臺灣高等法院 高雄分院101年度保險上易字第10號

臺灣高等法院高雄分院民事判決　　 101年度保險上易字第10號

上訴人

三商美邦人壽保險股份有限公司

法定代理人

劉中興

訴訟代理人

郭憲文律師

被上訴人

陳進丁

上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國101 年8 月21日臺灣高雄地方法院100 年度保險字第58號第一審判決提起上訴，本院於101 年11月14日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、被上訴人主張：被上訴人於民國96年6 月13日以自己為被保險人，向上訴人投保20年繳費祥安終身壽險（下稱系爭壽險契約），並附加「新住院醫療保險附約」（下稱系爭新住院附約）、「二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約」（下稱系爭日額型附約）及其他附約，保單號碼000000000000（後二者，下合稱系爭保險附約）。依系爭新住院附約約定，被上訴人如因疾病或傷害而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，倘未能提供醫療費用收據正本者，上訴人須依被上訴人實際住院日數，每日給付日額保險金新臺幣（下同）2,000 元，每次住院申請日數最高不得逾120 日；又依系爭日額型附約約定，被上訴人如因疾病或傷害，經醫師診斷必須住院治療時，如實際住院日數在30日（含）以內者，上訴人應給付被上訴人住院保險金每日1,000 元，倘實際住院日數在30日以上者，上訴人應給付被上訴人住院保險金每日1,500 元，並按實際住院日數給付每日500 元之出院療養保險金。被上訴人因憂鬱症自100 年4 月27日起至同年10月18日止，於訴外人義大醫療財團法人義大醫院（下稱義大醫院）日間留院治療，實際留院治療日數為120 日，依上開約定，上訴人應給付保險金合計465,000 元，嗣經被上訴人申請理賠，上訴人僅給付部分保險金156,331 元及遲延利息209 元，尚積欠保險金308,669 元未給付等情。爰依系爭保險附約保險金理賠請求權，聲明：上訴人應給付被上訴人308,669 元。

二、上訴人則以：上訴人於設計系爭壽險契約時，並無日間留院醫療之保險條款，故未將此部分納入風險評估範圍，顯見日間留院亦無保險對價關係。又依系爭日額型附約第2 條第6款、第10條約定，所謂住院，係指病患為診療、休養之需要而居住於醫院，以醫院為生活起居之場所，且需於醫院住滿每日24小時，如僅於醫院短暫停留而未過夜者，自與住院定義不符。再者，參酌中央健康保險局92年8 月20日健保醫字第092001316 號函釋與醫療費用給付標準所示，全日住院與日間留院不同，故被上訴人不得依據日間留院之事實，請求上訴人給付保險金。此外，被上訴人請求給付保險金，縱使符合住院定義，亦僅得依據實際住院時數，按比例請求給付，始符公平等語，資為抗辯。並聲明：（一）被上訴人之訴駁回。（二）如受不利判決，願供擔保，請准免為假執行。

三、原審判決被上訴人全部勝訴。上訴人不服，提起上訴，並於本院聲明：（一）原判決廢棄。（二）被上訴人於第一審之訴駁回。被上訴人則聲明：上訴駁回。

四、兩造不爭執事項

（一）被上訴人於96年6 月13日以自己為被保險人，向上訴人投保20年繳費祥安終身壽險，並附加「新住院醫療保險附約」、「二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約」及其他附約，保單號碼000000000000。

（二）被上訴人因憂鬱症自100年4月27日起至同年10月18日止，於義大醫院日間留院治療，實際留院治療日數為120 日。

（三）依系爭新住院附約約定，於被上訴人因疾病或傷害而以全民健康保險被保險人身分住院診療時，倘被上訴人未能提供醫療費用收據正本者，上訴人須依被上訴人實際住院日數，每日給付日額保險金2,000 元，每次住院申請日數最高不得逾120 日；依系爭日額型附約約定，被上訴人如因疾病或傷害，經醫師診斷必須住院治療時，其中實際住院日數在30日（含）以內者，上訴人應給付被上訴人住院保險金每日1,000 元，如實際住院日數在30日以上者，上訴人應給付被上訴人住院保險金每日1,500 元，此外，上訴人並應按被上訴人實際住院日數，給付被上訴人每日500元出院療養保險金。

（四）被上訴人依系爭保險附約，請求上訴人理賠465,000 元之保險金，上訴人給付其中保險金156,331 元及遲延利息209 元。

（五）被上訴人請求如有理由，其得依系爭新住院附約領取之住院保險金為240,000 元（計算式：2,000 ×120 ＝240,000 ）；得依系爭日額型附約領取之住院保險金為225,000元（計算式：1,000 ×30＋1,500 ×90＋500 ×120 ＝225 ,000），合計465,000元。

（六）原審就被上訴人之病況，有無留院治療之必要乙節，囑託訴外人財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫）鑑定，經鑑定結果認為，被上訴人有接受日間留院復健治療之必要性，單純門診治療無法提供職業及社會功能復健治療，有高醫精神鑑定報告書附卷（見原審卷第236-240 頁）可稽。

五、兩造於本院協商爭點：被上訴人依系爭保險附約，請求上訴人給付保險金308,669 元（計算式：240,000 元＋225,000元－153,331 元＝308,669元），有無理由？茲分述如下：

（一）按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。保險法第54條第2 項定有明文。次按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展（最高法院96年度台上字第133 號裁判要旨參照）。上訴人抗辯：日間留院不符住院定義，被上訴人依日間留院之事實，請求上訴人給付保險金，並無依據。又日間留院治療縱使符合住院定義，亦僅得依據實際住院時數，按比例請求給付，上訴人已依日間留院與全日住院比例，給付3 分之1 的保險金予被上訴人，被上訴人自不得再請求給付保險金云云。惟被上訴人否認之。

（二）經查，系爭新住院附約第2 條第5 項約定：「本附約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續，並確實在醫院接受診療者」等語；系爭日額型附約第2 條第6 款約定：「『住院』：係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」等詞，有上開契約書附卷（見原審卷第16-22 頁）可稽，堪可認定。則參酌上述附約所示定義以觀，所謂住院，應包括下列三項事實，即經醫師診斷被保險人因疾病或傷害必須入住醫院；正式辦理住院手續；並確實在醫院接受診療（下稱系爭要件）。而按系爭保險附約有關住院治療之定義，除須符合系爭要件外，關於被保險人於住院治療期間，究屬日間留院或全日住院，既未約定不同之保險理賠方式，則就此部分定義，如發生解釋上之疑義，揆諸保險契約之解釋，如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋原則，自應為有利於被上訴人之解釋。又關於確實在醫院接受診療乙節，基於病患病情各有不同，有出於心理，有出於生理疾病，或兩者兼有之，不一而足。苟於醫生的指示下，在得控制範圍內實施療程，則所謂的接受診療，自不以全程均須於醫院內為之，始足當之。換言之，某些疾病的診療，縱以院外方式實施，亦屬療程的一部分，仍應視作在醫院接受診療。此於罹患心理疾病而接受診療者，尤屬之。

（三）其次，被上訴人因重度憂鬱症，前往義大醫院日間留院復健，係經該院醫師依病情需要，於診斷認被上訴人有住院必要，並正式辦理住院手續，而被上訴人確實在義大醫院接受治療乙節，有義大醫院101 年1 月20日義大醫院字第10000178號函及病歷資料附卷（見原審卷第108-135 頁）可稽，堪認被上訴人係因重度憂鬱症疾病，經義大醫院醫師診斷必須入住醫院，於辦理住院手續後，確實在該院接受治療無訛。則揆諸前說明，被上訴人於義大醫院之住院治療，即已符合系爭要件有關住院之定義，自得請領此部分住院保險金。至被上訴人於住院期間，究應採取日間留院或全日住院方式治療，自應由診療醫師參酌被上訴人病程及病症等綜合判斷之。而按義大醫院醫師於診斷被上訴人病情後，既認應採用日間留院，作為治療被上訴人病症之方式，顯見該方式的採用，係屬可行且有利於被上訴人病症的治療，參酌前開說明，益徵被上訴人主張日間留院符合系爭要件定義之住院，確屬有據。再者，被上訴人所罹患者，係屬憂鬱症等精神方面的疾病，該病症的主要問題，在於人際關係差，社會功能退縮，自我評價低，殘留精神狀況等情形，此與一般生理或身體病痛的治療程序截然不同。因之，為有效治癒被上訴人有關憂鬱症等精神方面的疾病，凡有利於達到治療效果者，諸如促進病患人際關係、鼓勵病患走入人群、消除內心障礙、避免緊張與自殘等，苟病患仍在醫師囑咐住院及辦妥住院，而尚未辦理出院手續前，依醫師指示或得醫師同意，在外或住家治療等，均屬於醫師診斷入院治療及在醫院接受治療的定義，應納入系爭要件的範疇。此參諸被上訴人之病況，究有無日間留院治療必要？該治療是有利於被上訴人等，經原審囑託高醫鑑定結果認為：日間留院為一個具有結構化設計之復健環境，建構病人的規律生活，教導並且訓練生活功能、社交功能、培養工作習慣以及提升生活安排之能力。病人因為憂鬱症生活安排之動力與能力下降，生活作息不正常、缺乏家庭支持、獨自一人長期待在家中，缺乏社會刺激，容易負面思考，造成功能更加退化、服藥順從性也無法監督，有造成復發及反覆急性病房住院之可能性、浪費健保等醫療資源。綜合上述評估考量，病人有接受日間留院復健治療之必要性。單純門診治療無法提供職業及社會功能復健治療。日間留院之治療期間端視病患治療後恢復狀況、是否達到治療目標而定。一般治療目標為情緒穩定、養成規則作息、有穩定人際關係並養成工作動機及能力。病患在治療穩定出院後，仍可能因脫離保護性復健機構（日間留院），再次面臨社會環境壓力或服藥缺乏監督等因素而復發，需要再度日間留院治療等情，有高醫精神鑑定報告書附卷（見原審卷第236-240 頁）可憑即明，尤證被上訴人主張日間留院確實符合系爭要件定義之住院，洵屬有據。

（四）至上訴人固抗辯：依系爭新住院附約第2 條第5 項、系爭日額型附約第2 條第6 款之約定，住院應係指病患為診療、休養之需要而居住於醫院，以醫院為生活起居、行寢坐臥之場所，且依系爭新住院附約第10條、系爭日額型附約第10條之約定，住院日額保險金係以日數作為給付之條件，該1 日依民法第121 條之規定自係指1 日24小時之意，因此日間留院非屬系爭保險契約所稱之住院，縱使被上訴人得請領住院保險金，至多僅得依其住院時數比例請領云云。惟民法第121 條第1 項規定：「以日、星期、月或年定期間者，以期間末日之終止，為期間之終止」等語，係為「期間」之起算及終止規定，並無法以此推得系爭保險附約第10條之「住院日數」需住院滿24小時始為住院1 日。況為有效治癒被上訴人有關憂鬱症等精神方面的疾病，凡有利於達到治療效果者，諸如促進病患人際關係、鼓勵病患走入人群、消除內心障礙、避免緊張與自殘等，苟病患仍在醫師囑咐住院及辦妥住院，而尚未辦理出院手續前，依醫師指示或得醫師同意，在外或住家治療等，均屬於醫師診斷入院治療及在醫院接受治療的定義，應納入系爭要件的範疇乙節，如前所述，則被上訴人除日間留院治療以外之時間，縱使於被上訴人住處為之，核亦屬治療之一部分，自無所謂住院1 日不滿24小時之問題。是上訴人此部分抗辯，即屬無據。

（五）上訴人雖又抗辯：中央健康保險局92年8 月20日健保醫字第0920013126號函釋，認為日間住院性質相當於定時之門診治療，且健保醫療費用給付標準等均認全日住院與日間住院並非相同，又其於保單條款設計之初並無日間留院治療之醫療方式，亦未將之納入風險評估，未就此收取保險費用而無對價關係，是被上訴人不得以其日間留院治療，請領住院保險金云云。惟中央健康保險局就日間住院之定義與給付標準，並不能拘束兩造，中央健康保險局係依全民健康保險之制度設計，而規定健保給付方式及標準，兩造既無合意將之訂入契約，上訴人自不得執以拘束被上訴人。況系爭壽險契約及系爭保險附約之保單條款，均係由上訴人設計，屬於定型化契約，被保險人少有依其要求變更契約約定之餘地，且上訴人因應社會變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，其本身具有能力制定有利其權益之保險契約條文，並可依其精算之結果，決定保險契約內容、承保範圍及締約對象，控制其風險，此為保險法規定就保險人漏未詳為規定，致生疑義之處，需以有利於被保險人原則解釋之。是上訴人以其漏未就此為風險評估，無對價關係，故不負此部分保險金給付責任云云置辯，亦屬無據。

（六）綜上所述，被上訴人日間留院治療係屬符合系爭保險附約之「住院」定義，如前所述。而按被上訴人請求如有理由，其得依系爭新住院附約領取之住院保險金為240,000 元（計算式：2,000 ×120 ＝240,000）；得依系爭日額型附約領取之住院保險金為225,000 元（計算式：1,000 ×30＋1,500 ×90＋500 ×120 ＝225,000 ），合計465,000元乙節，為上訴人不爭執，則被上訴人依系爭保險附約約定，於扣除上訴人給付156,331 元保險金後，請求上訴人給付保險金308,669 元（計算式：240,000 ＋225,000 －153,331 ＝308,669 元），洵屬有據。

六、綜上所述，被上訴人本於系爭保險附約保險金理賠請求權，請求上訴人給付308,669 元，為有理由，應予准許。原審為上訴人此部分敗訴之判決，並依職權宣告假執行，核無違誤。上訴意旨，指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。

七、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449 條第1項、第78條，判決如主文。

民事第四庭