臺灣高等法院 高雄分院103年度醫上字第5號

臺灣高等法院高雄分院民事判決　　　　　103年度醫上字第5號

上訴人

徐晉元

上訴人

陳蔡秀鑾

共同訴訟代理人

范仲良律師

被上訴人

林政君即健新醫院

被上訴人

林文傑

被上訴人

楊永裕

被上訴人

陳亮

共同訴訟代理人

王伊忱律師

　　　　　　鄭美玲律師

上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國103 年3月28日臺灣高雄地方法院97年度醫字第15號第一審判決提起上訴，本院於106年5月17日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、上訴人主張：被上訴人林政君、戊○○、甲○○及丙○均為健新醫院之受僱醫師，林政君並為健新醫院之負責人。上訴人乙○○之配偶即上訴人丁○○○之女陳麗雯，於民國94年間前往健新醫院進行人工受孕手術，由林政君擔任主治醫師，於同年10月12日植入胚胎，並開始施用黃體素及抗凝血劑（Heparin ），服用雌激素及阿斯匹靈。嗣因陳麗雯開始出現下體出血情形，於同年11月5 日前往健新醫院急診，由戊○○負責診治；同年11月7 日因狀況愈趨嚴重而辦理住院，由甲○○負責診治，丙○則為夜間醫師；同年11月9 日再由林政君診治。被上訴人均為婦產科專科醫師，明知陳麗雯係施作人工受孕手術且植入數個胚胎，必須注意有無子宮外孕情形，而陳麗雯已有腹痛現象，卻未檢查其子宮附屬器官並備血檢查，亦未使用陰道超音波檢查，致未能檢出子宮外孕情事，並在發現陳麗雯有出血現象時，仍未停止使用抗凝血劑合併阿斯匹靈並施打解藥，導致陳麗雯凝血功能不良，且D-Dimer 值超高，血管內有血栓形成，最後因輸卵管異位妊娠破裂合併硬腦膜下出血、肺栓塞，經急救後仍於同年11月9 日休克死亡。被上訴人對陳麗雯所為人工生殖手術有未履行應盡之注意義務及檢查方式之醫療疏失，此並與陳麗雯之死亡間具因果關係，應負連帶賠償責任。又乙○○已為陳麗雯支付醫療費用新臺幣（下同）230,529 元，及冷凍屍體費用1,715,069 元、殯葬費376,000 元，三者合計為2,321,598 元；乙○○與陳麗雯結婚8 年，感情融洽，陳麗雯驟然去世，未留子嗣於後世，至為悲涼，併請求精神慰撫金6,178,402 元，共計850 萬元。另丁○○○為陳麗雯之母親，於陳麗雯身故時年為67歲，陳麗雯應分擔扶養責任為4 分之1 ，以高雄市平均消費支出計算，自94年11月至106 年4 月所受扶養費用損害為665,367 元，自106 年4 月起尚有餘命10.30 年，並依霍夫曼計算法扣除中間利息後，得請求扶養費用525,748 元，合計為1,191,115 元。丁○○○因陳麗雯死亡，承受白髮人送黑髮人之痛苦，併請求精神慰撫金1,808,885 元，共計300 萬元。為此，爰依醫師法第12條之1 、民法第184 條第1 項前段、第2 項、第185 條、第188 條、第227 條第1 項、第2 項、第227 條之1 、第544 條及消費者保護法（下稱消保法）第7 條規定提起本訴等語。並聲明：㈠被上訴人應連帶給付乙○○850 萬元、丁○○○300 萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。㈡願供擔保，請准宣告假執行。（上訴人逾此請求部分，經原審判決其敗訴，上訴人未上訴，本院爰不予贅述）原審判決駁回上訴人全部之請求。上訴人不服，提起上訴。上訴聲明：原判決廢棄。被上訴人應連帶給付乙○○、丁○○○如前述聲明㈠、㈡。

二、被上訴人則以：陳麗雯於94年10月12日植入胚胎後，於同年11月5 日急診時雖有少量出血現象，但經超音波檢查發現子宮內有胚囊，表示子宮內有懷孕，其出血為先兆性流產現象，經診治後狀況穩定返家。同年11月7 日其雖仍因陰道出血就診並住院觀察，但狀況穩定。同年11月9 日因有出血現象，經由腹部超音波檢查確認子宮內有胚囊，但心跳未確定，而欲安排陰道超音波檢查時，陳麗雯突然發生全身性痙攣，經急救後恢復意識，並表示因上腹痛而要求解便，經觸診胃腸蠕動正常，乃建議抽血檢查，但因再次突發性休克，經施以強心劑及電擊後，意識再次恢復，然不久即再陷入昏迷，雖經急救小組護送至財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫），但於到達前又發生心跳停頓現象而不幸死亡。陳麗雯死因為硬腦膜下血腫，以及伴隨而來之神經性傷害引發之神經性休克，與是否有子宮外孕無關。陳麗雯到院急診時，主訴症狀為陰道點狀少量出血並無腹痛現象，經超音波檢查確定子宮內有胚囊懷孕，並無顯示附屬器及骨盆腔有異常，亦無其他子宮外孕症狀，且陳麗雯於急診時胚胎僅24日，至死亡時亦僅28日，無法從超音波檢出子宮外孕。況陳麗雯已經檢查確認子宮內懷孕，若以侵襲性檢查方式以確認有無子宮外孕，恐刺激流產，故其等當時為一般合理之檢查，醫療過程符合醫療常規並無疏失。又硬腦膜下出血原因與抗凝血劑合併阿斯匹靈使用無關，陳麗雯送抵高醫急救時，檢驗之血紅色素值為12.8，血小板為146,000 ，均屬正常值，顯示凝血功能並無問題。又本件屬醫療行為，並無消保法之適用。縱認其等應負賠償責任，乙○○主張之醫藥費為人工生殖所支出之取卵費用，與本案事實並無因果關係。且陳麗雯遺體經檢察官相驗後已准予殮葬，乙○○仍未將陳麗雯下葬致須負擔冷凍櫃費用，並非必要支出，乙○○亦未實際支出其餘所請殯葬相關費用，此部分請求顯無理由。又以丁○○○之資力，並不符合民法第1117條不能維持生活而得請求扶養費之要件，且丁○○○之扶養義務人除陳麗雯外，尚有4 人，應平均分擔其扶養費用。其等請求之精神慰撫金亦均屬過高等語為辯。於本院答辯聲明：上訴駁回。

三、兩造不爭執之事項：

㈠陳麗雯至健新醫院接受試管嬰兒療程，林政君為主治醫師，於94年9 月28日開始打排卵針，於94年10月9 日取卵，於94年10月12日植入受精卵（上訴人主張5 個，被上訴人主張4個）。

㈡陳麗雯於植入受精卵後，開始使用黃體素、抗凝血劑、雌激素、阿斯匹靈。

㈢陳麗雯於94年11月5 日晚上11時55分發現陰道出血，至健新醫院急診，由戊○○為其診治，並進行腹部超音波檢查，發現有sac1.9公分，戊○○認為著床處有出血現象，診斷為先兆性流產，故施以黃體素、雌激素治療，於94年11月6 日7時30分出院返家。

㈣陳麗雯於94年11月7 日因陰道出血再赴健新醫院就診，由甲○○負責診治，其診斷為先兆性流產，辦理住院。住院期間，甲○○為主治醫師。

㈤陳麗雯於94年11月7 日住院當晚11時25分陰道出血，左側鼠蹊部上方疼痛，經值班醫師即丙○告知係因懷孕子宮脹大牽扯之故。

㈥94年11月9 日上午8 時45分，陳麗雯擦拭時仍有紅色分泌物，於9 時10分林政君查房，已知陳麗雯出血之情況，囑待會至OPD （門診）診間F/U SONA（超音波）。陳麗雯於上午9時30分下床時有感覺分泌物流出，於將進行超音波檢查之際，上午9 時40分在診台上有呼吸淺快情形，並開始抽搐、牙關緊閉、大小便失禁，並冒冷汗；9 時45分意識略有恢復；10時0 分及10時10分，陳麗雯均表示有腰酸胃痛，聯絡救護車欲轉院至高醫；10時30分失去意識，經進行急救後，於10時40分救護車駛抵，陳麗雯有短暫意識恢復，將陳麗雯轉送至高醫，經高醫急救後無效，於下午約3 時許放棄急救。

㈦陳麗雯自死亡之日即94年11月9 日起至101 年8 月20日止，冷凍屍體之每日冷凍費用為900 元，共計2,221,650 元。乙○○已支出923,175 元，其餘1,298,475 元經高雄市殯葬管理處催告，尚未支付。

㈧丁○○○之扶養義務人含陳麗雯共5 人，於陳麗雯死亡時，丁○○○平均餘命尚有17.82 年。

四、本件之爭點在於：㈠陳麗雯死亡原因為何？㈡本件有無消保法之適用？上訴人依消保法請求被上訴人連帶賠償，有無理由？㈢上訴人依債務不履行規定請求被上訴人連帶賠償，有無理由？㈣上訴人依侵權行為規定請求被上訴人連帶賠償，有無理由？㈤上訴人請求如有理由，賠償金額各為若干？茲論述判斷理由如下：

㈠陳麗雯死亡原因為何？

⒈刑事訴訟所調查之證據，及刑事訴訟判決所認定之事實，非當然有拘束民事訴訟判決之效力（最高法院38年穗上字第87號判例要旨參照）。本件陳麗雯死亡案件，固經本院刑事庭以101 年醫上訴字第1 號刑事判決採信法務部法醫研究所（下稱法醫所）及鑑定證人即法醫師孫家棟之論斷，認定陳麗雯之死因為子宮外孕即左側輸卵管異位妊娠破裂造成左側骨盆腔出血，合併硬腦膜下出血休克死亡，二者非為因果，而是互相影響，進而認林政君疏未進行子宮外孕之檢查，致陳麗雯死亡，有業務過失之責。惟該案尚未定讞，且刑事判決所認定之事實，於為獨立民事訴訟之裁判時本不受其拘束，本院自仍應依相關卷證資料獨立判斷事實，合先指明。

⒉經證人孫家棟相驗解剖陳麗雯遺體狀況為：「一、肉眼觀察結果：…兩側肋膜腔有積液于右側約200 公撮，左側約350公撮。腹腔內無腹水；但左側骨盆腔內有血塊約200 公撮。頭部外表無外傷，頭皮下有出血于枕部…腦膜血管疑有硬腦膜下出血於枕部，但無明顯血塊，由腦膜剝離後，在硬腦膜下有約100 公撮血性液體（混有血塊和液體），實質切面呈充血和水腫外，無皮質挫傷性出血…肺臟兩側肋膜呈局部纖維化，支氣管內無異物（除水泡），左重513 公克，右重712 公克，實質切面呈充血和水腫外，無支氣管肺泡肺炎…子宮內有妊娠組織及1.5 公分之胚胎，左側輸卵管疑有外孕（並有血塊）。二、顯微鏡觀察結果：腦髓除充血和水腫外，無皮質挫傷性出血，硬腦膜下有新近出血（少量）…左側輸卵管內血塊中有妊娠組織，子宮內有妊娠和胎盤組織。三、病理檢查結果：㈠硬腦膜下有新近出血，少量，枕部。㈡左側骨盆腔內有血塊約200 公撮（子宮外孕性出血）。㈢子宮內妊娠和左側輸卵管異位妊娠…㈥器官性充血，全身性併兩側肺臟充血和水腫」，有法醫所（94）醫鑑字第2039號鑑定書（下稱法醫所死因鑑定書）在卷可稽（原審卷二第161 頁背面、第162 頁）。

⒊法醫所死因鑑定書就陳麗雯死因部分，判斷為左側輸卵管異位妊娠破裂造成左側骨盆腔出血而同時併發有少量硬腦膜下出血引起癲癇，最後至休克死亡（原審卷二第162 頁）。法醫所並陸續以下述函文說明其判斷過程：

①「一、相驗屍體證明書所謂『癲癇性休克』係指癲癇相關性休克而非『癲癇及休克』兩件不相關性事件；而本所鑑定書所提是『…伴隨有硬腦膜下出血引起的癲癇…』，最後致休克死亡，並無用『癲癇性休克』之用語。二、肺部充血狀態可源於心臟停止後的全身性充血的現象；腎臟出血的原因是否與長期施打Heparin （抗凝血劑）相關？當然有其可能性，但是死者係有多因子影響存在，無法證明是否單由Heparin （抗凝血劑）所致。三、硬腦膜下少量出血應係癲癇碰撞所致，當然長期施打Heparin （抗凝血劑）亦有可能加重其嚴重性（凝血功能的影響）。四、死者血液內的變化，當然有可能係因Heparin （抗凝血劑），Aspirin （阿司匹靈）及Progynova （雌激素）的助因，但這是多項因子影響造成，非單一因子。五、聲請狀中的『5 』之鮮紅色血及量的評估（染紅是鮮紅或是其它表現），解剖時已無法評估，且在解剖時的骨盆腔出血200 公撮要加上多少量由陰道排出，單純200 公撮並不會造成休克…」（95年11月24日理字第0950004964號函，本院卷三第89、90頁）；

②「一、所謂『癲癇』的有無完全是根據健新醫院所載『做超音波時突然有抽筋而大小便失禁』之陳訴，我想一般受過醫學訓練的人員應該不至於會誤判『癲癇』的發生，我們不能懷疑醫師的專業性，在法醫判定癲癇需配合臨床表現。二、硬腦膜下出血與死亡時間和所謂『抽筋』均太相近，其實判定先後有其困難性，但有可能都是一瞬間形成，但我亦沒有反對長期使用Heparin （抗凝血劑）和Aspirin （阿司匹靈）的助長出血可能性存在；至於所提腦出血和硬腦膜下血塊是兩回事，死者的腦髓確實沒有出血，而存在的是硬腦膜下腔。三、『癲癇相關性休克』是指當時有癲癇發作的一連串表現，而非強調癲癇引起休克，所以在鑑定結果有提出異位妊娠破裂造成左側骨盆腔出血亦有相當的助因。四、由病歷中無法估算總出血量，只是由解剖可見左側骨盆腔內有約200 公撮血塊，因法醫並無看到生前陰道實際出血量，若要法醫估算所謂到院至死亡的總出血量是不太可能的，所以才提議由婦產科專家來評估」（96年6 月23日法醫理字第0960002475號函，本院卷三第101 頁）；

③「一、左側輸卵管有妊娠組織是血塊中有妊娠組織含絨毛和滋養細胞存在，一般由先兆性流產逆流到輸卵管左側骨盆腔內有200 毫升（mL）血塊的機會不大，應疑兩側均有妊娠組織。二、若輸卵管妊娠組織的DNA 與子宮內妊娠的DNA 相同亦不能否定非同時的妊娠發生。三、再進行檢體採取已無法鑑定組織的來源（因已混在體內，並非在原位）。四、並不知道甲○○醫師在場與否？亦未與別人交談，既然左側骨盆腔內有200mL 血塊，應是破裂造成。五、肝、脾及腎充血的發生是最後休克的表現，並沒有特殊意義。六、因硬腦膜下出血是少量，所以單獨的硬腦膜下出血應不致這麼快死亡。

七、肋膜腔積液是肺臟充血造成，所以解剖的積液並非血塊性。八、臨床上施用Hepain和Aspirin 是預防血栓的發生。

九、若如13959 一之⑵所使用會增加出血的情形，但死者在枕部有頭皮下出血及相當位置的硬腦膜下出血，應考慮癲癇同時碰撞所致較為可能」（98年4 月22日法醫理字第0980001599號函，本院卷三第69、70頁）；

④「㈠解剖時頭部的血液是隨大腦鐮拉下附著在腦膜上，定義上應是硬腦膜下腔出血，而非蜘蛛膜下腔出血；此外並無動脈瘤可見。㈡並不能推論子宮外孕造成類似癲癇症狀發生，應是同時發生，類似癲癇症狀（疑腦壓增高），加上子宮外孕伴隨凝血功能不佳，當然有可能造成硬腦膜下腔出血」（103 年7 月18法醫理字第1030002939號函，本院卷一第138頁）；

⑤「㈠因癲癇症狀與子宮外孕係兩獨立事件發生在同一人身上，同時發生，而非因果，在Pub Med 搜尋尚無類似文獻報告，但解剖後的合理推論並非一定有文獻可尋。㈡子宮外孕破裂本來就可干擾凝血，加上死者生前有用抗凝血劑Heparin，更可使凝血功能有異，此時若有癲癇似的症狀發生，當然輕微的頭部動作即可致硬腦膜下出血，此乃個別差異，在Pub Med 亦無類似文獻」（103 年8 月15日法醫理字第10300036440 號函，本院卷三第91頁）；

⑥「㈠由血管流出並不會有纖維蛋白（fibrin），所以有纖維蛋白的部分只有少量，因此而下的判定。㈡子宮外孕尚得考慮流失於紗布的量，因此判定子宮外孕是主死因，而硬腦膜下血塊係後來疑癲癇發作碰撞所致非主死因」（104 年12月11日法醫理字第10400056440 號函，刑事醫上訴字卷七第62頁）；「㈡所謂腦膜剝離後在硬腦膜下有約100 公撮血性液體意指少量出血混有靜脈竇剝離流出液體，非衛生署審議所謂的全部都是硬腦膜下出血。所以此並非主要致死原因。至於枕部出血只能說新近出血，無法估算準確時間。㈢死者係有子宮外孕加上使用Heparin 會使凝血異常，但所謂的癲癇發作也許有其他誘因（多因子），但枕部的小出血應源於其頭部動作，不論輕微或大力碰撞。㈣健新醫院病歷並未載有子宮外孕的敘述，亦未做子宮外孕的檢查，所以足以判定其未發現子宮外孕且破裂；至於血液認定時間的困難性及誤差，無法準確評估出血的確切時間；至於是否會子宮外孕破裂引起腹膜炎致敗血症死亡，依病歷並無明顯體溫變化，而D-Dimer 在子宮外孕亦會變化，所以時程上較不可能是敗血性休克」（106 年1 月11日法醫理字第10500070500 號函，刑事醫上訴字卷十二第29頁）。證人孫家棟於100 年8 月25日刑案中證稱：解剖時左側輸卵管有一個小破洞，所以懷疑是左側輸卵管有外孕破裂，血塊掉到骨盆腔去，若沒有早期發現會休克，是它的併發症，這樣的情形會死亡，這是一個死因。鑑定報告內提及死者左側骨盆腔內有血塊約200 公撮，就是伊認定由輸卵管破裂所掉到骨盆腔內的血塊。因為從骨盆腔內的血塊可看到妊娠組織，在輸卵管內的血塊也可以看到妊娠組織，而且這地方有一個破洞，所以骨盆腔內的血塊，就是輸卵管破裂所造成的結果。死者的頭皮下沒有明顯外傷，但硬腦膜下有出血，但只是少量。就本件來說，硬腦膜下腔出血的原因有很多種可能，一種是子宮外孕的時候，她的凝血系統不好也可能出血，一種是在病歷提及她有癲癇時，也可能會造成出血，伊所謂癲癇時造成的出血，是因癲癇時發生撞擊而造成出血，假如是癲癇造成的，就是外力造成的，若是凝血功能不佳所造成的，就是自己體內的關係。疼痛造成硬腦膜下腔出血也要有頭部動作才會出血，這是兩回事，下腹部疼痛是一回事，下腹部疼痛的子宮外孕掉出去以後引起身體明顯出問題有可能造成硬腦膜下腔出血，這個不一定要有撞擊。伊最後的結論，是死者因左側輸卵管異位妊娠破裂造成左側骨盆腔出血，同時併發少量硬腦膜下出血引起癲癇最後導致休克死亡，是因為她最後沒有抽血紅素，所以有多少血液從體外漏掉的伊不知道，當時只有骨盆腔的200 公撮，通常不會造成那麼快的死亡，也許有加重因子，這個加重因子也許是硬腦膜下出血的加重因子，所以主死因是子宮外孕的破裂造成骨盆腔出血併發硬腦膜下腔出血，亦即主死因是因異位性妊娠造成左側骨盆腔出血，硬腦膜下腔出血只是一個加重因子。一般硬腦膜下腔出血致死是因為壓迫到腦的本身，造成神經症狀出來，就是中樞線衰竭造成左邊會往右邊跑，右邊往左邊跑，才會壓迫到造成死亡，亦即所謂大腦中線產生位移的情況，這叫做腦疝，就是大腦疝氣，一般的腦疝最常發生都是壓迫到腦幹，壓迫到腦幹一般不會那麼快。伊在解剖時沒有發現死者大腦中線位移或大腦疝氣壓迫到腦幹的情形。如果發現硬腦膜下腔出血而引發大腦中線位移或大腦疝氣壓迫到腦幹，才會放在主死因裡。伊在肉眼觀察下疑似硬腦膜下腔出血，在顯微鏡下證明硬腦膜下腔的地方確實有一點出血的情形，但是伊一再強調是少量，少量大概只有1 、2 公撮而已。鑑定報告中寫癲癇的意思，是根據病歷上醫生所寫的抽筋的神經性狀況，這個癲癇不是一般醫學上有病史發作的癲癇，也許與病史沒有關係，但只有當場的醫師知道，因為伊也不在現場，沒有看到確實發生的情形。伊認為如果子宮外孕出血時發生痙攣，痙攣時頭會撞傷，當然有可能造成硬腦膜下出血，而且子宮外孕的人凝血系統本來就不好，但這些因子不能把它拉成一條線，因為有很多的可能，伊等只是看到最後的結果再推測前面發生的事情，伊的意思是這是有很多可能，並不是確定就是這個可能，它有很多條路可以走，醫學的東西本來就有很多種可能，但伊一直強調她最原始的就是子宮外孕，現在不是無法判斷，這是加重因子，子宮外孕是主死因。有關失血200 公撮，照理講應該不會引起低容積性休克，伊一直強調伊不知道從子宮流失出來多少。死者在高醫急救時，檢驗最後的血紅素是10，這件事在健新醫院病歷裡沒有記載，所以伊鑑定時並不知道。雖然血紅素10是在正常生理範圍的濃度，但伊是說有加重因子存在，伊沒有說她是低血容積休克，伊只說是休克，是子宮外孕出血加上硬腦膜下腔出血，兩個加在一起的休克，在法醫學上稱為複合性休克。子宮外孕破裂出血應該是一個很大量的出血，甚至一下子幾百或幾千公撮的出血，依照解剖骨盆腔內200 公撮出血，會不會有這麼大的神經方面問題，按照推論，這個東西促使一個這麼嚴重神經方面問題，兩個會不會剛好合併一起發生，反過來講，合併要怎麼證明，最合理的辦法就是告訴伊之前死者下體總共流失多少血。推斷是否因為腹腔裡面的子宮孕出血促使神經方面的變化，這兩個是不是同時發生，是否互相影響，必須要找出證據，伊看到的唯一證據就是她有子宮外孕，合理的推斷當然是這個拉到那裡去，伊知道這在醫學上沒有辦法證明，所以要先告訴伊前面下體總共流失多少血等語（刑事醫訴字卷一第117-120 、125 、126 、129 、132 、134 、137 頁）；另於106 年2 月20日證稱：扣除所謂靜脈竇流出的液體外，死者所謂硬腦膜下出血就是鑑定書上所記載只有少量，大概只有1 至2cc 而已。200 公撮血塊是生前出血，應該是輸卵管有破洞才會出來，死者骨盆腔內沒有其他器官或組織有出血情況。輸卵管沒有破裂的話，血可以順著輸卵管的開口端流出去一部分，但不會流到200 毫升，伊無法推斷該傷口已經破裂多久或已經出血多久。鑑定書指休克死亡是指這不是單純出血性或神經性休克，是一種複合型的休克，混合型的，引起休克最主要導因是子宮破裂，這是起源點。癲癇可能是一個加重因子，不會每個人都有癲癇或抽搐的發生，但是子宮外孕，因每個人不一樣，且死者本身屬一種子宮、輸卵管都有懷孕的情形，也許她的免疫已經開始變化，所以這個詳細的機轉伊等沒有辦法詳細推論，起源點一定是子宮外孕引起一連串活動。硬腦膜下出血只是後來發生的加重因子，加速她死亡更快而已，最原始還是子宮外孕出血造成一連串後果。伊沒辦法估計她下體流血量多少，應該把所有出血量加在一起，才能判斷這個出血是不是最原始的導因。單純200CC 出血不能放在出血性休克的機轉裡面。死者是複合性休克死亡，複合性休克當然有出血，也有引起免疫反應，還有加重硬腦膜下出血，這都在複合性休克因子裡面，法醫上經常會用複合性休克，但這說法沒有文獻可提出。相驗屍體證明書不是伊開立的，而且這個休克本來就不應該放在死亡證明書裡面，因為它是屬於一種機轉而不是死因。伊也沒有認定死者一定是出血性休克，伊沒有把出血性休克放到主死因的機轉裡面。伊當時是將血塊拿回去驗，血液不可能驗。伊跟你講就是100cc ，在整個腦膜拉掉之前叫做100cc ，整個腦子拿出來以後，伊不會再測量血液，因為那個血液絕對沒有意義。伊是用一般經驗法則計算所說出血很少，如果要更精確就是把它收集到所謂的量筒裡面，現在臺灣解剖室裡面準備量筒的有哪一個地方你告訴伊。伊相信伊的眼睛不會輸給秤。伊不可能將解剖後的硬腦膜全部帶回去檢驗，就是估計在拿出來那液體裡的血塊，估計過以後才帶回去一部分檢驗。103 年7 月18日函文所指類似癲癇症狀（疑腦壓增高），這不是硬腦膜下，這是腦水腫引起的腦壓上升。伊無法確認病人有無慢性血管內凝血症候群（DIC)，因為數值不夠等語（本院卷三第228 頁背面至第231 頁背面、第233 、234 頁、第236 頁背面至第237 頁、第242 頁及其背面）。本件由上述法醫所死因鑑定書、函復說明及孫家棟之證詞，可知孫家棟係因解剖時，發現陳麗雯之左側輸卵管內有絨毛等妊娠組織，復在骨盆腔內發現約200 公撮血塊，以顯微鏡觀察發現血塊中亦有絨毛等妊娠組織，而認定陳麗雯有左側輸卵管因異位妊娠（子宮外孕）而破裂出血，然單純200 公撮出血不足以造成休克或致死，因無法得知陳麗雯死亡前之陰道出血量，復在硬腦膜下發現100 公撮血性液體，經顯微鏡觀察硬腦膜下確有少量出血，健新醫院病歷中又記載陳麗雯有發生類似「癲癇」之情況，乃推論「死因係左側輸卵管因異位妊娠破裂而形成骨盆腔內有200 公撮血塊，伴隨有少量硬腦膜下出血而引起癲癇，最後致休克死亡」，並稱子宮外孕為主死因，硬腦膜下出血只是加重因子等語。惟：

①依高醫為陳麗雯急救時所作血液檢驗報告，其血紅素值（Hgb ）為12.8 g/dl ，尚在正常數值內（相驗卷第13頁）。長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院101 年2 月20日（100)長庚院高字第AC1700號（下稱高雄長庚AC1700號函）函文亦稱：「本案使用抗凝血劑的劑量是一般常規使用量。此劑量使用在子宮外孕破裂時，如果此藥物已影響凝血功能，骨盆腔內流血量應該會更多，不應只有200 毫升，而且此200 毫升的血液中有凝固成血塊，表示血液中血小板功能仍有發揮作用。本案病患於94年11月9 日在高醫急診室抽血檢查中，血色素（Hb）是12.8，血小板是146000/ μ1 ，這些數據說明抗凝血劑並未直接影響凝血功能，進而造成出血性休克，在急診室所作的腹部超音波檢查也沒有發現腹內大量液體存在」等語（原審卷二第61頁）。高醫98年4 月16日高醫附行字第0980001261號函並指：「依病歷記載，病患陳麗雯曾於94年11月9 日至本院急診，其血液凝血功能PT12.5秒（控制組11.1秒）、INR1 . 18 ，PTT62.1 秒（控制組30.1秒）。其血液凝血功能有延長，因到院時，已死亡，無相關病理狀況之紀錄，凝血功能之數值，尚在Heparin 使用之可接受藥物影響濃度之範圍」等語（原審卷三第165 頁）。並參以專家證人即具38年臨床婦產科經驗之醫師簡○儀並證稱：依照高醫急診病歷所載comment ，是指病人到高醫時，有做超音波檢查，當時沒有發覺腹腔內積水，液體當然包括腹水及血，沒有看到就顯示病人腹腔內就算有出血，量也不多，因為超過1,000cc 的水，從超音波就可以看到有液體，少量的話，超音波就沒有辦法看出來，顯示當時可能沒有大量的血積在腹腔裡。人體出血量要超過身體的20% ，才會發生休克。骨盆腔裡有200cc 的血，應該不會造人病人休克死亡，有時不做處置，只要沒有持續出血，也許病人可以自己吸收掉。骨盆腔出血200cc 應該不會造成低容積休克死亡。有文獻報告指出子宮外孕如果沒有發覺，胚胎在裡面死掉超過4 個星期，才可能消耗一些凝血因子，才可能造成凝血不良。本件被害人植入的胚胎壽命只有28天，也未顯示一開始就沒有生長，就死亡，如果放進去馬上死亡，就不會在子宮或輸卵管著床，也不會造成子宮外孕，所以這個胚胎就算死掉也不會超過28天，不會造成凝血功能不良。且遺體解剖時只發現骨盆腔內有200cc ，要出血超過2,000cc 才能認為凝血被影響，只有200cc 應該不會有這個問題。被害人在高醫作的血液檢查，血紅素值是12.8，應該沒有因出血造成血紅素下降的現象，照理說，出血量應該不多，被害人在高醫檢查血小板數量146,000 不會造成她大出血的原因等語（刑事醫訴字卷三第17、18、20、24頁）。本院再酌以證人孫家棟亦肯認血紅素10是在正常生理範圍的濃度等語（刑事醫訴字卷第133 頁）。足見前開法醫所函文及證人孫家棟所謂子宮外孕破裂影響陳麗雯凝血功能，陳麗雯原有凝血功能異常云云，尚乏依據。

②上開法醫所95年11月24日函文指明：骨盆腔單純200 公撮出血量並不會造成休克。行政院衛生署醫事審議委員會（下稱醫審會）97年3 月20日編號0000000 號鑑定書（下稱0000000 號鑑定書）亦指出：陳麗雯並無全身性內出血之證據（僅兩處：骨盆腔及硬腦膜下），依解剖報告所載，陳麗雯可見之總出血量應為骨盆腔內200 ml及硬腦膜下100ml 共300ml，而依照人體生理學而言，病人體重約65Kg，應有約5000ml之血液，而人體急性失血至少應約至20% （本案中應約1000m1）才有可能導致低容積性休克，在本案中即使加計入先前的陰道出血，總出血量亦相去甚遠，因此陳麗雯不應當認為是死於低容積性休克等語（原審卷二第203 頁）。另臺灣婦產科醫學會（下稱婦科學會）100 年9 月29日台婦醫字第100183號函（下稱婦科學會100183號函）稱：「腹腔內出血200cc ，依照病人之體重，血色素12.8，應不致於造成迅速死亡」等語（原審卷一第351 頁）。再參以前述證人簡○儀證稱骨盆腔出血200cc 不會造成低容積休克死亡；證人孫家棟亦稱：單純200cc 出血不能放在出血性休克的機轉裡面；伊不知陳麗雯生前出血量，並沒有把出血性休克放到主死因的機轉裡面等語。綜上各情，不論陳麗雯於生前陰道出血若干、有無因左側輸卵管異位妊娠破裂出血，其出血量均不足以致休克甚至致死（縱加計上訴人主張陳麗雯當時下體大量出血超過500ml ，總出血量亦未達1000ml，仍不影響上開認定）。則陳麗雯縱有子宮外孕導致輸卵管異位妊娠破裂出血，亦應非其死亡之原因，即非死亡之合併原因之一。至證人孫家棟雖稱：休克本來就不應該放在死亡證明書裡面，因為它是屬於一種機轉而不是死因等語。然陳麗雯之出血量既不致休克，證人孫家棟就其所述「機轉而引致死亡之結果」，並未提出合理之醫學上說明，則其指子宮外孕是主死因、子宮外孕出血造成一連串後果之推論，即難採信。

③又醫審會104 年4 月29日編號0000000 號鑑定書（下稱0000000 號鑑定書）指出：「㈡⒈一般懷孕時發生抽筋現象。可考量下列兩種狀況：第一種為癲癇（epilepsy）發作；第二種為子癲症（eclampsia ）。由於本案病人懷孕前並無癲癇之病史，故可排除第一種可能性，而子癲症大部分發生於懷孕20週後，且須合併妊娠高血壓，故可排除第二種可能性。至於子宮外孕本身並不會引發類似癲癇症狀，因此病人發生抽筋，與子宮外孕無關。⒉疼痛為一主觀之感覺，其生理後果主要為造成交感神經興奮等效果，除非病人併有其他疾病存在，否則應不致造成出血之現象。本案依病歷紀錄及法醫所鑑定報告書，均並未發現併有重要之其他疾病存在，因此病人因癲癇或子宮外孕所產生之疼痛現象，並無可能造成硬腦膜下出血或蜘蛛網膜下出血。㈢…由於子宮外孕破裂出血與硬腦膜下出血，二者於人體解剖位置上相距甚遠，因而其學理上之關連性甚為薄弱。若仍須論及子宮外孕破裂出血與硬腦膜下出血的可能相關性，學理上最有可能情形為因子宮外孕破裂導致瀰漫性血管內凝血不全（Disseminated Intravascular Coagulation ，DIC ），而易產生廣泛性出血及血栓，從而導致硬腦膜下出血。惟綜觀法醫所鑑定報告書，並未有廣泛性出血…依上開檢驗資料，病人於治療過程中未出現DIC 之症狀，從而難以認定病人之子宮外孕出血破裂為直接導致硬腦膜下出血之原因」（本院卷二第83頁及其背面）。婦科學會100183號函稱：「輸卵管異位妊娠出血200cc與硬腦膜下出血乃為2 種不同的疾病，此2 者應無相關性」等語（原審卷一第351 頁）。臺灣神經外科醫學會102 年3月18日（102 ）神外醫榮字第136 號函（下稱神經外科學會136 號函）亦稱：「腹腔出血及腦出血解剖部位不同，因果關係不知又未註明病患有無頭部外傷病史（含輕度頭部外傷），所以本會同意鑑定之結論：難以認定本病人子宮外孕出血破裂是直接導致硬腦膜下出血之原因」等語（原審卷二第380 頁）。專家證人即有35年腦神經外科臨床經驗之醫師洪純隆證稱：硬腦膜下出血與子宮方面出血關係不太大等語（刑事醫訴字卷二第29頁）。則證人孫家棟根據病歷上醫生所寫的「抽筋」的神經性狀況，於鑑定報告中記載認定為「癲癇」，已非妥適，對於所謂「癲癇」之痙攣現象，究竟因何而起，何以「異位妊娠破裂造成左側骨盆腔出血有相當的助因」，又何以影響造成硬腦膜下出血，亦未能提出明確之醫理上之說明，則其指陳麗雯因子宮外孕造成類似癲癇症狀發生，硬腦膜下血塊係後來疑癲癇發作碰撞所致云云，亦乏醫理依據。

④證人孫家棟指陳麗雯是複合型休克，引起休克最主要導因是子宮破裂，硬腦膜下出血只是後來發生的加重因子，加速死亡，二者非為因果，而是互相影響。然陳麗雯出血量並不足以致休克甚至致死，子宮外孕出血破裂與硬腦膜下出血之關連性於醫理上亦甚薄弱，均已如前述，而依證人孫家棟所述，硬腦膜下出血並非陳麗雯之死因，則二項均不致於導致陳麗雯死亡之因素，醫理上又無甚關連性之因素，何以會互相影響導致死亡之結果？且以證人孫家棟所述：「如果子宮外孕出血時發生痙攣，痙攣時頭會撞傷，當然有可能造成硬腦膜下出血；所謂癲癇時造成的出血，是因癲癇時發生撞擊而造成出血，假如是癲癇造成的，就是外力造成的」等語（刑事醫訴字卷一第125 頁）。而子宮外孕本身並不會引發類似癲癇症狀，則依證人孫家棟之推論，子宮外孕出血後因「癲癇」的外力造成硬腦膜下出血，致加速陳麗雯之死亡，即有因「癲癇」之外力介入而中斷子宮外孕與死亡間之因果關係之問題，則子宮外孕與癲癇碰撞所致之硬腦膜下出血又如何相互影響？證人孫家棟對此並無法提出合理說明，其上開推論，難予採信。

⑤證人孫家棟於解剖時明確於法醫所死因鑑定書上記載：「肉眼觀察結果：…腦膜血管疑有硬腦膜下出血於枕部，但無明顯血塊，由腦膜剝離後，在硬腦膜下有約100 公撮血性液體（混有血塊和液體），實質切面呈充血和水腫外，無皮質挫傷性出血…顯微鏡觀察結果：腦髓除充血和水腫外，無皮質挫傷性出血，硬腦膜下有新近出血（少量）…」（原審卷二第160 、161 頁）。其嗣雖稱：鑑定報告寫硬腦膜下有100公撮的血性液體，是包括硬腦膜裡面真的出血和大腦鐮拉下來一部分血液滲在裡面，所以硬腦膜下出血的量不會很多；所謂硬腦膜下少量出血，大概只有1 、2cc ，其餘是解剖時破壞死者腦部靜脈竇而流出之液體云云（刑事醫訴字卷一第122 、143 頁、本院卷三第228-1 頁及其背面）。惟：證人孫家棟坦承解剖時雖於鑑定書上記載：「硬腦膜下有新近出血（少量）」，但其是以「一般經驗法則」計算出血，只是肉眼判斷，並未測量等語（本院卷三第236 頁背面及第237頁）。本院認證人孫家棟既未測量，亦未將其所謂少量之實際數量記載於法醫所死因鑑定書上，且在其於100 年8 月25日首次至刑事庭作證前，由法醫所函覆之函文內亦未曾指明所謂之少量出血只有1 、2cc ，竟於事發6 年後始證稱確認只有1 、2cc 之出血量云云，本院認其所述出血量數量之正確性，自難採信。又參以證人洪純隆證稱：大腦鐮不會有血出來，除非在操作實破壞到靜脈竇，靜脈竇裡面才有血液，大腦鐮本身沒有什麼血液，大腦鐮就是連著靜脈竇，拉下來也許會有一些受傷，但以一個法醫師，他有其他地方進來的一些血液混在一起應該不會算；一般解剖屍體時大致不會損傷靜脈竇，有可能拉傷靜脈竇時會有血液跑出來，如果有出血，解剖的法醫知道是從其他地方跑到腦的，應該會排除；法醫在報告中寫得很清楚，剝離在硬腦膜下有約100cc 的血性液體（混有血塊及液體），所以怎麼會扣到只剩下1 、2cc ；伊看到8 月25日筆錄記載「100cc 包括大腦延拉下來靜脈200cc 以上」，裡面不會有血塊，從哪裡再跑來1 、2cc的血塊，血塊加上液體就是伊剛才說明的在硬腦膜下那些他們自己的，別的地方來的應該會排除；法官後來問整個拉下來會有多少cc，（孫家棟說）會有200 至300cc 這麼多，他為什麼不寫200 或300cc ，而要寫100cc ，那就是血性血塊及液體；伊是以他（孫家棟）記載的字回答等語（刑事醫訴字卷二第25、31、40頁）。本院認以證人孫家棟之專業經驗，衡情應不致將解剖時拉傷靜脈竇時之血液計入。況如硬腦膜下少量之新近出血確僅有1 、2cc ，其何不直接載明，卻仍在法醫所死因鑑定書內記載「硬腦膜下有約100 公撮血性液體（混有血塊和液體）」等語？綜合上情，本院認證人孫家棟事後所為與解剖記載內容明顯不符之證詞，並不足採，因此不能以證人孫家棟上開證詞而排除陳麗雯因硬腦膜下出血死亡之可能性。

⑥綜上，證人孫家棟無法合理說明其認定陳麗雯死因之推論過程，且認定內容亦乏醫理根據，其有關陳麗雯死因之鑑定結論，過度依賴推論而缺少佐證。是法醫所及證人孫家棟認陳麗雯之死因係子宮外孕即左側輸卵管異位妊娠破裂造成左側骨盆腔出血，合併硬腦膜下出血休克死亡，二者非為因果，而是互相影響之結論，尚乏合理醫理根據，為本院所不採。

⒋醫審會就陳麗雯死因部分：

①醫審會960283號鑑定書表示：「由解剖及相驗報告及所附病歷判斷，病人最可能之直接死因為硬腦膜下血腫，以及其伴隨而來的神經性傷害（如透過顱內壓升高等機轉傷害生命中樞等）引發之神經性休克。蓋因解剖時發現之硬腦膜下血腫出血量約為100 ml，而依據文獻顯示，顱腔內的出血量在25-30ml 以上，在臨床上應已有相當意義，可造成神經學症狀甚至死亡（Ref ：Sabinston Text book of Surgery ,17thedition , Charpter72（原句）：Clots or contusions larger than 25 to 30 CM3 are generally considered tocause significant mass effect capable of causing neurologic deteruoration and prog ressive brain injury）。因此根據現有資料，難以認定本病人子宮外孕出血破裂是直接導致硬腦膜下出血之原因」（原審卷二第202 頁及其背面）。

②醫審會99年3 月11日編號980232號鑑定書（下稱980232號鑑定書）表示：「1.⑴病人硬腦膜下血性液體已達100ml ，實難謂『少量』，若不考慮硬腦膜下出血之問題，依病人解剖報告及所附資料中，並無其他足以導致病人死亡之發現，因此只能考慮心因性休克（如突發性心律不整）等因素，出血性休克致死，於此病例無法排除，但就所附病歷其他資料，也無法加以證實。⑵依據文獻及病人病情綜合判斷，頭部外傷應是本案中導致硬腦膜下出血之直接原因；至於頭部外傷之原因尚賴地檢署之調查。⑶服用抗凝血劑雖有可能增加出血（包含硬腦膜下出血）危險性，但無大規模研究指出會導致自發性顱內出血（含硬腦膜下出血），因此本案無法推定為導致硬腦膜下出血之原因」等語（原審卷一第197 頁背面）。

③醫審會99年7 月6 日衛署醫字第0990015143號函並指出：「第1 次鑑定書之鑑定意見首段已敘明病人為『硬腦膜下血腫』、第2 次鑑定書之鑑定意見1.、⑵則說明為硬腦膜下『血性液體』。且第1 次鑑定書之鑑定意見首段已敘明硬腦膜下血腫之意義，在於其100 ml之容積量已經超過25-30 ml，足以造成顱內壓升高、傷害神經中樞、引起休克。其機制為液體之總容積於硬腦膜下造成壓迫，而非就失血量判斷。就左側輸卵管異位妊娠破裂與硬腦膜下出血是否有關連性，依據第1 次鑑定書鑑定意見第一段總結：『難以認定本病人子宮外孕出血破裂是直接導致硬腦膜下出血之原因』。病人最有可能之死亡原因，為硬腦膜下之血性液體壓迫，引發神經性傷害造成休克，而導致硬腦膜下出血之直接原因應為頭部外傷，其他可能死亡之原因包括心因性休克、出血性休克等，但由病程經過推斷，並無法支援出血性休克之結論」等語（原審卷一第194 頁及其背面）。

④從上述，醫審會乃依法醫所死因鑑定書所載解剖結果及陳麗雯病程經過，排除心因性休克、出血性休克致死之可能性後，認定最有可能之死亡原因為硬腦膜下之血性液體壓迫，引發神經性傷害造成休克死亡。證人孫家棟雖指稱：100cc 並非全為血液，且其並未觀察到有腦疝或中線偏疑現象；上訴人並指陳麗雯生前頭部並無受傷，無因外傷導致硬腦膜下出血可能云云。惟：

⑴醫審會前開函文業已說明硬腦膜下血腫之意義，在於其100ml 之容積量已經超過25-30ml ，足以造成顱內壓升高、傷害神經中樞、引起休克，其機制為液體之總容積於硬腦膜下造成壓迫，而非就失血量判斷。又證人洪純隆證稱：血性液體是血塊加液體，因為腦部是受到水的保護，水就是腦脊髓液在腦的表面，一出血時會被這些水帶走；如果硬腦膜下出血超過20、30cc形成一塊，就好像是腦瘤在那裡，當然會壓迫腦、會死掉等語（刑事醫訴字卷二第23、29頁）。而證人孫家棟所稱僅出血量僅1 、2cc 之說詞並非可採，已如前述，則以解剖報告記載硬腦膜下100 公撮之血性液體（混有血塊和液體），足見陳麗雯腦部出血量已足形成不及讓腦脊髓液帶走之血塊，對其腦部應已產生一定壓力。

⑵證人洪純隆證稱：如果病情變化很快，一般原則上不會有腦疝出來，本件被害人的病情變化，看起來非常快，94年11月9 日上午9 時40分發生痙攣現象，9 時45分醒過來，10時30分又突然昏迷過去，在這樣短的時間，醫學上來講叫suddendeath （猝死），因為是在短時間內所產生，要考量的第一個是心臟問題，第二個是腦部的問題。心臟在解剖方面看起來都比較沒有什麼事情，因為從法醫師的鑑定報告，就是腦部有問題，被害人的整個腦水腫起來，腦水腫的時候是不是要考量蜘蛛膜下出血，這個出血會散播到整個腦的一些表面，引起血管的收縮，一個收縮就會發生生命的問題。所以不是硬腦膜下出血多少，如非硬腦膜下出血的血腫超過30cc以上，以後所引起的就像腦疝，然後再度壓迫到腦幹，這樣也有可能引起死亡的一個原因，但以本件速度這麼快，伊不太認為是經過這個程序。伊想這件應該是腦部硬腦膜下出血造成被害人死亡原因比較合理。解剖時，腦幹不見得那時就會有馬上出來的現象。中著線偏移就是兩邊的大腦，及兩側的內部地方會偏移，腦幹不會偏移。它們循環時剛好壓到腦幹的地方而引起腦幹循環不好，所以產生生命問題，這種情形腦幹不見得會有什麼問題。如果病人有硬腦膜出血而導致腦疝現象，解剖時不會看出大腦有腦疝的狀況，腦幹跟它沒有關係，因為要時間久一點才比較有機會出現，時間短的話大概沒有機會等語（刑事醫訴字卷第26、28、32、33頁）；證人簡○儀亦稱：依照病歷的記載，被害人是突然抽搐、意識喪失，大概5 分鐘後恢復，半小時後又再次抽搐、再次喪失意識，因為大量出血所造成的休克至少會看到病人會慢慢來，也不會一下子抽筋醒過來，又抽筋，病人發生這種動作可能是腦部神經有問題。醫生在檢查時如果發現真是低容積出血，即使血流到腹腔，也會看到大量的血從陰道出來。本件解剖時發現200cc ，也就是至少要在外面看到800 cc的血才會考慮是否係大出血引起的休克，病歷上並沒有記載病人有大量出血或大量血塊，所以醫生才會判斷是腦部問題。以伊經驗，病人發生抽搐且一下子意識不清，稍微恢復後，半個小時後又來一次的這種現象，大部分會考慮到腦部神經的問題，因為依腹腔看起來沒有很明顯的大量出血的現象，當然醫師會注意下體是否有大量出血，下體若有大體出血，才有可能造成低容積休克，等於是出血造成的休克，這種一下子的休克，是非要出血量很大，病人才會發生這個問題等語（刑事醫訴字卷三第19、26頁）。即依證人洪純隆所述，病程進展過快時，死者不一定會發生腦疝或中線偏移現象，自不得以證人孫家棟未於解剖時發現腦疝等現象，而排除陳麗雯係因腦部問題致死之可能性。從而，依前所述排除並無疑義之心臟因素，及低容積休克之可能後，依陳麗雯生前突然抽搐、喪失意識，並在短時間內急遽惡化之客觀情況，醫學上合理之判斷即為腦部發生問題，應為可信。

⑶上訴人雖指稱陳麗雯頭部無外傷，並無引致硬腦膜下出血死亡之可能云云。然：陳麗雯在枕部有頭皮下出血及相當位置的硬腦膜下出血，應考慮癲癇同時碰撞所致較為可能；枕部的小出血應源於其頭部動作，不論輕微或大力碰撞，有前開98年4 月22日法醫理字第0980001599號、106 年1 月11日法醫理字第法醫理字第10500070500 號函可參。證人孫家棟事後雖又證稱枕部是因躺的姿勢的關係，與硬腦膜下出血無關云云（刑事醫訴字卷一第118 頁），即與前開函文所指有所矛盾。又台北榮民總醫院105 年3 月22日北總婦字第1052100009號函（下稱台北榮總0000000000號函）指出：病患枕部頭皮下有出血，解讀為瘀傷，係為外傷所致，應當為病患硬腦膜下出血之可能直接原因。且單純服用抗凝血劑並無臨床證據發現會導致自發性顱內出血。病患硬腦膜下出血之主要原因應該是頭部外傷所造成的等語（本院卷三第65頁）。佐以陳麗雯確有硬腦膜出血情況，已如前述。自難以解剖時未見陳麗雯頭皮下有明顯外傷，或因未查出陳麗雯於何時頭部遭到撞擊，即認陳麗雯死因與硬腦膜下出血無關。

⑤綜上，醫審會依據證人孫家棟解剖時所觀察而填載於法醫所法醫所死因鑑定書上之記載，並依陳麗雯病程找出可能之死因後，再依醫理推論出最有可能之死亡原因為硬腦膜下之血性液體壓迫，引發神經性傷害造成休克死亡之結論。此結論並為證人洪純隆及臺灣神經外科醫學會、婦科學會所支持（刑事醫訴字卷二第28頁、原審卷二第379 頁、本院卷三第94頁）。本院認醫審會依解剖報告所載客觀遺體狀況內容，及陳麗雯病歷資料，並以相關醫學文獻為據，所為之死因論斷合於醫理，應為可採。是陳麗雯死亡之原因為硬腦膜下之血性液體壓迫，引發神經性傷害造成休克死亡之結果，堪以認定。

⒌上訴人雖又提出醫學文獻及抗凝血劑使用說明書，主張抗凝血劑非婦科用藥，陳麗雯同時施用抗凝血劑及阿斯匹靈導致凝血功能異常，增加出血風險，造成其硬腦膜下出血等語。查：

①證人簡○儀證稱：美國藥物管理局1996年就有文獻，對於習慣性流產的病人可以考慮用這asprine （阿斯匹靈）、heparin （抗凝血劑）低劑量來預防流產的發生，目前的婦產科教科書內也有寫到，對於習慣性流產可以使用低劑量的heparine及asprine ，是不是每一個病人都需要使用，當然就不一定，也不一定每個醫生都會採取這個配方，但是在藥物使用上是合法的等語（刑事醫訴字卷三第20頁）。

②婦科學會100 年5 月23日台婦醫字第100098號函文指出：「根據Williams Obsterics 23th Edition 第1154頁提出早期妊娠習慣性流產之婦女，有使用阿斯匹靈及抗凝血劑（Heparin ）加以治療，以預防習慣性流產。因此，對於接受人工生殖而植入複數胚胎，並因此受孕之婦女，如果過去有早期妊娠習慣性流產病史，則為了預防習慣性流產的再度發生，是可以使用阿斯匹靈及抗凝血劑（Heparin ）加以治療…由於本案例先前懷孕曾有2 次胎兒均因早期妊娠流產死亡，且已排除染色體、荷爾蒙及子宮因素，因此於此次植入胚胎受孕後，為了預防習慣性流產的發生，而使用阿斯匹靈及抗凝血劑（Heparin ），應是可以接受的藥物使用方式」等語（本院卷一第244 、245 頁) 。

③高雄長庚AC1700號函並稱：「使用抗凝血劑在習慣性流產孕婦，有國外醫學中心作研究論文發表，認孕婦在習慣性流產的情況下使用抗凝血劑（Heparin)並未發現明顯副作用，惟正面成效上目前沒有一致性的結論。本案使用抗凝血劑的劑量是一般常規使用量…全國各大醫院及診所進行人工生殖之治療程序中是否從未以Heparin 治療，本院並無足夠資料可得確認，不過國外醫學期刊有使用Heparin 在人工生殖治療中的研究論文，…只是目前仍沒有一致性的結論。…依本件孕婦臨床及檢驗數值，如果Heparin 繼續使用有產生副作用時，陰道會更大量出血，輸卵管破裂時造成的出血量會更多甚至流血不止，血中血色素（Hb) 、血小板會有異常變化」等語（原審卷二第60-63 頁）。

④台北榮總0000000000號函亦稱：「…合併使用抗凝血劑（Heparin ）及阿斯匹靈來預防流產的發生並沒有違背婦產科的規範，雖然主要是用以治療因自體免疫因素造成的血栓等凝血功能問題的習慣性流產（連續自然流產三次），但是臨床上不會等到病患連續流產三次之後才開始治療，而是會針對有流產徵兆的病患採取治療。…使用抗凝血劑（Heparin ）及阿斯匹靈不需要監控凝血時間。…若出血量不多，醫療常規上不會施打抗凝血劑解藥（protamine ) …合併使用抗凝血劑（Heparin ）及阿斯匹靈來預防流產的發生，沒有違背婦產科規範，是可接受之藥物使用方式。病患在使用抗凝血劑時，僅有斷續性輕微陰道出血，並無凝血不良之症狀，且超音波檢查並未發現腹腔內大量出血，醫療常規不會立即停用抗凝血劑，也不會施打抗凝血劑解藥」等語（本院卷二第222 、223 頁）。

⑤從上述證人簡○儀證述及婦科學會函文、高雄長庚函文、台北榮總函文內容，足見合併使用抗凝血劑及阿斯匹靈並不違背婦產科的規範，而為可接受之藥物使用方式。

⑥前開醫審會鑑定意見及函文：「病人使用Heparin 5000（應為1000之誤載，已於下述99年4 月8 日第2 次鑑定書函所附鑑定書更正）I .U .早晚各一次及服用Aspirin 每日一粒，對凝血功能的確會造成影響，但影響因人而異…。無法判定病人當時是否處於無法凝血之狀態」、「由於在本案中無法判斷藥物對凝血功能之影響，因此無法判斷藥物是否為造成內出血之主因」、「服用抗凝血劑雖有可能增加出血（包含硬腦膜下出血）危險性，但無大規模研究指出會導致自發性顱內出血（含硬腦膜下出血），因此本案無法推定為導致硬腦膜下出血之原因」、「服用抗凝血劑雖有可能增加出血（包含硬腦膜下出血）危險性，但無大規模研究指出會導致自發性顱內出血（含硬腦膜下出血），因此本案無法推定為導致硬腦膜下出血之原因」等語。

⑦台北榮總0000000000號函稱：「單純服用抗凝血劑在臨床上並沒有足夠證據發現會導致自發性硬腦膜下出血…病患在使用抗凝血劑時，僅有斷續性輕微陰道出血，並無凝血不良之症狀，且超音波檢查並未發現腹腔內大量出血，醫療常規不會立即停用抗凝血劑，也不會施打抗凝血劑解藥」（本院卷二第222 、223 頁）。證人洪純隆證稱：服用抗凝血劑不會導致自發性的出血；衛生署記載「無法推定抗凝血劑是硬腦膜下出血之原因」應該沒錯，因為衛生署那麼多專家，它沒有研究指出抗凝血劑會導致硬腦膜下出血，這應該是確定；抗凝血劑理論上會引發一點點出血，伊剛才也用刷牙解釋，為什麼伊沒有把這兩個關係連在一起，如果抗凝血劑有出血，孫（家棟）教授應該也會在其他器官看到出血，但只有在骨盆腔內有200cc ，其他的看起來都沒有出血、充血等語（刑事醫訴字卷二第30、45頁）。

⑧綜上，陳麗雯並無凝血功能異常情事，已如前述。是陳麗雯雖服用上開藥物，但並未對其凝血功能造成影響，依前開醫審會、台北榮總及證人洪純隆之專業意見，亦不認為抗凝血劑及阿斯匹靈之使用係導致陳麗雯硬腦膜下出血之原因。上訴人上開主張，並非可採。至上訴人請求調查使用抗凝血劑之醫療常規問題（本院卷二第35頁），核與本院前開認定無涉，認無調查必要，附此指明。

⒍上訴人雖另指陳麗雯之D-Dimer 值超高，為正常值22.2倍，表示血管內有血栓形成，有第三個死因即肺栓塞云云。惟：法醫所就此函稱：「㈡雖然來文臨床上有可能肺栓塞、深層靜脈栓塞，但是在解剖上無纖維蛋白栓子存於肺血管內發現，所以解剖上無證據支持肺栓塞。㈢法醫解剖是以病理證據來論事實，既然沒有在肺臟中發現纖維蛋白栓子自然無法強下肺栓塞的診斷，況且D-dimer 並非只有肺栓塞才會上升，只要會引起瀰漫性血管內凝血症( DIC)的原因均有可能，甚至於子宮外孕都有可能。㈣一般深層靜脈血栓在外表皮膚無法看出，所列之兩側大腿外側有皮下淤血並不是所謂的深層靜脈血栓」（105 年6 月23日法醫理字第10500030350 號函，刑事醫上訴字卷十第39頁）。證人孫家棟亦證稱：解剖時一定會檢查栓塞的存在與否，有看過解剖的人都知道，伊等一定會檢查肺動脈，第二個伊等會把肺臟組織切下來去看裡面的血管有沒有栓塞，所以伊沒有看到栓塞，不能下栓塞的診斷；文獻上提到D-Dimer 不存在的時候，可以說幾乎不可能有肺栓塞，但是D-Dimer 上升的情形相當的多，不見得D-Dimer 上升一定有肺栓塞的情形，也會有很多情形，甚至說試管嬰兒植入很多胎盤組織，D-Dimer 也會上升，所以說D-Dimer 陽性不等於肺栓塞；依照伊解剖所見，沒有發現死者有肺栓塞或者是深層靜脈栓塞這樣的形成，也沒有發現她的血液裡頭有看到所謂血栓剝落後的蛋白質碎片的情形，有的話會直接寫在顯微鏡報告上；對於一個法醫病理的人來講，所謂的血栓一定要在顯微鏡裡面血管包括動脈、靜脈與微血管都會去檢查，沒有看到栓塞伊等絕對不會做，且在肉眼下，假如真的有栓塞的時候，肺泡應該要塌陷，但是伊等在顯微鏡下也沒有看到塌陷；伊解剖時，有檢視過她肺部靜脈的血管，沒有發現有栓塞的情形；如果從被害人看到她有硬腦膜下出血，兩側指甲發乾狀況，兩側大腿外側有出血，心肌出血，還有明顯剩餘出血與血小板壞死，全身性器官充血跟兩側肺臟出血血腫，不等於肺臟有血栓，那是一個休克的表現，所以肺臟裡面會水腫，水腫後微血管一定會破裂，所以一定會有小出血點，至於大腿淤血與皮下瘀血這個，在所謂的肺栓塞不是以出血來表現，是以一個小的出血點，不會只有兩三個皮下瘀血，這個跟所謂的肺栓塞完全不能畫上等號等語（刑事醫上訴字卷十二第57-58 頁）。佐以台北榮總0000000000號函亦指出：D-Dimer 為血栓溶解後之產物，表示體內有血栓形成，例如肺栓塞、深層靜脈栓塞或瀰漫性血管內凝血不良，D-Dimer 偏高本身並不會造成死亡，但肺栓塞則有可能造成死亡。至於肺栓塞的診斷，主要是靠法醫病理解剖，然而該病患之法醫鑑定書僅記載肺臟呈充血及水腫，並未發現肺臟內有栓塞，顯見肺栓塞並非病患之死因等語（本院卷三第66頁）。是上訴人主張陳麗雯D-Dimer 值超高，表示血管內有血栓形成，有第三個死因即肺栓塞云云，並無依據。

⒎陳麗雯死亡之原因為硬腦膜下之血性液體壓迫，引發神經性傷害造成休克死亡之結果，而抗凝血劑及阿斯匹靈之使用並非導致陳麗雯硬腦膜下出血之原因，已如前述。則被上訴人請求再向高雄榮民總醫院或高雄長庚函詢休克種類或子宮外孕之醫療常規，並調取解剖光碟，鑑定陳麗雯硬腦膜下出血量等（本院卷四第249-253 頁），不影響本院前開認定，並無調查必要，附此敘明。

⒏至本院101 年度醫上訴字第1 號刑事判決以並無證據證明陳麗雯受有頭部外傷，陳麗雯亦無蜘蛛網膜下出血情況，乃採信法醫所及證人孫家棟證詞，而認定陳麗雯之死因係子宮外孕即左側輸卵管異位妊娠破裂造成左側骨盆腔出血，合併硬腦膜下出血休克死亡，二者非為因果，而是互相影響之結論。然證人孫家棟證述所謂硬腦膜下少量出血僅指約1 、2cc出血之證言並不可採，其與法醫所就陳麗雯死因之論斷缺乏合理醫理根據；依陳麗雯生前突然抽搐、喪失意識，並在短時間內急遽惡化之客觀情況，排除並無疑義之心臟因素，及低容積休克之可能後，醫學上合理之判斷即為腦部發生問題；而解剖時未見陳麗雯頭皮下有明顯外傷，可能係因為病程進展過快所致，難以事後無法查出陳麗雯於何時頭部曾遭受撞擊，即認陳麗雯死因與硬腦膜下出血無關，已如前述。證人洪純隆所稱陳麗雯應係蜘蛛網膜下出血致死乙節，雖乏解剖上之客觀證據可憑，然其就病患腦部病變、身體變化等情，本於其臨床專業經驗所為之證述仍為真實可採。且醫審會所為陳麗雯之死亡原因為硬腦膜下之血性液體壓迫，引發神經性傷害造成休克死亡之結論，並為臺灣神經外科醫學會、婦科學會所支持。證人孫家棟亦指稱：伊認為有臨床上的疑問接受衛生署的鑑定，這是臨床專業，臨床過程應接受衛生署專家認定等語（刑事醫訴字卷一第125 頁）。是本院認上開刑事判決就陳麗雯死因之認定違反臨床醫理，為本院所不採。

㈡本件有無消保法之適用？上訴人依消保法請求被上訴人連帶賠償，有無理由？

⒈按從事設計、生產、製造商品或提供服務之企業經營者，於提供商品流通進入市場，或提供服務時，應確保該商品或服務，符合當時科技或專業水準可合理期待之安全性；商品或服務具有危害消費者生命、身體、健康、財產之可能者，應於明顯處為警告標示及緊急處理危險之方法；企業經營者違反前2 項規定，致生損害於消費者或第三人時，應負連帶賠償責任，但企業經營者能證明其無過失者，法院得減輕其賠償責任，消保法第7 條定有明文。

⒉上訴人固主張被上訴人為陳麗雯施作人工生殖手術，應確保所施作之人工生殖手術，係符合合理期待之安全性，人工生殖手術雖非救助病人之生命健康，然若被上訴人在提供服務時不能確保該服務符合當時科技或專業水準可合理期待之安全性，自當避免，否則仍應負消保法第7 條之責任，此與實務見解並無歧異云云。惟：本件人工生殖手術，陳麗雯並非以消費為目的而接受服務之消費者，與消保法第2 條第1 款所定消費者之定義並不相符。且醫學並非精密科學，醫療行為之過程及結果充滿不確定性與危險性，非醫師所能控制，顯與消保法所稱之「服務」有別。況醫療行為如適用消保法無過失責任制度，恐使醫師進行醫療行為時，因需負無過失損害賠償責任而多所罣礙，進而僅願意施以防禦性醫療，反而無法達成消保法第1 條所明定之立法目的。93年修正之醫療法第82條第2 項，並明確將醫療行為所造成之損害賠償責任限於因故意或過失為限，已排除有關無過失責任之適用。是以本件醫療行為自無消保法之適用，上訴人上開主張並非有據。上訴人依消保法第7 條規定，請求被上訴人連帶賠償，自無理由。

㈢上訴人依債務不履行規定請求被上訴人連帶賠償，有無理由？

⒈按因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債權人得依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利；因不完全給付而生前項以外之損害者，債權人並得請求賠償；債務人因債務不履行，致債權人之人格權受侵害者，準用第192 條至第195 條及第197 條之規定，負損害賠償責任；受任人因處理委任事務有過失，或因逾越權限之行為所生之損害，對於委任人應負賠償之責，民法第227 條、第227 條之1 、第544 條分別定有明文。又醫療契約係受有報酬之勞務契約，其性質類似有償之委任關係，依民法第535 條後段規定，醫院負善良管理人之注意義務，應依當時醫療水準，對病患履行診斷或治療之義務，然倘債務人抗辯損害之發生為不可歸責於債務人之事由所致，並已舉證證明之，即難令其負債務不履行之責。

⒉查陳麗雯接受試管嬰兒療程，於94年10月12日由林政君進行胚胎移植，同年10月24日採樣檢驗血清β-HCG值（β- 人類絨毛膜激素測定) 確認子宮內懷孕，並診斷為先兆性流產（Th reatened abortion，又稱脅迫性流產），期間開立抗凝血劑、黃體素、雌激素等藥物治療，同年10月26日出院。同年10月31日回診由林政君以腹部超音波檢查，子宮內胚囊約為0.87X1.07 公分。同年11月5 日，陳麗雯因陰道點狀性出血，前往健新醫院急診，由輪值急診之醫師戊○○負責診治，經戊○○使用超音波檢查，子宮內有1.9 公分胚囊，診斷結果為先兆性流產，施以黃體素、雌激素治療，同年11月6日凌晨2 時5 分觀察陰道已無出血，上午7 時30分出院。陳麗雯復於94年11月7 日上午10時許，因陰道點狀性出血、輕微腹痛經門診診治後住院，由甲○○負責診治，診斷為先兆性流產，施以黃體素、雌激素、抗凝血劑治療。同日晚間11時25分又少量出血，左側鼠蹊部上方疼痛，經值班之丙○探視，告知應係因懷孕子宮在漲大，牽扯韌帶之故，持續依醫囑給藥。同年11月9 日上午9 時10分，林政君巡床時得知陳麗雯出血情形，囑以超音波檢查，9 時30分陳麗雯經推往診間，林政君先以腹部超音波檢查，嗣再以陰道超音波檢查時，於約9 時40分許，陳麗雯在診檯上呼吸淺快，開始抽搐類似癲癇發作，9 時45分恢復意識，10時13分許林政君指示進行心電圖檢查（EKG)、血液常規檢查（CBC 、BT、CT) ，10時30分陳麗雯意識不清，進行急救未恢復意識，10時40分轉送高醫，於到院前死亡等情，有病歷影本、高醫急救轉介病患診療報告、病歷摘要報告在卷可稽（刑事相驗卷第12、35頁），並為兩造所不爭執。而上訴人主張：被上訴人均為婦產科醫師，應注意陳麗雯植入胚胎後，有無子宮外孕情形，陳麗雯術後身體不適住院時，被上訴人卻疏未檢查其子宮附屬器官並備血，亦未停用抗血凝劑致陳麗雯死亡，其等有未履行應盡之注意義務及檢查方式之醫療疏失，並與陳麗雯之死亡間有因果關係云云。被上訴人則抗辯其等檢查均符合醫療常規，並無疏失，且陳麗雯之死亡與被上訴人之行為無因果關係等語。查：

①證人簡○儀及婦科學會、高雄長庚、台北榮總均一致指出，合併使用抗凝血劑及阿斯匹靈並不違背婦產科的規範，而為可接受之藥物使用方式。台北榮總0000000000號函文並指：「病患在使用抗凝血劑時，僅有斷續性輕微陰道出血，並無凝血不良之症狀，且超音波檢查並未發現腹腔內大量出血，醫療常規不會立即停用抗凝血劑，也不會施打抗凝血劑解藥」（本院卷二第223 頁）。且陳麗雯並無凝血功能異常情事，抗凝血劑及阿斯匹靈之使用亦非直接導致陳麗雯硬腦膜下出血之原因，亦經證人洪純隆述明，並有醫審會、台北榮總函文可稽，均如前開第㈠、⒌項所述。是以林政君、甲○○開立上開藥物予陳麗雯服用（戊○○、丙○並未開立上開藥物），而未停用或施打解藥，並無違反臨床醫療行為準則，而有未盡善良管理人注意義務可言。

②上訴人雖提出醫學文獻（Value of transvaginal sonography in diagnosing heterotopic pregnancy after in-vitro fertilization with embryotransfer ）所載：「學者Talbot等提出報告說，70% 的異型妊娠（子宮內外孕) ( HPs) 是在懷孕的5 至8 週被診斷出…和我們的研究比較，72%（95/132) 的異型妊娠（子宮內外孕）HPs 是在懷孕的5 至6 週被診斷出（Talbot et al .reported that 70% of HPswere diagonsed at bet ween 5 and 8 weeks'gestation…compared with72%diagnosed between 5and6weeks) 」、「異型妊娠確診的平均時間為6 週又3 天（胚胎植入後28天），範圍是從胚胎植入後19天到70天（The average time ofdiagnosis was 6+3weeks（day 28after ET）,rangingfrom19 days after ET to70 days after ET)」等語（刑事醫上訴字卷四第2 、6 頁反面-7頁、11頁正反面、卷十二第280頁），主張胚胎植入後19天非不能以陰道超音波檢查而得知有無子宮外孕之可能，林政君未以陰道超音波檢查陳麗雯有無子宮外孕，而有疏失云云。惟：

⑴婦科學會100183號函敘明：「子宮內外孕不容易由超音波儀器檢查出，大多是子宮內懷孕的病人卻有生命徵象不穩、腹部劇痛、大量腹內出血等症狀出現時，才可能懷疑是否為子宮內外孕。早期妊娠5 週，僅有點狀出血，超音波發現子宮內有胚囊懷孕，依一般醫療常規，應優先視為先兆性流產，不會認為有『子宮內孕合併子宮外孕』而立即為病人施以直腸子宮間凹穿刺術來確認有無子宮外孕…在確認病人已有子宮內懷孕，依醫療常規並不會再抽血檢查β-hCG。β-hCG值在病人已有子宮內懷孕時，其檢查數值無法作為判定是否有子宮外孕。依病歷顯示，病人陳小姐主訴陰道點狀出血，超音波圖片顯示有一子宮內妊娠囊，無腹部劇痛，給予黃體素治療並囑其臥床休息，以防止出血之情況加劇，此為依據當時之症狀所為之治療，符合一般之醫療常規，並無錯誤或過失」等語（原審卷一第349 、350 頁）。高雄長庚AC1700號函亦指在病患沒有其他更明顯症狀時，醫師僅能實施類似之處置方式（本院卷一第223 頁）。足見林政君當時依循一般公認之臨床醫療行為準則，判斷陳麗雯為先兆性流產，而開立前開藥物，其醫療處置並無不當。

⑵又「胚胎植入後第24至28天，即懷孕約5 至6 週，超音波無法診斷有無合併子宮內、外孕」，有前開婦科醫會函文在卷可參（原審卷一第349 頁）。台北榮總0000000000號函並指出：「子宮外孕之診斷需要藉由陰道超音波檢查子宮附屬器，文獻報告平均確定診斷日是在懷孕6 週又3 天（懷孕45天、取卵日後31天），此時才能在陰道超音波上發現有子宮附屬器光暈、輸卵管環、或子宮附屬器腫塊。因此懷孕未滿6週又3 天（從最後一次月經起算44天內或取卵日起算30天內、胚胎植入28天內）是難以及時診斷的」（本院卷三第66頁）。證人簡○儀亦證稱：一般要確定有兩個胚胎分別存在於子宮及輸卵管裡面，需要植入後28至35天才能發現，最早要28天，一般可能要35天才可以陰道超音波看出兩個不同地方有胚胎存在。依本件病歷來講，對於28天的胚胎做腹部超音波並沒有察覺子宮內的胚胎有心跳，所以看不到輸卵管內的胚胎有心跳，確實有困難等語（刑事醫訴字卷三第14頁）。以本件係94年10月12日植入胚胎，同年11月9 日為植入後第28天，顯尚難以陰道超音波觀察到輸卵管有胚胎而有子宮外孕情事，此由證人孫家棟證稱其係以顯微鏡觀察到妊娠組織等語（刑事醫訴字卷一第132 頁）亦可佐證。上訴人雖指依前開醫學文獻記載胚胎植入後19天即有以陰道超音波檢查而得知有無子宮外孕之可能，自不能因懷孕未滿6 週又3 天難以及時診斷，即認無以陰道超音波檢查之必要。然依證人簡○儀證詞及婦科學會、台北榮總前開函文可知，懷孕未滿6週又3 天難以診斷子宮外孕為婦科一般公認之臨床醫療判斷準則，上開醫學文獻所指胚胎植入後19日檢查出子宮外孕實屬特例。而陳麗雯當時並無生命徵象不穩、腹部劇痛、大量腹內出血等明顯與子宮外孕可能相關之症狀出現。婦科學會100183號函亦指：「本案胚胎植入24日，且已有子宮內孕，生命跡象穩定，血色素為12.8mg/dl ，超音波檢查無異常，常規上並不需要做子宮內孕合併子宮外孕之鑑別診斷」（原審卷一第350 頁），則林政君當時未另以陰道超音波檢查有無子宮外孕情事，尚難認有違反診斷義務而欠缺善良管理人注意義務之可歸責事由。至本院101 年度醫上訴字第1 號刑事判決採信上開醫學文獻，認林政君忽略子宮外孕之可能而未施以陰道超音波檢查，就醫療業務之執行有應注意、能注意而不注意之過失，顯苛予醫師高於善良管理人之注意義務，為本院所不採，附此敘明。

③戊○○於11月5 日大夜班急診看診陳麗雯前，主治醫師林政君已在病歷上記載陳麗雯之徵狀為主訴陰道出血、腹痛（Vaginal bleeding ,abdomin al pain , Pregnancy ），並判斷為「脅迫性流產」，有陳麗雯病歷可稽（刑事案病歷卷第32-33 、42頁）。而戊○○於急診時，確有對陳麗雯實施腹部超音波檢查，除發現子宮內胚囊1.9 公分、無心跳外，亦檢查出胚囊著床處有出血的現象，有該超音波檢查單及影像照片附卷可稽（刑事案病歷卷第148 頁) 。顯見戊○○於陳麗雯急診時，除聽取陳麗雯主訴外，亦以腹部超音波方式檢查其身體狀況，而發現其子宮內胚囊著床處有出血現象，判斷係先兆性流產（Threatened abortion ）、早期懷孕出血（Unspe cified hemorrhage in early pregnancy），並開立黃體素、雌激素等藥物（Progesterone inj , Bluplexinj , Progynova tab ，並未開立抗凝血劑及阿斯匹靈）。故其依病人主訴、腹部超音波儀器檢查、原病歷上記載，加以其當時身為急診醫師係為處置病人緊急事故，採取適當醫療措施予以診治以穩定病患生命徵象，依其本身婦產科專業知識及臨床判斷，為上開處置顯已盡檢查之注意義務，並未違反醫療常規，婦科學會100183號函文亦肯認此符合急診之常規處置（原審卷一第350 頁）。而陳麗雯於11月5 日23時55分前往急診，經戊○○診治後，於2 時5 分、3 時40分均無陰道出血情形，且意識清楚，於5 時50分亦無不適之情，乃於7 時30分離院，有該病歷及護理記錄單可稽（刑事案病歷卷第175-176 頁）。是陳麗雯於經過戊○○診治後，確有狀況改善而離院返家之情。而依陳麗雯當時胚胎植入日數，難以陰道超音波觀察到輸卵管有胚胎而有子宮外孕情事，已如前述，自難以事隔3 日後（即11月9 日），陳麗雯發生抽筋、失去意識而急救不治，經法醫解剖認有左側輸卵管異位妊娠破裂造成骨腔出血情事，遽認戊○○於11月5 日至11月6 日之急診處置有何失當。

④陳麗雯於94年11月7 日因陰道出血及輕微腹痛，再次前往健新醫院，由甲○○代理診治，經甲○○施以腹部超音波檢查，確認陳麗雯子宮內有胚囊，並依林政君透過郁蘭芬交代要求陳麗雯住院，負責陳麗雯於11月7 日至8 日住院期間之診治。而依卷附病歷紀錄，陳麗雯於94年11月7 日住院起至11月9 日9 時10分林政君前往查看之住院期間，生命徵象穩定、意識亦清楚，雖有出血情形，然依護理紀錄單記載均係於「解尿後擦拭」或「擦拭時」有出血情形，且出血量為少量或5cc-6cc ；期間除11月7 日23時25分，陳麗雯因左側鼠蹊部上方疼痛，經值班醫師丙○前往探視，並予醫囑外，其餘時間依護理紀錄單記載均無腹痛或其他不適之記載。甲○○就陳麗雯主訴陰道點狀出血，以腹部超音波檢查陳麗雯之子宮狀況，依臨床徵兆、超音波檢查結果，及林政君、戊○○之前之診療資料而判斷陳麗雯符合脅迫性流產症狀，乃要求陳麗雯臥床休息，給予安胎治療，尚難謂有何失當。而陳麗雯於11月7 日23時25分雖有左側鼠蹊部上方疼痛情事，值班醫師丙○前往探視，認為係「子宮脹大牽扯韌帶，故會疼痛」，依陳麗雯於11月7 日23時25分後之護理記錄，即11月8日1 時、9 時、17時、22時30分、11月9 日1 時，記載「擦拭時仍有微紅色出血少量，暫無其他不適」、「上廁擦拭後之衛生紙沾上淡暗紅色出血，量中約5cc -6cc，無不適」、「擦拭有鮮紅色出血」、「擦拭仍有出血」、「擦拭仍有鮮紅色出血情形」（刑事案病歷卷第184 頁），均無明顯之腹痛情形。是甲○○對於陳麗雯上開「左側鼠蹊部上方疼痛」之情，亦無從了解而逕予判斷是否係子宮外孕造成。況依陳麗雯當時胚胎植入日數，難以陰道超音波觀察到輸卵管有胚胎而有子宮外孕情事，甲○○使用抗凝血劑及阿斯匹靈加以治療，亦未違反醫學常規，均如前述，自難認甲○○就陳麗雯住院期間之醫療處置有何違反醫療常規之疏失。至丙○僅於值班時，因陳麗雯反應有左側鼠蹊部上方疼痛情事而前往探視，陳麗雯當時亦無明顯腹痛情況，丙○判斷係「子宮脹大牽扯韌帶，故會疼痛」，持續依原主治醫師之醫囑給藥（刑事案病歷卷第184 頁），嗣後並未再對之有任何診療行為，亦難以事後法醫解剖認陳麗雯有左側輸卵管異位妊娠破裂造成骨腔出血情事，認丙○於11月7 日晚間值班時之處置有何不當。

⒊況陳麗雯死亡前之凝血功能並無異常，其死亡原因為硬腦膜下血腫，以及其伴隨而來的神經性傷害引發之神經性休克，並無肺栓塞情事，亦與其是否子宮外孕及使用抗凝血劑合併阿斯匹靈並無關聯，已如前述。則不論被上訴人有無做陰道超音波以即時發現陳麗雯子宮外孕，或有無停止施用抗凝血劑及阿斯匹靈，陳麗雯之死亡顯然非可歸責於被上訴人。自難認被上訴人有何未盡善良管理人注意義務情事，而令其等負債務不履行責任。是上訴人依民法第227 條、第227 條之1 、第544 條規定，請求被上訴人負債務不履行之賠償責任，並無理由。

㈣上訴人依侵權行為請求被上訴人連帶賠償，有無理由？

⒈按侵權行為所發生之損害賠償請求權，以有故意或過失不法侵害他人權利為其成立要件，若其行為並無故意或過失，即無賠償之可言（最高法院49年台上字第2323號、58年台上字第1421號判例意旨參照）。又侵權行為損害賠償之債，須以有損害之發生，有責原因之事實，及二者間具有相當因果關係為成立要件。而醫師於實施醫療之過程中之醫療行為，如符合醫療常規，且未能證明醫師實施醫療行為過程中有何疏失，自難認醫師有不法侵權行為。

⒉陳麗雯施用抗凝血劑合併阿斯匹靈使用並未導致其凝血功能異常，其死亡結果與子宮外孕及抗凝血劑合併阿斯匹靈使用並無相當因果關係，被上訴人用藥、處置過程符合醫療常規，均如前述。本件依相關證據資料，無法證明被上訴人就陳麗雯死亡結果有何故意或過失，則上訴人依侵權行為之法律關係，請求被上訴人負連帶賠償責任，亦無理由。

㈤上訴人請求若有理由，賠償金額為若干？上訴人主張林政君、戊○○、甲○○及丙○違反醫師法第12條之1 規定，依民法第184 條第1 項前段、第2 項及第185條應負共同侵權行為責任；林政君即健新醫院為戊○○、甲○○及丙○之僱用人，應依民法第188 條負僱用人侵權行為責任；林政君即健新醫院為本件醫療契約之締約當事人，依民法第227 條第1 項、第2 項、第227 條之1 、第544 條及消保法第7 條應負損害賠償責任，均無理由，已如前述，自無庸再論述本項爭點。

五、綜上所述，上訴人依民法債務不履行、侵權行為及消保法相關規定，請求被上訴人連帶給付乙○○850 萬元、丁○○○300 萬元本息，均為無理由，應予駁回。原審判決駁回上訴人此部分之訴，於法並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。又本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，於訴訟結果不生影響，不逐一論述，附此敘明。

六、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449 條第1項、第78條，判決如主文。

醫事法庭

附註：民事訴訟法第466 條之1 ：對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人，但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。

上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認適當者，亦得為第三審訴訟代理人。