臺灣宜蘭地方法院民事小額判決

被告應給付原告新臺幣75,444元，及自民國112年3月3日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。

訴訟費用新臺幣1,000元由被告負擔。

本判決得假執行。但被告如以新臺幣75,444元為原告預供擔保後，得免為假執行。理由要領

一、原告主張：

㈠伊於民國111年4月18日向被告投保「全球人壽醫卡讚85重大傷病定期健康保險」（保單號碼為00000000000號，下稱系爭保險契約），並附加「全球人壽實在醫靠醫療費用健康保險附約」及「全球人壽醫卡讚重大傷病一年期健康保險附約」，其中「全球人壽實在醫靠醫療費用健康保險附約」所投保方案為「計畫二」（下稱系爭保險附約）。嗣伊因罹患「打鼾、右手皮膚良性腫瘤、雙側肥厚性鼻炎併雙側鼻中膈彎曲」之疾病（下稱系爭疾病），於112年2月1日至同年月6日至羅東博愛醫院住院，進行舌根射頻縮減術、右手皮膚腫瘤切除術、鼻中膈鼻道成形術及高濃度血小板血漿注射療法（下稱系爭保險事故），於112年2月1日入院，同年月0日出院，共計花費醫療費用新臺幣（下同）69,444元。依系爭保險附約第9、10、11條約定，伊得請求被告給付所支出之醫療費用69,444元；另依系爭保險附約第15條約定，伊得請求被告給付住院期間6日，每日1,000元之住院照護保險金共6,000元，以上總計得請求被告給付之保險金額為75,444元。

㈡伊於出院後，乃依前開約定，於112年2月10日提出理賠申請，被告先於112年2月15日同意受理，後以伊僅提供羅東博愛醫院出院病歷摘要內容（下稱系爭病歷摘要內容），未依系爭保險附約第25條第2項約定簽署「全民健康保險保險人提供資料申請書」授權同意被告調閱就醫相關資料，因伊提供之系爭病歷摘要內容顯示於住院前即有相關治療，故無法確認符合系爭保險附約第2條有關「疾病」之定義而暫不給付，然系爭保險附約第25條第2項係約定經受益人同意之前提下方得調閱被保險人之就醫相關資料，自非使受益人負有應為同意之義務，亦未約定受益人不同意調閱即可拒絕理賠。為此，爰依系爭保險附約第9、10、11、15條約定及保險法第34條規定提起本訴等語。並聲明：被告應給付原告75,444元，及自112年3月3日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。

二、被告則以：依系爭保險附約第25條第2項約定，被告基於審核保險金之需要，自得經受益人即原告同意調閱被保險人即原告之就醫相關資料，且原告就簽署同意書供被告調閱完整之就醫資料，具有協力義務。而原告自系爭保險附約投保後僅距約10個月即發生系爭保險事故，依人身保險理賠實務處理準則及職業道德規範第3條第4款規定，伊需確認系爭保險事故是否涉及既往病症，然原告申請理賠時並未檢附詳細病歷資料，亦不願意簽屬同意書供伊調閱，伊無從審核系爭保險事故，且依原告提供之系爭病歷摘要內容顯示，原告於系爭保險事故前即有長時間打噴嚏伴有皮疹、慢性扁桃炎伴有打鼾之病症至地區診所接受治療，嗣因治療效果不佳，始轉至羅東博愛醫院就醫，顯見系爭保險事故與原告前開既往病症有關，而依原告提供之現有資料，伊無法辨別系爭保險事故是否為保前疾病，為釐清前情，自有調閱原告就醫資料之必要，且原告應同意之，則原告既未履行協力義務致伊無從審核系爭保險事故是否符合系爭保險附約給付要件，自無給付保險金及利息之義務等語資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。

三、不爭執事項（本院卷第137-138頁）：

㈠原告於111年4月18日向被告投保系爭保險契約，並附加系爭保險附約，其方案為「計畫二」，每日病房費用保險金限額：1,500元，住院醫療費用保險金限額：20萬元，住院手術費用保險金限額：17萬5,000元，門診手術或門診特定診療費用保險金限額：5萬元，日額保險金選擇權之住院日額：1,500 元，住院照護日額：1,000 元。

㈡原告因罹患系爭疾病，至羅東博愛醫院住院手術，進行舌根射頻縮減術、右手皮膚腫瘤切除術、鼻中膈鼻道成形術及高濃度血小板血漿注射療法，於112年2月1日入院，同年月0日出院，共計花費醫療費用69,444元。

㈢原告於112年2月10日提出理賠申請書，檢附診斷證明書、醫療費用收據申請理賠，被告於112年2月15日同意受理。

㈣被告於112年2月17日發函照會原告，請原告於同意書上簽名及蓋章，待健保資料回覆後，若有需要將再行照會簽填調閱病歷同意書。

㈤原告於112年3月1日提出羅東博愛醫院之出院病歷摘要予被告。

㈥被告於112年3月24日發函通知原告暫不給付。

四、本院之判斷：

㈠依系爭保險附約第5條、第2條第2、5、7、8款約定：「被保險人於本附約有效期間內因第2條約定之疾病或傷害住院診療時，或接受門診手術治療、門診特定治療時，本公司按被保險人所投保之計劃別為準，依本附約約定給付各項保險金」；「二、『疾病』係指被保險人自本附約生效日起持續有效31日（含）以後或自復效日起所發生之疾病。五、『醫院』係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及醫療法人醫院。七、『醫師』係指領有醫師證書及執業執照，合法執業者。…八、『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。…」，及第9條有關每日病房費用保險金之給付、第10條有關住院醫療費用保險金之給付、第11條有關住院手術費用保險金之給付、第15條有關住院照護保險金之給付（本院卷第21-24頁）。是以，被保險人之疾病係於系爭保險附約生效日起持續有效31日（含）以後所發生，經領有醫師證書，合法執業之醫師診斷必須入住醫院，正式辦理住院手續並確實在依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及醫療法人醫院接受診療，即符合系爭保險附約「住院診療」之要件，而應依被保險人所投保之計劃別為準，依系爭保險附約約定給付各項保險金。

㈡被告雖抗辯原告並未依系爭保險附約第25條第2項約定，提供調閱就醫相關資料之同意書，故被告無從審核系爭保險事故辦理賠付，依法無給付保險金之義務等語。惟查，依系爭保險附約第25條約定：「（第1項）受益人申領本附約各項保險金時，應檢具下列文件。一、保險金申請書。二、保險單或其謄本。三、醫療診斷書或住院證明。…四、接受手術者，應另檢具手術證明文件或在診斷書上載明手術名稱。五、醫療費用收據。六、受益人的身分證明。（第2項）受益人申領保險金時，本公司基於審核保險金之需要，得徵詢其他醫師之醫學專業意見，並得經受益人同意調閱被保險人之就醫相關資料。因此所生之費用由本公司負擔。」，並無約定原告有同意被告可調閱其就醫相關資料之義務，亦未將調閱其就醫相關資料之同意書列為被保險人請領保險給付時所必須檢具之文件，而原告向被告申領本件保險金，業據其提出記載住、出院日期及手術名稱之診斷證明書、醫療費用明細收據及理賠申請書（本院卷第31頁、第33頁、第83頁），核與系爭保險附約第25條第1項關於請領保險金所應檢具文件之約定相符，被告抗辯因原告申請給付保險金未檢附詳細病歷資料，亦不願意簽署供調閱就醫相關資料之同意書，故其得不付保險金等語，並不足採。又被告既未能提出積極證據以證明原告係帶病投保，則原告主張依系爭保險附約第9、10、11、15條之約定，請求被告應給付住院醫療費用保險金69,444元及住院照護保險金6,000元，以上共計75,444元，因被告對於原告請求金額符合系爭保險附約並不爭執（本院卷第154頁），是原告之請求為有理由。

㈢按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之；保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分，保險法第34條第1、2項定有明文。系爭保險附約第23條約定，亦同前規定。查原告於112年2月10日檢具診斷證明書、醫療費用收據等文件通知被告，向被告申領保險給付，經被告於112年2月15日同意受理，為被告所不爭執，被告即應於15日內即112年3月2日以前給付之，惟被告屆期並未給付，且被告以原告未檢具詳細病歷資料及調閱就醫相關資料之同意書等非約定應檢具之文件為由而不予給付，難認為有理由，故被告遲延給付自屬可歸責於被告之事由，是被告應依前揭規定，自屆期之翌日即112年3月3日起至清償日止，按年利1分即週年利率10％加計利息給付原告。

五、綜上所述，原告起訴請求被告應給付原告75,444元，及自112年3月3日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，為有理由，應予准許。

六、本件係適用小額程序所為被告敗訴之判決，依民事訴訟法第436條之20規定，應依職權宣告假執行，並依同法第436之23條準用第436條第2項及第392條第2項規定，依職權宣告被告如預供擔保，得免為假執行。

七、本件事證已臻明確，原告雖聲請向其平日就診之羅東博愛醫院及優昇診所函查說明就診情形，惟被告抗辯無理由，既經本院審認如前，被告亦認無函查之必要，即無調查原告前開聲請之必要，而就兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據資料，核與本件判決結果不生影響，毋庸逐一論述。

八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。依職權確定訴訟費用額為1,000元（第一審裁判費），應由被告負擔。

臺灣宜蘭地方法院羅東簡易庭