臺灣苗栗地方法院民事簡易判決

原告

盧芊鳳(原名盧家盈)

訴訟代理人

葉格強

訴訟代理人

黃浩章律師（法扶律師）

被告

第一產物保險股份有限公司

法定代理人

李正漢

訴訟代理人

賴盛星律師

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國111 年10 月26 日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、原告主張：原告曾於民國108年2月20日以自己為被保險人，向被告投保「第一產物個人責任保險契約」並附加傷害保險（下稱系爭保險契約），保險期間自108年2月16日至109年2月16日午夜12時止，承保內容包括失能保險金新臺幣（下同）100萬、傷害醫療保險金實支實付5萬元及傷害醫療保險金住院日額慰問金型保險金每日1,000元。原告於109年2月15日在家中與母親雙雙在樓梯間跌倒，經同住友人送往為恭紀念醫院急診，診斷為「右肩關節不穩定半脫位」，並於同年月17日起至109年3月20日止就診3次，但因疼痛依舊，前往臺中榮民總醫院診治，展斷為「右肩旋轉肌袖大破裂併肩關節炎」（下稱系爭傷害），並且門診當時已有「雙肩前舉30度、後伸10度，活動度40度之情形」而有失能之情形，嗣後住院並接受「右側反式人工全肩關節置換手術」。原告依系爭保險契約向被告請求給付失能給付40萬元，住院醫療費用5萬元，住院保險金6,000元，共456,000元。詎料，被告竟拒不給付。為此，爰依爭保險契約，請求被告給付保險金等語。並聲明：（一）被告應給付原告456,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之5 計算之利息。（二）願供擔保，請准宣告假執行。

二、被告則以：原告所受系爭傷勢，早以接受過多次手術，並非在系爭保險契約有效期間所生，且是否確有原告所稱109年2月15日家中跌倒而造成系爭傷勢乙事，亦有可疑等語，茲為抗辯。並聲明：（一）原告之訴及假執行之聲請均駁回。（二）如受不利之判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

三、原告主張其曾於108年2月20日以自己為被保險人，向被告投保系爭保險契約，保險期間自108年2月16日至109年2月16日午夜12時止，承保內容包括失能保險金100萬、傷害醫療保險金實支實付5萬元及傷害醫療保險金住院日額慰問金型保險金每日1,000元，原告曾因系爭傷害前往臺中榮民總醫院診治，診斷為「右肩旋轉肌袖大破裂併肩關節炎」，並且門診當時已有「雙肩前舉30度、後伸10度，活動度40度之情形」而有失能之情形等節，業據其提出保險單、保險單附件、為恭紀念醫院、臺中榮民總醫院診斷證明書等件在卷可考（見本院卷第23-43 頁），且為被告所未爭執，堪信為真實。

四、原告主張被告應給付保險金乙節，為被告所否認，並以前詞置辯，是本件應審酌之爭點厥為：（一）原告之系爭傷勢，是否為系爭保險契約有效期間內之意外傷害事故所造成？（二）原告得否對被告請求系爭保險契約之保險金？分述如下：

（一）原告之系爭傷勢，是否為系爭保險契約有效期間內之意外傷害事故所造成？

1.原告主張其所發生之系爭傷勢，係在109年2月15日跌到受傷所發生云云，經被告否認，並辯稱原告於108年間即曾接受多次手術等語，經本院調閱臺中榮民總醫院（下稱臺中榮總）原告自109年6月9日至同年10月20日之病歷及財團法人為恭紀念醫院（下稱為恭醫院），原告自108年1月1日至109年3月20日之全部就診病歷資料後，囑託臺中榮總鑑定，針對本爭點進行鑑定。臺中榮總並以111年9月13日中榮醫企字第1114203235號函檢附鑑定書（下稱系爭鑑定書）。觀系爭鑑定書明確記載：（1）依照為恭醫院109年2月17日至同年3月20日之門診病歷記載主素中，並無原告所稱109年2月15日晚間在樓梯跌倒之事件。（2）根據原告在為恭醫院之病歷資料，原告於108年1月7日接受右肩開放式復位及關節囊成形術，手術後門診追縱仍有病況復發，可能因原告先前右肩膀接受多次手術有關。（3）原告於臺中榮總之診對為「右肩旋轉肌袖破裂併尖關節炎」，可歸因於原告右肩綁疼痛曾接受5次手術相關之併發症。（4）原告有雙肩遺存顯著運動障害，屬於兩上肩肢、肘及腕關節中，各有一大關節永久遺存顯著運動障害者，殘廢等級7。造成失能之原因可因右肩綁疼痛曾接受過5次手術相關之併發症，根據原告於108年1月7日在為恭醫院接受右肩開放式復位及關節囊成形術，係因108年1月1日跌倒所致等節（見本院卷第407-409頁）。堪認前開鑑定報告結果，已明確指出原告所受系爭傷害，並非如原告所稱之109年2月15日跌到受傷所發生，而係在108年1月1日跌倒所致，甚至為恭醫院之病歷內，根本未記載原告於109年2月15日跌倒。

2.原告發生系爭傷害之時間點既在108年1月1日而非109年2月15日，而系爭保險契約之有效期間係自108年2月16日至109年2月16日，顯然原告所受系爭傷害並非在系爭保險契約有效期間內。

（二）原告得否對被告請求系爭保險契約之保險金？觀系爭保險契約第3條約定：被保險人於本附加保險期間內遭受本附加險第1條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內造成失能程度之一者，本公司給付失能保險金等節（見本院27頁）。堪認原告依照系爭保險契約請求被告給付失能保險金之前提在於，原告所受之系爭傷勢係在系爭保險契約之保險期間內所聲，然原告所受系爭傷勢，既非在109年2月15日晚間所發生，而非在系爭保險契約有效期間內，已如前述，則原告自不能依照系爭保險契約請求被告給付保險金。

五、從而，系爭傷勢既非在系爭保險契約有效期間內所生，原告依系爭保險契約向被告請求給付456,000元保險金本息，自屬無理由。又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請，亦失所附麗，應併予駁回之。

六、本件事證已經明確，兩造其餘攻擊防禦方法及未經援用之證據，經斟酌後，認均不影響本判決結果，爰不再逐一論駁，併此敘明。

七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。