臺灣宜蘭地方法院民事簡易判決

原 告

蔡立蓁

訴訟代理人

高紫庭律師

被 告

遠雄人壽保險事業股份有限公司

法定代理人

孟嘉仁

訴訟代理人

蔡炳楠律師

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於中華民國114年8月25日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、原告主張：原告前於民國94年6月15日向被告保險公司投保新終身壽險保險契約，並附加「溫馨終身醫療日額保險附約」（下稱系爭附約1）、「真安心醫療保險附約」（下稱系爭附約2）。依系爭附約1之約定，被保險人（即原告）於因疾病而住院治療時，就住院之第181日起應按投保之「住院醫療保險金額」2,000元之1.75倍（即3,500元）乘以住院日數計算保險人（即被告）應給付之保險金，又依系爭附約2之約定，被保險人（即原告）於因疾病而住院治療時，就住院之第181日起應按投保之「住院醫療日額保險金」（1,000元）之5倍（即5,000元）乘以住院日數計算保險人（即被告）應給付之保險金，而原告前於112年7月15日至112年9月26日間之50日期間因精神疾病而住院接受治療，且此段期間屬於原告因病住院達180日後之住院期間，原告自得依系爭附約1之約定請求保險給付175,000元、依系爭附約1之約定請求保險給付250,000元，共計425,000元，並請求自被告拒絕理賠之日即112年12月6日起給付週年利率10%之遲延利息等語。並聲明：被告應給付原告425,000元，及自112年12月6日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。

二、被告則以：對原告主張其前向被告投保壽險並附加有系爭附約1、系爭附約2，及原告確有於112年7月15日至112年9月26日間之50日期間住院於羅東博愛醫院，且該期間住院屬住院總日數達180日以上者等情並無意見，然本件保險契約之保險事故並非只要原告有住院之事實即屬該當，尚需此住院之事實符合「必須入住醫院診療」始足當之，而本件原告罹患雙向情感性精神疾病，先前在日間病房期間大致病況相對穩定，未見有長期在日間病房復健之必要性，原告應得藉由每天的復健門診達到日間病房之相同效果，是原告本件住院並無必要性，本件保險契約約定之保險事故並未發生，被告應無庸給付保險金等語，資為抗辯。並聲明：㈠原告之訴及假執行之聲請均駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

三、本院之判斷：

(一)查本件原告主張其前於94年6月15日向被告保險公司投保新終身壽險保險契約，並附加「溫馨終身醫療日額保險附約」（即系爭附約1）、「真安心醫療保險附約」（即系爭附約2）。依系爭附約1之約定，原告於因疾病而住院治療時，就住院之第181日起應按投保之住院醫療保險金額2,000元之1.75倍即3,500元乘以住院日數計算被告應給付之保險金，又依系爭附約2之約定，原告於因疾病而住院治療時，就住院之第181日起應按投保之住院醫療日額保險金1,000元之5倍即5,000元乘以住院日數計算被告應給付之保險金，而原告前於112年7月15日至112年9月26日之50日期間因精神疾病而住院接受治療，且此段期間屬於原告因病住院達180日後之住院期間等情，業據原告提出遠雄人壽人身保險單、遠雄新終身壽險保險契約、遠雄溫馨終身醫療日額保險附約、遠雄真安心醫療保險附約、醫療財團法人羅許基金會羅東博愛醫院診斷證明書、出院病歷摘要、精神科日間照護病房簽到紀錄表、精神科團體活動出席紀錄表等在卷可憑（見本院卷第21-179頁），且上情為被告所不爭執（見本院卷第280-281頁），此情堪以認定。

(二)至被告雖辯稱原告前揭期間之住院尚無必要性，故雖有住院之事實然無法認為保險事故業已發生等語，惟查本件前經將原告歷來於羅東博愛醫院就診之病歷、住院紀錄、復健紀錄等送由國立成功大學醫學院附設醫院進行鑑定，經該院鑑定結果略以：根據羅東博愛醫院病歷記載，原告於112年7月15至112年9月26日期間，確實持續於該院精神間病房接受日間住院治療，此為其完整日間病房住院期間（111年10月6日至112年9月26日，共計355日）之最後階段。據病歷記載，日間病房住院期間診斷為重鬱症，復發，重度伴有精神病特徵/雙緒障礙症，最近一次躁症發作，伴有精神病特徵。日間病房是收治患有慢性、穩定的精神疾患病人，週一至週五白天至醫院接受治療，夜間及星期例假日回到自己的住所，為精神科重要的復健單位，依據病歷記載，原告於該期間仍具不穩定之情緒，包括112年7月20日因家中生活事件感到擔心主動找護理師會談並有哭泣情形，8月24日出現頭暈不舒服、暈眩無力跌坐在地全身顫抖等身心症狀，9月11日因護理師離職情緒波動大哭泣，9月15日主訴很想媽媽有想撞牆衝動，情緒欠穩、坐立不安以及哭泣，需給予Anxicam 肌肉注射針劑等。綜合上述臨床表現，顯示個案精神症狀尚未完全穩定，仍需持續密集的復健治療及醫療監督，符合日間病房住院治療之適應症。原告該期間之住院為其整體日間病房住院期間之最後階段，期間接受密集且多元化復健治療包括團體治療、職能治療、心理治療、藥物治療及護理照護等。病歷顯示原告治療出席率極為穩定，幾乎每日參與1-3項復健活動，整體治療參與度及配合度良好，社會功能及職業功能有顯著改善。考量原告診斷為慢性精神疾病且病史複雜，需要充分的復健治療期間以達到症狀穩定及功能恢復，該住院日數屬合理範圍。羅東博愛醫院主治醫師對於原告之住院判斷及處置符合精神醫學臨床常規。是原告於該期間之日間病房住院治療確有其醫學必要性，住院日數合理，無其他治療方式能完全替代日間病房所提供之密集且全面性復健治療等語（見本院卷第337-342頁）。憑此即明確可見本件原告於前揭50日期間住院治療，確屬有必要且無其他治療方式能替代，是以，本件堪信兩造間之系爭附約1、系爭附約2所約定之保險事故確已發生，被告依約自應給付保險金予原告。

(三)而本件依兩造間之系爭附約1、系爭附約2之約定，原告此次住院50日，且屬住院已達180日後之住院，原告所得請求之保險金依附約1為175,000元（2,000元×1.75倍×50日）、依附約2為250,000元（1,000元×5倍×50日），又上開計算方式亦為被告所不爭執（見本院卷第376頁），則本件原告依約總計能向被告請求425,000元，堪以認定。

(四)按「保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。」「保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分。」保險法第34條第1項、第2項定有明文。查本件兩造之保險契約並未明確約定保險人即被告應給付保險金之明確期限，揆諸前開規定，被告應於接獲原告交齊證明文件而申領保險金後15日內給付，並於該15日期間經過後開始計算年利10%之遲延利息，惟本件原告並未提出證據證明其究係於何時向被告申領保險金，依原告所提之被告書函，僅能見被告係於112年12月6日向原告表示拒絕賠付本件保險金（見本院卷第113頁），是本院依此證據，僅能認定原告至少於112年12月6日前（含當日）已向被告通知保險事故之發生而申領保險金，是本件原告所得請求遲延利息之起日，應為112年12月6日後15日（即112年12月21日）之翌日即112年12月22日，是原告就前述保險金425,000元，併請求被告自112年12月22日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息，為有理由，應予准許。逾此部分之請求，則屬無據，應予駁回。

四、綜上所述，原告本於兩造間系爭附約1、系爭附約2之契約關係，請求被告給付425,000元，及自112年12月22日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息，為有理由，應予准許。逾此部分之請求，則屬無據，應予駁回。

五、本件原告勝訴部分，係適用簡易程序所為被告敗訴之判決，爰依民事訴訟法第389條第1項第3款之規定，依職權宣告假執行。被告陳明願供擔保，聲請宣告免為假執行，於法並無不合，爰酌定相當擔保金額准許之。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提之證據，經審酌後均與判決之結果不生影響，爰不另一一論述，併此敘明。

七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。

臺灣宜蘭地方法院羅東簡易庭