臺灣高等法院高雄分院民事判決

上訴人即附

帶被上訴人 汪姍美

法定代理人

汪永松

訴訟代理人

黃清濱律師

訴訟代理人

被上訴人即

訴訟代理人

附帶上訴人 三軍總醫院澎湖分院

法定代理人

施宇隆

訴訟代理人

馬傲秋律師

複代理人

沈元楷律師

複代理人

韓世祺律師

複代理人

被上訴人即

複代理人

附帶上訴人 鮑心慧

被上訴人

周炎益

訴訟代理人

蕭世光律師

上三人共同訴訟代理人

劉家榮律師

複代理人

陳正軒律師

蔡永晴律師

葉信宏律師

上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，上訴人對於民國101年9月4日臺灣澎湖地方法院99年度重訴字第2號第一審判決提起上訴，被上訴人三軍總醫院澎湖分院及鮑心慧提起附帶上訴，經最高法院第三次發回更審，本院於111年9月7日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、本件被上訴人三軍總醫院澎湖分院（下稱三總澎湖分院）之法定代理人原為張芳維，嗣於民國109年12月30日變更為施宇隆，並於110年3月22日具狀聲明承受訴訟（見本院卷一第445頁、第447頁），核無不合，應予准許。

二、上訴人即附帶被上訴人汪姍美主張：伊因感冒症狀持續不退，於97年5月21日前往三總澎湖分院就醫，經其僱用之主治醫師即被上訴人周炎益診察後，認係右側急性腎盂腎炎而住院，給予第三代頭孢子菌類抗生素（下稱第三代抗生素）。於翌日上午7時40分許，周炎益醫囑指示對伊注射葡萄糖酸鈣（下稱系爭醫囑），並由護理人員即被上訴人鮑心慧於同日上午9時52分許，以靜脈點滴輸注該藥物，復於同日11時50分許，因見點滴速度較慢而調快後，伊隨即出現血壓降低、癲癇發作及休克等現象，雖經急救並轉至財團法人奇美醫院（下稱奇美醫院）治療，仍因缺氧性腦病變而兩側肢體癱瘓（下稱系爭重傷害）。伊當時鈣離子為8.03mg／dl（正常值為8.8至10.2mg／dl），但無抽筋、腦壓升高等症狀，尚無注射葡萄糖酸鈣之急迫需求與必要性，且周炎益疏未注意當時之行政院衛生署（已變更組織為衛生福利部，下稱衛生署）提醒警示應避免第三代抗生素與含鈣溶劑併用，倘因治療上需要，亦須在注射第三代抗生素48小時後始可給予，周炎益亦未告知伊或家屬。鮑心慧執行系爭醫囑時，疏未注意徹底清洗點滴使用之藥袋，致第三代抗生素與葡萄糖酸鈣藥物混合產生沉澱，且調整點滴速度過快，致伊發生嘔吐、昏迷等休克症狀。周炎益及鮑心慧均有過失，致伊受有系爭重傷害，因此支出醫療費用新臺幣（下同）21萬5,722元，且須支出餘命期間看護費用1,080萬元，並有喪失勞動能力損失829萬4,400元及非財產上損害200萬元，合計2,131萬122元，三總澎湖分院乃周炎益及鮑心慧之僱用人，應連帶負損害賠償責任，且為醫療契約之當事人，應負債務不履行之損害賠償責任等情，爰依民法第184條第1項前段、第185條第1項前段、第188條第1項前段、第544條、第227條及修正前醫療法第82條規定，請求周炎益、鮑心慧、三總澎湖分院連帶給付其中1,551萬1,722元。請求判決：㈠周炎益、鮑心慧、三總澎湖分院應連帶給付上訴人1,551萬1,722元及自追加書狀送達翌日即99年11月6日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息。㈡願供擔保准予宣告假執行。

三、被上訴人抗辯：周炎益係因汪姍美低血鈣而指示鮑心慧以靜脈點滴方式施打葡萄糖酸鈣，其二人所為均符合醫療常規而無疏失。汪姍美於葡萄糖酸鈣注射後約2小時始發生癲癇、休克等現象，與該藥物之使用不具因果關係。衛生署僅係提醒醫師國外有併用抗生素與葡萄糖酸鈣藥物之新生兒特例情況，並非課予醫護人員注意義務，況其後已變更第三代抗生素與葡萄糖酸鈣施打須間隔48小時之提醒。鮑心慧進行點滴輸注葡萄糖酸鈣前，確以可相容之溶液徹底清洗藥袋，第三代抗生素與葡萄糖酸鈣藥物並無混合產生沉澱，且汪姍美之癲癇症狀亦與兩種藥物沉澱進入人體所應產生之肺栓塞症狀不符等語。

四、原審經審理後，判決命三總澎湖分院、鮑心慧應連帶給付汪姍美1,312萬577元本息，而駁回其餘請求。汪姍美就其敗訴部分提起上訴，三總澎湖分院及鮑心慧亦提起附帶上訴。汪姍美於本院聲明：㈠原判決關於駁回汪姍美後開第2、3項部分廢棄。㈡三總澎湖分院、鮑心慧應再連帶給付汪姍美239萬1,145元及自99年11月6日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息。㈢周炎益應與三總澎湖分院、鮑心慧連帶給付汪姍美1,551萬1,722元及自99年11月6日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息。㈣願供擔保請准宣告假執行。三總澎湖分院、周炎益、鮑心慧均答辯聲明：上訴駁回。又三總澎湖分院、鮑心慧附帶上訴聲明：㈠原判決關於命三總澎湖分院、鮑心慧連帶給付部分廢棄。㈡上開廢棄部分，汪姍美在第一審之訴及假執行聲請均駁回。㈢如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。汪姍美附帶答辯聲明：附帶上訴駁回。

五、兩造不爭執事項：

（一）汪姍美於78年3月30日出生，97年5月間，就讀澎湖科技大學，未婚；鮑心慧於醫院擔任護士，名下有汽車一輛，並無不動產；周炎益擔任醫師。

（二）汪姍美於97年5月20日因感冒發燒等症狀，至三總澎湖分院急診，經診斷為上呼吸道感染後離院。嗣因感冒症狀持續不退，乃於翌（21）日上午再次前往該院就診，經主治醫師周炎益診察後，認係右側急性腎盂腎炎合併敗血症而於當日下午1時20分住院治療，周炎益並於該日下午給予第三代抗生素以靜脈輸液治療（1天1次）。依藥物治療紀錄單所示，97年5月22日上午9時前即已施打第三代抗生素。

（三）周炎益於97年5月22日上午7時40分許，因檢查結果汪姍美之鈣離子值為8.03mg/dl（正常值為8.8至10.2mg/dl），乃指示對汪姍美注射葡萄糖酸鈣，並由鮑心慧於同日上午9時52分許，以靜脈點滴輸注該藥物。嗣鮑心慧於同日11時50分許，因見點滴速度較慢而調整加快點滴速度，汪姍美隨即出現抽搐、雙眼上吊、嘴唇發黑、意識狀態改變、癲癇發作及休克、心臟出現無脈搏電活性活動（PEA）等現象，周炎益於11時53分許診視並給予氣管插管、強心劑、抗癲癇藥物急救後，汪姍美生命癥象恢復穩定，但意識狀態仍未恢復，送加護病房後再轉診至奇美醫院治療，然仍因缺氧性腦病變而受有系爭重傷害，無法自主行動，日常生活均需人照顧，意識狀態亦較常人顯然欠缺，已達心神喪失之程度，迄今仍未復原，並於98年3月5日裁定受宣告為禁治產人，終身癱瘓無法工作，喪失全部勞動能力。

（四）本件汪姍美就診期間，周炎益及鮑心慧分別為三總澎湖分院僱用之醫師及護理人員。汪姍美與三總澎湖分院為醫療契約之當事人，周炎益以及鮑心慧於系爭事故發生時為三總澎湖分院履行輔助人。

（五）汪姍美因上述症狀就醫結果，支出醫療費21萬5,722元。

（六）關於汪姍美請求勞動能力損失之部分，如果認定汪姍美原本可工作年齡至65歲，則勞動能力損失為544萬9,078元。

（七）汪姍美如有看護需求，雙方同意每日以1千元，每月以3萬元計算。

（八）雙方同意就勞動能力損失以及看護費用等部分，按霍夫曼式計算法扣除中間利息（首期給付不扣除中間利息）計算。汪姍美總計求償金額為1,551萬1,722元，所受損害超出該金額部分捨棄。

六、本院之判斷：

（一）按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任，民法第184條第1項前段定有明文。次按107年1月24日修正公布前之醫療法第82條，原規定：「醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意（第1項）；醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任（第2項）。」嗣修正第2項及增訂第4項規定為：「醫事人員因執行醫療業務致生損害於病人，以故意或違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負損害賠償責任」（第2項）、「前二項注意義務之違反及臨床專業裁量之範圍，應以該醫療領域當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切等客觀情況為斷」（第4項）。前開修正雖在系爭醫療事故之後，然衡酌醫療行為原即具有之專業性、錯綜性及不可預測性，且醫師依法有不得拒絕病人之救治義務，該次修正係將醫事人員過失責任判斷要件明確化，是前開修正規範於系爭醫療事故責任之判斷，非不得以法理援用之。

（二）周炎益為汪姍美所為之醫療處置行為有無過失部分：1、汪姍美主張周炎益指示施用葡萄糖酸鈣時，其當時之鈣離子值為8.03mg/dl，尚無需注射該藥物之急迫需求，且當時係在使用第三代抗生素之療程期間，周炎益竟未注意衛生署所為應避免與含鈣溶劑併用，或應於注射第三代抗生素48小時後，始可再給予含鈣溶液之警示，而指示施打葡萄糖酸鈣，更未特別注意指示施打速度，其醫療處置顯有疏失等語。三總澎湖分院及周炎益則陳稱係因汪姍美之低血鈣而施打葡萄糖酸鈣，且已指示應以靜脈點滴方式注射，其所為係符合醫療常規而無疏失；況衛生署於96年所為警示已於98年7月3日公告變更等語。

2、經查：

（1）周炎益於97年5月21日為汪姍美診察後，認係右側急性腎盂腎炎合併敗血症而建議住院治療，並給予第三代抗生素及以靜脈輸液治療，期間為3日，而該第三代抗生素係自97年5月21日下午開始施打，5月22日早上亦有施打，施打方式為將抗生素加入生理食鹽水以靜脈點滴方式注射，每次施打時間約30分鐘至1小時。又依周炎益所述，其係因汪姍美之抽血檢查結果有低血鈣情形（鈣離子值為8.03mg/dl ，而正常值為8.8至10.2mg/dl），故於5月22日上午7時40分許，指示為汪姍美注射葡萄糖酸鈣，並指示以靜脈點滴方式注射，而鮑心慧則依此指示於同日上午9時52分許，以靜脈點滴方式為汪姍美注射葡萄糖酸鈣等情，為周炎益所不爭執，且有病歷資料在卷可稽（見醫上卷第133頁至第135頁及外放病歷資料影本）。

（2）又汪姍美於97年5月22日之檢查報告中血鈣值為8.03mg/dl，有該檢查報告在卷可稽（見外放病歷影卷），而該項檢查為汪姍美住院後之第1次檢查，則以該檢查結果示數值，對應正常值之8.8至10.2mg/dl，應屬低於正常值之情況，足堪認定。又低血鈣之現象本應加以治療，以避免繼續惡化，且依周炎益於原審刑案中證稱：伊係根據病患的狀況來選擇藥物使用，汪姍美於97年5月20日到醫院看診時，經診斷為上呼吸道感染，與其住院時診斷的急性腎盂腎炎症狀並不相同，當時擔心病人本身身體還有一些潛在的問題，所以在抽血檢驗發現鈣離子數值為8.03時，就給予葡萄糖酸鈣使用等語（見原審卷第259頁），足見周炎益乃基於汪姍美之血液檢查結果已有低血鈣現象，並審酌汪姍美前經診斷為上呼吸道感染與其後檢查經診斷為急性腎盂腎炎症狀並不相同，擔心汪姍美另有潛在身體問題，考量上情，並為維護病人之最大健康利益，認有注射葡萄糖酸鈣必要之醫療處置，基本上應屬符合治療必要性及治療該症狀之方法，且屬周炎益之合理醫療臨床專業裁量範圍。又醫審會編號0000000鑑定書之鑑定意見稱：因病人低血鈣現象，周炎益醫師而於點滴中加入葡萄糖酸鈣一瓶輸注以補充血中鈣離子，此為合理之醫療措施等語（見原審卷第42頁）；醫審會編號0000000鑑定書之鑑定意見稱：單就腎功能不全而言，本案病人並無不能使用葡萄糖酸鈣之禁忌，且當時病人僅使用第1劑，並非長期使用等語（見更二審卷第75頁），亦同此認定。是周炎益基於臨床醫療專業之裁量，指示對汪姍美進行輸注葡萄糖酸鈣之醫療處置，符合當時當地之醫療常規、醫療水準及緊急迫切等客觀情況，難認有何違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量之情形。

（3）然而，汪姍美當時係正在使用第三代抗生素之療程期間，且於97年5月21日下午及5月22日上午均注射該第三代抗生素，此為周炎益所為系爭醫囑之醫療處置，並為其所知悉。而依行政院衛生署於96年7月6日發布新聞稿所為提醒，並於同年9月14日再次發布新聞稿警示，均具體表明「抗生素之ceftriaxone sodium（即第三代抗生素之靜脈注射劑）因為與鈣不具相容性，若與含鈣溶液或含鈣產品併用，會產生calcium-ceftriaxone沈澱，特別容易沈澱在肺臟及腎臟引起嚴重不良反應，甚至危及生命。國外曾發生新生兒致死案例，雖未發生於成年人，惟此藥品不相容性之風險將存在於所有年齡層病患，因此衛生署呼籲醫師為病患處方含ceftriaxone sodium成分藥品時，宜謹慎小心避免與含鈣溶液併用，即使是使用不同輸注管也不行，倘因治療上之需要，也必須在使用ceftriaxone sodium48小時之後才能再給予病患含鈣之溶液或產品」等藥品資訊，復於96年9月27日公告所有含ceftriaxone成分藥品之仿單均應加刊上述警語（96年10月3日公告更正誤繕之成分名稱）等情，有該署新聞稿、公告及藥品資訊在卷可稽，並為醫審會鑑定意見所敘明（見原審卷第171頁至第174頁、第219頁至第228頁）。可見在周炎益在指示為上訴人施打葡萄糖酸鈣當時，依衛生署所為提醒及公告，其自應注意使用第三代抗生素時，不得與葡萄糖酸鈣併用，應避免在48小時內接續使用葡萄糖酸鈣，以免產生種藥物相互影響之不良副作用。然周炎益自承其並不知悉有此48小時間隔之規定（見原審卷第261頁至第262頁，醫上卷第134頁），再參以當時所有含ceftriaxone成分之藥品仿單上，依衛生署96年之公告應於97年1月31日前加註警語，故應均有記載「第三代抗生素與含鈣溶液有不相容性之風險，嚴重可致死」、「第三代抗生素與施打葡萄糖酸鈣需間隔48小時以上」等警語（見原審卷第213頁、第225頁至第228頁），則周炎益指示施打葡萄糖酸鈣當時，依當時之醫療資訊及醫療常規，在使用第三抗生素之療程期間，自有注意此項使用藥物警示之義務。則其所稱當時並無第三代抗生素與葡萄糖酸鈣併用會有副作用或異常狀況產生之資訊等語，尚難採信。

（4）按藥品「仿單核准適應症外的使用」原則如下：需基於治療疾病的需要（正當理由）；需符合醫學原理及臨床藥理（合理使用）；應據實告知病人；不得違反藥品使用當時，已知的、具公信力的醫學文獻；用藥應盡量以單方為主，如同時使用多種藥品，應特別注意其綜合使用的療效、藥品交互作用或不良反應等問題，業經衛生署91年2月8日衛署醫字第0910014830號函釋在案。又醫師執行醫療業務，應善盡必要之注意義務，並以維護病人最大健康利益為考量。故醫師本於專業，實際涉及疾病診斷或治療之需要，有必要對於特定病人或特定狀況進行超出藥品仿單標示範圍之處方，應有醫學學理證據或相關醫學文獻佐證，依前揭原則謹慎評估其效益及風險，且在充分告知病人的情況下，始可為之，此有衛生署101年11月26日之函文在卷可稽（見醫上卷第147頁）。而周炎益於刑事案件中陳稱：「所有藥物都有其副作用，一般在臨床上會參考藥物說明的副作用。但因我們會根據病患的狀況來選擇藥物使用，汪姍美於97年5月20日到醫院看診時，經診斷為上呼吸道感染，與其住院時診斷的急性腎盂腎炎症狀並不相同，故當時我擔心病人本身身體還有一些潛在的問題，所以在抽血檢驗發現鈣離子數值為8.03時，就給予葡萄糖酸鈣使用」等語（見原審卷第259頁），亦可見周炎益知悉用藥時需參考藥物說明之副作用，然周炎益竟仍疏未注意當時有關ceftriaxone藥品仿單之警語，而於使用第三代抗生素後之48小時內即給予汪姍美葡萄糖酸鈣使用，而周炎益就其當時併用葡萄糖酸鈣之必要性，並未提出醫學學理證據或相關醫學文獻佐證，亦有違背上開藥品「仿單核准適應症外的使用」原則，則其確有違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量之情形，應可認定。

（5）至三總澎湖分院及周炎益固辯稱：衛生署已於98年7月3日變更96年之警示及公告云云。查衛生署於96年7月6日、9月14日發布新聞稿警示及於96年9月27日公告後，雖於98年7月3日公告改稱：因鈣沈澱發生於大於28天以上的病人之風險很小，因此第三代抗生素與含鈣藥品可相繼使用，惟輸注管必須以完全可相容之溶液沖洗，且不應以Y型管同時投予病人等情（見原審卷第224頁）。然按醫事人員執行醫療業務有無違反注意義務及臨床專業裁量之範圍，應以該醫療領域「當時」當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切等客觀情況為斷，已如前述。查周炎益為系爭醫囑時間為97年5月22日，自應以周炎益「行為當時」之醫療常規及藥品仿單說明，作為判斷有無盡到注意義務之標準，衛生署於98年7月3日變更97年之警示及公告係在周炎益行為後已逾1年，並非周炎益行為當時之醫療資訊，尚難以行為後之變更公告，而回溯認定周炎益行為時並未違反注意義務。是三總澎湖分院及周炎益上開抗辯，自屬無據，為不足採。

（二）鮑心慧為汪姍美注射葡萄糖酸鈣之行為有無過失部分：1、汪姍美主張鮑心慧於點滴中添加葡萄糖酸鈣後，即已產生藥物沈澱現象，卻疏未注意，亦未注意注射速度過快可能導致休克之副作用，而調整加快點滴速度，致汪姍美立即發生嘔吐、癲癇、昏迷等休克症狀，顯有疏失等語。三總澎湖分院及鮑心慧則陳稱鮑心慧係依周炎益之指示以點滴方式注射，其所為符合醫療常規而無疏失等語。

2、經查：

（1）鮑心慧於97年5月22日上午9時52分許，依周炎益之系爭醫囑為汪珊美以點滴方式輸注葡萄糖酸鈣，為兩造所不爭執，又周炎益之系爭醫囑係指示以輪流滴注之方式為藥物治療，已如前述。據鮑心慧於原審陳稱：我於第三代抗生素施打完畢後，才用點滴內之食鹽水清理輸液套，清理完畢之後，才加入低血鈣藥物等語（見原審卷第253頁)，核與周炎益於另案審理中陳稱施打低血鈣藥物前，護理師通常會沖洗輸液套等語相符（見原審卷第260頁），是可認鮑心慧在為汪珊美補充葡萄糖酸鈣之前，應有先為清洗點滴輸液套之事實。惟據證人方琮瑞於刑事案件偵查中證稱：我於97年5月2l日至同年月22日上午10時許，均在醫院照顧汪姍美，護士（即鮑心慧）於97年5月22日上午接近10時，將低血鈣藥物加入點滴內，但藥劑加進去後，點滴就變的白白稠稠的，我有詢問為何會如此，稠稠的會塞住有沒有關係，護士看了一下點滴狀況，跟我說沒關係，等一下會再進來確認等語（見原審卷第194頁）；證人李盈萱於偵查中亦證稱：我們在場時，護士（即鮑心慧）有進來看點滴，並說好像沒有在跑，並調整點滴後離去等語（見原審卷第194頁）。而鮑心慧於前述偵查及原審陳稱其在打完第三代抗生素後，打開點滴管以食鹽水沖洗一下，即加入葡萄糖酸鈣，方琮瑞說點滴有異狀時，其看點滴確實有混濁狀況，葡萄糖酸鈣應該半小時至1小時可以滴注完，方琮瑞說點滴沒有在滴，其去看時，滴注得不順，很慢，只滴注一半，可能塞住，即以針頭沖點滴管，見它順暢後，即調快速度等語（見原審卷第196頁、第254頁）。足認汪珊美施打之點滴液體，於鮑心慧加入葡萄糖酸鈣後，確有呈現白色稠狀之混濁狀況，且點滴液體具堵塞之現象。而依上述行政院衛生署公告第三代抗生素不得與含鈣溶液混用，否則將產生藥物沈澱之說明，可合理推認證人方琮瑞所稱點滴液體呈現「白色稠狀」，應即係第三代抗生素與葡萄糖酸鈣交互作用所產生之沈澱物。

（2）另觀諸醫審會0000000、0000000、0000000、0000000號鑑定書依序記載「若第三代抗生素與葡萄糖酸鈣混合，因有沉澱，使得藥物外觀有混濁之情形，可能阻塞口徑較小之靜脈留置針，導致輸液管路不通」、「造成輸注速度減慢，在本案應是導管阻塞。造成點滴瓶內容物混濁狀況，應是有結晶產生。就病人使用藥物分析，僅第三代抗生素與鈣離子會造成結晶沉澱物。中國化學等藥廠關於葡萄糖酸鈣仿單皆有說明本品注射時，須保持澄清狀態，方可使用，且一般而言，注射液有混濁情形，均不建議繼續輸注。葡萄糖酸鈣加入食鹽水不會產生沉澱，就病人使用藥物分析，輸注液之混濁應與第三代抗生素沉澱物有關。輸注第三代抗生素後，以食鹽水沖洗藥袋，若沖洗不完全，仍有可能於加入葡萄糖酸鈣，與原殘留之第三代抗生素接觸而產生鈣沈澱」、「補充鈣離子如注射速度過快可能發生休克副作用，11:50病人被發現癲癇發作，如係快速注射，癲癇通常會即刻發作」、「一般輸注葡萄糖酸鈣，應以低於每分鐘200毫克之速度注射，葡萄糖酸鈣1支為10c.c.，加入100c.c.食鹽水，由點滴給予，僅需稍微注意點滴速度，避免全速輸注，即可低於每分鐘200毫克之速度注射」（見更二審卷二第80頁、第76頁暨其背面、第85頁至第86頁、第77頁背面、79頁暨其背面）。而藥物沈澱之情形乃係於第三代抗生素與葡萄糖酸鈣有混用或併用之情形時，始會產生，故可推認鮑心慧於加入葡萄糖酸鈣前，未以可相容之溶液，完全徹底沖洗點滴之輸液套，以致產生calcium-ceftriaxone藥物沈澱之情形。

（3）鮑心慧係護理專業人員，其依據醫生醫囑為病患實施醫療行為時，自應本於護理知識、技術及一般醫療常規為之。又據周炎益於另案審理中證稱：施打葡萄糖酸鈣前，護理師通常會沖洗輸液套，此為護理師之一般常識等語（見原審卷第260頁），鮑心慧亦自承其有沖洗點滴管，是可認鮑心慧於為汪姍美輸注葡萄糖酸鈣時，依當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切等客觀情況，應注意徹底完全沖洗點滴之輸液套，且在發現輸液管路阻塞或內容物混濁狀況，應停止繼續輸注。惟鮑心慧於97年5月22日9時52分為汪姍美添加葡萄糖酸鈣前，竟疏未注意上情，而未徹底清洗輸注套，且在發現輸液管路阻塞或內容物混濁狀況，竟未停止輸注，反而加快點滴輸注速度，堪認其執行醫療業務之過程，有違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量。

（三）周炎益與鮑心慧之過失醫療行為與系爭重傷害間有相當因果關係存在：

1、按損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並二者之間，有相當因果關係為成立要件。所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形上，有此環境，有此行為之同一條件，均發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係。次按過失之醫療行為與遺留予病人重大傷害間因果關係之存否，依民事訴訟法第277條前段規定，原則上應由被害人負舉證責任。惟審諸醫病雙方在專業知識、危險領域控管及證據掌握上顯不對等，如仍由病患負高度舉證責任，而負擔因果關係不易釐清之不利益，顯然有失公平。倘患者能證明係在醫療人員控管範圍內接受醫療處置，且醫療人員之過失行為與損害事故發生時點最接近，而為損害事故最可能之解釋者，即可推定醫療人員之過失行為與損害事故間有因果關係，而應由醫療人員證明其醫療過失與病人之重大傷害間無因果關係。

2、經查，第三代抗生素與含鈣產品不具相容性，如併用會產生calcium-ceftriaxone沈澱，特別容易沈澱在肺臟及腎臟引起嚴重不良反應，甚至危及生命等情，已如前述。又汪姍美自三總澎湖分院出院時之出院病歷摘要載有汪姍美之出院診斷含有右側急性腎盂腎炎合併嚴重敗血症、急性腎功能衰竭等症狀（見更二審卷二第6頁），復參以醫審會0000000號鑑定書載明「單因敗血症而有突發性惡化，病程發展至需急救之狀態，就一名無其他疾病且年輕的病人而言，發生之可能性不高。然而敗血症本身可能會讓病人身體狀況易於受到其他因素誘發，而造成之後突發性狀況，如癲癇等」等語（見更二審卷二第76頁背面），則汪姍美於住院時之急性腎盂腎炎合併敗血症，若無其他因素介入，不可能突然由急性腎盂急轉為出現癲癇等現象，合併嚴重敗血症、急性腎功能衰竭等症狀，而受有系爭重大傷害，始符常情。又汪姍美住院期間，僅有接受周炎益、鮑心慧就系爭醫囑所為之醫療處置，而汪姍美於事發當日9時52分許接受低血鈣藥物治療，且在發現輸液管路阻塞或內容物混濁狀況，加快點滴輸注速度後，隨即於同日11時50分許，產生癲癇發作及休克等症狀，參諸醫審會0000000號鑑定書記載「補充鈣離子如注射速度過快可能發生休克副作用，11:50病人被發現癲癇發作，如係快速注射，癲癇通常會即刻發作」等情（見更二審卷二第77頁背面），足認汪姍美係在醫療人員控管範圍內接受醫療處置，且周炎益疏未注意施打葡萄糖酸鈣之警示及仿單說明，鮑心慧疏未注意徹底清洗輸注套及加快點滴輸注速度，均屬未注意使用第三代抗生素與葡萄糖酸鈣應遵循之步驟、程序與滴注速度，且為汪姍美發生損害之共同原因，其等過失行為與系爭重傷害發生時點最接近，而為系爭重傷害最可能之解釋，應推定周炎益及鮑心慧之過失行為與汪姍美所受系爭重傷害間具有相當因果關係。

3、被上訴人雖抗辯稱：第三代抗生素與葡萄糖酸鈣輪替使用，不必然會發生如本件之狀況，且汪姍美係於該葡萄糖酸鈣注射後約2小時始發生癲癇、休克等現象，應與施打葡萄糖酸鈣間不具因果關係，況衛生署嗣後亦已變更施打第三代抗生素與施打葡萄糖酸鈣需間隔48小時之提醒等語。然汪姍美係於使用第三代抗生素之療程期間，在48小時內再接續施打葡萄糖酸鈣（依鮑心慧所述，應僅間隔不到1小時左右），已違反當時之相關醫療資訊及處置常規，縱係以靜脈點滴方式注射，且係於注射後約2小時始發生異狀，但因此2種藥物在48小時內接續使用，會發生如同汪姍美在施打後所產生之症狀，故仍無從據以否定汪姍美之異常症狀與接續施打上開2種藥劑間之因果關係。至行政院衛生署嗣後於98年7月3日所為之衛署藥字第0980361469號公告，雖將含ceftriaxone sodium成分藥品與含鈣溶液併用時之警示，修正為可相繼使用（見原審卷第173頁之醫審會鑑定意見），但其非本件事故發生當時之醫療資訊，且修正之警示亦以輸注管必須完全可以相容之溶液沖洗，更足認藥物滲混殘存，會造成前述副作用，況汪姍美之受損結果，係因藥物混用之副作用所致，亦如前述，自應與周炎益及鮑心慧之過失間有相當因果關係。故被上訴人上開所辯，仍難為其有利之認定。

4、又汪姍美先前僅有偶因感冒、腸胃炎、皮膚過敏、牙齒及眼睛不適等症狀就醫之記錄，並無藥物過敏或突發性休克或特殊疾病之病史，此有中央健康保險局函覆汪姍美之就醫資料及其就診之仁新診所等醫療院所函覆之診療記錄在卷可稽（見醫上卷第107頁至第129頁、第159頁至第166頁），且為兩造所不爭執。又醫審會0000000號鑑定書亦記載「依卷附三總澎湖分院、奇美醫院及13家醫院診所函復之病歷紀錄，汪姍美並無發生任何藥物過敏，亦無發生休克或缺氧性腦病變等症狀之特殊體質，亦無因特殊體質而增加休克之可能性」等語（見更二審卷二第81頁）。則三總澎湖分院等所稱汪姍美可能因自身病史導致本件突發休克之情形，自難採信，併予說明。

（四）周炎益、鮑心慧與三總澎湖分院應連帶負損害賠償責任：1、按數人共同不法侵害他人之權利者，連帶負損害賠償責任。民法第185條第1項前段定有明文。而民事上之共同侵權行為（狹義的共同侵權行為，即加害行為）與刑事上之共同正犯，其構成要件並不完全相同，共同侵權行為人間不以有意思聯絡為必要，數人因過失不法侵害他人之權利，苟各行為人之過失行為，均為其所生損害之共同原因，即所謂行為關連共同，亦足成立共同侵權行為，依民法第185條第1項前段之規定，各過失行為人對於被害人應負全部損害之連帶賠償責任。次按受僱人因執行職務，不法侵害他人之權利者，由僱用人與行為人連帶負損害賠償責任。但選任受僱人及監督其職務之執行，已盡相當之注意或縱加以相當之注意而仍不免發生損害者，僱用人不負賠償責任，民法第188條第1項定有明文。

2、經查，周炎益指示為汪姍美施打葡萄糖酸鈣當時，疏未注意衛生署所為警示及仿單之說明，並未注意在使用第三代抗生素時，應避免在48小時內接續使用葡萄糖酸鈣，而有過失；而鮑心慧則係疏未注意徹底清洗輸注套，且在發現輸液管路阻塞或內容物混濁狀況，竟加快點滴輸注速度，亦有過失，已如前述。周炎益、鮑心慧之上開過失行為，均為汪姍美所受系爭重傷害之共同原因，具有行為關連共同關係，且與汪姍美所受之系爭重傷害具有相當因果關係，是周炎益及鮑心慧共同過失不法侵害汪姍美之權利，應依民法第185條第1項前段負連帶賠償責任。

3、次查，周炎益、鮑心慧分別為三總澎湖分院僱用之醫師、護理師，其等於執行醫療職務過程中，共同過失不法侵害汪珊美之權利，揆諸上揭規定，三總澎湖分院自應與周炎益、鮑心慧負連帶賠償責任。雖三總澎湖分院辯稱就選任及監督受僱人職務之執行，已盡相當之注意云云，然其就此並未舉證以實其說，況三總澎湖分院為專業之公立醫療院所，對於僱用之醫事人員使用第三代抗生素與葡萄糖酸鈣應遵循之步驟、程序與滴注速度乙節，本應加強職業訓練及宣導，但周炎益及鮑心慧於執行職務時，仍未注意此節，以致發生汪姍美受有系爭重傷害之結果，顯見三總澎湖分院對於監督受僱人職務之執行，仍未盡相當之注意義務，是汪姍美依民法第188條第1項之規定，主張三總澎湖分院應與周炎益﹑鮑心慧負連帶賠償責任，即屬有據。

4、從而，汪姍美依據民法第184條第1項前段、第185條第1項前段及第188條第1項前段規定，請求周炎益、鮑心慧及三總澎湖分院負連帶賠償責任，自屬有據。又汪姍美依據侵權行為之法律關係，請求三總澎湖分院與周炎益、鮑心慧連帶負損害賠償責任，既屬有理，則汪姍美另主張三總澎湖分院應依兩造間醫療契約，負不完全給付責任之部分，即無庸再予審酌，併此敘明。

（五）汪姍美得請求賠償之項目及金額為若干：

1、醫療費用部分：汪姍美主張因本件事故而支出醫療費用共計21萬5,722元等情，業據提出三總澎湖分院等醫院出具之收據為證（見原審卷第17頁至第34頁），且被上訴人就上開醫療費用之支出及必要性亦不爭執（見原審第114頁，本院卷二第163頁），則汪姍美此部分請求，自屬有據，應予准許。

2、喪失勞動能力損失部分：

（1）汪姍美因本件事故雖經急救並轉診至奇美醫院治療，然仍因缺氧性腦病變而兩側肢體癱瘓，無法自主行動，日常生活均需人照顧，且意識狀態亦較常人顯然欠缺，迄今仍未復原，並於98年3月5日受宣告為禁治產人等情，有奇美醫院等出具之診斷證明書及台灣嘉義地方法院98年度禁字第11號裁定在卷可稽（見原審卷第8頁至第16、第72頁）。兩造對於汪姍美已喪失全部勞動能力乙節亦不爭執（見本院卷二第162頁至第163頁），則汪姍美因永久性中樞神經系統功能障礙，而喪失全部勞動能力，應可認定。

（2）兩造就減勞動損失之金額，其主要爭執在於依汪姍美之情狀，能否存活至65歲以後，而得請求上開期間之喪失勞動能力損失，且協議僅由法院判斷上開請求期間之爭議。查汪珊美之現狀，經前審於言詞辯論期日當庭觀視結果，確認「汪姍美現況眼睛張開，頭會隨著移動，法定代理人用手指示看左右，她有隨著法定代理人的聲音及手指的方向為左右移動」、「汪姍美可以分辨左右，叫她向右，她會向右」等情狀，且兩造就此當庭觀視之結果，均不爭執（見醫上卷第187頁至第188頁），再參以汪珊美每日之生活情形（見原審卷第68頁至第71頁及醫上卷第202頁之照片，醫上卷第155頁至第156頁之書狀），除三餐及盥洗等一般日常生活外，即為拉筋按摩等復健活動，用以維持其肢體之正常功能。另汪姍美現在病情仍為兩側肢體癱瘓，無法自主行動，日常生活均需人照顧，且意識狀態亦較常人顯然欠缺，在家僅能由家人協助被動進行復健等情，亦有錄影光碟可稽（外放證物袋）。則就汪姍美上開情狀為斟酌，認其雖因缺氧性腦病變而兩側肢體癱瘓，無法自主行動，日常生活均需人照顧，且意識狀態亦較常人顯然欠缺，迄今仍未復原，然仍可經由他人之言語或動作而為回應，並可藉由持續之復健活動，而維持其生命，與一般所稱植物人需藉由醫療設備維持生命跡象之情狀，對外界之刺激明顯無法回應之情狀，尚有差異，復參以事發迄今已逾14年，汪姍美之病情並無重大變化，故汪姍美請求至65歲之喪失勞動能力損失，應屬合理。

（3）又如果汪姍美原本可工作年齡至65歲，汪姍美之勞動能力損失為544萬9,078元乙節，兩造為不爭執（見本院卷二第162頁至第163頁、第390頁）。從而，汪姍美請求至65歲之喪失勞動能力損失金額544萬9,078元，自可准許。

3、看護費用部分：

（1）汪姍美主張其終生須他人照顧生活起居，因平均餘命尚有63.91年，則以每月3萬元看護費用計算，其得請求之金額為1,046萬3,359元等語。被上訴人雖就每月3萬元之看護費表示不爭執，但就得請求之期間，則認依汪姍美之身體情狀，得請求之期間應不足30年等語。

（2）經查，依汪姍美之受傷情狀，應有專人照顧生活起居及復健等必要，看護費應以每月3萬元之計算基準等情，為兩造所不爭執（見原審卷第109頁、本院卷二第162頁至第163頁、第390頁）。又以汪姍美之年齡（於78年3月30日出生）計算，若依98年台灣地區簡易生命表之女性平均餘命所載，其尚有63.91年之餘命，亦為被上訴人所不爭執（見原審卷第275頁，醫上卷第152頁），則以63.91年之受護期間計算，其金額為1,046萬3,359元（若以45年計算，其金額為861萬2,289元）。至被上訴人所為關於請求期間不足30年之抗辯，依上開有關喪失勞動能力損失部分所述，本院既認定得請求至65歲，顯已逾45年期間，故尚難為被上訴人有利之認定。

（3）又汪姍美就本件所請求之總金額為1,551萬1,722元（見本院卷二第162頁至第163頁、第390頁），而依本院認定可請求之金額，若得請求之看護費期間以45年計算，則連同其他可准許之金額，合計已逾上開數額（詳後述），故就其得請求看護費之期間，即先僅認定為45年，就超逾上開期間部分，尚無審酌認定之必要及實益，併予說明。

4、精神慰撫金部分：

（1）按不法侵害他人之身體、健康者，被害人雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額，為民法第195條第1項前段所明定。又慰藉金之賠償須以人格權遭遇侵害，使精神上受有痛苦為必要，其核給之標準固與財產上損害之計算不同，然非不可斟酌雙方身分資力與加害程度，及其他各種情形核定相當之數額，亦有最高法院51年台上字第223號判例意旨可供參酌。

（2）經查，汪姍美本件事故發生時年僅19歲，正值青春年華，遭此變故致兩側肢體癱瘓，無法自主行動，日常生活均需人照顧，且意識狀態亦較常人顯然欠缺，迄今仍未復原，可認其身心確受有極大痛苦。審酌其於事件時之年齡，名下無任何財產或收入，家庭經濟狀況為小康；周炎益為專業醫師，依稅務電子閘門財產所得調件明細表所示，其99年至101年度之財產總值（含薪資、房地等）約在725萬元至935萬元之間；鮑心慧為醫院護士，每月收入58,615元，名下有汽車1輛，無不動產（均詳見本院卷證物袋）；三總澎湖分院為公立醫院，自屬有相當資產等情，以及汪姍美所受精神上痛苦之程度等一切情狀，認汪姍美請求賠償200萬元之精神慰撫金，應屬適當，自得准許。

5、綜上，汪姍美依侵權行為之法律關係，得請求賠償之項目及金額為醫療費用21萬5,722元、喪失勞動能力損失544萬9,078元、看護費（以45年期間計算）861萬2,289元、精神慰撫金200萬元，合計為1,627萬7,089元。故汪姍美聲明僅請求1,551萬1,722元，即可准許。

（六）鮑心慧於本院主張時效抗辯有無理由部分：

1、按攻擊或防禦方法，除別有規定外，應依訴訟進行之程度，於言詞辯論終結前適當時期提出之。當事人意圖延滯訴訟，或因重大過失，逾時始行提出攻擊或防禦方法，有礙訴訟之終結者，法院得駁回之；未於準備程序主張之事項，除該事項為法院應依職權調查或不甚延滯訴訟，或因不可歸責於當事人之事由不能於準備程序提出，或依其他情形顯失公平者外，於準備程序後行言詞辯論時，不得主張之；當事人除因第一審法院違背法令致未能提出者、事實發生於第一審法院言詞辯論終結後者、對於在第一審已提出之攻擊或防禦方法為補充者、事實於法院已顯著或為其職務上所已知或應依職權調查證據者、其他非可歸責於當事人之事由，致未能於第一審提出者、如不許其提出顯失公平者外，不得提出新攻擊或防禦方法，分別為民事訴訟法第196條、第276條第1項及第447條第1項所明定。

2、鮑心慧辯稱：本件事故發生於97年5月22日，然汪姍美遲至99年10月25日始依侵權行為法律關係具狀追加鮑心慧為原審被告，已罹於消滅時效云云。惟查，鮑心慧辯稱汪姍美於原審99年10月25日具狀追加鮑心慧為被告之前已罹於消滅，則其於原審101年8月14日言詞辯論終結前即得為上開抗辯，自屬新攻擊防禦方法；且本件歷經多次發回更審，迄至本院於111年7月18日進行最後一次準備程序，期間長達近12年，鮑心慧均未提出上開時效抗辯，係迄至本院準備程序終結後，始於111年8月4日具狀提出上開抗辯，此有準備程序筆錄、民事陳述意見狀之本院收文章可佐（本院卷第385頁、第405頁、第417頁至第419頁），顯然逾時提出攻擊防禦方法，鮑心慧復未釋明有何例外可以提出之事由，故鮑心慧於準備程序終結後自不得再為上開抗辯，是本院尚無審究之必要。

3、況且，按因侵權行為所生之損害賠償請求權，自請求權人知有損害及賠償義務人時起，2年間不行使而消滅。民法第197條第1項定有明文。所謂知有損害及賠償義務人之「知」，係指明知，即該請求權之消滅時效，應以請求權人實際知悉損害及賠償義務人時起算。如當事人間就知之時間有所爭執，應由賠償義務人就請求權人知悉在前之事實，負舉證責任。縱本院審究鮑心慧前開時效抗辯，查本件事故雖發生於97年5月22日，然斯時汪姍美或其代理人汪永松並不知悉鮑心慧為共同侵權行為人，此觀諸汪永松於97年11月11日僅對周炎益提起刑事告訴自明。嗣於99年8月18日經檢察官傳喚事故當時在場之證人方琮瑞作證後，汪永松始於偵查庭中陳稱：護士可能涉有過失，並考慮追加告訴（見偵續卷三第31頁）。復於99年9月14日汪永松始具狀追加鮑心慧為刑事被告（見澎湖地檢99年度偵字第711號卷第2頁）。是應認上訴人係於99年8月18日始知悉另有賠償義務人鮑心慧，則上訴人於99年10月25日具狀追加鮑心慧為原審被告，尚未罹於消滅時效。此外，鮑心慧就上訴人知悉在前之事實亦未舉證以實其說，從而鮑心慧上開所辯，核屬無據，為不足採。

七、綜上所述，汪姍美依民法第184條第1項前段、第185條第1項前段、第188條第1項前段規定，請求周炎益、鮑心慧與三總澎湖分院應連帶負賠償責任，應屬可採。從而，汪姍美請求周炎益、鮑心慧及三總澎湖分院連帶給付1,551萬1,722元，及自追加書狀繕本送達翌日即99年11月6日起至清償日止，按週年利率5％計算利息，為有理由，應予准許。原審就上開應准許部分，駁回汪姍美之請求及其假執行之聲請部分（即敗訴之2,391,145元及未命周炎益連帶給付部分），尚有未洽。汪姍美上訴意旨就此部分，指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由，應由本院予以廢棄，並改判如主文第2、3項所示。另汪姍美之請求應准許部分，原審命三總澎湖分院及鮑心慧為給付，並無不當，三總澎湖分院及鮑心慧附帶上訴意旨就此部分，指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。至兩造均陳明願供擔保，分別聲請宣告假執行及免為假執行，就汪姍美勝訴部分，核與法律規定相符，又因原審已就汪姍美勝訴部分，酌定其擔保金額，而本院判決內容亦與原審判決有重疊交集部分（即原審准許之1,312萬577元本息部分），故就擔保金額部分，爰一併酌定調整變更為如主文第6項所示之金額。

八、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。

九、據上論結：本件汪姍美之上訴為有理由，鮑心慧及三總澎湖分院之附帶上訴為無理由，判決如主文。

民事第四庭

附註：民事訴訟法第466條之1：對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人，但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。

上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認適當者，亦得為第三審訴訟代理人。