臺灣高等法院 高雄分院八十九年度保險上字第一八號

臺灣高等法院高雄分院民事判決　八十九年度保險上字第一八號

上訴人

國泰人壽保險股份有限公司

法定代理人

甲○○

被上訴人

乙○○○

右當事人間給付保險金事件，上訴人對於中華民國八十九年七月十二日臺灣高雄地方

法院八十八年度保險字第五十號第一審判決提起上訴，本院判決如左：

主文

事實及理由

一、被上訴人主張：被上訴人向上訴人投保國泰新平安保險，保險金額為新台幣（下同）五百萬元，保險期間自民國八十五年七月十九日起至八十六年七月十九日止。被上訴人在保險期間內之八十六年五月廿一日發生車禍意外致腦部嚴重受創，兩眼視野不到十度，十度視野以外之視力為０，永久無法恢復，符合兩造所訂定之國泰新平安保險契約第二條、第五條附表第一級一項「雙目失明」之殘廢程度，依該條款約定，上訴人應給付之殘廢保險金為五百萬元等情，爰依保險契約，求為命上訴人給付上開金額，及自起訴狀繕本送達之翌日起，按保險法第三十四條第二項規定之年息百分之十計算之利息之判決（原審命上訴人給付五百萬元及自八十八年九月二十六日起算之利息，另駁回被上訴人其餘利息之請求部分，未經被上訴人上訴，該部分已確定）。

二、上訴人則以：依兩造所訂定之保險契約條款約定，所謂雙目失明係指視力永久在萬國式視力表０‧０二以下，被上訴人之雙眼雖有視野缺損情形，但其視力分別為右眼０‧四、左眼０‧五，未符合萬國式視力表０‧０二以下之殘廢標準，尚未達於雙目失明之程度，而視野障害又不在契約所承保之危險範圍內，上訴人自無給付保險金之義務等語，資為抗辯。

三、兩造之聲明：

㈠上訴人之聲明：⑴原判決不利上訴人部分廢棄。⑵前開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。⑶第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。

㈡被上訴人之聲明：⑴上訴駁回。⑵訴訟費用由上訴人負擔。

五、兩造不爭執事項：

㈠被上訴人向上訴人投保國泰新平安保險，保險金額為五百萬元，保險期間自八十五年七月十九日至八十六年七月十九日止。

㈡被上訴人在保險期間內之八十六年五月廿一日發生車禍意外，致其視力右眼０‧

四、左眼０‧五，雙眼視野十度以內，視力不在萬國式視力表０．０２以下，雙眼視野十度以外，視力在萬國式視力表為０。

六、兩造爭執事項：

㈠被上訴人之視力是否為系爭保險契約所約定「雙目失明」之保險事故？㈡上訴人應否依保險法第一百三十三條規定給付保險金額？㈢上訴人是否應依誠信原則或舉輕明重原則給付保險金額？茲分述之。

七、被上訴人之視力是否為系爭保險契約所約定「雙目失明」之保險事故？經查：

㈠系爭保險契約第二條約定被上訴人於該契約有效期間內，因意外傷害事故，致其身體蒙受傷害或因而殘廢或死亡時，依照該契約之約定，上訴人應給付保險金。又系爭保險契約第四條係就死亡保險金給付之約定，第五條係就殘廢保險金給付之約定，第六條係就傷害醫療保險金給付之約定，此有兩造不爭執為真正之國泰新平安保險保險單可稽（原審卷九至十四頁）。被上訴人因意外事故致兩眼視力受損而請求本件保險金，則依系爭保險契約之約定，自應適用系爭保險契約第五條之約定，審究是否為系爭保險契約所承保之殘廢保險事故。

㈡系爭保險契約第五條約定被上訴人因意外傷害事故致生該契約附表所列二十八項殘廢程度之一者，上訴人按該表所列給付金額，給付殘廢保險金。又該契約所附之殘廢程度與保險金給付附表將系爭保險契約所承保之殘廢情形明列為六等級二十八項，並就各項別殘廢之認定於附表右欄為明文約定，而依上開殘廢程度與保險金給付附表第一級一項註一約定：「失明的認定：⑴視力的測定，依萬國式視力表，兩眼分別依矯正視力測定之。⑵失明係指視力永久在萬國式視力表０．０２以下而言。⑶以自傷害之日起經過六個月的治療為判定原則，但眼球摘出等明顯無法復原的情況，不在此限。」（原審卷十二頁），故於判斷被上訴人之視力是否符合兩造契約所約定之「雙目失明」，自應受兩造上開契約之約定所拘束，系爭契約之約定既已明確，自不應審究視覺作用之各種運作，另為擴張之解釋。被上訴人雖主張：上開文字既未載視力「全部」在萬國式視力表０．０２以下，對照同附表第四級十五項所載一目視力永久「完全」喪失約定、第三人間之壽險契約之「完全失明」約定，及應以有利於被保險人解釋保險契約之原則，部分視野之視力在萬國式視力表０．０２以下，即符合上開約定失明之義云云。然查，眼睛正常視野鼻側可達六十度，顳側可達九十度，上側可達五十度，下側可達七十度等情，有私立高雄醫學院附設中和紀念醫院（下稱高雄醫學院醫院）八十九年一月六日（八十九）高醫附秘字第００三一號函可稽（原審卷七十五頁）。又一般正常視野一眼平均四個方向約為七十度之情，亦有國軍高雄總醫院八十九年二月八日（八九）濟世二字第０七九九號函可按（原審卷九十七頁）。從而，以一眼之視野平均為七十度之情形觀之，若認雙目視野在一至七十度之如此大範圍內，只要任一角度視野之視力在萬國式視力表０．０２以下，即認定為符合上開約定之雙目失明，顯與系爭契約所約定失明之意義不符，又究以幾度為界定部分視野之視力在萬國式視力表０．０２以下，可認定符合契約約定之雙目失明？亦茲生疑義。再參以勞工保險條例之勞工保險殘廢給付標準表所列項目將雙目失明、視野障害分別列項，可見雙目失明、視野障害二者意義非同一，況且被上訴人對系爭保險契約約定一目視力永久完全喪失係指一目視力全部喪失，並不爭執，同理，系爭保險契約上開約定雙目失明指視力永久在萬國式視力表０．０２以下，應指雙目「全部」視力在萬國式視力表０．０２以下而言，並非部分視力在萬國式視力表０．０２以下均包括在內，至堪認定。被上訴人上開主張，委無可取。

㈢被上訴人發生車禍意外後，至高雄市大同醫院門診，其視力右眼０‧四、左眼０‧五；至國軍高雄總醫院門診，其視力右眼０‧五、左眼０‧六；至高雄醫學院醫院門診，其視力矯正後右眼０‧九、左眼一‧二；即雙目視野在十度以內之視力不在萬國式視力表０．０２以下之事實，分別有高雄市大同醫院八十年一月三十一日高市大醫歷字第０三六六號函、上開國軍高雄總醫院及高雄醫學院醫院函可按（原審卷八十四頁、九十七頁、七十五頁），被上訴人對此事實亦不爭執，則被上訴人雙目之視力非全部在萬國式視力表０．０２以下，又無眼球摘出等明顯無法復原之失明情形，雖被上訴人之視力因視野小於十度，視野十度以外視力為０，造成其在生活上極具危險為真實，惟其視力既非全部在萬國式視力表０．０２以下，自與系爭保險契約所約定「雙目失明」殘廢項目不符。被上訴人主張其視力屬系爭保險契約所約定「雙目失明」之保險事故云云，委無可採。

八、上訴人應否依保險法第一百三十三條規定給付保險金額？經查：

㈠按傷害保險之保險人於被保險人遭受意外傷害致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責，保險法第一百三十一條固定有明文，惟參以勞工保險條例之勞工保險殘廢給付標準表所列身體障害項目即可知意外傷害致殘廢之程度、情形繁多，保險人所負給付保險金額亦因殘廢之程度、情形而不同，故非當事人一旦訂立傷害保險契約，保險人就被保險人遭受意外傷害所致任何殘廢情形，均負有給付保險金額之責任，應依當事人所訂保險契約之內容定保險人應否給付保險金額。

㈡兩造所訂之系爭保險契約第二條雖亦約定被上訴人因意外傷害事故，致其身體蒙受傷害或因而殘廢或死亡時，依照該契約之約定，上訴人應給付保險金，惟系爭保險契約第五條約定被上訴人因意外傷害事故致生該契約附表所列二十八項殘廢程度之一者，上訴人按該表所列給付金額，給付殘廢保險金。又該契約所附之殘廢程度與保險金給付附表將系爭保險契約所承保之殘廢情形明列為六等級二十八項，並就各級別之上訴人應給付保險金額比例明確定之。被上訴人雖主張：契約未約定非附表所列之殘廢，不理賠云云。惟若非屬契約附表所列之六等級二十八項之殘廢，上訴人仍應賠償保險金額，則兩造自無於繁多之殘廢之情形，特別列明上開二十八項，並特別約定一定比例給付金額之理，況且若非屬上開二十八項之殘廢情形，亦應給付保險金額，給付金額應以何為標準？從而，上訴人抗辯被上訴人遭受意外傷害致殘廢之情形，限於系爭保險契約附表所列二十八項殘廢之一情形，上訴人始有按該表所列各級項約定，給付保險金額等語，應為可取。

㈢被上訴人之視力在雙眼視野十度以內，不在萬國式視力表０．０２以下，在雙眼視野十度以外，在萬國式視力表為０，其為視野障礙之殘廢，固堪認定，惟其殘廢之情形既非屬系爭保險契約第五條所承保之附表明列之六等級二十八項之殘廢情形，其主張上訴人應依保險法第一百三十三條規定給付保險金額云云，自無可採。

九、上訴人是否應依誠信原則或舉輕明重原則給付保險金額？經查：

㈠依保險法第一條規定，保險契約為有償及雙務契約。故投保人購買約定保險事故之保險，根據所約定事故（即危險）之發生機率，給付保險費，保險人則於發生約定之保險事故時，給付保險金，即保險契約之雙方當事人各有其契約上之義務，且二者之義務具有對價關係，而保險契約之保險費，本有其一定之計算法則，即大數法則，契約所約定之保險事故發生之機率越高，投保人所繳交之保險費亦較高，是以保險契約雖為定型化契約，但投保人於投保前可考慮其所需要保障之保險事故、所願支付之保險費等因素，選擇特定之定型化保險契約，並非完全受制於定型化契約，無選擇之權利。同理，保險人就契約所約定之承保之事故，評估風險計算保險費，若非承保之保險事故，風險未列入評估，保險費率未計算在內，依保險契約之性質，保險人自不付給付保險金額之義務，此對投保人並無不公平之處，自無違背誠信原則可言。

㈡系爭保險契約並非以被保險人生活上能力之欠缺為約定保險事故，而係明確將所承保之殘廢情形列為六等級二十八項，又依前述保險契約之性質，則除此二十八項之殘廢情形外，其他殘廢情形均非系爭保險契約所約定之保險事故，至堪認定。故縱被上訴人之殘廢情形較上開二十八項任一項之殘廢程度嚴重，仍非系爭保險契約所承保之保險事故，即無「舉輕明重」原則之適用。又縱被上訴人之視野障害殘廢程度造成之生活上危險較上開約定承保二十八項殘廢情形嚴重為真實，但此視野障害之事故風險既未經系爭保險契約評估在內，上訴人自無給付保險金額之義務，且系爭保險契約又非社會性保險，被保險人因此殘廢而生活困難，亦與系爭保險契約無涉。

㈢綜上，被上訴人主張系爭保險契約為定型化契約，而該契約附表所列各殘廢項目之理賠比例，係依對生活影響程度而定，其雙目視力殘廢影響生活之程度，明顯在契約附表所列某些理賠項目之上，依誠信原則、舉輕明重之法理，上訴人應給付保險金額云云，委無可採。

十、綜上所據，被上訴人本於保險契約之法律關係，請求上訴人給付保險金額及其利息，於法無據，不應准許。原審命上訴人給付部分，及為假執行之宣告，自有未洽。上訴意旨指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為有理由。自應由本院將此部分予以廢棄，並駁回被上訴人在第一審之訴及其假執行之聲請。

據上論結，本件上訴為有理由，依民事訴訟法第四百五十條、第七十八條，判決如主文。

臺灣高等法院高雄分院民事第二庭~B1審判長法官　高金枝~B2法官　陳真真~B3法官　簡色嬌

~B法院書記官　彭筱瑗附註：民事訴訟法第四百六十六條之一：對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人，但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。

上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。