臺灣南投地方法院95年度簡上字第85號

臺灣南投地方法院民事判決　　　　　　　95年度簡上字第85號

上訴人

三商美邦人壽保險股份有限公司

法定代理人

丙○○

訴訟代理人

黃世芳律師

被上訴人

乙○○

訴訟代理人

甲○○

上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國九十五年九月二十七日臺灣南投地方法院九十五年度投簡字第五二號第一審判決提起上訴，本院於民國九十六年四月十一日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實

甲、上訴人部分：

一、聲明：

㈠第一審對上訴人不利之判決廢棄。

㈡上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴駁回。

㈢如受不利益判決，願供擔保請准免為假執行。

二、陳述：除與原判決記載相同者，茲引用之外，補稱：

㈠本件被上訴人主張其「日間留院」治療四十九天，而請求上訴人給付每日病房費用新臺幣（下同）三千元，共計十四萬七千元之保險金云云。惟查，本件保險契約第二條第五項就「住院」之定義：「係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」，分析其要件，「住院」必須符合：⒈被保險人因疾病或傷害。⒉經醫師診斷必須「入住醫院」診療。

⒊正式辦理住院手續。⒋「確實在醫院接受診療」。再本件保險契約第十條「住院日額保險金」係以「日」作為核付保險金之標準，依民法第一百十九條、第一百二十一條第一項之規定，所謂「一日」，其期間之計算係自該日零時起算至當日二十四時屆滿時止為一日之終止（本條立法理由：「蓋謂最終之日，須閱全日」足證）。是本件保險契約第二條及第十條所約定之「住院」及「住院日額保險金」之給付，係指「全日住院」而言，必須被保險人正式辦理住院手續，且二十四小時確實在醫院接受診療者為限，若被保險人住院未滿一日者，其請求保險金之條件並未成就，請求給付之權利，尚不發生。

㈡本件保險契約第二條第五項「住院」之名詞定義，在保險業界已沿用四、五十年以上，上開條款設計之初，並未有「日間住院」之醫療方式，故在風險評估上，並未將「日間住院」納入保險標的之範圍。上開契約條款所稱之「住院」，依當初之設計，係指一般人所理解之生病住院，於辦理住院手續後，二十四小時均在醫院裡接受手術、藥物治療者而言。而「日間住院」係目前新興之照護方式，多用於復健病人及精神病患，日間住院類似上、下班，有的上全天班，有的上半天班，晚上回家，且幾乎均屬長期治療，尤其精神病患之日間住院，其治療方式類似於特殊學校之矯治教育，往往「一住」即數個月，甚至數年。故從歷史之沿革而言，日間住院並非傳統保險契約醫療險「住院給付」之對象及保險事故，被上訴人既未就日間住院繳交保險費，被上訴人自無保險金請求權。

㈢再按全民健康保險法第三十九條規定：「下列項目之費用不在本保險給付範圍：……八、日間住院，但精神病照護，不在此限」，亦即「日間住院」原則上並非全民健保之保險範圍，惟精神病「照護」之日間住院，係因社會福利政策上之考量例外予以給付，而條文既明用「照護」而非「治療」字樣，足見精神病之日間住院其性質為「療養」，依兩造所訂保險契約第十三條除外責任之約定保險人自無理賠責任。

㈣退步言之，本件契約「住院日額保險金」（契約第十條）係以「日」作為核付保險金之單位，故基於公平原則，若未全日住院者，自僅得依該日住院時間占全日之比例請求保險金，否則僅日間住院四小時者，若可請求一日之保險金，則日間住院八小時者，豈非可請求二日之保險金，始稱公平，但在契約之解釋，絕不合理，被上訴人僅有日間住院，卻請求全日之保險金，與契約約定不符且顯失公平。

㈤一般而言，醫院就病患住院日數之計算，係以連續全天住院之日數為準，其依據為全民健保險醫療辦法第三十三條：「本保險病房費用，自保險對象住院日之起算，出院之日不算。」，蓋病患住院之日大都皆非當日「零時」到院，而出院之日亦大都非該日二十四時出院，故法律乃規定「住院日」及「出院日」只能兩日併算作為一日，不能算二日，而醫院於病患出院之當日，亦未收取費用，即與「日間住院」，醫院只能向健保局請領住院期間之病房費，而不能領取全日病房費用相同。

㈥「日間住院」係近年來新出現之住院方式，為社會上新出現之事實，此一事實衝擊保險業，迭生保險法上之爭議，保險契約之雙方均甚為困擾，亟待法院在法律上為創造性之補充，及統一法律上之見解，惟原審就上訴人所提出「日間住院非保險契約承保之標的」、「保險契約之住院係以『日』為給付保險金之要件，日間住院不符請求給付之要件」、「日間住院係契約除外條款不保之事項」、「日間住院縱應給付保險金，應依每日住院時間比例給付」之攻擊防禦方法，未說明理由（尤其後三者），爰提起上訴，以資救濟。

三、證據：除援用第一審所提證據外，補提聖保祿醫院、長庚醫院出院病例摘要影本各一份為證。

乙、被上訴人部分：

一、聲明：㈠上訴駁回。㈡訴訟費用由上訴人負擔。

二、陳述：除與原判決記載相同者，茲引用之外，補稱：

㈠上訴人主張被上訴人不符合住院條款並非事實，被上訴人認為日間住院有包含職能等治療已符合住院之定義，被上訴人在住院期間，醫院向健保局請領者為健保住院費用，如係療養，健保局不會給付。另精神衛生法第二十五條提到精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院，社區復健及居家治療，亦有包含日間住院。至健保給付之問題，與兩造無關，住院之情形如有區分，應依契約條款明定。

㈡依契約第二條第五項住院之定義，被上訴人確實有辦理住院入住手續，雖被上訴人每日並無住滿二十四小時，但在醫院期間，被上訴人均有接受醫師之診斷治療及用藥。另系爭契約係定型化契約，並未細分住院尚有日間住院、夜間住院、全天住院之別，故上訴人於被保險人發生事故後，藉故解釋契約未明定之事項，顯然剝奪被保險人之權益。再被上訴人繳納之保費即係就每日理賠三千元去計算之保費，上訴人藉故主張削減每日理賠金，對被上訴人亦非公平。保險契約第一條第三項，解釋契約條款如有疑義應作有利於被保險人之解釋。上訴人主張病房費用之計算，出院之日不算云云，惟被上訴人申請者並不是只有病房費用而係因住院所生之全部費用。

三、證據：援用第一審所提證據。

理由

一、本件被上訴人起訴主張：被上訴人於民國九十三年一月十九日以自己為要保人及被保險人，向上訴人投保祥安終身壽險並附加新住院醫療保險附約計劃Ｅ，約定被上訴人於住院期間每日病房費用保險金之限額為三千元。迨至九十三年五月二十六日被上訴人於財團法人埔里基督教醫院（下稱埔基醫院）就診，始發現患有反應性精神病，複診多次後，自同年十一月八日起，於該院精神科日間留院治療，至九十四年一月十三日止，共計住院四十九天。嗣於九十四年一月二十七日向上訴人請求保險給付，經上訴人於同年二月一日受理，詎上訴人以「日間住院」非全日住院為由，僅應允依比例方式部分理賠，然被上訴人既經埔基醫院專業之醫師轉介入住日間病房，上訴人自應按住院日數賠付每日三千元之住院醫療給付，且無比例理賠之問題，爰依保險契約之約定，請求上訴人給付十四萬七千元，及自九十四年二月十五日起至清償之日止，按年息百分之十計算之利息。

二、上訴人則以：本件保險契約第二條及第十條所約定之「住院」及「住院日額保險金」之給付，係指「全日住院」而言，被上訴人僅於日間住院，其請求保險金之條件並未成就。又本件契約條款設計之初，並未有「日間住院」之醫療方式，故在風險評估上，並未將「日間住院」納入保險標的之範圍，從歷史之沿革而言，日間住院並非傳統保險契約醫療險「住院給付」之對象及保險事故，被上訴人既未就日間住院繳交保險費，被上訴人自無保險金請求權。另依按全民健康保險法第三十九條規定，精神病「照護」之日間住院，係因社會福利政策上之考量例外予以給付，而條文既明用「照護」而非「治療」字樣，足見精神病之日間住院其性質為「療養」，依兩造所訂保險契約第十三條除外責任之約定保險人自無理賠責任。又縱使日間住院應給付保險金，亦應依每日住院時間比例給付，方屬公平等語置辯。

三、原審斟酌兩造之攻擊防禦方法後，判命上訴人給付被上訴人十四萬七千元，及自九十四年二月十六日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息，而為被上訴人一部勝訴，一部敗訴之判決。

四、兩造不爭執事項：

㈠被上訴人於九十三年一月十九日以自己為要保人、被保險人，向上訴人投保祥安終身壽險並附加新住院醫療保險附約。

㈡依上開契約第十條約定，被上訴人如有住院診療之事實，得請求上訴人依實際之住院日數按「每日病房費用保險金限額」三千元給付住院日額保險金。

㈢被上訴人於系爭保險契約生效日以後之九十三年五月二十六日經診斷發現患有其他反應性精神病，被上訴人自九十三年十一月八日起至九十四年一月十三日止，在埔基醫院日間住院共計四十九日。

五、兩造有爭執為：被上訴人於埔基醫院「日間住院」，是否符合系爭保險契約所約定之「住院」？是否屬契約除外條款不保之事項？經查：

㈠系爭保險契約第二條第五項就「住院」定義為：「係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」。而經原審向埔基醫院函詢被上訴人於該院日間住院之情形，埔基醫院於九十五年七月十四日埔基醫字第九五○七○○九Ａ號函覆略以：被上訴人在埔基醫院精神科日間病房之日間住院自九十三年十一月八日起至九十四年十月二十五日止，扣除星期六、星期日、國定例假日以及被上訴人本人請假之日子，實際住院日共二○八日，每日住院之時間為早上九時至下午四時。住院時須辦入院手續（九十三年十一月八日入院），出院時須辦出院手續（九十四年十月二十五日出院）；日間住院治療之項目為精神科復健治療，包括藥物治療、個人會談治療、團體治療、職能治療如休閒嗜好培養、社交技巧訓練、獨立生活功能訓練等；活動治療如運動、團康、郊遊等；娛樂治療如歌唱、美術、書法、棋藝、舞蹈等；產業治療如工作訓練等；日間住院之患者，並未居住於病房中，患者早上九點自行自家中來病房參加治療活動，下午四點自行返家；一般而言，日間住院患者並不需要在治療室中治療；精神科全日住院治療之目的，是在治療病人之急性精神症狀或慢性難治之精神症狀，全日住院之患者居住在病房中，常需有密集之治療室之治療。日間住院治療的重點是在做精神復健，收治的對象是精神狀態穩定，可以照顧自己、可以自行往返醫院之患者；上訴人之情形，評估認為並不需要全日住院治療，而日間住院之目的在於其有助於維持患者穩定之精神狀態，預防患者生活功能退化，幫助患者回復正常之家庭生活，有該函文在卷可參，足見被上訴人係經醫師診斷後，遵循醫囑辦理住院手續，以日間住院之方式治療其所患之精神疾病，上訴人辯稱：被上訴人僅係療養云云，並不足採。

㈡又按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第五十四條第二項定有明文。如上所述，被上訴人係因精神疾病，經醫師診斷而入住醫院診療，並正式辦理住院手續而確實在醫院接受診療，與系爭保險契約第二條第五項「住院」之定義尚屬相符。上訴人雖辯稱：上開條款設計之初，並未有「日間住院」之醫療方式，故在風險評估上，並未將「日間住院」考量在內，該條所謂「住院」係指「全日住院」，被上訴人並未繳交日間住院之保險費云云，惟上開條款並未明訂「住院」須以全日住院為限，上訴人上開所辯，無異將其漏未評估之風險轉嫁予消費者，與保險法上開規定之精神不符，自不足採。

㈢另上訴人辯稱：系爭契約第十條「住院日額保險金」係以「日」作為核付保險金之單位，若不滿一日，即無保險金請求權，縱有請求權，亦僅得依該日住院時間占全日之比例請求保險金云云。被上訴人則主張應以日曆天計算。兩造就系爭契約第十條「本公司（即上訴人）依被保險人實際之住院日數按本附約所載『每日病房費用保險金限額』給付『住院日額保險金』」所謂之「日數」，究竟係以日曆天之日數或必須滿二十四小時始算一日發生爭議；觀諸系爭契約全文，並未見限制被保險人住院「日數」必須住滿二十四小時始得請領保險金，或不滿二十四小時，應以比例計算保險金之約定，則依前揭保險法第五十四條第二項之規定，應採有利於被保險人之解釋，亦即以日曆天計算得請領保險金之日數。是被上訴人依系爭保險契約之約定請求上訴人給付自九十三年十一月八日起至九十四年一月十三日止，共計四十九日之住院給付，每日三千元，共計十四萬七千元，為有理由，應予准許。

㈣再系爭保險契約第十八條約定：「要保人、被保險人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後十日內通知本公司，並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之，逾期本公司應按年利一分加計利息給付。但逾期事由可歸責於要保人、被保險人或受益人者，本公司不負擔利息。」，本件被上訴人於九十四年一月三十一日向上訴人提出理賠申請書，並經上訴人於九十四年二月一日受理，有理賠申請書乙件在卷可稽。該申請書上已明白告知上訴人就診醫院為埔基醫院，並授權上訴人向相關醫療院所、健康保險局等單位調閱、抄錄、影印所有就診病歷，堪認被上訴人已盡告知之義務。上訴人未於被上訴人申請後十五日內給付保險金予被上訴人，則依上開約定，被上訴人自九十四年二月十六日起負遲延責任，從而，被上訴人請求上訴人給付十四萬七千元，及自九十四年二月十六日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息，為有理由，應予准許；被上訴人逾此部分之請求，為無理由，應予駁回。而原審判決被上訴人應給付上開金額，並駁回被上訴人逾此部分之請求，並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。本件訴訟標的價額為十四萬七千元，依民事訴訟法第四百三十六條之一、第四百六十六條之規定，不得上訴第三審，則上訴人聲明願供擔保請准免為假執行，並無理由，附此敘明。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦及舉證，核與判決結果無影響，爰不另一一論述，附此敘明。

七、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第四百三十六條之一第三項、第四百四十九條第一項、第七十八條，判決如主文。

民事庭審判長法　官　趙淑容