novaks GYNECOLOGY l2th Edition第499 頁所載：正常子宮內受孕妊娠囊最早要在妊娠5 週時，才可經由腹部超音波看到；最早要在妊娠4 週時，才可由陰道超音波看到正常子宮內受孕妊娠囊。據Williams Obstetrics 2Oth Edition第615 頁所載，子宮外孕的胚囊會因被腸子遮蔽等情形所影響。因此，偵測到子宮外孕的胚囊在臨床上是困難的。尤其是合併子宮內、外都有懷孕之情形，在已診斷出有子宮內懷孕後，要再診斷出有合併子宮外孕的情形是相對更加困難的。⒊現行醫院之超音波儀器，在未特別調整角度之情形下，若探頭一次放在腹部子宮位置固定不動，往往無法完全偵測查知子宮附屬器有無異狀。

⒋據Williams Obstetrics 23th Edition第244 頁所述，若β-HCG血液值大於1500mIU/mL，陰道超音波無法照到子宮內有懷孕的胚囊時，雖可高度懷疑有子宮外孕的可能；但若已經在子宮內照到有懷孕時，又要偵測出有子宮外孕之情形是相對困難的。正常單純子宮外孕在胚胎植入僅20日時原本就不易診斷出，何況合併子宮內外受孕要在僅20日時就檢查出更加困難。⒌直腸子宮間凹穿刺術是一種侵入性檢查，是以無菌空針經由陰道於直腸與子宮間凹處穿刺入腹腔探測是否有內出血。由於直腸子宮間凹穿刺術是一種侵入性檢查，因此目前臨床上多已經不採行了，且直腸子宮間凹穿刺術這種侵入性檢查亦無法保證不會造成流產之危險性。⒍骨盆腔檢查係檢查會陰、陰道、子宮頸、子宮及子宮附屬器官有無異常，檢查中會將窺陰器置入陰道內，也是屬於一種侵入性檢查。若懷孕有陰道出血，醫師於告知孕婦並經由其同意後，可進行骨盆腔檢查，以檢查是否有子宮頸息肉出血、陰道受傷出血或是經由子宮頸口流出子宮內的血液等。但是，骨盆腔檢查亦不能排除不會引發流產之危險性。⒎根據WilllamsObstetrics 2Oth Edition 第614 頁記載：子宮外孕被報告幾乎有1/4 的案例會出現休克，但其發生率在各個不同的報告中呈現有1-50％的不同比率。⒏、依據人體生理學，休克發生的原因包括血容量減少（包括出血等）、心因性原因、血流之阻塞（包括肺栓塞等）、神經性病變（包括直立性低血壓、脊髓的傷害等）、其他。若血容量減少了15-25 ％，心臟排血量會有明顯的下降；而一個原先很健康的人，10％血容量的急性損失（例如對一個捐血者抽出500cc 的血液），此人可立即發生代償現象應不致於休克。在體重大約是65公斤，評估其身上血液大約有5000cc，流失1000cc以上（約血容量減少20％）較可能引起休克。⒐根據Williams Obstetric 23th Edition 第l154頁提出早期妊娠習慣性流產之婦女，有使用阿斯匹靈及抗凝血劑（Heparin ）加以治療，以預防習慣性流產之報告。因此，對於接受人工生殖而植入複數胚胎，並因此受孕之婦女，如果過去有早期妊娠習慣性流產病史，為了預防習慣性流產的再度發生，是可以使用阿斯匹靈及抗凝血劑（Heparin ）加以治療。⒑驗血β-hcg值是檢查血液絨毛膜向性腺激素值，對已確定『子宮內』有懷孕，可能無法以其數值做為檢測子宮內懷孕又合併子宮外孕（heterotropic pregnancy）參考依據。根據WiIliams Obstetrics 23th Edition第244 頁所述，若β-hcg血液值大於1500mIU /mL ，而陰道超音波無法照到子宮內有懷孕的胚囊時，則要高度懷疑有子宮外孕的可能。⒒若已經在子宮內照到有懷孕的胚囊時，又要偵測出有子宮外孕之情形是困難的。尤其在胚胎植入僅24日時，要檢查出該名婦女有子宮內孕合併子宮外孕是相對困難的。⒓根據Williams Obstetrics 23th Edition第239 頁所述，依據WHO （世界衛生組織）2007年報告，子宮外孕佔已開發國家中母親死亡率的5 ％。若婦女已屆48歲而進行人工生殖，其因人工生殖而死亡之死亡率，尚無可信文獻供參考。⒔如前所述，根據Williams Obstetrics 23th Edition第l154頁，有提出早期妊娠習慣性流產之婦女，使用阿斯匹靈及抗凝血劑（Heparin ）加以治療，對預防習慣性流產有幫助之報告。由於本案例先前懷孕曾有2 次胎兒均因早期妊娠流產死亡，且已排除染色體、荷爾蒙及子宮因素，因此於此次植入胚胎受孕後，為了預防習慣性流產的發生，而使用阿斯匹靈及minihepahzation 治療，應是可以接受的藥物使用方式」等語，並附錄鑑定意見所提及之醫療文獻作為依據（見審醫訴卷第252 至317 頁）。上述臺灣婦產科醫學會鑑定意見，明確指出依現行醫療常規，對接受人工生殖而植入複數胚胎之婦女，在該婦女懷孕後，醫師應進行之常規檢查為檢驗血液中或尿液中β-HCG值，視其值大小，按懷孕週數之大小安排腹部或陰道超音波檢查以確認植入胚胎是否為子宮內懷孕或是否子宮外孕之情形，但對於已確定子宮內懷孕之婦女，可能無法以其數值做為檢測子宮內懷孕又合併子宮外孕之參考依據。又子宮外孕的胚囊會因被腸子遮蔽等情形所影響，所以使用腹部或陰道超音波偵測到子宮外孕的胚囊在臨床上是困難的，尤其是合併子宮內、外都有懷孕之情形，在已診斷出有子宮內懷孕後，要再診斷出有合併子宮外孕更形困難。且正常子宮內受孕妊娠囊最早要在妊娠5 週（即35天）才可經由腹部超音波看到；最早要在妊娠4 週（即28天），才可經由陰道超音波看到正常子宮內受孕妊娠囊，藉由腹部或陰道超音波偵測出合併子宮內外受孕，又更形困難。本件被害人於94年10月12日植入胚胎，迄同年11月9 日死亡，期間僅28日，在此之前顯然甚難以腹部或陰道超音波檢查偵測出子宮內孕合併子宮外孕之情形。又檢察官雖認被告應另以直腸子宮間凹穿刺術、骨盆腔檢查等方式，確認被害人有無子宮外孕云云，惟依臺灣婦產科醫學會上述鑑定意見，已明確指出直腸子宮間凹穿刺術、骨盆腔檢查均屬於侵入性檢查，且有造成流產之危險，其中直腸子宮間凹穿刺術於目前臨床上已多不採行，足認被告未採取上述侵入性檢查，尚無違反醫療常規可言。

㈩且依被害人之就診流程及案發經過，其係於⑴94年10月12日在健新醫院由被告植入胚胎後住院觀察，⑵94年10月24日確認懷孕，⑶94年10月26日出院，⑷94年10月31日約診，⑸94年11月5 日因陰道出血前往健新醫院急診，⑹94年11月6 日陰道已無出血而出院，⑺94年11月7 日再因陰道出血前往健新醫院就診並住院，⑻94年11月8 日告訴人至順祿中醫診所購買安胎藥予被害人服用，⑼94年11月9 日上午9 時30分許，被告為被害人做腹部超音波檢查，嗣再以陰道超音波檢查時，於約9 時40分許，被害人在診檯上呼吸淺快，開始抽搐類似癲癇發作，牙關緊閉、大小便失禁並冒冷汗，9 時45分許恢復意識，10時30分許被害人意識不清，進行急救未恢復意識，10時40分許救護車到達轉送高醫醫院，11時4 分許到達高醫醫院時已無呼吸脈搏，量不到血壓，經急救藥物、心臟按壓、氣管插管後仍急救無效，同日14時許經放棄急救，於到院前已死亡等情，業據被告供述在卷（見他一卷第10至11頁；他三卷第36頁、第39至40頁、第54至55頁；偵卷第13頁；原審一卷第193 至197 頁、第241 至253 頁；原審二卷第55至58頁、第73至75頁；上訴審十卷第179 頁) ，核與告訴人之證述情節大致相符（見他三卷第35頁、第37至41頁；偵卷第63頁、第65至66頁；原審一卷第178 至199 頁；原審二卷第70至75頁；上訴審十一卷第281 至293 頁），並有健新醫院病歷卷（正本現為告訴人持有）、高醫醫院急救轉介病患診療報告、病歷摘要報告（見相驗卷第12、35頁）、順祿中醫診所回函（見上訴審十二卷第46頁）、本院上訴審106 年2 月17日電話查詢紀錄單（見上訴審十二卷第47頁）等件在卷可稽。而被告係於94年11月4 日自高雄小港機場出境，於94年11月8 日晚上自高雄小港機場入境乙節，業據被告供述在卷（見更一審五卷第70頁），復有被告之入出境資訊連結作業1 紙附卷足憑（見更一審五卷第56頁）。參以告訴人於本院上訴審時證稱：「（10月31日那天林政君醫師有做怎樣的檢查？）主要看胚胎的發育，做腹部超音波看胚胎發育，那一天是約診，而非有狀況」等語（見上訴十一卷第282 頁反面、284 頁），且經檢查結果得知子宮內胚囊為0.87x1.07 公分，此有病歷可稽（見健新醫院病歷卷第33頁，惟未見超音波照片）。準此以觀，被害人於94年10月12日在健新醫院由被告植入胚胎後住院觀察，同年月24日確認懷孕後於26日出院，嗣被害人於同年月31日至健新醫院讓被告做腹部超音波觀看胚胎發育情形，且當日是「約診」，並非被害人有狀況而回院門診，足認被害人於94年10月12日由被告植入胚胎後，迄至同年月31日至健新醫院約診由被告做腹部超音波觀看胚胎發育情形時，並無明顯子宮外孕症狀出現，身體亦無任何不適足以致命之狀況產生。而被害人雖於94年11月5 日因陰道出血前往健新醫院急診，於同年月6 日出院，嗣於94年11月7 日再因陰道出血前往健新醫院就診並住院，然被告係於94年11月4 日出國至同年月8 日晚上始返國，且於返國翌日即94年11月9 日上午9 時30分許，即在健新醫院為被害人做腹部超音波檢查，是在被告出國期間，被害人上開因陰道出血前往健新醫院急診並住院之行為，尚難強令斯時不在國內之被告負責，自屬當然。本件雖經醫審會二度鑑定，並由臺灣婦產科醫學會為第三次之鑑定，咸認被害人之死因應非子宮外孕破裂出血，且臺灣婦產科醫學會並指明依被害人懷孕天數，被告應無法以超音波檢查發現子宮外孕，未作直腸子宮間凹穿刺術、骨盆腔檢查亦不違反醫療常規。惟原審檢察官據告訴人之意見，對於臺灣婦產科醫學會所作有利被告之鑑定意見，有所質疑，聲請再送大型醫院鑑定，經原審送請長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院（下稱高雄長庚醫院）作第四次鑑定，高雄長庚醫院於101 年2 月20日以（100 ）長庚院高字第AC1700號函回覆鑑定結果略以：「⒈依照婦產科教科書記載（Novak ’s l5th ed ，622 頁），自然受孕發生子宮外孕之機率為2％，另依醫學文獻報告〔Human Repord ,1986,1（4 ）：255-8 和J Assist Repord Genet ,1994,11（2 ）：79-84 〕，人工生殖發生子宮外孕之機率為2.4 ～7.6 ％，其機率較自然受孕高之原因有許多可能性，據醫學文獻（Curr OpinObstet Gynecol .2010 Jun；22（3 ）：202-7 ）所載，可能與下列事項有關：⑴不同的荷爾蒙環境、⑵不孕症原因，例如輸卵管功能異常、⑶人工生殖技術問題、⑷胚胎本身著床能力的特異性等），但目前並無定論；另依照婦產科教科書（Williams 23 ed ,239 頁）所載，造成子宮外孕之危險因子有：⑴披衣菌感染骨盆腔的盛行、⑵輸卵管手術、⑶人工生殖技術等原因。⒉臨床上常用於診斷子宮外孕之檢查工具包括血液β-HCG數值和超音波檢查（Novak ’s 15th ed, 第634-635 頁），但需同時配合臨床症狀才能確診子宮外孕，理論上應可達到很高的準確性，但在很早期的妊娠合併子宮內、外孕時，很難單純依賴這些檢查工具確診子宮外孕，往往需要等到病患有臨床症狀，例如腹痛、生命跡象不穩定時才可能高度懷疑到子宮外孕，惟仍需經由腹腔鏡手術或剖腹手術才能確診。⒊婦產科醫師在得知產婦是經由人工生殖技術而懷孕時，尤其是胚胎植入超過一個胚胎以上，在確定已有子宮內懷孕之情形，都會密切追蹤評估有無合併子宮內外孕之可能。可使用之工具包括β-HCG、超音波檢查和臨床症狀的出現，但在很早期懷孕週數時很難及時診斷出來。臨床症狀最主要是：⑴下腹疼痛、⑵附屬器腫塊、⑶腹膜刺激反應及⑷子宮腫大。只有約31.8％合併有陰道出血現象，故如果單純僅有陰道出血現象，很難診斷子宮外孕。但是已經有子宮內孕時，β-HCG值和陰道出血已經不可靠，只能依靠超音波檢查去發現附屬器有無腫塊或直腸子宮間凹處有無液體（血液）蓄積，才可能去高度懷疑子宮外孕的可能性。

⒋孕婦同時合併子宮內孕及子宮外孕時，在很早期懷孕週數時，臨床上沒有明顯症狀，唯一可以依賴的是以超音波檢查評估有無附屬器腫塊或直腸子宮間凹處有無液體（血液）蓄積。一般在子宮外孕中輸卵管有出血現象、甚至輸卵管破裂時，會刺激到腹膜才會有明顯的症狀，譬如腹痛、腹膜刺激反應等。⒌依婦產科教科書（Novaks 15th ed，第621 頁），先兆性流產是指妊娠20週以前，子宮內孕有陰道出血現象。而合併子宮內孕及子宮外孕時，如果子宮內孕有先兆性流產時，但子宮外孕中『輸卵管外孕』尚未有輸卵管出血時，有可能和先兆性流產的症狀相似。除非子宮外孕中輸卵管開始出血，才慢慢會有腹痛或腹膜刺激反應症狀。而合併子宮內孕及子宮外孕中『輸卵管外孕』可能的臨床表現症狀，必須分成輸卵管破裂前或後。如果輸卵管未破裂，往往沒有症狀，有時候在超音波檢查可發現附屬器腫塊或直腸子宮間凹處有液體蓄積，才能夠作出疑似輸卵管外孕的診斷。一旦輸卵管破裂後，臨床症狀才會明顯出現，例如腹痛、生命跡象不穩定甚至休克。習慣性流產是指過去有屢次流產病史，而先兆性流產是指現在有子宮內懷孕中，有陰道出血現象。本案病患應有習慣性流產病史，且此次懷孕有先兆性流產現象（指子宮內孕），惟有無合併子宮外孕，依上述必須依賴其他臨床症狀（例如腹痛等）和超音波檢查有無子宮以外的異常現象。⒍本件解剖報告記載於輸卵管內有絨毛組織，一般臨床醫師會同時依據病人的臨床症狀表現，而診斷輸卵管外孕。另是否可能子宮內孕流產出血而逆流至輸卵管，可以合理推測，惟目前尚無醫學文獻報告可證實此可能性。⒎同時合併子宮內、外孕時，在妊娠初期，如果產婦沒有任何不適情況，即使有陰道出血現象，很難懷疑是否有子宮外孕。直到超音波檢查有發現附屬器腫塊，或輸卵管外孕有出血而刺激腹膜產生腹痛，才會高度懷疑子宮外孕的存在。⒏一般子宮內孕中，例行超音波檢查發現附屬器腫塊或骨盆腔有血液存在時，就要高度懷疑有合併子宮外孕。如果病況不緊急時，可以先用腹腔鏡手術確定診斷和治療。如果病況緊急時，則直接實施剖腹手術治療。只要超音波儀器的解析度足夠，配合檢查者的經驗，用腹部或陰道超音波都能有效評估是否有子宮外孕的可能性。惟最後確認的診斷仍需依賴腹腔鏡手術或剖腹手術。⒐子宮外孕併輸卵管已破裂時，出血量要到一定程度才能經由腹部或陰道超音波檢查發現輸卵管已破裂。除此之外，只能依靠腹腔鏡手術或剖腹手術得到確定診斷。⒑子宮外孕之診斷依據包括臨床症狀有腹痛，超音波檢查發現附屬器腫塊，或超音波檢查發現直腸子宮凹陷處有液體蓄積。如病患僅有逕攣或休克而無上述發現，很難確認是否有子宮外孕。⒒使用抗凝血劑在習慣性流產孕婦，有國外醫學中心作研究論文發表〔Repord Sci ,2011；18（17）：000-000 and J ReprodImmunol .2010 May ；85( 1)：25 -32〕認孕婦在習慣性流產的情況下使用抗凝血劑（Heparin ）並未發現明顯副作用，惟正面成效上目前沒有一致性的結論。本案使用抗凝血劑的劑量是一般常規使用量。此劑量使用在子宮外孕破裂時，如此藥物已影響凝血功能，骨盆腔內流血量應該會更多，不應只有200 毫升，而且此200 毫升的血液中有凝固成血塊，表示血液中血小板功能仍有發揮作用。本案病患於94年11月9 日在高醫急診室抽血檢查中，血色素（Hb）是12.8，血小板是146000 /μ1 ，這些數據說明抗凝血劑並未直接影響凝血功能，進而造成出血性休克。在急診室所作的腹部超音波檢查也沒有發現腹內大量液體存在。⒓同時合併子宮內孕、外孕的孕婦，用β-HCG數值評估是否有子宮外孕的可能，是不可靠的。唯有依超音波檢查評估，才有可信度。本案病患94年10月12日起至同年11月5 日期間沒有其他更明顯症狀出現，例如⑴超音波檢查發現附屬器腫塊或直腸子宮間凹處有液體蓄積、⑵持續腹痛等，一般會以子宮內孕有先兆性流產現象進行治療。⒔本件病歷之記載內容和負責醫師之陳述內容相符合，一般婦產科專科醫師在病患沒有其他更明顯症狀，僅能實施類似之處置方式。⒕依照護理記錄所載，本案病患住院後的主要症狀是陰道微量出血，而腹部不適或左側鼠蹊處上方疼痛的症狀，並沒有持續性發生（護理紀錄只記載於94年11月7 日23時25分有發生），很難確認有無子宮外孕（輸卵管）甚至破裂之可能。⒖本案病患於94年11月9 日上午9 時10分至10時40分期間之症狀主要是生命跡象不穩定，抽搐似癲癇發作，一般處置會以穩定生命跡象，控制和預防抽搐為方向，依病歷記載其並無腹部脹大，腹內大出血的症狀，故當時情況很難確認是否有子宮外孕（輸卵管）甚至破裂之可能。⒗依當時非常危急之情況而言，當然要以維持生命跡象為優先。即使再做超音波檢查，也無法有立即性幫助，甚至會延誤治療的黃金期。事後的大體解剖亦證實骨盆腔只有200 毫升的出血量。依病歷記載和醫師陳述內容相符合。合乎一般婦產科專科醫師之知識經驗及當時之醫療常規。⒘依一般醫師之知識經驗，骨盆腔內出血200 m1很難會造成休克死亡。依照人體生理學而言，人體急性失血至少應約至20％才可能導致低容積性休克。如果以本案病患體重65kg，應約有5,000ml 的血液，總失血量1,000ml 才有可能導致低容積性休克。另依婦產科醫師之專業及經驗，尚無法判斷200ml 失血量是否會引起硬腦膜下出血。

⒙腹部疼痛是子宮外孕的常見症狀，但還要配合其他臨床發現，例如超音波檢查有無附屬器腫塊，才會懷疑子宮外孕。依教科書Williams所述子宮外孕臨床症狀中，是針對單純只有子宮外孕時的臨床症狀。如果子宮內孕合併子宮外孕時，無法單用陰道出血症狀即懷疑有子宮外孕，本件孕婦僅有短暫左側鼠蹊處上方疼痛，超音波檢查也未發現附屬器腫塊。

⒚婦產科教科書Williams（20th ed ）有提及陰道超音波檢查的敏感度和專一度高達90％以上。但依最新版23th ed Williams第243 頁所載，使用陰道超音波檢查：⑴子宮腔有Trilaminarend ometrial pattern時，其專一度94％，但敏感度只有38％（此現象不適用在子宮內孕合併子宮外孕），⑵發現附屬器腫塊出現，敏感度84％，專一度99％，⑶直腸子宮間凹處有液體存在，須同時使用陰道和腹部超音波檢查評估出血量；綜上內容，無法說明只有陰道超音波可以診斷子宮外孕。有經驗的醫師仍可以運用腹部超音波作檢查。如果當時有陰道出血，是否適用陰道超音波檢查，則有賴醫師依當時臨床情況作決定。⒛全國各大醫院及診所進行人工生殖之治療程序中是否從未以Heparin 治療，本院並無足夠資料可得確認，不過國外醫學期刊確有使用Heparin 在人工生殖治療的研究論文（Woman Health〈Lond Engl ）,2011 ；7（4 ）：425-431 ），只是目前仍沒有一致性的結論（J Repord Immunol ,2011；90（1 ）：82-90 ）。當事人陳述「檢查一次值」係指何種檢查未明，本院無法判斷，惟依病歷所載，孕婦懷孕後曾2 次接受抽血測β-HCG及多次超音波檢查等。有關臨床於何種情況需要中止Heparin 使用，目前尚未發現醫學文獻敘及。依本件孕婦臨床症狀和檢驗數值，如果Heparin 繼續使用有產生副作用時，陰道會更大量出血，輸卵管破裂時造成的出血量會更多甚至流血不止，血中血色素（Hb）、血小板會有異常變化。⑴依病歷記載，孕婦陰道並無大量出血，腹部疼痛只侷限在左側鼠蹊處上方疼痛而且短暫，故無法確認是否有子宮外孕及使用Heparin 之合理性。⑵依病歷記載，尚未發現急救方法有錯誤之處」等語，並附錄鑑定意見所提及之醫學文獻作為依據（見原審二卷第214 至232 頁）。高雄長庚醫院上述鑑定意見，更加明確指出被害人懷孕後，曾2 次接受抽血測β-HCG及多次超音波檢查，而在早期的合併子宮內、外孕，很難單純依賴上述檢查而確診子宮外孕，須等到病患有下腹疼痛、附屬器腫塊、腹膜刺激反應及子宮腫大等四大症狀，生命跡象不穩定時才可能高度懷疑子宮外孕，即使在此時，仍需經由腹腔鏡手術或剖腹手術才能確診。單純僅有陰道出血現象，很難診斷子宮外孕，如已有子宮內孕時，β-HCG值和陰道出血已不可靠，只能依靠超音波檢查附屬器有無腫塊或直腸子宮間凹處有無血液蓄積，才可能高度懷疑有子宮外孕之可能性。子宮內孕有先兆性流產時，有陰道出血現象，與子宮外孕之輸卵管外孕未破裂出血時之症狀相似，子宮外孕併輸卵管已破裂時，出血量要到一定程度才能經由腹部或陰道超音波檢查發現輸卵管已破裂。被害人於94年10月12日由被告植入胚胎時起，至同年11月5 日急診由楊永裕負責診治前，並無明顯子宮外孕症狀出現，一般婦產科醫師僅能以子宮內孕有先兆性流產現象進行治療。而被害人住院後，主要症狀是陰道微量出血，至於腹部不適或左側鼠蹊處上方疼痛，僅於94年11月7 日晚間11時25分發生，已難以確認有無子宮外孕甚至破裂之可能。又被害人於94年11月9 日上午9 時10分至10時40分期間，症狀主要是因生命跡象不穩定，抽搐似癲癇發作，一般處置會以穩定生命跡象、控制和預防抽搐為方向，且被害人並無腹部脹大，腹內大出血的症狀，依當時情況很難確認是否有子宮外孕甚至破裂之可能，依當時非常危急之情況而言，應以維持生命跡象為優先，此時再做超音波檢查，不僅沒有立即性幫助，甚至會延誤治療的黃金期，故認被告之醫療行為符合醫療常規。臺灣婦產科醫學會及高雄長庚醫院鑑定報告，均已引用醫學文獻作為依據，於婦產科臨床醫學上均屬具有公信力之鑑定機構，所為鑑定意見，可信度甚高；況且經原審於審理中依辯護人聲請，傳喚腦神經外科之專家證人洪純隆醫師（高醫醫院神經醫學中心主任）、婦產科之專家證人簡婉儀醫師（阮綜合醫院顧問醫師），依憑其特別知識、技術、經驗到庭陳述其專業意見，以鑑定證人身分接受交互詰問（此一調查證據方法，業據最高法院98年度台上字第4960號、97年度台上字第4697號判決所肯認），洪純隆醫師證稱：「依法醫師之解剖報告記載，經解剖後由腦膜剝離後在硬腦膜下有看到100 公撮血性液體（混有血塊及液體），實質切面呈充血和水腫，顯微鏡下腦髓有充血和水腫，硬腦膜下有新近少量出血，依我的專業判斷，本件被害人有硬腦膜下出血，法醫師鑑定書寫有血塊及液體，參考貴院卷證筆錄，這個血性液體的意思是混有血塊及液體，表示血塊可能是在腦部的一部分，應該是蜘蛛網膜下形成的血塊，法醫師說100ml 血性液體有包含大腦鐮的靜脈血，但我想解剖時把腦部拿掉以後，在處理時或許會有一點點靜脈血是免不了，但100 ml血性液體絕非全部都是大腦鐮的靜脈血，大腦鐮本身沒有什麼血液，相連的靜脈竇裡才有血液，拉下來也許會有一些受傷，但以法醫師看到腦部的表面有一些血塊、液體，而腦部表面本身差不多就有接近100ml 的腦脊髓液覆蓋，法醫師鑑定報告寫硬腦膜下有少量新近出血少量，我想可能是不是第二次出血，可能有第一次出血，因為蜘蛛網膜出血不用量很多，大概是10或20ml就不會再一直出血，這些血會隨著腦脊髓液散布出去，所以這裡的新近出血，可能是第二次出血。法醫師鑑定報告沒有提到腦疝，所以我想本案沒有腦疝的現象。但是如果病情變化很快，一般原則上不會有腦疝出來，本件被害人的病情變化，依我看起來非常快，94年11月9 日上午9 時40分發生痙攣現象，9 時45分醒過來，10時30分又突然昏迷過去，在這樣短的時間，醫學上來講叫sudden death（猝死），因為是在短時間內所產生，要考量的第一個是心臟問題，第二個是腦部的問題。心臟在解剖方面看起來都比較沒有什麼事情，因為從法醫師的鑑定報告，就是腦部有問題，被害人的整個腦水腫起來，腦水腫的時候是不是要考量蜘蛛膜下出血，這個出血會散播到整個腦的一些表面，引起血管的收縮，一個收縮就會發生生命的問題。以被害人病情變化速度這麼快，我認為不是硬腦膜下出血引起的腦疝壓迫到腦幹，而是我剛才解釋的那個現象。而被害人的休克如果是輸卵管破裂出血造成低容積休克，會是慢慢來，一步一步慢慢的表現出來，到血壓量不到，如果很快的發生生命問題，就是我提到的第一個是心臟問題，第二個就是腦部的問題，所以我想這件應該是腦部硬腦膜下出血造成被害人死亡原因比較合理，但這裡的醫學名稱以我們臨床醫師來說，應該叫做蜘蛛網膜下出血，不是硬腦膜下出血，從法醫研究所鑑定報告所寫的液體加上血塊100ml ，我懷疑是不是蜘蛛網膜下出血，因為蜘蛛網膜要出血比較多。法醫師鑑定報告寫的100ml血塊加液體，就是覆蓋在腦部的腦脊髓液，不然腦哪來的液體，然後加上法醫師所說拉下靜脈血管的一些血液，但我想他不會把所有的血液加計入100ml 以內。我前面提到的蜘蛛網膜下出血，是我參考美國法醫學雜誌提及蜘蛛網膜下出血高達92.3％的比例會引起肺部水腫，法醫師鑑定報告有寫到肺臟『實質切面呈充血與水腫』，如果內臟通通充血可能就是休克引起的充血，但法醫師鑑定書關於被害人其他內臟部分，通通沒有提到有水腫的情形，僅只有肺臟有水腫，我想被害人的死亡原因與肺部積水也非常有關係，因為肺部積水代表氧氣的交換可能不夠，不夠可能就會造成很大的問題，因為我們的腦細胞就是吃氧，因為蜘蛛網膜下出血再加上所引起的肺部積水，不然平常不會很快有肺部積水現象，這個也是我為什麼會想到被害人是蜘蛛網膜下出血的原因。至於子宮外孕破裂與腦膜下出血的關係，還是請教婦產科的專家比較好，但我想硬腦膜下出血與子宮方面的出血，應該關係不太大，因為被害人的硬腦膜下出血可能是蜘蛛網膜下出血，而蜘蛛網膜下出血大致上都是腦部血管動脈瘤的破裂所產生。在法醫師的鑑定被告內，沒有說他看到動脈瘤破裂，其實把腦翻出來，在底部地方有一些血管，如果有動脈瘤可能在這個地方。法醫師沒有寫，應該就確實沒有看到有動脈瘤，有時候就算認真去看也不會看到，因為我們的腦有水，而動脈瘤破裂不會流很多血，大概40、20ml，身體的自我保護作用就會馬上血管痙攣，讓血液不再流，但經常在血管痙攣時，因氧氣無法輸到腦部，而造成生命問題，所以有時就算已經知道病人是動脈瘤破裂，但依醫學文獻記載，在解剖時仍有高達5 ％至12.5％看不到動脈瘤，可能一收縮就看不到，比例還蠻高的。動脈瘤產生的原因是先天的比較多，大概占了85至90％，因為動脈瘤常發生在血管交接的地方，交接的地方會承受壓力，所以從小時候起就一直承受壓力，在有一點缺點的動脈壁就好像吹氣球一樣慢慢吹，就大起來，這種產生在40至60歲之間的病例最多，是因為動脈從旁邊產生出來的氣泡破裂。就蜘蛛網膜下出血引起癲癇的關聯性來說，因為蜘蛛網膜下出血了，我們的腦為防止出血，血管會痙攣，這樣的痙攣會使部分的神經細胞發生問題，就會產生癲癇現象。大致上第一次出血會產生癲癇現象，醫學文獻上記載大約有5 至25％有這種現象，像本件被害人發生痙攣現象後約一個小時，在10時30分突然昏迷，可以解釋為蜘蛛網膜下第二次出血，因再出血時整個腦部血管或整個腦的反應會產生一種神經的傳導素，會傳佈到身體其他地方，引起肺部水腫，我想被害人會昏迷是因蜘蛛網膜下第二次出血，這樣的想法是因法醫師鑑定報告寫硬腦膜下新近出血，所以差不多一個小時前的出血被腦脊髓液帶走，那些血因為裡面還存在一種抗凝血素，就比較不會變成血塊，就會被帶走，第二次出血抗凝血素已用得差不多，就產生一些小血塊，就是解剖發現的液體加上小血塊。因為被害人是突然發生問題，所以一定是心臟及腦部的問題，依照法醫師鑑定報告所寫新近出血，加上被害人的情狀與可能有第一次出血及第二次出血的情形相當符合，解剖結果肺部有水腫，與醫學文獻上有關蜘蛛網膜下出血的病人的解剖報告相當類似，比例有92.3％，從這些理由，我是判斷被害人可能是蜘蛛網膜下出血，估計出血量大約佔100ml 血性液體中的20至10ml左右，因為腦膜下的出血本身會自我防衛，不會出得很多，而且這些血管都是在大腦的下部，等於先天性的一種壓制，不會讓你出很多血，卻是致命性的出血，這是我依據臨床上的經驗估算的，但因為法醫師沒有看到動脈瘤，所以無法證明。抗凝血劑理論上會引發一點點出血，但為什麼我沒有把抗凝血劑跟硬腦膜下出血這兩個關係連在一起，因為如果抗凝血劑有出血，應該也會在其他器官看到出血，但法醫師鑑定報告只有在骨盆腔內看到200ml 的血液，其他器官看起來都沒有出血，只有腦硬膜下少量新近出血。另外醫審會第2 次鑑定書提到『無法推定抗凝血劑是硬腦膜下出血之原因』應該沒錯，因為衛生署那麼多專家，沒有研究指出抗凝血劑會導致硬腦膜下出血，應該是確定」等語（見原審二卷第21至46頁）。依鑑定證人洪純隆醫師上開證述內容，其就腦硬膜下出血較有可能為被害人之主要死因，已依其專業知識及經驗，並提出相關醫學文獻作為依據，作出合理之推論，已動搖法醫師死因鑑定報告之證明力。另依洪純隆醫師上開證述，如果因使用抗凝血劑導致出血，應該在其他器官也會看到出血，然被害人身體器官除腦部及腹部有出血之情況外，其他器官並未有何明顯之出血情況，因此，被告先前對受孕之被害人施以抗凝血劑，亦難認與被害人之死因有何關連。另鑑定證人簡婉儀醫師亦於原審審理中證稱：「依審醫訴卷第168 頁以下所附人工生殖期刊所刊載之『試管嬰兒及胚胎植入後的異位妊娠』這篇文章，所有的懷孕做即便用腹部或陰道超音波做胚胎的檢視，大概要等胚胎放入子宮內33天才可以被診斷出有懷孕及心跳。又一般要確定有兩個胚胎分別存在於子宮裡面及輸卵管裡面，需要在植入後28天到35天才能發現，最早要28天，一般可能要35天才可以從陰道超音波看出這兩個不同地方有胚胎的存在，因為到那個時候才能看到小孩的心跳，一般我們能夠看到心跳出現大概是受孕7 週，就是35天左右，要確診子宮外孕及子宮裡面的受孕確實存在，必須要看到胚胎有心跳，才能確定兩個不同地方受孕。依本件病歷來講，對於28天的胚胎做腹部超音波並沒有查覺子宮內的胚胎有心跳，所以看不到輸卵管內的胚胎有心跳，確實有困難。除非病人有大量出血，才會懷疑病人可能有子宮外孕破裂的問題，否則沒有辦法診斷出病人有兩個不同地方懷孕。而根據教科書所說，β-HCG可以做為有沒有懷孕的指標，值多少可以代表這個胚胎是否發育很好，有沒有很正常發育，但若單純子宮外孕來說，它的指數比較低，比正式懷孕的β-HCG出現的數值還低，這是指單純的子宮外孕，若子宮內有受孕再加上子宮外孕，其實不能從β-HCG值來判讀有兩個東西的存在，況且本件被害人有一些先兆性流產問題，本來的β-HCG值就不是很正常，更無法從β-HCG的量來判斷這個問題。婦產科醫師做超音波檢查的時候，一般從腹腔做，我們把探頭放在腹腔裡面，不需要移動探頭，有時稍微調一下角度，在操作上應該是會看到子宮旁邊附屬器的一些影像。在子宮直腸間凹裡面做穿刺的動作是一種侵入性的動作，它的作法就是在子宮後插到腹腔裡面，主要的目的是為了診斷腹腔內有無出血的問題，針插進去如果有血液，可能表示骨盆腔附屬器有出血的問題，現在已經很少用這個方案來診斷有無骨盆腔出血的問題，如果真的懷疑有出血，可以從血紅素或從超音波確實知道腹腔裡面有無出血的問題，這是侵入性檢查，病人會痛，會緊張，因為是從陰道用10號針扎進去腹腔裡面抽，本件被害人已經有一些先兆性流產的現象，有可能會加重她的子宮收縮或什麼問題，如果有先兆性流產的現象，最好還是先不要做一些刺激性的檢查，讓病人能夠安靜，不受到刺激。而骨盆腔檢查，一般來說是用陰道的探視鏡進去看，當病人有出血，可以看一下究竟是子宮來或子宮頸長瘜肉，所以要進一步診斷這個病人的出血究竟是早期懷孕的流血或她本身有合併子宮頸瘜肉造成的出血，非要用陰道探視鏡進去把陰道撐開以後看子宮頸的情況，看血從哪裡流，這是所謂骨盆腔檢查的第一步，第二步檢查的醫生會伸手進去陰道壓一下子宮，還有看一下旁邊附屬器有無疼痛的問題，那是骨盆腔檢查所需要的動作，一般來說，骨盆腔的檢查對病人還是有侵入性的壓力，但也是婦產科例行的檢查，但有先兆性流產的病人做這個動作也許會比較緊張，當你觸摸、壓子宮的時候是否會造成流產，也是一個值得考量的地方。依照高醫醫院急診一般病歷（見健新醫院病歷卷第199 頁）comments欄記載的內容，是指病人到高醫的時候，有做超音波檢查，當時沒有發覺腹腔內積水，液體當然包括腹水及血，沒有看到就顯示出病人腹腔內就算有出血，量也不多，因為超過1 千CC的水，從超音波就可以看到有液體，少量的話，超音波就沒有辦法看出來，這顯示當時可能沒有大量的血積在腹腔裡。人體出血量要超過身體的20％，才會發生休克，骨盆腔裡有200CC 的血，應該不會造成病人休克死亡，以我的經驗，200CC 子宮外孕的病人，甚至有時候也不做處置，只要沒有持續出血，也許病人可以自己吸收掉，不需要做任何處置，骨盆腔出血200CC 應該不會造成低容積性休克死亡。一般來說，有文獻報告指出子宮外孕如果沒有被發覺，胚胎在裡面死掉超過4 個星期，才可能會消耗一些凝血因子，才可能會造成凝血不良。本件被害人植入的胚胎壽命只有28天，也未顯示一開始就沒有生長、就死亡，如果放進去馬上死亡，就不會在子宮或輸卵管著床，也不會造成子宮外孕，所以這個胚胎就算死掉也不會超過28天，不會造成凝血功能不良，而且遺體解剖時只有發現骨盆腔內有200CC 的血，要出血超過1 、2 千CC才能認為凝血被影響，只有200CC 應該不會有這個問題。一般來說骨盆腔出血有幾個原因，一個是子宮外孕，一個是排卵後的黃體也會造成大量出血，約1 、2 千CC，這些案例裡面，包括黃體出血及子宮外孕，到目前文獻及一般教科書裡查不到因骨盆腔出血而造成腦部出血。依照病歷的記載，被害人是突然抽搐、意識喪失，大概5 分鐘後恢復，半小時後又再次抽搐、再次喪失意識，以一個醫生的立場，發生這件事，主要是我們要馬上維持病人的血壓等生命需要的徵兆，當時病人應該有在打點滴，這種情況下，要給血壓的藥，一般該急救的動作都做了的話，一般醫生都會這樣做，我看病歷的記載，醫生也在進行這方面的急救工作，醫生判讀病人發生休克及喪失意識的原因可能是腦部問題，因為大量出血所造成的休克至少會看到病人會慢慢來，也不會一下子抽筋醒過來，又抽筋，病人發生這種動作可能是腦部神經有問題，醫生在檢查時如果發現真是低容積出血，即使血流到腹腔，也會看到大量的血從陰道出來，本件解剖時發現200CC ，也就是至少要在外面看到800CC 的血才會考慮是否係大出血引起的休克，病歷上並沒有記載病人有大量出血或大量血塊，所以醫生才會判斷是腦部問題，若是腦部問題一定要轉到醫學中心再處置，所以我覺得本件被告整個醫療過程並無遺漏或不當的行為。在美國藥物管理局1996年就有文獻，對於習慣性流產的病人可以考慮用這aspirin （阿司匹靈）、heparin （抗凝血劑）低劑量來預防流產的發生，目前在我們的婦產科教科書內也有寫到，對於習慣性流產可以使用低劑量的heparin 及aspirin ，是不是每一個病人都需要使用，當然就不一定，也不一定每個醫生都會採取這個配方，但是在藥物使用上是合法的。被害人在高醫作的血液檢查，血紅素值是12.8，應該沒有因出血造成血紅素下降的現象，照理來說，出血量應該不多。而血小板140000照理講不會構成出血，被害人在高醫檢查血小板數量146000不會造成她大量出血的主因。子宮外孕第一個表現出來的症狀就是不正常出血，即月經過期了有不正常出血，或病人懷孕了，子宮裡面沒有受孕，大既就會考慮這位病人子宮外孕，但被害人本身子宮裡面有懷孕，而且有一些先兆性流產的問題，在病歷裡的超音波照片我有看到子宮胚囊下面有一些小血塊，醫師做了一個超音波紀錄及一個超音波影像，超音波影像在子宮旁邊，沒有很明顯去照，所以沒辦法呈現卵巢及輸卵管，不過以他的角度來講應該可以看到輸卵管及卵巢有沒有問題，及子宮後壁有沒有積水，超音波影像中，輸卵管是沒有腫塊。如果已經發現有子宮內孕，這時因孕婦發生腹痛或出血情形，一般來說，我們最先做的是超音波檢查，超音波可能會給我們一些答案，究竟這個病人腹痛是什麼原因造成的，是因為她有先兆性流產子宮收縮所造成的腹痛，或腹腔內輸卵管的破裂造成腹腔出血刺激腹膜，讓她發生疼痛的問題，超音波恐怕是一個非常能幫忙我們診斷的工具，所以醫生第一步可能會考慮到做超音波檢查，在這個病歷上面，他們有做，但並未發現病人有子宮外孕的問題，如果非要進一步檢查，下一步該做的檢查就是腹腔鏡進去看，這對醫生是種挑戰，因為做腹腔鏡勢必要上麻醉，然後在腹腔上打幾個切口，用器械進去看輸卵管才能百分之百診斷，但超音波都檢查不出來的前提下，如果真的要診斷，只能採取侵入性檢查。在這個案件，醫師用超音波看不到有子宮外孕，大概會做保守性處理，也就是觀察病人的血壓及脈搏有無改變，但真的要醫生百分之百明確診斷也很困難。依照病歷來看，這個病人突然發生抽搐等問題，是突發的狀況，病人在94年11月9 日還沒下去做超音波前，她的血壓及脈搏都是正常的，如果腹腔內大出血或有體外有排出大量的血量的話，血壓應該會不穩定，重要的是脈搏會很快，但看她的紀錄，脈搏及血壓都沒有顯示腹腔內大出血的問題。林政君醫師也準備幫她做進一步的超音波檢查，但在做超音波檢查當中就發生問題。以我的經驗，病人發生抽搐且一下子意識不清，稍微恢復後，半個小時後又來一次的這種現象，大部分我們會考慮到腦部神經的問題，因為依腹腔看起來沒有很明顯的大量出血的現象，當然醫師會注意下體是否有大量出血，下體若有大體出血，才有可能造成低容積休克，等於是出血造成的休克，這種一下子的休克，是非要出血量很大，病人才會發生這個問題。至於病人的家屬有讓她服用安胎的中藥，對於合併子宮內外孕的孕婦是否會產生影響，因為我不懂中藥，只有中醫才知道是否會造成不良反應」等語（見原審100 年度醫訴字第7 號第三卷〈下稱原審三卷〉第13至26頁）。鑑定證人簡婉儀醫師上開證述內容，係依其專業知識及經驗所為之說明，核與臺灣婦產科醫學會、高雄長庚醫院上述鑑定意見均大致相同，足證上述鑑定意見，應屬正確可信。本件公訴意旨雖認被告應有以超音波檢查附屬器及再以直腸子宮間凹穿刺術、骨盆腔檢查或理學檢查等方法，確認被害人有無子宮外孕之注意義務，而疏未做上述檢查，致被害人因輸卵管異位妊娠破裂而形成骨盆腔內200 公撮血塊，伴隨少量硬腦膜下出血引起之癲癇，致休克死亡，而對被告依業務過失致人於死罪嫌提起公訴，所提出之主要證據，僅法醫研究所死因鑑定書及其各次函覆，然上述死因鑑定書及各次函覆，甚至經孫家棟法醫師親自到庭作證，仍未能合理說明解剖時發現骨盆腔內約200 公撮血液，如何引起少量硬腦膜下出血；又為何有類似癲癇之痙攣，失去意識後，暫時清醒隨後又失去意識；而所謂複合性之休克其機轉為何；其堅稱硬腦膜下僅有少量出血，且骨盆腔內約200 公撮血液，為何足以致死，均未能提出合理依據以支持其推論，其對於死因鑑定之意見，即非堅實可信，況與醫審會二度鑑定意見，及臺灣婦產科醫學會、高雄長庚醫院之鑑定意見，均不相符，復為鑑定證人洪純隆、簡婉儀所否定，且醫審會、臺灣婦產科醫學會、高雄長庚醫院，乃至洪純隆醫師，均已提出相關醫學文獻為依據，足以動搖法醫研究所死因鑑定書及其各次函覆，甚至法醫師證詞之證明力，自難採取法醫研究所對於死因之鑑定意見，遽認被告之醫療行為與被害人之死亡結果之間，有何相當因果關係。其次，孫家棟法醫師已於死因鑑定書及其作證時，表明有關婦產科醫師就避免病患因子宮外孕而死亡，應有如何之注意義務，係屬婦產科專科醫師之專業知識，不能由法醫師予以判斷。而檢察官雖指被告應以超音波檢查附屬器，或以直腸子宮間凹穿刺術、骨盆腔檢查或理學檢查等方法，確認有無子宮外孕，然由病歷中之超音波影像，已可證明被告等人曾以超音波檢查，其角度可偵測卵巢、輸卵管等附屬器，惟未發現有何異常，而依被害人當時有先兆性流產之症狀，但無持續合併下腹疼痛、附屬器腫塊、腹膜刺激反應及子宮腫大等子宮外孕之四大症狀，且血壓、脈搏等生命跡象穩定，並無大量失血之癥狀下，要求醫師須冒可能造成流產之危險，進行直腸子宮間凹穿刺術、骨盆腔檢查或理學檢查等侵入性檢查，尚非屬醫療常規，亦即在此情形下，被告應無檢察官所指上述注意義務，其未為此等檢查，均無違反注意義務之可言。告訴人雖質疑被告未以超音波檢查附屬器；並以被告採取電擊急救方法應屬錯誤；有延誤轉診時間之嫌；被害人於住院前在家中以有大量失血；子宮內胚胎已有1.9 公分大，輸卵管內胚胎至少有1 公分，超音波豈有無法發現之理等等，據以指摘被告有上述諸多過失云云。然查：

⒈告訴人上述指摘，均未在檢察官起訴書記載之範圍內，而原審已依告訴人請求：⑴向承辦員警、高雄地方檢察署法醫師及法醫研究所調取解剖照片，覆稱並未移交或存檔（見原審一卷第106 頁、第170 至172 頁、第290 頁）。⑵由高雄市政府警察局刑事鑑識中心派員，至告訴人所指被害人於住處大量出血之處所採取血跡，惟依現行科學方法，未能採得血跡而無法比對DNA （見原審二卷第156 至192 頁、第196 頁）。

⒉另依病歷中所示，被告雖非以超音波直接對附屬器檢查，惟其探頭之角度已可偵測卵巢、輸卵管等附屬器，均未發現有何異常，業據鑑定證人簡婉儀證述明確，並有超音波影像照片可佐（見健新醫院病歷卷第50頁）。且病歷記載曾於94年11月7 日晚間11時25分，向被害人表示其左側鼠蹊部疼痛，可能係因懷孕子宮漲大，牽扯韌帶造成疼痛者，並非被告，而係值班之陳姓醫師，有當日之護理記錄單在卷可查（見健新醫院病歷卷第184 頁），此部分自難認係被告之疏誤。

⒊而使用抗凝血劑、阿司匹靈等治療先兆性流產部分，經臺灣婦產科醫學會、高雄長庚醫院及鑑定證人簡婉儀均表示係屬醫學文獻所載之診療方式，縱非普遍之治療方法，其正面成效用目前亦無一致性結論，然既非醫療常規所禁止使用，仍難謂為違反注意義務，且醫審會、臺灣婦產科醫學會、高雄長庚醫院及鑑定證人簡婉儀均認使用此等藥劑與被害人骨盆腔內血液或硬腦膜下失血並無相關，依高醫醫院血液檢驗報告亦支持此項認定。從而，自難認被告使用抗凝血劑等藥物，與被害人死亡之結果間具有因果關係。

⒋又法醫研究所95年11月24日函文、醫審會第1 次鑑定書及鑑定證人簡婉儀，均認被告採取電擊急救、轉送高醫醫院等措施，均屬合理之處置，尚無告訴人所指急救方法錯誤之問題。再依病歷所載救護車到達時間為94年11月9 日上午10時40分，距離被害人於當日上午10時30分喪失意識而急救時僅10分鐘，亦無告訴人所指延誤轉診時間之情形。

⒌至告訴人雖指稱：被害人於住院期間，超音波檢查子宮內胚胎已有1.9 公分大，據以推測輸卵管內胚胎至少有1 公分大云云。然楊永裕醫師於94年11月5 日為被害人進行超音波檢查時，於病歷上係記載「SAC 1.9 cm FHB㈠」，即胚囊1.9公分（見原審三卷第171 頁），且依子宮內胚胎至少須於植入後28天，始能以超音波檢查發現之醫學知識，佐以法醫師於解剖時對於骨盆腔內妊娠組織無法以肉眼發現，尚須以顯微鏡觀察始能發現等情，足認告訴人係混淆「胚胎」與「胚囊」之不同，以醫學以外之個人意見而為推斷，尚與事實不符。

⒍職是，依上述卷證資料，應認被告並無告訴人所指稱之上述疏誤。告訴人於本院更一審審理時陳稱：伊認為法醫認定的死亡原因漏掉肺栓塞，伊主張肺栓塞也列入死亡原因云云（見更一審五卷第73至75頁）。然查，本院上訴審105 年5 月2 日準備程序時，公訴檢察官當庭請求函詢法醫研究所查明：依被害人兩側大腿外側有皮下瘀血、肺部呈現充血、水腫、兩側指甲發疳情形，是否可以確認為血栓或肺栓塞的症狀？及能否重新檢視解剖被害人遺體做肺栓塞病理檢驗。本院上訴審依檢察官之聲請函詢法醫研究所，該所於105 年5 月20日以法醫理字第10500023690 號函說明：「…㈡被害人陳麗雯所呈現兩側大腿外側有皮下瘀血、肺部呈現充血、水腫、兩側指甲發疳，並無法確認是血栓或肺栓塞，一般血栓的出血點應該更廣泛，而肺栓塞應該伴有局部肺部塌陷，但在94-2039 解剖鑑定中並無此發現。㈢在94-2039 解剖時已有注意並無肺臟血栓存在，若再重新檢視遺體，對肺栓塞診斷幫忙不大，因肺臟已切開，對找血栓已有相當大的難度，且雖冰存仍得考慮死後變化之影響」等語（見上訴審九卷第179 頁)。於本院上訴審函詢期間，告訴人分別於105 年5 月6 日、同年月16日、26日以刑事陳情狀、陳情㈡狀、陳情㈢狀檢附相關醫學文獻暨附件，逕向本院上訴審要求函請法醫研究所就被害人遺體進行肺栓塞病理檢驗及鑑定、暨重啟調查鑑定D-Dimer 死因（見上訴審九卷第98至116 頁、第169 至177頁、第182 至194 頁），復於105 年5 月29日以聲請重新調查證據狀、105 年5 月31日陳述理由狀，分別檢具說明「肺栓塞的十項證據」及進行「肺栓塞的病理檢驗事」，並請法醫研究所解釋六項疑點，再次向本院上訴審請求調查證據（見上訴審九卷第197 至201 頁、第209 至210 頁），經本院上訴審分別將告訴人上開書狀函請檢察官表示意見，除經檢察官於105 年5 月11日以補充理由書請求將告訴人105 年4月28日刑事聲請調查證據狀所載之醫學文獻及105 年5 月6日刑告陳情狀所附之醫學文獻列為證據方法（見上訴審九卷第120 至150 頁）外，亦於105 年6 月1 日以聲請調查證據狀檢附「肺栓塞的十項證據」及醫學文獻，函請本院上訴審依告訴人及告訴代理人提出之證據及文獻，請法醫研究所說明被害人是否另有第三個休克致死原因即肺栓塞、深層靜脈栓塞（見上訴審九卷第213 至230 頁），本院上訴審即依檢察官聲請事項及檢附資料再次函詢法醫研究所（見上訴審九卷第236 至254 頁），告訴人另於105 年6 月4 日以陳述意見（調查資料）狀並檢附相關醫學文獻、說明（見上訴審九卷第255 至280 頁），請求法醫研究所應就其所述三類調查資料為必要鑑定，本院上訴審即再此次告訴人提出書狀、調查資料併送法醫研究所參酌釋疑（見上訴審十卷第1 至26頁），經法醫研究所再度於105 年6 月23日以法醫理字第10500030350 號函覆稱：「二、㈠本案為本所94醫鑑字第2039號死因鑑定第9 次函詢。㈡雖然來文臨床上有可能肺栓塞、深層靜脈栓塞，但是在解剖上無纖維蛋白栓子存於肺血管內發現，所以解剖上無證據支持肺栓塞。㈢法醫解剖是以病理證據來論事實，既然沒有在肺臟中發現纖維蛋白栓子自然無法強下肺栓塞的診斷，況且D-dimer 並非只有肺栓塞才會上升，只要會引起瀰漫性血管內凝血症（DIC ）的原因均有可能，甚至於子宮外孕都有可能。㈣一般深層靜脈血栓在外表皮膚無法看出，所列之兩側大腿外側有皮下淤血並不是所謂的深層靜脈血栓」等語（見上訴審十卷第39頁）。告訴人雖於105 年6 月21日以陳情（遺體證據保存暨調查證據）狀，請求本院上訴審要求法醫研究所必須逐條調查肺栓塞、深層靜脈栓塞等證據（見上訴審十卷第28至35頁），經本院上訴審函請檢察官就此表示意見後，檢察官雖於105 年6 月28日以聲請調查證據狀，檢送告訴人及代理人於105 年6 月21日遺體證據保存暨調查證據狀，請本院一併函請法醫研究所說明是否確有上開致死原因（見上訴審十卷第42至50頁），惟因法醫研究所已就105 年6 月1 日檢察官聲請函詢事項於105年6 月27日回覆本院上訴審（見上訴審九卷第236 至254 頁），是就檢察官105 年6 月28日聲請調查證據事項，即無從再一併函併前開函文而請求法醫研究所一併回覆，本院上訴審乃函覆檢察官，並請檢察官若有證據聲請調查，或就其105 年6 月28日聲請調查證據狀內欲請法醫研究所回覆查明部分，另行提出，然檢察官就此未再提出。嗣告訴人雖又於105 年7 月11日以刑事聲請調查（D-Dimer 、肺栓塞、深層靜脈栓塞）證據暨陳述意見狀，請求法醫研究所調查鑑定D-Dimer 、肺栓塞、深層靜脈栓塞證據（見上訴審十卷第58至61頁) ，經法醫研究所分別於105 年5 月24日及6 月23日函覆說明：依解剖被害人遺體後之病理證據，認無證據支持被害人有肺栓塞，且無重新解剖之必要，已如前述，且經鑑定證人孫家棟法醫師於本院上訴審審理時證稱：「在解剖時我們一定會檢查栓塞的存在與否，有看過解剖的人都知道，我們一定會檢查肺動脈，第二個我們會把肺臟組織切下來去看裡面的血管有沒有栓塞，所以我沒有看到栓塞，我不能下栓塞的診斷」、「（死者陳麗雯在94年11月9 日上午在高雄醫學院血液檢驗報告，D-Dimer 值非常非常的高，是正常值的22.2倍，從D-Dimer 的值來看，是不是可以推斷說被害人她體內的血管已經有血栓來形成呢？）這是推論上邏輯思考的問題，文獻上提到D-Dimer 不存在的時候，可以說幾乎不可能有肺栓塞，但是D-Dimer 上升的情形相當的多，不見得D-Dimer 上升一定有肺栓塞的情形，也會有很多情形，甚至說試管嬰兒植入很多胎盤組織，D-Dimer 也會上升，所以說D-Dimer 陽性不等於肺栓塞」、「（本件依照你解剖所見，你有無發現死者有肺栓塞或者是深層靜脈栓塞這樣的形成，你有沒有看到？）沒有」、「（你做顯微鏡的檢查，有沒有發現她的血液裡頭有看到所謂血栓剝落後的蛋白質碎片的情形？）沒有，有的話我們會直接寫在顯微鏡報告上」、「（可是依照文獻記載，所謂的栓塞，就肺部的檢查，是不是在靜脈血管裡頭去做檢驗是比較容易看得到的呢？）對於一個法醫病理的人來講，所謂的血栓一定要在顯微鏡裡面血管，血管裡面包括動脈、靜脈與微血管我們都會去檢查，沒有看到栓塞我們絕對不會做，而且在肉眼下，假如真的有栓塞的時候，肺泡應該要塌陷，但是我們在顯微鏡下也沒有看到塌陷」、「（你對於本件死者解剖的時候，有關於她肺部靜脈的血管你都有檢視過，而沒有發現有栓塞的情形，你的意思是這樣？）對，常規下我們一定都會檢查」、「（檢察官問依照告訴人提出的相關文獻，他有一些疑問，如果從被害人看到她有硬腦膜下出血，兩側指甲發乾狀況，兩側大腿外側有出血，心肌出血，還有明顯剩餘出血與血小板壞死，全身性器官充血跟兩側肺臟出血血腫，這個情形在文獻上記載，也跟血管內有許多微型血栓蠻一致的，為什麼本件就你鑑定所見，你是認為沒有血栓的情形？）檢察官剛才提到的所有的發現，不等於肺臟有血栓，那是一個休克的表現，所以肺臟裡面會水腫，水腫後微血管一定會破裂，所以一定會有小出血點，至於大腿淤血與皮下瘀血這個，在所謂的肺栓塞不是以出血來表現，是以一個小的出血點，不會只有兩三個皮下瘀血，這個跟所謂的肺栓塞完全不能畫上等號」、「（你就本件死者的死因，你還是確認以你鑑定書裡所提到的死因為準？）這是我鑑定結果提到的，左側輸卵管異位妊娠破裂造成左側骨盆腔出血，而同時併發有少量的硬腦膜下出血，引起癲癇，最後致休克死亡」等語（見上訴審十二卷第57至58頁）。另參酌臺北榮民總醫院105 年3 月22日北總婦字第1052100009號函覆稱：「D-Dimer 為血栓溶解後產物，表示體內有血栓形成，例如肺栓塞、深層靜脈栓塞或瀰漫性血管內凝血不良，D-Dimer 偏高本身並不會造成死亡，但肺栓塞可能造成死亡。至於肺栓塞的診斷，主要是依靠法醫病理解剖，然而該病患之法醫鑑定書僅記載肺臟呈充血及水腫，並未發現肺臟內有栓塞，顯見肺栓塞並非病患之死因」等語（見上訴審八卷第143 至145 頁），亦認定肺栓塞並非被害人之死因。職是，就告訴人主張被害人D-Dimer 值超高，為正常值22.2倍，表示血管內有血栓形成，被害人應有第三個死因即肺栓塞云云，核與上開事證不符，自難逕予採信。

三、檢察官上訴意旨略以：高雄長庚醫院及醫審會鑑定意見書，均表示婦產科醫師在得知產婦是經由人工生殖技術而懷孕時，尤其是胚胎植入超過1 個胚胎以上時，在確定已有子宮內懷孕的情形下，都會密切追蹤評估有無合併子宮內外孕之可能，評估之方法包括β-HCG、超音波檢查和臨床症狀之表現，因此被告有上開注意之義務甚明。且刑法上所謂過失不限於作為，包括不作為，本件被告未履行上開注意義務，顯有不作為之過失，原審逕認被告於本件被害人臨床症狀中並無上開注意義務存在，且未進行直腸子宮間凹穿刺術等檢查並無過失，顯有違誤。又本件死者死因經解剖後認定係因左側輸卵管異位妊娠破裂而形成骨盆腔內200 公撮血塊，伴隨少量硬腦膜下出血引起之癲癇致休克死亡，而輸卵管破裂為子宮外孕所造成，硬腦膜下出血則是凝血不全所造成，此有法醫於審理時之證述可證，本件被告施作人工生殖技術時，未審慎評估本件被害人病徵，逕行併用抗凝血劑及阿斯匹靈造成被害人上開出血情況，被告又未進行任何檢查，顯有過失云云。惟查：

㈠本件依公訴意旨所舉證據（⑴被告之供述；⑵告訴人之證述；⑶健新醫院病歷影本；⑷法醫研究所94年12月12日法醫理字第0940005056號函檢附94醫鑑字第2039號鑑定書、95年11月4 日法醫理字第0950004964號函、96年6 月23日法醫理字第0960002475號函、98年4 月22日法醫理字第0980001599號函；⑸高醫醫院94年11月9 日急診轉介病患診療報告、一般血液、緊急生化檢驗報告、疑非病死病歷摘要報告表、98年4 月16日高醫附行字第0980001261號函檢附被害人血液報告、臺灣高雄地方檢察署法醫驗斷書、相驗屍體證明書），僅能證明被害人於94年11月9 日死亡之事實，然尚難遽此推論被告有業務過失致死之犯行等情，業經本院認定並詳述理由如前。

㈡公訴意旨雖指稱被害人之死因為「左側輸卵管異位妊娠破裂而形成骨盆腔內200 公撮血塊，伴隨少量硬腦膜下出血引起之癲癇，致休克死亡」，並認被告應負業務過失致死之刑責云云。然查：

⒈本件並無法由陰道出血判斷是否已發生子宮外孕輸卵管破裂出血，應做超音波檢查是否有內出血，以及參考被害人腹痛是否加劇；而出血量應包括「腹內出血」與「陰道出血」，腹內出血量應以超音波估計，目前只知解剖時左側骨盆腔內有200 ml血塊；而陰道出血量要實際觀察，無法由病歷記載估計，因為「染紅整件內褲」也與內褲大小及染血範圍有關；依解剖報告所載，被害人可見之總出血量（血性液體）應為骨盆腔內200 ml及硬腦膜下100 ml共300 ml；而依照人體生理學而言，被害人體重約65Kgw ，應有約5000ml之血液，而人體急性失血至少應約至20％（本案中應約1000m1），才有可能導致低容積性休克，在本案中即使加計入先前的陰道出血，總出血量亦相去甚遠，因此被害人不應當認為是死於低容積性休克等情，業據醫審會第1 次鑑定意見、醫審會第2 次鑑定意見及行政院衛生署99年7 月6 日衛署醫字第0990015143號書函載述綦詳，已如前述。而關於出血量中之「腹內出血」部分，被害人於94年11月9 日被送入高醫醫院急診時，該院以腹部超音波為被害人檢查腹部，檢查結果並未發現腹部有何積液（包括腹水及血液），此業據高雄長庚醫院鑑定意見書載述綦詳（見原審二卷第214 至232 頁），核與鑑定證人簡婉儀醫師之證述情節相符（見原審三卷第13至26頁），並有被害人之高醫醫院急診一般病歷附卷足憑（外放）。且依據法醫研究所孫家棟法醫師於94年11月17日解剖被害人遺體後，於94年12月1 日出具（94）醫鑑字第2039號鑑定書載稱：「. . . （解剖）－依傳統方式打開頭、胸及腹部，兩側肋膜腔有積液於右側約200 公撮，左側約350 公撮，『腹腔內無腹水』，但左側骨盆腔內有血塊約200 公撮。. . . 腹部－器官均位於正常位置，闌尾仍存在，胰腺無出血. . . 」（見相驗卷第41至45頁）。準此，被害人腹部既無大量積液（包括腹水及血液），則依上述說明，被害人顯非因低容積性休克、出血性休克死亡，甚為明灼。

⒉且依被害人之就診流程及案發經過，其係於⑴94年10月12日在健新醫院由被告植入胚胎後住院觀察，⑵94年10月24日確認懷孕，⑶94年10月26日出院，⑷94年10月31日約診，⑸94年11月5 日因陰道出血前往健新醫院急診，⑹94年11月6 日陰道已無出血而出院，⑺94年11月7 日再因陰道出血前往健新醫院就診並住院，⑻94年11月8 日告訴人至順祿中醫診所購買安胎藥予被害人服用，⑼94年11月9 日上午9 時30分許，被告為被害人做腹部超音波檢查，嗣再以陰道超音波檢查時，於約9 時40分許，被害人在診檯上呼吸淺快，開始抽搐類似癲癇發作，牙關緊閉、大小便失禁並冒冷汗，9 時45分許恢復意識，10時30分許被害人意識不清，進行急救未恢復意識，10時40分許救護車到達轉送高醫醫院，11時4 分許到達高醫醫院時已無呼吸脈搏，量不到血壓，經急救藥物、心臟按壓、氣管插管後仍急救無效，同日14時許經放棄急救，於到院前已死亡等情，業據被告供述在卷，核與證人楊永裕醫師、林文傑醫師、證人即告訴人之證述情節大致相符，並有健新醫院病歷卷、高醫醫院急救轉介病患診療報告、病歷摘要報告、順祿中醫診所回函、本院上訴審106 年2 月17日電話查詢紀錄單等件在卷可稽。而被告係於94年11月4 日自高雄小港機場出境，於94年11月8 日晚上自高雄小港機場入境乙節，業據被告供述在卷，復有被告之入出境資訊連結作業1 紙附卷足憑。參以告訴人於本院上訴審時證稱：「（10月31日那天林政君醫師有做怎樣的檢查？）主要看胚胎的發育，做腹部超音波看胚胎發育，那一天是約診，而非有狀況」等語，且經檢查結果得知子宮內胚囊為0.87x1.07 公分，此有健新醫院病歷在卷可稽。準此以觀，被害人於94年10月12日在健新醫院由被告植入胚胎後住院觀察，同年月24日確認懷孕後於26日出院，嗣被害人於同年月31日至健新醫院讓被告做腹部超音波觀看胚胎發育情形，且當日是「約診」，並非被害人有狀況而回院門診，足認被害人於94年10月12日由被告植入胚胎後，迄至同年月31日至健新醫院約診由被告做腹部超音波觀看胚胎發育情形時，並無明顯子宮外孕症狀出現，身體亦無任何不適足以致命之狀況產生。而被害人雖於94年11月5 日因陰道出血前往健新醫院急診，於同年月6日出院，嗣於94年11月7 日再因陰道出血前往健新醫院就診並住院，然被告係於94年11月4 日出國至同年月8 日晚上始返國，且於返國翌日即94年11月9 日上午9 時30分許，即在健新醫院為被害人做腹部超音波檢查，是在被告出國期間，被害人上開因陰道出血前往健新醫院急診並住院之行為，尚難強令斯時不在國內之被告負責，實屬當然。

㈢本件經原審判決後，告訴人具狀請求檢察官上訴，而在本案上訴審及更一審審理期間，本院依告訴人之聲請，又陸續為下列之鑑定及函詢，茲說明如下：

⒈高雄長庚紀念醫院於102 年1 月6 日以（102 ）長庚院高字第C11803號函，就其101 年2 月20日（100 ）長庚院高字第AC1700號函檢附之鑑定意見補充說明：「. . . 就婦產專科醫學而言，理學檢查包括陰道內診、陰道鴨嘴使用及視病情需要進行肛門內診。就臨床醫學而言，子宮外孕雖然可藉由理學檢查、懷孕指數beta-HCG及超音波等檢查方式進行診斷，惟早期子宮外孕（8 週以前）之輸卵管如尚未腫大或破裂，臨床實施理學檢查並無法發現子宮外孕情形（參考Textbook，Williams第243 頁）；本件病患94年10月24日經抽血檢驗懷孕指數beta-HCG為261.3 （很早期懷孕），至同年11月5 日超音波檢查子宮內受孕且有心跳反應，懷孕週數為5+3 週，但未發現有輸卵管腫大或破裂之紀錄，故一般常規不會使用理學檢查方式確認有無子宮外孕情形。」等語（見上訴審二卷第64至65頁）。已再次明確指出「被害人94年10月24日經抽血檢驗懷孕指數beta-HCG為261.3 （很早期懷孕），至同年11月5 日超音波檢查子宮內受孕且有心跳反應，懷孕週數為5+3 週，但未發現有輸卵管腫大或破裂之紀錄，故一般常規不會使用理學檢查方式確認有無子宮外孕情形」。足認被害人於94年11月5 日以超音波檢查結果，係子宮內受孕且有心跳反應，但未發現有輸卵管腫大或破裂之紀錄，且斯時被害人懷孕週數為5+3 週，故依一般醫療常規，並不會使用理學檢查方式確認有無子宮外孕情形。參以被告係於94年11月4 日出國，迄至同年月8 日晚上始回國，業如前述，在上述情況下，被告縱未以理學檢查方式確認被害人有無子宮外孕情形，亦難認其有違一般醫療常規而有過失。

⒉針對本院上訴審之函詢，台灣婦產科醫學會於103 年4 月17日以台婦醫字第103082號函覆稱：「㈠問題：Williams Obstetrics 23rd Edition（2009）第242 至244 頁（詳如來函附件一）全文之譯文內容為何？該文獻出版時間為何？⑴Williams Obstetrics 23rd Edition（2009）出版年為2009年。⑵第242 頁全文之譯文內容簡要如下: 症候及症狀：大部份婦女在發生子宮外孕早期疾病病程時有些症狀，會尋求醫療照顧。常見如下: 1.痛：95% 輸卵管外孕會痛。2.不正常出血：60-80%陰道點狀出血，四分之一就像月經。3.腹部或骨盆觸痛：破了才會痛。4.子宮變化：不明顯。5.生命跡象：未出血時均正常。診斷：99% 以上均見到β-hCG陽性反應；血清黃體素：應用有限；獨一血清標誌：現今臨床上不用；血液變化：急性出血才見到血色素下降；陰道超音波：見第243 頁腹部超音波：要5-6 周後，且不清楚。⑶第243 頁全文之譯文內容簡要如下: 從陰道穿刺檢查，以前常用，現在少用。多方面檢查：同時使用陰道超音波，一連串血清β-hCG檢查，血清黃體素，子宮內搔刮術，必要時腹腔鏡檢查。這些多步驟檢查，只適合生命跡象穩定的婦女，一旦生命跡象不穩定，以立即手術為主。不過這些步驟也會導致1/100 的正常子宮內懷孕被打斷。陰道超音波：典型三層次的子宮內影像，有94% 專一性，不過敏感度只有38% 。子宮外孕，也常常見到假性懷孕囊，此時也會誤認為正常的子宮內懷孕。子宮旁組織：可見到懷孕囊的機會有15-30%。骨盆腔底：需要50毫升可見到液體。目前而言，超音波的角色只是降低腹腔鏡及子宮內搔刮術的使用。⑷第244 頁全文之譯文內容簡要如附件一所示。㈡問題：Williams Obstetrics 20th Edition（1996）第615 頁、第616 頁（詳如來函附件二）所示文獻螢光筆標示處之中文譯文內容為何？⑴第615 頁之譯文為：「然而，使用陰道超音波亦也可能混淆，當輸卵管上之腫塊還仍然很小，或被腸子所遮蔽時，子宮外孕很容易混淆不容易診斷」。⑵第616 頁之譯文為：「子宮內外孕是被排除在這些診斷標準外」。㈢問題：依高雄長庚紀念醫院101 年2 月20日（l00 ）長庚院高字第AC1700號函說明二、㈢載明：「婦產科醫師在得知產婦是經由人工生殖技術而懷孕時，由其是胚胎植入超過一個胚胎以上，在確定已有子宮內懷孕之情形，都會密切追蹤評估有無合併子宮內外孕之可能」（詳如來函附件三）。準此，國內醫院臨床實務是否於植入多胚胎卵之情形下，於確定懷孕前後，以使用陰道超音波之方式，做為檢查並人有無子宮外孕之常規？如有，則自何時開始使用陰道超音波做為子宮外孕檢查之方式？合併子宮內外孕之診斷非常困難，國內臨床實務上仍以臨床判斷為主，抽血、超音波為輔。其中陰道超音波是輔助工具，其檢查必要性為根據醫師對病患的病史及臨床表現作判斷是否需要進行陰道超音波檢查，而且陰道超音波並無法精確診斷合併子宮內外孕。此外，目前並無何時開始應用陰道超音波之常規。㈣問題：於94年10月12日因人工受孕而植入多胚胎之產婦，於同年11月9 日前子宮內懷孕初期，如有骨盆腔出血之現象，依當時或目前之醫療技術，可否檢查出有子宮外孕之現象？若可，則在何種條件之下，可以檢查出子宮外孕？骨盆腔出血的原因甚多，如要確切診斷，一般只能藉由開腹手術或執行腹腔鏡檢查來確定。尤其在有子宮內懷孕初期時，除非超音波檢查在子宮外看到明顯胎兒心跳，否則子宮外孕的現象僅能藉由開腹手術或腹腔鏡手術來確定診斷。」等語（見上訴審三卷第193 至196 頁）。依台灣婦產科醫學會上述函覆說明，可知「合併子宮內外孕之診斷非常困難，國內臨床實務上仍以臨床判斷為主，抽血、超音波為輔。其中陰道超音波是輔助工具，其檢查必要性為根據醫師對病患的病史及臨床表現作判斷是否需要進行陰道超音波檢查，而且陰道超音波並無法精確診斷合併子宮內外孕。此外，目前國內並無何時開始應用陰道超音波之常規」，準此，足認被告縱未以陰道超音波檢查確認被害人有無子宮外孕情形，亦難認其有違一般醫療常規而有過失。

⒊針對本院上訴審函請提供Williams Obstetrics 23th Edition（2009）第242 至244 頁之全文譯文，台灣婦產科醫學會復於103 年8 月1 日以台婦醫字第103155號函覆稱：「㈠第242 頁全文之譯文內容如下：通常嚴重下腹痛以及骨盆腔痛，此種痛常被描述為尖銳或穿刺性的疼痛。當血管舒縮異常的發生時，嚴重的程度從輕微的暈眩到嚴重的休克不等。在腹部觸診及骨盆腔內診時會有壓痛，特別在移動子宮頸時，會特別的痛。後陰道穹窿處可能會鼓起，這是因為在骨盆腔底有血液堆積之故。或是可查到子宮體旁有疼痛鼓起的腫塊。另外症狀也會因為刺激到橫隔，造成頸部或肩膀的疼痛，這種疼種特別在吸氣時特別明顯。症候及症狀：大部份婦女在發生子宮外孕的早期疾病病程時，就有些症狀會發生，去尋求醫療的照顧。也有一部分的病患，在症狀尚未出現時，就會被診斷出來。常見的發現，包括以下: 1.痛：95% 的婦女有輸卵管外孕時，會有骨盆腔痛或腹痛。1984年學者報導在週數較大時，會有80% 表現為腸胃道的症狀，58% 會暈眩或輕微頭痛。一旦輸卵管外孕破裂，腹部的疼痛可能發生在任何位置。2.不正常出血：60-80%的婦女有翰卵管外孕時，會有無月經或者是些許陰道點狀出血的狀況。約有四分之一的婦女患有輸卵管外孕峙，卻被病人自己誤認為是月經的到來。雖然大量的陰道出血，一般可能為不完全流產的表徵，不過這也不是絕對，因為有時候在子宮外孕也會呈現此種大量的陰道出血。3.腹部或骨盆觸痛：在早期的未破裂的子宮外孕，疼痛症狀並不常見。一旦破裂後，病患在接受腹部及陰道檢查時，會呈現明顯的觸痛。尤其在移動子宮頸時，這時的疼痛感覺會非常明顯，高達四分之三患者，會如此表現。4.子宮變化：雖然在早期的子宮外孕，子宮會被外孕的腫塊稍微推向一邊，不過現象並不明顯。反而子宮因賀爾蒙的刺激而變大，較為常見。子宮內膜退化性變化的程度，也不一致。所以發現子宮內膜腔內有退化性組織卻無絨毛細胞，應該可以推測為子宮外孕的診斷。不過沒有退化性的細胞，並不能排除子宮外孕的可能性。5.生命跡象：雖然一般在子宮外孕未破裂時，生命跡象均正常。不過對應於中等程度的子宮外孕出血，生命跡象可能也無變化，甚至有些表現為些許的血壓升高，或是因為血管舒縮反應，而表現為心博過慢及低血壓。2003年學者研究25名子宮外孕破裂的患者，發現大部份的患者，其心跳都少於每分鐘100 跳，而且血壓也超過100 毫米汞柱。一旦出血持續不停，造成了低血容狀況，才會呈現出低血壓及脈搏過速的明顯狀況。診斷子宮外孕：實驗室檢查：人類絨毛膜刺激素( β-hCG) ：快速及確實的數值，可以提供診斷子宮外孕的依據。血清中或尿中使用酵素結合免疫法可以偵測到每毫升10到20微單位的人類絨毛膜刺激素。2002年學者報告，99% 以上的子宮外孕患者，均可見到β-hCG的陽性發現反應。不過在2009年的兩篇報導，也發現沒有偵測到人類絨毛膜刺激素的數值，卻是子宮外孕的病例。血清黃體素：單一的測量血清黃體素可以有效評估一個正常的懷孕。數值超過每毫升25ng可以排除子宮外孕的可能性，其敏感度有92.5% （1999年學者報告）。相反的，數值低於每毫升5ng ，只有0.3%最後證實為正常的懷孕（1998年學者報告）。可是血清黃體素數值小於5ng ，卻可以是懷孕、死胎或是子宮外孕等診斷。2008美國婦產科醫學會發現大部分的子宮外孕數值，卻介於10到25ng之間，造成臨床上的應用，有很大的限制。獨一血清標誌：一些不太成熟的研究，發表有關一些獨一無二的血清標誌來幫忙診斷子宮外孕，包括血管內皮生長素、糖蛋白125 、肌甘酸、嬰兒纖維素，或是使用蛋白基因體的數值，但現今臨床上並不會使用這些檢查（1999，1998，2000，2005年的學者）。血液變化：出血後，因為疾病的進展，失去的血會傾向於代償性的回饋，造成正常的假象。一旦持續的出血，血色素或血比容才會有些許的降低，然而，大量及快速的出血，血色素或血比容會在數小時內明顯的下降，這是較有用的訊息。約有一半的子宮外孕破裂患者，會有白血球過高的發現，甚至到達30000 的現象。超音波：影像學是診斷疑似子宮外孕，輔助診斷的工具。大多數的病例，都無法藉由超音波來診斷子宮外孕的位置及大小。陰道超音波：高解像力的陰道超音波是診斷子宮外孕的輔助工具，須配合臨床症狀及實驗室數據。而且這是在診斷流程當中，不可或缺的幾個項目。腹部超音波：要診斷子宮外孕，腹部超音波的影像十分不清楚。利用腹部超音波的影像，雖然已在子宮內發現懷孕，但是在接受人工生殖技術的婦女中，仍要考慮有同併有子宮外孕的可能性。1988年學者，認為存在人類絨毛腺刺激素的陽性反應，有骨盆腔底液體及骨盆腫塊，應診斷為子宮外孕。1983年學者則認為存在人類絨毛腺刺激素時，懷孕要達到5 至6 周後，或排卵的28天後，腹部超音波才能見到子宮內的懷孕囊。㈡第243 頁全文之譯文如下：從陰道穿刺檢查：以前常用來確定腹腔出血，現在很少用。檢查方法為，子宮頸夾住後，經由陰道後穹窿，將16或18號針頭刺入骨盆腔底，並吸取液體。但是這技術有時並未刺入骨盆腔底，就無法排除子宮外孕的可能。一旦穿入後所吸取的液體，含有血塊或不凝結的血水，就需懷疑子宮外孕的可能性。但是有時吸取到血塊，根本就是扎到血管，是血管內的血而非子宮外孕引起的腹腔出血。多方面檢查：同時使用陰道超音波，一連串的檢查，並結合含有五大要素的步驟，包括血清β-hCG檢查、血清黃體素、子宮內搔刮術，必要時腹腔鏡檢查及開腹手術，成就以下診斷子宮外孕的流程圖。圖10-5就是流程圖。這些多步驟的檢查，只適合生命跡象穩定的頭婦女，也就是疑似破裂子宮外孕及出血的婦女，一定要立即手術矯正，所有疑似未破裂的子宮外孕，所有的流程步驟，均要走到結束，確定診斷。當然藉由這些流程的步驟，也會造成1/100 的正常子宮內懷孕被打斷，也就是將正常懷孕當作子宮外孕而流產。不過為避免正常懷孕的被打斷，所做的防衛措施，卻會造成延遲子宮外孕的診斷。2002年學者認為診斷性的子宮內膜搔刮術，目前可能為不必要的診斷工具。陰道超音波：懷疑子宮外孕，陰道超音波可為檢查工具。典型三層次的子宮內影像，有94% 專一性，不過敏感度只有38% ，來診斷出子宮外孕。有時子宮內液體堆積，可能是正常懷孕，也可能為子宮外孕。也常常見到假性懷孕囊，或是退化行囊性結構，此時也會誤認為正常的子宮內懷孕。所有的懷孕，子宮腔內會進行退化性變化，造成子宮內液體堆積，稱之為假性懷孕囊。這是單一層的囊性結構，且位於子宮腔的中間，可與子宮內膜的原始線性結構連續。相反的，真的懷孕囊胚，通常非對稱性存在子宮腔內（1988年學者）。所以1987及1990年學者，認為發現假性囊胚，子宮外孕機會就會增加。退化性囊，通常在子宮內膜層中發現，並不在子宮內膜腔中間，所以可見介於子宮內膜及肌肉層的交界處。1993年學者建議這個產生來自早期的退化腺體剝落引發。所以2004年美國婦產科醫學會建議未見到卵黃囊或胎兒，不要輕易診斷為子宮內懷孕。因為通常在懷孕5.5 週後，才可見到卵黃囊。子宮旁組織：一旦輸卵管或卵巢可見到，且子宮外的卵黃囊或胚胎發現，子宮外孕的診斷就成立（圖10-6）。不過2000年學者報告，可見到懷孕囊的機會，只有15-30%。一些病例，透明環或輸卵管環被一層水腫區域包裹。1993年學者認為此現象，有陽性預測率為92% 而敏感度有95% 。1994年，學者分析十個研究，發現子宮旁的腫塊，而非卵巢囊腫，是比較準確的影像學表現。敏感度有84% ，專一性為99% ，陽性預測值96% ，陰性預測值95% 。診斷子宮外孕與黃體囊腫的鑑別診斷，有時候很難。在圖10-7中，使用有血流測量配備的陰道超音波可見到獨特的火環，就是腫塊周遭有血流圍繞。不過這影像，也可能在懷孕中的黃體產生。2004年學者認為黃體的回音較弱，且海綿狀、版狀或網狀結構，都比較像黃體內出血。骨盆腔底：有腹腔內的液體抽出，就懷疑腹腔內出血。需要50毫升以上的液體，才可利用超音波見到液體的存在。1991年學者認為有子宮附屬器腫塊及骨盆腔積水，就需懷疑子宮外孕的可能性，不過在目前技街上，超音波沒有懷疑子宮外孕，並不代表就不是子宮外孕這個診斷。所以在目前，超音波的角色只是降低腹腔鏡及子宮內搔刮術的使用。㈢第244 頁全文之譯文如下：（圖表略）圖表下文之譯文如下：沒有診斷的陰道超音波：在許多病例，超音波是無法診斷的，所以接下來的處置就需一連串序列的血清β-hCG檢查以及重複的超音波。一些研究學者描述血清β-hCG數值與子宮內懷孕的不一致，可能是懷孕胚胎的死亡或是子宮外孕的可能。九０年代學者認為一旦血清中β-hCG數值超過1500毫單位卻無子宮內懷孕，可以百分之一百確定沒有存活的子宮內懷孕。所以，假如一開始的血清β-hCG數值超過…。」（見上訴審四卷第164 至168 頁）。是依Williams Obstetr ics 23th Edition （2009）第242 至244 頁之記載，可知「要診斷子宮外孕，腹部超音波的影像十分不清楚。利用腹部超音波的影像，雖然已在子宮內發現懷孕，但是在接受人工生殖技術的婦女中，仍要考慮有同併有子宮外孕的可能性。1988年學者，認為存在人類絨毛腺刺激素的陽性反應，有骨盆腔底液體及骨盆腫塊，應診斷為子宮外孕。1983年學者則認為存在人類絨毛腺刺激素時，懷孕要達到5 至6 周後，或排卵的28天後，腹部超音波才能見到子宮內的懷孕囊」、「懷疑子宮外孕，陰道超音波可為檢查工具。典型三層次的子宮內影像，有94% 專一性，不過敏感度只有38% ，來診斷出子宮外孕。有時子宮內液體堆積，可能是正常懷孕，也可能為子宮外孕。也常常見到假性懷孕囊，或是退化行囊性結構，此時也會誤認為正常的子宮內懷孕」，足認要診斷子宮外孕，腹部超音波的影像十分不清楚，且懷孕要達到5 至6 周後，或排卵的28天後，腹部超音波才能見到子宮內的懷孕囊。另外，陰道超音波固可作為子宮外孕之檢查工具，然其敏感度只有38%可診斷出子宮外孕。參以台灣婦產科醫學會103 年4 月17日以台婦醫字第103082號函覆稱「目前國內並無何時開始應用陰道超音波之常規」，已如上述，準此，足認被告縱未以陰道超音波檢查確認被害人有無子宮外孕情形，亦難認其有違一般醫療常規而有過失。

⒋本院上訴審審理期間，就相關問題函請醫審會再為鑑定，衛生福利部104 年4 月29日衛部醫字第1041663114號書函暨檢附醫審會104 年3 月11日編號0000000 號鑑定書（下稱醫審會第3 次鑑定）覆稱：「㈠依法務部法醫研究所鑑定報告書，記載「頭部外表無外傷，頭皮下有出血于枕部…」，其所述之頭皮下出血，應解讀為瘀傷，係為外傷所致。本案由於無其他明確原因可解釋導致硬腦膜下出血之原因，因此依學理判斷（詳見前鑑定書0000000 號）及頭部瘀傷之佐證，上開頭部外傷仍應係導致病人硬腦膜下出血之最可能直接原因。㈡⒈一般懷孕時發生抽筋現象，可考量下列兩種狀況：第一種為癲癇（epilepsy）發作；第二種為子癲症（eclampsia ）。由於本案病人懷孕前並無癥癲癇之病史，故可排除第一種可能性，而子癲症大部分發生於懷孕20週後，且須合併妊娠高血壓，故亦可排除第二種可能性。至於子宮外孕本身並不會引發類似癲癇症狀，因此病人發生抽筋，與子宮外孕無關。⒉疼痛為一主觀之感覺，其生理後果主要為造成交感神經興奮等效果，除非病人併有其他疾病存在，否則應不致造成出血之現象。本案依病歷紀錄及法務部法醫研究所鑑定報告書，均未發現併有重要之其他疾病存在，因此病人因癲癇或子宮外孕所產生之疼痛現象，並無可能造成硬腦膜下出血或蜘蛛網膜下出血。㈢關於子宮外孕出血與硬腦膜下出血兩者的可能關係，茲敘述如下: 由於子宮外孕破裂出血與硬腦膜下出血，二者於人體解剖位置上相距甚遠，因而其學理上之關聯性甚為薄弱。若仍須論及子宮外孕破裂出血與硬腦膜下出血的可能相關性，學理上最有可能情形為因子宮外孕破裂導致瀰漫性血管內凝血不全（Disseminated Intravascular Coagulation，DIC ），而易產生廣泛性出血及血栓，從而導致硬腦膜下出血。惟綜觀法務部法醫研究所鑑定報告書，並未有廣泛性出血（心臟及腎臟出血量均甚微，況心臟及腎臟均極可能因長時間急救而產生出血）。而本案病人之病程演變中，相關檢查結果僅部分異常，如PT（prothrombin time，凝血酶原時間）12.5秒，約略超過正常值11.1秒，另aPTT（activated partial thromboplastin time ，活化部分促凝血酶原激酶時間）62.1秒，D-Dimer （D-二聚體）7191μg/L ; 一般有瀰漫性血管內凝血不全（DIC ）時，PT及aPTT均會延長（即均為異常），從而如本案僅部分異常（aPTT），故病人當時aPTT之延長，較有可能像因使用heparin 藥物或長時間急救所造成；另D-Dimer 偏高雖可能係早期瀰漫性血管內凝血不全之徵兆，然亦有可能因某部位出血或病人接受急救時對細胞或組織之傷害而造成。因此本案依上開檢驗資料，病人於治療過程中未出現DIC 之症狀，從而難以認定病人之子宮外孕出血破裂為直接導致硬腦膜下出血之原因。綜上，本案病人之直接死因應為硬腦膜下出血，其最可能原因仍應為頭部外傷。依法務部法醫研究所鑑定報告書、病歷紀錄及學理判斷，尚難謂病人之子宮外孕為可能造成硬腦膜下出血之原因，其理由如前段論述」等語（見上訴審四卷第220 至227 頁）。醫審會第3 次鑑定結果，與醫審會第1 次及第2 次鑑定結果相同，仍認被害人之直接死因為硬腦膜下出血，並認導致硬腦膜下出血之最可能直接原因係為頭部外傷，而非子宮外孕。

⒌本院上訴審審理期間，就本案相關問題函請臺北榮民總醫院鑑定，該院於105 年3 月22日以北總婦字第1052100009號函覆稱：「問題一：由於病患枕部頭皮下有出血，解讀為瘀傷，係為外傷所致，應當為病患硬腦膜下出血之可能直接原因。且單純服用抗凝血劑並無臨床證據發現會導致自發性顱內出血。病患硬腦膜下出血之主要原因應該是頭部外傷所造成的。問題二：硬腦膜出血之可能原因，通常是由於頭部外傷、動脈瘤或動靜脈異常。劇烈疼痛、癲癇、痙攣不太可能是導致硬腦膜下出血的原因。問題三：合併使用抗凝血劑（Heparin ）及阿斯匹靈來預防流產的發生並沒有違背婦產科的規範，雖然主要是用以治療因自體免疫因素造成的血栓等凝血功能問題的習慣性流產（連續自然流產三次），但是臨床上不會等到病患連續流產三次之後才開始治療，而是會針對有流產徵兆的病患採取治療。但是需告知病患及家屬出血之危險性。問題四：使用阿斯匹靈及低劑量之Heparin 不需要監控凝血時間。如懷疑輸卵管妊娠破裂出血，則應評估出血量、生命跡象及血色素濃度，若出血量不多，醫療常規上不會施打抗凝血劑解藥（protamine ）。問題五：單純服用抗凝血劑在臨床上並沒有足夠證據發現會導致自發性硬腦膜下出血，但可能讓輕微頭部外傷造成硬腦膜下出血。頭部外傷應係導致病人硬腦膜下出血之最可能直接原因。問題六：合併使用抗凝血劑（Heparin ）及阿斯匹靈來預防流產的發生，並沒有違背婦產科的規範，是可接受之藥物使用方式。問題七：病患在使用抗凝血劑（Heparin ）時，僅有斷續性輕微陰道出血，並無凝血不良之症狀，且超音波檢查並未發現腹腔內大量內出血，醫療常規並不會立即停用凝血劑（Heparin ），也不會立施打抗凝血劑解藥（protamine ）。問題八：D-Dimer 為血栓溶解後之產物，表示體內有血栓形成，例如肺栓塞、深層靜脈栓塞或瀰漫性血管內凝血不良，D-Dimer 偏高本身並不會造成死亡，但肺栓塞則有可能造成死亡。至於肺栓塞的診斷，主要是依靠法醫病理解剖，然而該病患之法醫鑑定書僅記載肺臟呈充血又水腫，並未發現肺臟內有栓塞，顯見肺栓塞並非病患之死因。問題九：子宮內懷孕合併子宮外孕在人工生殖治療時並不罕見，須藉由陰道超音波檢查子宮附屬器及臨床症狀（腹痛、內出血）來診斷，並沒有比陰道超音波簡便有效的檢查方式。其診斷方式並不會受到之前人工受孕成功與否而改變。子宮外孕會因為大量內出血（超過一千毫升）導致休克甚至死亡。問題十：懷孕週數是以最後一次月經來計算，而試管嬰兒之懷孕週數則是從取卵日前14天開始計算，而胚胎植入日為取卵後2 至5 日。子宮外孕之診斷需要藉由陰道超音波檢查子宮附屬器，文獻報告平均確定診斷日是在懷孕六週又三天（懷孕45天、取卵日後31天），此時才能在陰道超音波上發現有子宮附屬器光暈、輸卵管環、或子宮附屬器腫塊。因此懷孕未滿六週又三天（從最後一次月經起算的天內44天內或取卵日起算30天內、胚胎植入28天內）是難以及時診斷的」等語（見上訴審八卷第143 至145 頁）。臺北榮民總醫院上開鑑定意見，明確認定「單純服用抗凝血劑並無臨床證據發現會導致自發性顱內出血」、「合併使用抗凝血劑（Heparin ）及阿斯匹靈來預防流產的發生，並沒有違背婦產科的規範，是可接受之藥物使用方式」、「使用阿斯匹靈及低劑量之Heparin 不需要監控凝血時間」、「子宮外孕之診斷需要藉由陰道超音波檢查子宮附屬器，文獻報告平均確定診斷日是在懷孕六週又三天（懷孕45天、取卵日後31天），此時才能在陰道超音波上發現有子宮附屬器光暈、輸卵管環、或子宮附屬器腫塊。因此懷孕未滿六週又三天（從最後一次月經起算的天內44天內或取卵日起算30天內、胚胎植入28天內）是難以及時診斷的」等情。準此，益徵被告合併使用抗凝血劑（Heparin ）及阿斯匹靈來預防被害人流產的發生，並沒有違背婦產科的醫療常規；且本件被害人於94年10月12日植入胚胎，迄同年11月9 日死亡，期間僅28日，在此之前顯難以腹部或陰道超音波檢查偵測出子宮內孕合併子宮外孕之情形。

⒍本院更一審審理期間，告訴人聲請本院就相關問題函詢臺灣大學醫學院婦產科何弘能教授，何教授函覆如下：「查本人所編寫之「不孕症及生殖內分泌學」（臺灣生殖醫學會）第二版第37章第396 頁：「習慣性流產檢查及治療的流程圖」及內文「會測病人血清的一些抗體，如抗細胞核抗體或磷脂質抗體等等。如果抗體存在，就針對這些抗體治療，或使用低劑量阿斯匹靈，或用heparin ; …在未找出原因前，我們原則上不給任何治療。」係指對於習慣性流產病患而言，並非指不孕症患者，兩者並不相同，且在有抗體存在下才建議使用低劑量阿斯匹靈或用heparin 治療，如無抗體並不建議。同章第391 頁：「通常治療效果是以aPTT正常化來評斷」，所謂「aPTT正常化」所指是加入正常人血清後，重新測定aPTT值，如能正常化原先不正常之aPTT值則稱之為「aPTT正常化」，是一種間接性的檢測方式。此項檢查在當時除少數醫院外並非所有醫院都可以做的檢測方法，且其為正常化原先不正常數據，故並未有一定數據可參考，也不表示在治療過程中需監測病患aPTT，至於檢測頻率更無任何共識。如非屬習慣性流產者，亦無自體免疫抗體造成血栓之情形，於接受人工受孕而植入胚胎時，並不建議使用heparin 及aspirin 。雖然有零星文獻報告使用heparin 或aspirin 可以提升著床率及活產率，但一般在缺乏臨床證據下並不建議使用，以免有增加出血及血小板功能低下之併發症」等語，此有何弘能教授107 年7 月24日之回函附卷足憑（見更一審二卷第192 頁）。其函覆意見雖稱「如非屬習慣性流產者，亦無自體免疫抗體造成血栓之情形，於接受人工受孕而植入胚胎時，並不建議使用heparin 及aspirin 」，然本件被害人先前懷孕曾有2 次胎兒均因早期妊娠流產死亡，且已排除染色體、荷爾蒙及子宮因素，已如前述，故此次植入胚胎受孕後，為了預防習慣性流產的發生，而使用heparin 及aspirin ，應認係可以接受的藥物使用方式。

⒎本院更一審審理期間，告訴人復聲請本院函請中國醫藥大學附設醫院鑑定，該院鑑定意見如下：「㈠依貴院所為臨床說明，病人如發生硬腦膜下出血，若在4 小時內出血達到100公撮，一般情形下，是否通常會有腦組織受到壓迫、中線偏移情形？意見：若出血量達到100 公撮，可能會發生腦組織受壓迫及中線偏移之情形。㈡承上，如病人在4 小時內出血量達100 公撮，一般情形下，病人通常會出現何種症狀？是否會頭痛、嘔吐？意見：若出血量達100 公撮，會產生頭痛、噁心、嘔吐、肢體無力、視力模糊、意識不清、癲癇等症狀。㈢如病人因上述硬腦膜下出血而產生「腫塊效應」造成腦組織被壓迫、中線偏移等情況，且因此而休克死亡，在遺體解剖時，在一般正常情形下，上開腫塊效應所造成之「腦組織被壓迫」、「中線偏移」等情形是否會消失而無法查知？意見：一般而言，血塊體積最少達60cc或厚度大約1 公分，可能造成腦組織壓迫、中線偏移或死亡。腫塊效應所造成之「腦組織被壓迫」、「中線偏移」等情形於解剖時可能會消失。㈣使用抗凝血劑治療是否可能引起少量硬腦膜下出血？意見：根據最新研究顯示，使用口服抗凝血劑導致顱內出血每年發生率約0.3%到0.6%，而這類出血病人當中，有13%到45% 為硬腦膜下出血，綜上所述，使用抗凝血劑可能引起硬腦膜下出血，但機會很低。㈤硬腦膜下出血的可能症狀之一是否為癲癇？意見：癲癇可為硬腦膜下出血症狀之一。㈥根據衛生福利部醫事審議委員會99年3 月11日編號980232號鑑定意見書所載：「㈠⑶⒈依據文獻及病人病情綜合判斷……（略），凝血功能之數值尚在Heparin 使用之可接受藥物濃度範圍內」，是否可直接認定本件病人之硬腦膜下出血是使用抗凝血劑Heparin 所造成？意見：病人送至高雄醫學大學附設中和紀念醫院時抽血檢查結果顯示：PT12.5秒，APTT62.1秒，若以此抽血結果判斷，病人的凝血功能檢查結果在合理範圍內，故無法直接認定病人之硬腦膜下出血是使用Heparin 所造成。㈦依專家證人洪純隆醫師在第一審證稱：「如果病情變化很快，一般原則上不會有腦疝出來，……（略）」，則依證人洪純隆所述，病程進展過快時，死者於解剖時不一定會發生腦疝或中線偏移現象，其之證述內容是否可採？意見：如洪純隆教授所言，的確如此」，此有中國醫藥大學附設醫院108 年5 月21日院醫行字第1080007277號函檢附鑑定意見書在卷可稽（見更一審三卷第164 至165 頁）。是依中國醫藥大學附設醫院之鑑定意見，其不僅肯定專家證人洪純隆醫師之鑑定意見，也說明「使用抗凝血劑可能引起硬腦膜下出血，但機會很低」，更明確指出「以此抽血結果判斷，病人（即被害人）的凝血功能檢查結果在合理範圍內，故無法直接認定病人（即被害人）之硬腦膜下出血是使用Heparin 所造成」。準此，中國醫藥大學附設醫院上述鑑定意見，尚無從執為有利於被告之認定。

⒏本院更一審審理期間，告訴人聲請本院請求法醫研究所指派法醫師對被害人之遺體重新鑑定（見更一審三卷第104 至107 頁、第136 至137 頁、第146 至148 頁），然法醫研究所於108 年3 月19日以法醫理字第10800010970 號函覆稱：「來文所函事項，因遺體冰存達14年已呈長期風化，故難以再行解剖鑑定重現死者死亡時之病理發現」等語（見更一審三卷第154 頁）。職是，本件被害人之死亡原因，自應參考前述機構、醫院及專家證人之鑑定意見予以判斷，而無從再予解剖遺體重新鑑定，自屬當然。

㈣告訴人及告訴代理人雖聲請本院函請中國醫藥大學附設醫院為補充鑑定。然觀之該院於108 年5 月21日以院醫行字第1080007277號函所檢附之鑑定意見書，已針對本院所函詢之問題逐一詳細說明並明確表示意見，業如上述。足認此部分待證事實已臻明瞭，是告訴人及告訴代理人聲請該院再為補充鑑定，核無必要，應予駁回。

㈤綜上所述，檢察官認被告涉嫌前揭業務過失致死犯行所憑之證據，尚未達於通常一般之人均不致有所懷疑，而得確信其為真實之程度。檢察官上訴意旨，係就原判決已明白論斷之事項，執以指摘原判決違誤，核無足採。從而，檢察官所舉之證據，既無法使本院獲致被告有罪之心證，即屬不能證明被告犯罪，揆諸前開說明，自應為被告無罪之諭知。

四、原審因而認被告犯罪無法證明，而為無罪之諭知，並無違誤。檢察官上訴意旨，猶執前詞，指摘原判決不當，為無理由，應予駁回。

據上論結，應依刑事訴訟法第368 條，判決如主文。

本案經檢察官曾靖雅提起公訴，檢察官謝長夏提起上訴，檢察官高大方到庭執行職務。