臺灣高等法院高雄分院民事判決

上訴人

游佳蓁

上訴人

游家柔

兼上2人

人法定代理 陳怡伶

共同訴訟代理人

黃鈺媖律師

複代理人

陳敬豐律師

被上訴人

高雄榮民總醫院

法定代理人

林曜祥

被上訴人

陳玉佳

被上訴人

黃哲勳

共同訴訟代理人

王伊忱律師

吳欣叡律師

上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國109年5月25日臺灣橋頭地方法院107年度醫字第10號第一審判決提起上訴，本院於112年5月17日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、上訴人主張：上訴人陳怡伶之配偶及上訴人游佳蓁、游家柔之父游宇光因肝旁水瘤至被上訴人高雄榮民總醫院（下稱高雄榮總）治療，經診療認有「肝16公分囊腫」情形而進行引流手術，出院後並安排由其僱用之醫師即被上訴人陳玉佳進行後續治療，陳玉佳因懷疑游宇光患肝腫瘤，竟未針對所患「巨大、出血性肝囊腫」病況詳細說明各種可能術式、優缺點供選擇之下，即逕建議施行風險較高之「超音波導引肝穿刺」手術，並於民國106年3月30日由高雄榮總僱用之醫師即被上訴人黃哲勳執行「sono guided liver biopsy（切片）」檢查（下稱系爭穿刺檢查）。惟游宇光於術中即出現身體不適、四肢冰冷、臉色發紺、血氧濃度下降，疑有休克現象，至同日下午7時許呈現更加休克、血氧濃度不到80%狀況，陳玉佳在疑似氣胸臆斷下，即為之插氣管內管並轉送加護病房治療，經陸續診療均無法改善病況，直至同年4月11日，游宇光因血壓急速下降，陳玉佳始懷疑其腹部出血而實施電腦斷層檢查，結果發現其腹內有3,000c.c.血水及血塊，且囊腫內有1,300c.c.，經清除血塊過程共輸血50,000c.c.，輸血濃縮紅血球100單位、冷凍血漿100單位，術後病患呈瀕死狀態，產生腹腔腔室症候群、瀰漫性血管內凝血等惡化因素，嗣於同月14日凌晨死亡。陳玉佳未採門診建議之「引流治療」而採風險較高之系爭穿刺檢查，所為臆斷及建議處置均違醫療常規，且穿刺術後未考慮病患係因穿刺切片導致腹內出血，即逕認係氣胸、肺栓塞，亦有疏失，而其後所為醫療處置並未針對疑似出血現象進一步安排檢查及評估，即逕自排除腹部出血之可能性而致病患惡化出血，顯已違反醫療常規而有過失。又黃哲勳於穿刺時顯已造成游宇光肝臟傷害，卻怠於為術後併發症之處理，於游宇光之死亡亦有過失，其等自應賠償陳怡伶為游宇光支付之醫療費新台幣（下同）119,381元、喪葬費582,000元，並應賠償陳怡伶、游佳蓁、游家柔扶養費各682,752元、1,476,448元、1,718,683元及精神慰撫金各150萬元、100萬元、100萬元。又高雄榮總為陳玉佳、黃哲勳之僱用人，應與其等連帶負損害賠償責任，且另應依其與游宇光所成立之醫療契約，為可歸責於其履行輔助人所致損害負債務不履行責任。爰依侵權行為、債務不履行之法律關係提起本件訴訟，請求擇一為有利之判決，聲明：㈠被上訴人應連帶給付陳怡伶2,884,133元、游佳蓁2,476,488元、游家柔2,718,683元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息；㈡願供擔保請准宣告假執行（原審原告游福仁就其受敗訴判決部分未據上訴，已確定在案，非本件審理範圍）。

二、被上訴人則以：游宇光前於105年10月間至院經電腦斷層檢查結果，其肝臟有19.2公分巨大囊腫，並有許多小囊腫占據右側，惟其未依建議入院接受肝臟囊腫引流手術。嗣其於106年2月27日回診，經安排住院擬接受肝臟囊腫瘤引流，其於入院後在會診時向陳玉佳主訴「因肝臟囊腫曾至林口長庚醫院接受開窗手術，手術3年後復發，且囊腫快速成長，近年長期右上腹有沈重感」等語，陳玉佳經與黃哲勳討論後，乃建議其進行超音波及核磁共振檢查。嗣游宇光於3月24日門診時提供林口長庚醫院之病理報告，顯示為「膽管囊腫及微小錯構瘤」，陳玉佳經參其核磁共振、超音波檢查報告結果「肝臟右葉巨大囊腫（21cm）出血及數個2至6公分大小不一之肝臟囊腫」、「肝臟19公分巨大囊腫內壁尚有一個結節」，懷疑其非單純之肝臟囊腫，為鑑別良性或惡性，經與游宇光討論、說明後，建議其進行系爭穿刺檢查以利後續治療。游宇光於同年3月28日入院後，陳玉佳再向其為各項說明及告知，經其瞭解同意後即親簽放射線部檢查治療同意書及說明書，且於檢查前一日亦為衛教說明，復在同月30日進行穿刺檢查前，協助醫師吳修福亦再向其解釋檢查及治療過程、目的、結果及可能風險，並經其同意後始進行檢查，而黃哲勳因考量其腫瘤特性，特別採用coaxial needle穿刺法，僅須穿刺肝臟一次即可取得多部位組織，亦可減少因多次穿刺而出血之機會，該次穿刺過程順利，且游宇光生命徵象穩定（血壓約128-145/85-89mmHg、血氧SaO2約90-99％），過程中意識清楚可交談，無任何不適，當日下午3時50分結束後，吳修福於同日下午4時5分、11分許雖發現其有血氧下降至82％、四肢發紺、血壓一度下降至93/52等情，惟經立即增加氧氣濃度並給予生理食鹽水灌注後，血壓即恢復正常，黃哲勳即於同日下午16時16分許再安排其進行電腦斷層血管攝影檢查，並未發現有出血情形，且其經氧氣給予後，血氧即回復至97％、血壓144/71、心跳99/min，待其病況穩定後始返回病房，上訴人所稱黃哲勳於病患病情變化後未為相應處置、怠於為術後併發症處理云云，顯與事實不符。又游宇光於系爭穿刺檢查後因曾出現短暫生命徵象不穩定，陳玉佳即於同日下午4時53分許前往探視，其除表示穿刺部位不舒服外，無其他異常，陳玉佳乃安排進行抽血及理學檢查，結果血紅素並無明顯減少，後游宇光突於同日下午19時許主訴呼吸困難、口乾舌燥，並有乾咳、全身冒冷汗，且指尖血氧往下降、意識改變等情，陳玉佳即執行置入氣管內管，並緊急轉往加護病房接續給予純氧治療，同日22時10分會診心臟外科醫師後懷疑為肺栓塞，經家屬同意後為之置放葉克膜，翌日游宇光病況較為穩定，電腦斷層檢查結果除顯示心臟略為擴大外，無明顯大面積肺主動脈栓塞，惟因無法排除肺栓塞可能，乃持續給予輸液治療並給予抗凝血藥物，經積極照護後病況趨穩、升壓劑逐漸調降、血氧逐漸改善，其於4月4日除血紅素雖略降至8.5外，外觀並無明顯出血現象，生命徵象穩定，亦無低血壓或心跳加快等情，且腹圍為122公分與前日相較無明顯增加，而自4月6日起至10日止亦均無需紅血球輸血即可維持穩定之血紅素，臨床上評估應無腹內出血之可能。迨於4月11日下午3時許，游宇光血壓突由136/88mmHg下降至75/44mmHg、血紅素由9.0降至5.2，且腹部鼓脹，經輸血、輸液急救後，電腦斷層檢查結果胸腔及腹腔均無明顯出血，惟腹中有含血之腹水，為探查出血原因，乃續進行血管攝影檢查，結果顯示肝臟右下方異常動脈斷端、動靜脈交通支、不正常結節出血，乃立即執行血管栓塞術止血並大量輸血、使用升壓劑，然因血液蔓延至腹腔致血氧濃度無法改善，陳玉佳乃緊急置入2個引流管減少腹腔內壓力，因其血壓仍不穩定，陳玉佳考量病患腹腔腔室症候群亦趨明顯，且出血血塊可能引起感染導致敗血症、巨大肝臟囊腫壁腫瘤是否再度出血無法預期等情，乃向病患家屬建議進行剖腹探查清理血塊及切除肝臟囊腫手術（下稱系爭手術），並向家屬解釋手術風險及可能之併發症，並告知最大風險係病患凝血狀況不佳、手術中可能出血不止，經家屬理解及簽署手術同意書後於13日進行手術，惟游宇光術後仍因出血徵象明顯，大量輸血無法改善而於翌日凌晨去世，陳玉佳、黃哲勳對游宇光之治療均符醫療常規且無疏失，上訴人請求被上訴人連帶賠償並無理由等語，資為抗辯。

三、原審為上訴人敗訴之判決，上訴人不服提起上訴，聲明：㈠原判決廢棄；㈡被上訴人應連帶給付陳怡伶2,884,133元、游佳蓁2,476,488元、游家柔2,718,683元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息；㈢願供擔保請准宣告假執行。被上訴人答辯聲明：上訴駁回。

四、兩造不爭執事項：

㈠游宇光於105年10月31日至高雄榮總腸胃科高崧碩醫師門診接受腹部電腦斷層檢查，結果顯示肝臟有19.2公分大腫瘤，並有小囊腫佔據右側肝臟，後於106年2月27日住院擬接受引流手術，於同年3月8日接受磁振造影、腹部超音波檢查，並由一般外科醫師陳玉佳為其安排後續門診。

㈡游宇光於106年3月8日腹部磁振造影顯示「肝臟右葉巨大囊腫（21cm）出血及數個2至6公分大小不一之肝臟囊腫」、上腹部超音波報告顯示「a huge cystic lesion（19cm）withsuspicion of a mural nodule」、「echogenic GB polyp(s)(4-7mm)without gallstone(s)or biliary dilatation」，陳玉佳因此建議進行系爭穿刺檢查，游宇光於3月28日住院後，由放射線部黃哲勳執行。該檢查於3月30日下午近3時50分許結束，吳修福於下午4時許發現病患血氧下降至82％、四肢發紺、血壓一度下降至93/52情形，即以增加氧氣濃度並給予生理食鹽水灌注，使病患血壓恢復正常。依21：00轉入加護病房之護理記錄顯示，其右腹側穿刺傷口，敷料外觀靜、檢視及膚：雙耳及四肢末稍及足底發紺、背部皮膚淡紫，右後腰膨出，再於同月31日接受電腦斷層檢查。

㈢游宇光於106年4月11日下午3時許血壓突由136/88mmHg下降至75/44mmHg、血紅素（HGB）亦由9.0降至5.2，且腹部鼓脹，經輸血、輸液急救後，以電腦斷層檢查結果，其胸腔及腹腔均無明顯出血，惟腹中有含血之腹水，進行血管攝影檢查結果顯示肝臟右下方異常動脈斷端、動靜脈交通支、不正常結節出血，乃立即執行血管栓塞術止血並大量輸血、使用升壓劑。

㈣陳玉佳於106年4月13日為游宇光進行系爭手術，手術中切除腫瘤並送化驗，術後病患呈瀕死狀態，產生腹腔腔室症候群、瀰漫性血管內凝血等惡化因素，於同月14日凌晨死亡。

㈤陳怡伶為游宇光之配偶，游佳蓁、游家柔為其長女、次女。

五、茲就兩造之爭點及本院之判斷，分述如下：上訴人就系爭醫療爭議事件，主要爭執為⑴陳玉佳未盡告知義務並不當建議游宇光進行系爭穿刺檢查；⑵黃哲勳執行系爭穿刺檢查及術後就其所生併發症之處置均有不當；⑶陳玉佳未注意游宇光已因穿刺檢查導致肝臟腫瘤出血，後續均未因此採取有效之醫療處置而導致游宇光狀況惡化死亡等點，並於原審經送衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定後，迭為爭執而再經3次補充鑑定（結果均見本院卷㈡第79至113頁），被上訴人於此則否認有過失，並以前詞為辯。而查：

㈠有關陳玉佳建議游宇光為系爭穿刺檢查是否未盡告知義務並為不當部分：㊀臆測建議部分：就上訴人主張及各之爭執、質疑，醫審會已迭為如下鑑定結果：

①膽道過誤瘤之發病率約為1%~3%，一般無臨床症狀，但當囊腫過大時，臨床上即會產生壓迫症狀。依文獻報告，此疾病有惡性轉變之可能，尤其是膽管癌的發生，所以臨床上診斷有疑慮的病人，病理切片檢查有其必要性。

②肝腫瘤，包含良性及惡性腫瘤。本案病人屬於複雜性肝臟囊腫，再加上先前於林口長庚醫院之病理報告顯示為膽道微小過誤瘤，尤其是膽管癌之發生，再加上病人之後囊腫復發及快速成長，臨床上無法排除惡性腫瘤、轉變之可能。再者，良性或惡性肝腫瘤之手術治療方式不同，且肝硬化或肝門脈高壓亦非此疾病惡性轉變之危險因子。陳玉佳醫師建議先採取切片檢查，待病理結果確認良、惡性後，再決定手術治療方式為單純引流手術或肝臟切除手術，此臨床決定符合醫療常規，且切片檢查相較於體外直接引流，其治療風險相似，相較於手術治療，其風險較低。

③依106年4月13日病人之病理報告「肝臟管内乳突瘤合併有中度上皮内分化不良」，病理結果屬癌前病變。綜上，陳玉佳於檢查後建議游宇光為系爭穿刺檢查，應符醫療常規，且該檢查與上訴人主張應採之體外直接引流之風險亦屬相近而未較高，而陳玉佳所為之臆測與病理結果亦無違誤，上訴人主張尚無足取。㊁告知說明部分：

①按醫師及醫療機構於診治病人時，應向病人或其家屬告知病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應；若為手術或侵入性檢查或治療時，應說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，此為醫學上所稱告知義務，並為醫師法第12條之1 及醫療法第63條第1 項、第64條第1 項、第81條所明定。又上開告知義務，係基於對病患自主決定權之保障與尊重，亦即病人理應事先認識手術之風險，並由其自主決定是否願意承擔該風險，而病人之同意則以醫師或醫療機構之充分說明為前提。至於說明義務之內容及範圍，則應視一般病患所重視之醫療資料加以說明，其具體內容包括各種診療之適應症、必要性、方式、範圍、預估成功率及可能副作用和發生機率、處理方式及其危險、其他替代可能之治療方式，並其危險及預後狀況等，故告知之內容，應以使病患能充分理解並決定是否接受該醫療行為有關之資訊為據，俾與保障病患自主決定權之意旨相符。然其內容，非謂醫師或醫療機構就各項枝節均應為詳細之說明，應僅限於與自主決定權之行使間有重要關聯部分（即若未說明該資訊即會影響病患是否同意之決定），以維醫病間權益之平衡。

②上訴人固主張陳玉佳未針對游宇光所患「巨大、出血性肝囊腫」病況詳細說明各種可能術式、優缺點以供選擇，即逕建議施行風險較高之系爭穿刺手術，已違告知義務云云，為被上訴人所否認。而查，游宇光於106年3月8日接受磁振造影後，陳玉佳為其安排後續門診時，已為之說明磁振造影報告結果、替代處置，建議進行系爭穿刺檢查，護理師並給予衛教指導，且黃哲勳於術前亦予以說明等情，有病程紀錄、檢查報告、護理紀錄、放射線部檢查治療同意書可考（原審審醫卷第106、110、112、114、116、118、120頁），而該治療同意書所附超音波導引切片術說明書亦已明確記載肝臟屬血流豐富器官，出血機會較大，術前雖已詳細檢查，仍可能發生出血等併發症，且如患者有肝病等情形，其風險要比正常人高，並載有替代方案：包括內視鏡、電腦斷層攝影定位或外科手術方式進行切片等語（原審審醫卷第116頁），足見陳玉佳、黃哲勳均已於術前為充分必要之說明，上訴人主張陳玉佳違反告知義務云云，尚無足採。

㈡有關黃哲勳執行系爭穿刺檢查是否有致游宇光肝臟腫瘤出血，及於術後就併發症之處置有無不當部分：就上訴人於此所為主張及各之爭執、質疑，醫審會已迭為如下鑑定結果：

①黃哲勳醫師所採取之超音波導引肝臟切片檢查，穿刺方式採同軸針方式（Coaxial Needle)，並依標準監測病人生命徵象，依病歷紀錄，記載過程平順，並無違反醫療常規。

②超音波導引肝臟切片檢查，其較常見且致命風險較高之併發症，為穿刺所造成之肝臟實質或血管出血。依病歷紀錄，病人之症狀（16:11病人確實出現低血壓情形，當時血壓93/52 mmHg、心跳85次/分、血氧飽和度85%）係發生於穿刺檢查結束後。一般而言，若發生因穿刺而造成之急性出血，其出血量應不至低於0.3毫升/分鐘，而症狀發生後，黃醫師及吳醫師立即給予生理食鹽水灌注及提升氧氣供給量，並隨即進行電腦斷層血管攝影檢查，以確認有無穿刺所造成之立即性出血，其處置符合醫療常規。

③以施打顯影劑前後對比之電腦斷層掃描檢查(CT)，與判別囊腫内有無出血較無關聯且準確率低，臨床上應使用電腦斷層血管攝影檢查(CTA)。本案3月30日病人已接受電腦斷層血管攝影檢查（CTA)，此檢查對於出血速度在0.3毫升/分以上之出血情況時，有相當高準確率，約可達9成準確率。依病歷紀錄，該日之電腦斷層血管攝影檢查(CTA)結果並無出血情形，肝穿刺後之血液檢查，穿刺後约4小時之血紅素為15.5 g/dL，與入院時相同，並無下降之情形；穿刺後約6小時之血紅素為17g/dL，均屬正常範圍。

④臨床上，有些疾病亦可能有呼吸困難、口乾舌燥及冒冷汗，且血氧飽和度降低之表現，無法以上述徵狀，即推論為肝穿刺後出血性休克。且病人於穿刺檢查當日，即立即進行電腦斷層血管攝影檢查，已排除出血之可能。綜上，黃哲勳於執行系爭穿刺檢查應無違反醫療常規，且應未致游宇光肝臟腫瘤出血情形（另見下述），而其於術後就突發狀況之處置亦無不當，上訴人主張並無足取。

㈢有關陳玉佳於游宇光術後至死亡止所為之醫療處置是否有違醫療常規而致其死亡部分：就上訴人於此所為主張及各之爭執、質疑，醫審會已迭為如下鑑定結果：

①3月30日病人接受穿刺檢查後，因生命徵象出現變化，醫師即於檢查室立即執行電腦斷層血管攝影檢查(CTA)，初步排除立即性出血之可能。病人返回病房後，即囑以密切監測生命徵象，以觀察有無穿刺後風險之可能。依病歷紀錄，3月30日16:40返回病房至20:35入住加護病房前，依體溫血壓脈搏呼吸紀錄，此期間極密集監測生命徵象共計達25次，此外亦立即進行抽血及心電圖等檢查，並囑以2個小時後再重複抽血檢查，醫療上皆有密集關切病人狀況。藥物治療方面，除常規性點滴輸液外，亦於返回病房後立即給予預防出血藥物（Vitamin C & K1及Hemoclot)。3月30日19:00病人突發性血氧飽和度下降及意識改變，護理人員立即聯絡值班醫師處置，經值班醫師立即診治評估並緊急置放氣管内管，之後轉往加護病房進行進一步診治。入住加護病房後，除以先進儀器連續監測病人生命徵象外，亦依臨床狀況，緊急會診心臟外科專科醫師，經抽血檢驗及心臟超音波檢查後，臨床診斷懷疑肺栓塞，建議置放葉克膜，經家屬同意後即置放，後續病人血氧飽和度改善。隔日亦立即進行胸部電腦斷層掃描檢査、胸前心臟超音波及經食道心臟超音波檢查等多項高精密檢查，且在臨床上在無法排除肺栓塞之情形下，持續給予抗凝血劑（Heparin1000 U/hr)及葉克膜治療。病人於加護病房治療期間，病情逐漸獲得改善，其間生命徵象穩定，身體診察顯示腹圍亦無明顯變化，且自4月6日至4月10日期間，血紅素維持9〜10g/dL，病人於無需輸血治療之情況下，此血紅素數值為置放葉克膜病人常見之合理範圍。至4月11日16:00病人突然發生血壓下降及腹部明顯鼓脹，經血管攝影檢查結果證實肝囊腫處出血。本案病人於肝穿刺後所必須進行的密集觀察，及臨床突發狀況之相對應處置，均為即時適當，醫師之醫療無怠於檢查及處置，亦無證據足以證明腹内出血之可能，其處置均符合醫療常規，與病人死亡無因果關係。

②電腦斷層血管攝影檢查對於出血速度在0.3毫升/分鐘以上之出血情況時，有相當高的準確率，約可高達九成五。相較於血管攝影檢查，準確性相當且低侵襲性，故3月30日病人接受電腦斷層血管攝影檢查，以排除出血之可能，符合醫療常規。臨床上，對於慢性極低出血量的檢查，尚有核醫腸胃道出血檢查(Label RBC Scan for GI Bleeding)，其檢測率可達0.1毫升/分鐘，但此檢查一般是使用於不明原因性慢性腸胃道出血者。

③電腦斷層血管攝影(CTA)檢查需使用顯影劑，若病人短時間内重複此類檢查，有相當高之風險引發急性腎衰竭，而在此類重症的病人，多增加一個器官衰竭，即會讓死亡率顯著上升，故臨床上無明顯證據及適應症，皆不建議短期間重複檢查。依病歷紀錄，3月30日病人接受電腦斷層血管攝影檢查，結果顯示未有出血之情形，嗣後發生血氧下降及意識改變，故轉送至加護病房。病人於加護病房期間，生命徵象穩定、身體診察顯示腹圍亦無明顯變化，病情逐漸獲得改善，且自4月6日至10日期間，亦無需輸血治療，無證據足以證明腹内可能出血而需接受電腦斷層血管攝影檢查。嗣後4月11日16:00病人突然發生血壓下降及腹部明顯鼓脹，經血管攝影檢查結果證實肝囊腫處出血，上開之臨床處置符合醫療常規，並無遲延。

④病人自3月30日因病況危急，經緊急置放氣管内管治療後，雖積極給予100%氧氣治療，但其血氧飽和度未改善。長時間100%氧氣治療，會造成肺部不可逆的傷害。本案即使給予100%氧氣，病人之動脈血氧SaO2仍降至71%，狀況若持續下去，病人之死亡將是可預期結果，於此狀況下，置放葉克膜，符合醫療常規。依病歷紀錄，病人經置放葉克膜維持生命徵象之後，從一開始極度危急狀況，至逐漸停止升壓劑使用，逐漸停止輸血，血氧飽和度明顯改善，生命徵象亦逐漸穩定，葉克膜之給氧濃度亦自Fi02 100%逐漸調降至Fi02 40%，經心臟外科醫師評估後，預計106年4月11日移除葉克膜，均未見病人有血氧飽和度無法提升之情形，且無慢性出血之情形，醫師處置符合醫療常規。

⑤加護病房治療期間，腹圍之監測，非屬必要且例行之監測項目。腹圍之監測，臨床上可以作為出血輔助診斷的參考指標之一，但並非絕對且必要，因為重症病人的其他干擾因素太多，單依腹圍變化以判斷有無内出血，臨床上易造成誤判，例如就加護病房内的重症病人而言，常因疾病的緣故而發生腸胃道脹氣情形，即會造成腹圍明顯增加。故肝穿刺後之腹圍監測，應視個別病人疾病狀況，由醫師判斷是否需執行，但即使執行，腹圍變化仍僅是診斷的參考指標之一。依病歷紀錄，病人於加護病房治療期間，每日及三班皆有定時密切監測心跳、血壓、屎量、體液輸入輸出總量、腹圍變化等生理徵象，定時抽血追蹤活化凝固時間（ACT)、血紅素、電解質、血氧飽和度、酸鹼值、營養指數等必要之血液檢查，定期追蹤胸部X光及腹部超音波檢查，並視病人情況變化，適時安排肋膜積液引流，其監測及處置，均符合醫療常規。

⑥若病人腹腔内出血，其腹圍應會持續增加，除造成生命徵象逐漸不穩外，甚至引發腹部腔室症候群。本案依病歷紀錄，未記載病人穿刺日前後腹圍變化情形，故無法比較。病人身高178公分，體重112公斤，身高體重指數超過35，依護理紀錄，記載圓滾大亦無法得知是否有所變化，無法依此判斷是病人本身腹圍大或出血造成。穿刺部位皮膚瘀紫於穿刺後尚屬合理狀況。而心跳大於100次/分，臨床成因眾多，無法因此而推論内出血；且病人經穿刺當晚所發生之急性呼吸窘迫，即使在100%氧氣使用下，血氧仍無法改善，其機轉臨床上無法以出血解釋。本案3月30日病人穿刺後當晚之臨床表現，與4月11日所發生血壓下降、腹部明顯鼓脹的腹部腔室症候群為截然不同之臨床表現。故僅以接受穿刺後，其病人皮膚瘀紫、腹部圓滾大、心跳大於100次/分等現象，無法推論有腹腔内出血並導致腹内壓力上升。倘若病人此時已有内出血情形，若為小量且非動脈性出血，積極輸液輸血及保守治療，有可能自動止血，而無需進一步侵入性影像學檢查或手術治療；若為大量或持續動脈性出血，除生命徵象無法穩定外，亦會引發上述腹部腔室症候群。且無論持續内出血亦或出血所引發之腹部腔室症候群，臨床上未及時做止血處置或腹部減壓處置，病人通常於24〜48小時即會死亡，非單純輸血抑或置放葉克膜能解決或改善。本案病人後續於加護病房治療期間，病情逐漸獲得改善，其間生命徵象穩定，身體診察顯示腹圍亦無明顯變化，且自4月6日至4月10日期間，亦無需輸血治療，故上開徵狀與病人之後死亡不具因果關係。

⑦依護理紀錄，3月30日所記載右後腰膨出，醫學上僅能臆測為腫塊效應（Mass Effect)，其病因可能來自肝臟巨大囊腫本身或血塊所造成。倘若原因為出血所造成之血塊，通常之後數日之身體診察，可見皮膚顏色呈現大片瘀青，且因腹部為密閉空間，若有持續出血之情形，腹圍應會持續增加，除需藥物及大量輸血，以維持逐漸不穩之生命徵象外，甚至引發腹部腔室症候群。惟依病歷紀錄，於4月11日之前，病人經身體診察均未出現上述表現，故於該期間病人腹部無逐漸變大之情況，且自4月6日至4月10日期間，病人逐漸停止升壓劑使用，亦無需輸血治療，再依3月30日腹部電腦斷層掃描檢查結果亦無出血情形，臨床上無證據足以證明持續腹内出血之可能，醫師之處置，符合醫療常規。

⑧依病歷紀錄，病人之血紅素自3月30日肝穿刺檢查後之15.5g/dL，至4月4日降至8.5 g/dL，因病人之狀況複雜，其可能之原因眾多，包括葉克膜置放、大量輸液、骨髓及肝臟造血功能受損、溶血、穿刺後出血等，入住加護病房的重症病人，營養不良或造血功能不良是常見之情況，可能是此病人血紅素下降原因之一。而使用葉克膜，亦為原因之一，其理由係因血液容積稀釋(Dilution)、血球被破壞、管路置放處滲血等情況使血紅素下降，故即使3月30日病人接受輸血紅血球濃縮液，仍會因本身病況、使用葉克膜等因素導致血紅素下降。「BUN/Creatinine」臨床上，常用以鑑別診斷腎衰竭之原因，其比值大於20時，通常代表為腎臟以外之原因所造成。本案病人當時之生化檢查結果為BUN30 mg/dL、CREA1.23 mg/dL，其比值大於20，臨床上僅能代表可能存在血管内有效容積不足，其可能之原因眾多，脫水、出血、置放葉克膜等，但無法據此判斷腹内出血所造成。

⑨肺栓塞常用之臨床診斷方式，包含血液D-二聚體(D-dimer)檢驗、心電圖、心臟超音波、電腦斷層掃描及經食道心臟超音波等檢查為主。診斷若確定或強烈懷疑肺栓塞，即應開始使用抗凝血治療（Anticoagu1ation therapy)或再加上血栓溶解治療(Thrombolytic therapy)。延誤診斷及治療，病人有相當高死亡風險。肝穿刺切片造成肺栓塞之風險，在一般常人實屬少見。然本案病人屬於重度肥胖病人，在臨床上，為肺栓塞的高風險病人，且其有突發性呼吸窘迫，經氣管内插管治療給予100%氧氣使用後，血氧飽和度狀況仍無法改善，動脈血氧飽和度降至71%，血液檢查結果為D-dimer>00000 ng/raL，心臟超音波檢查結果顯示右心室肥大且血氧飽和度低下，胸前心臟超音波及經食道心臟超音波檢查結果顯示右心室擴大且收縮功能不佳。綜上，雖然胸部電腦斷層掃描檢查結果未見血栓，然肺栓塞仍應列入高度懷疑之病因，無法完全排除，醫師於此情況懷疑病人為肺栓塞，符合醫療常規。臨床上一旦確定或高度懷疑肺栓塞，較低風險之抗凝血治療即應開始給予，若延誤治療，病人有相當高之死亡風險。本案病人經高度懷疑肺栓塞之情形下，給予較低風險之抗凝血劑（Heparin1000U/hr)治療，符合醫療常規。又當日經家屬同意後緊急置放葉克膜，病人經置放後血氧飽和度改善。醫師置放葉克膜，係為治療臨床上懷疑之肺栓塞。而對於置放葉克膜可能發生之併發症，已密切監測及控制活化凝固時間（activated clotting time,ACT)，並適時給予輸血、輸液治療，其處置符合醫療常規。病人於加護病房期間經身體診察顯示背部有點狀出血，後在耳後及四肢末端出現大理石瘀斑，其發生原因應為葉克膜置放及使用抗凝血劑所造成，因葉克膜置放會造成肢體末端血流減少，故長期置放葉克膜有截肢之風險。而病人腹部圓滾大，較可能為病人本身體型，此等臨床表現與肺栓塞無關聯。

⑩依病歷紀錄，4月7日07:00統計病人之淨體液進出量為-1673mL，其原因主要是4月6日進行左側肋膜積水引流，引流出3360inL棕黑色液體，故當日淨體液進出量為負值。另體液容積不足，在重症病人身上為常見之現象，主因為重症病人因疾病的關係，會消耗掉身體相當大量蛋白質，造成血液中白蛋白（Albumin)嚴重不足，而白蛋白是維持血管中滲透壓之重要因子，當白蛋白嚴重不足時，即使給予大量輸液，水分能仍會大量從血管内移至血管外，即所謂身體第三空間（thirdspace)，形成如腹水、肋膜積水、四肢水腫等情。本案臨床診斷為肺栓塞，再加上有置放葉克膜，凝血功能受到影響，確屬可能造成血狀肋膜積水，及為紅血球異常之原因，而非出血所致。又自4月6日置放胸腔肋膜液引流管至4月11日病情變化前，引流液皆呈現暗紅褐色，並未記載有鮮紅色之情形，其引流液呈現暗紅褐色，為血狀肋膜積水。醫師於4月11日04:54發現左肋膜引流液轉鮮紅後（出現的時間短暫且量不多），經胸部X光檢查評估，醫師評估結果並無異常發現，且後續追蹤之晨血血紅素未有明顯變化，與内出血的表現較不相符，其處置符合醫療常規。臨床上較常見造成之原因為管路拉扯造成附近微血管破裂出血。

⑪依病歷紀錄，4月11日病人之血管攝影檢查，其結果顯示在肝臟右下葉有異常動脈斷端合併動靜脈交通（AP Shunt)及肝臟囊腫結節處不正常出血，故出血原因有可能為肝腫瘤出血。依4月13日手術之病理報告，顯示病人肝腫瘤出血為肝臟膽管内乳突瘤合併有中度上皮内分化不良所致。

⑫本案值班醫師之醫囑，係為給予冷凍血漿（Frozen Plasma,FP 4U IVA STAT)4單位。臨床上給予冷凍血漿輸液，通常之適應症為安定凝血因子（除凝血因子V跟VIII外）缺乏所引起之出血傾向，補充血液容積，係白蛋白低下、肋膜積水等病人之替代輸液。以本案病人整體臨床狀況而言，給予冷凍血漿4單位應為補充體液容積，而其相較一般常用之點滴輸液(如生理食鹽水），優點為可補充部分凝血因子，並減少因輸液過多，而發生肺水肢或增加腹水之風險。

⑬加護病房生命徵象之病歷紀錄，易受臨床處置所影響，包含翻身、抽痰等，故其血壓狀況，應視整體情況及後續有無需要積極輸液或藥物治療而定。醫學上，無法以血壓忽高忽低，即認定病人有出血可能，感染、器官衰竭、肺栓塞等，亦可能有如此之表現。

⑭病人血小板不足應是與注射肝素（heparin)，以防止血栓形成有關，與體液淨輸注量無關。故體液淨輸注量不會造成瀰漫性血管内凝血不能或困難。　綜上，游宇光於接受系爭穿刺檢查後，雖生命徵象曾出現變化現象，惟經立即執行電腦斷層血管攝影檢查後，初步已排除立即性出血可能，而其於加護病房期間經治療後，生命徵象已穩定，病情逐漸獲得改善，且該期間醫護對病人均已進行密集觀察、檢查及為即時適當之相對應臨床處置，所為均符醫療常規，而游宇光至4月11日之前均無證據足以證明其腹内可能持續出血，其於此前之徵狀與嗣後之死亡並不具因果關係，後該日下午突發生血壓下降及腹部明顯鼓脹，係因肝囊腫處出血，造成發生腹腔腔室症候群、瀰漫性血管凝血，最終大量出血致死，陳玉佳對游宇光所為之臨床處置均符合醫療常規，並無遲延，故上訴人主張陳玉佳於游宇光術後至死亡止所為之醫療處置有違醫療常規而致其死亡云云，尚無足採。

㈣至上訴人雖請求另送其他第三方醫學中心再為鑑定，以釐清醫事責任，惟上訴人就系爭事件業經4次鑑定，且依上所述陳玉佳、黃哲勳應無過失，事證明確，已堪認定，本件自無再送其他醫院進行鑑定之必要，附此敘明。

六、上訴人請求被上訴人負侵權行為或債務不履行之損害賠償責任，有無理由？查陳玉佳建議游宇光為系爭穿刺檢查並無不當，且已盡告知義務，而黃哲勳於執行穿刺檢查時並未致其肝臟腫瘤出血，術後就其所生併發症亦已為適當之處置，且陳玉佳於游宇光術後至死亡期間所為之醫療處置均符於醫療常規，與其死亡亦無相當因果關係，已經本院認定如前。則陳玉佳、黃哲勳所為之醫療行為既無疏失，就游宇光嗣因本身已有肝臟膽管内乳突瘤合併有中度上皮内分化不良所致囊腫處出血所造成之死亡，自不負侵權行為責任。而陳玉佳、黃哲勳即高雄榮總之受僱人、醫療契約之履行輔助人於執行職務時既無過失或有可歸責之事由，高雄榮總自無庸依民法第188 條規定連帶負責，亦不須就醫療契約負不完全給付之賠償責任，上訴人請求被上訴人負侵權行為或債務不履行之損害賠償責任，自無理由。

七、綜上所述，上訴人依侵權行為、債務不履行之法律關係，請求被上訴人應連帶給付陳怡伶2,884,133元、游佳蓁2,476,488元、游家柔2,718,683元本息，為無理由，應予駁回。原審為上訴人敗訴之判決，並駁回其假執行之聲請，經核並無不合。上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回上訴。又本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊或防禦方法及所用證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決結果，爰不逐一論列，附此敘明。

八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449 條第1項、第78條、第85條第1項前段，判決如主文。

醫事法庭

附註：民事訴訟法第466 條之1 ：對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人，但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。

上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認適當者，亦得為第三審訴訟代理人。