南投簡易庭(含埔里)103年度投保險小字第1號

原告之訴及假執行之聲請均駁回。

訴訟費用由原告負擔。事實與理由

一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第3款定有明文。本件原告依兩造間之保險契約，起訴請求被告給付保險金新臺幣（下同）72,000元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息10％計算之利息，嗣訴狀送達後，擴張聲明請求被告給付保險金92,828元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息10％計算之利息，合於上開規定，應予准許。

二、原告主張：

(一)原告與被告締結如附表所示之保險契約5 張，作為個人遭遇疾病、傷害、死亡風險之用。原告於民國103年5月中旬因脊椎腰部深感不適，經衛生福利部南投醫院（下稱南投醫院）診斷為罹患脊椎馬尾症候群及腰椎胝椎併椎間盤退化，因病情持續惡化，暫以口服藥抑制，然時於夜間疼痛痙攣抽蓄，不得不至下列醫院急診診療住院留觀以抑住病情：103年6月29日、7月5日、7月12日、8月3日、8月31日、9月5日於南投醫院；同年7月22日於漢銘醫院；同年7月25日於秀傳醫療社團法人秀傳紀念醫院(下稱秀傳醫院)；同年8月7日於衛生福利部豐原醫院(下稱豐原醫院)，共計九次，實非原告所願。原告已將出險證明寄送被告，由被告理賠部門分別於同年7月4日、7月9日、7月17日、8月5日、8月13日、9月3日受理（理賠案號為103-A022-G-000000-00、103-A022-G-000000-00、103-A022-G000000-00、103-A022-G000000-00、103-A022-G-00 0000-00、103-A022-G-000000-00）。惟原告於103年7月8日、7 月29日收到被告理賠員許均至之照會單，要求原告提供授權被告向健保局調閱資料及提供南投醫院、中國醫藥學院、澄清醫院(兩院區)、南基醫院、臺中榮總之授權同意書，原告乃電詢許員，原告5 年來從未使用健保卡亦未曾到過上開醫院，何以查詢這麼多家醫院？許員稱第一次照會之健保局資料顯示原告有就診記錄，故需查調，原告無意見配合許員，當下並詢問被告將如何理賠，許員答稱因查調病歷需要一些時間，俟所有查調結果出來，釐清原告現所患之疾病與六家醫院無關係即原告未帶病投保，因原告有三張住院醫療保險，每張日額新臺幣（下同）2,000 元，出險一次，應理賠6,000 元，並稱被告將辦理融通性理賠，被告則答稱應為8,000 元，因寶健康終生保險醫療險尚有急診理賠金。原告於103年8月15日再次致電許員詢問理賠進度，許員稱各家醫院均已函覆，病歷上均空白無記載就診記錄，原告即詢問許員是否依之前所提為融通性給付？語畢許員即喝斥保單條款無此記載將拒賠，隨即掛掉電話。原告以許員豈能言而無信，乃於同年8 月18日電洽被告中區業務部門，其中業務部門主管亦認為原告並非第一個案，曾有因急診診療住院之融通性理賠之先例，故委由被告中區業務部門總監電洽許員主管理賠部門劉邦義與原告接洽，劉員當日即致電原告了解情況，原告告知劉員急診診療住院留觀，實務上各家保險公司均以視同住院融通性理賠簽結，乃保險業界之商業習慣與共識，並舉原告與法國巴黎人壽保險公司為例，該公司將急診診療住院視同住院，且已於7 月18日理賠，劉員推稱給他一個禮拜處理及幫忙爭取，然自此音訊全無。原告於9月18日再次電洽劉員，劉員將原告之案件轉給其同仁黃俊豪，原告復於9 月19日電洽黃員，黃員建議原告手術，有手術險之理賠，並稱保單條款未記載，公司拒賠，原告若不滿意可以申訴消基會或壽險公會，也可以訴訟，原告若再打電話來，將直接掛原告電話；原告當下再電洽劉員，劉員一改其之前承諾，竟稱原告可以解約，公司如數理賠，要不拒賠。按保險無非以要保人繳納保費於保險公司，而於要保人出險時補足要保人所不可預測之風險發生而彌補其損失之可期待性為初衷，被告公司上開人員不思若無業務部在外招攬保單，豈有汝等坐領固定薪俸，今對小額理賠不但不思客戶為公司財務之本，對客戶極盡嘲諷、羞辱之能事，有違人身保險業理賠人員職業道德規範之規定。本案之爭點，乃在急診診療住院，我國商業保險公司實務上有以明文載於保單條款，亦有未明文載於保單條款，但習慣上多以視同住院給付作為理賠或融通性理賠，此參酌臺灣屏東地方法院95年度屏保險簡字第1 號民事裁判要旨：「系爭附約所約定之『住院』名詞定義，均未限制『住院』必須『24小時居住於醫院、在醫院過夜，或以醫院為生活起居之場所』，是以只要『經正式辦理住院手續』並『確實在醫院接受治療』，無論是住院半日、夜間及假日是否返家，均符合上開『住院』之定義。且系爭醫療保險附約之承保範圍已將住院之定義相當明確，業足以表示當事人真意，並無反捨契約文字而更為曲解之理，是被告辯稱應將系爭醫療保險附約所稱之『住院』限縮為『全日住院』云云，委無足採。更何況系爭醫療保險附約已明定『本附約之解釋如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為準』，是以縱認為契約解釋有疑義，仍應將『日間住院』包含在系爭醫療保險附約所稱『住院』定義內，始符合上開約定。」該案例將日間留院3 小時視同住院一天，並將健保與商業保險作為區隔，舉輕以明重，原告急診診療住院當屬醫療險保單條款中之住院。

(二)依寶健康終身健康保險契約第2條第6款、第10條及第14條規定，原告得請求被告給付住院醫療日額保險金（每日2,000元）及急診給付保險金（同住院保險金日額）36,000元（計算式：2,000元＋2,000元＝4,000元，4,000元×9天＝36,000 元）；另原告所投保之享樂多變額萬能壽險主約下繫屬兩附約即一年定期住院醫療費用保險附約（下稱A 附約）、一年定期住院醫療日額健康保險附約（下稱B附約），依A附約第2 條第8款、第5條及附表一規定，原告得請求被告給付住院醫療日額保險金21,600元（計算式：保險金額每100 元給付每日住院保險金額120元，本附約保險金額為2,000元，2,000元×1.2×9天＝21,600元）；依B附約第2條第6款、第6條、第10條規定，原告得請求被告給付住院醫療日額保險金18,000元（計算式：日額2,000元×9天＝18,000元）及療養保險金9,000 元（計算式：按住院保險金日額之50％計算，2,0 00×50％×9天＝9,000元）；又原告於8月7日在豐原醫院因意外傷害事故住院，依前揭保險契約及附約，被告應另給付住院醫療保險金各2,000元、2,000元、2,400元合計6,400元；以上原告得請求被告給付之保險金合計91,000元（36,000元＋21,600元＋18,000元＋9,000元＋6,400元＝91,000元）。又因本案係可歸責於被告致每件出險日均未能於15日內理賠完成，其因而產生之遲延利息以年息10％計算，其遲延天數以20日內未理賠算至被告收受起訴狀繕本之日即103年10月4日合計為828元（計算式：①6月29日：本應於7月20日前理賠，7,400元×76/365×10％＝154元；②7月5日：本應於7月25日前理賠，7,400元×71/365×10％＝144元；③7月12日：本應於8月6日前理賠，7,400×59/365×10％＝120元；④7月22日：本應於8月11日前理賠，7,400×54/365 ×10％＝109元；⑤7月25日：本應於8月19日前理賠，7,400元×46 /365×10％＝93元；⑥8月3日：本應於8月23日前理賠，7,400元×42/365×10％＝85元；⑦8月7日：本應於8月27日前理賠，7,400元×38/365×10％＝77元；⑧8月31日：本應於9月20日前理賠，7,400元×14/365×10％＝28元；⑨9月5日：本應於9月25日前理賠，7,400元×9/365×10％＝18元）。以上被告應給付原告之保險金及遲延利息共計91,828元，並應加計自起訴狀繕本送達被告翌日起至清償日止按年息10％計算之遲延利息。

(三)原告9 次急診診療住院，確實經醫師診斷罹患脊椎馬尾症候群及腰椎胝椎併椎間盤退化、腰痛、急性腹痛等須入住醫院，原告攜帶健保卡至醫院急診處供醫師安排急診病床住院，手戴住院日期手環以資識別身份即為辦理住院手續，在未獲得醫師同意離院前均在醫師指定固定床號病床上，而在醫師認為病情穩定可出院時，由護理人員取下手環或點滴針頭，並歸還健保卡，櫃檯結清醫療費用此即為出院，並有醫療紀錄可稽，診斷書亦載有入院時間及出院時間，原告在辦理急診診療住院手續後，隨即由醫院醫師依當時病情作必要性醫療行為，如點滴、注射藥劑、施以藥物等，急診診療住院本即保單條款中之住院，原告急診診療住院尚重於一般住院，因為屬於急性治療行為，與加護病房、燒燙傷中心可等量齊觀，焉能反論非住院行為；另被告所提「急診觀察床」，是指原告住院躺在病床上還有區分國際VIP 床、加護床、燒燙傷床、一般床之意？診斷書不是已載明住院日期、時間及離院日期、時間？病患治療費用內容是否有住院病房費用，與本案相關乎，若為國際VIP床一天12,000 元，被告理賠嗎？此即為健保與商業保險區別之一，原告9 次急診診療住院，均符合實務95年度屏保險簡字第1 號案例關於住院之定義，被告應依保險契約之規定如數給付，且實務上各家保險公司如法國巴黎、富邦、新光等，均以住院醫療險理賠簽結。原告所投保之法國巴黎人壽醫療險保單條款暨理賠收據暨保險單早已於103年7月18日為第一件出險之理賠，後續並完成8件理賠，而被告距第一件出險日迄今遲延將近5 個月，其受理後拒賠，原告9次出險中，被告之理賠部門受理6件，惟被告拒賠，何以又於原告起訴後受理理賠？原告起訴後，被告即刪除該6筆資料，並於103年10月31日另立一件理賠案號為103-A022-G-000000-00，理賠進度為試算中，理賠金額總計為66,600元，電腦文書亦為文書，依被告及各家保險公司之作業慣例，若拒賠即拒賠，若理賠始製作試算表，試算表乃理賠作業程序之末，被告辯稱係原告認知問題，規避理賠責任，電洽客戶提告，刪改電腦檔案，視原告之理賠案件如兒戲，自當受敗訴之判決。

(四)原告之所以提起本件訴訟在於取得一個公平正義之審判，有關保險契約內容名詞之解釋與定義，權限與義務在於法院，而非醫院，醫師就其專業領域，可對病症病理報告作解釋，而對商業保險中住院、意外傷害等保險契約名詞之解釋，則非其專業領域之事項，若法院不自為解釋，反將法院權限與義務推給醫院，實非國家賦予法院平法明事之根基，本件與法國巴黎人壽醫療保險單條款相同，原告並獲得該公司理賠，爰聲請傳訊法國巴黎人壽醫療保險公司理賠部經理劉珍娥為證人，另被告理賠部總經理徐植萱曾要求原告撤告，亦請傳訊該名證人到庭作證。爰依保險契約關係提起本件訴訟，並聲明：㈠被告應給付原告92,828元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息；㈡請准原告供擔保宣告假執行。

三、被告辯稱：

(一)原告以自己為要保人及被保險人，分別於102年5月17日、10月4日向被告投保「安聯人壽寶健康終身健康保險」(保單號碼PL00000000，保險金額2,000元)及「安聯人壽享樂多變額萬能壽險D型」(保單號碼QL00000000），並於102年12月9日附加「安聯人壽一年定期住院醫療費用保險附約」(保險金額2,000元)、「安聯人壽一年定期住院醫療日額健康保險附約」(保險金額2,000元)，經被告承保在案。嗣原告因罹患「脊髓馬尾徵候群未提及神經性膀胱、腰椎椎間盤退化及急性腹痛」於各醫院急診室觀察診療數次，向被告申請理賠相關「住院醫療日額保險金」。經被告審核上開「安聯人壽寶健康終身健康保險」第2條第6款、「安聯人壽一年定期住院醫療費用保險附約」第2條第8款及「安聯人壽一年定期住院醫療日額健康保險附約」第2條第6款之條款約定：住院係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。即被保險人申請系爭保險契約之住院保險金之給付要件，包含⒈經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院；⒉且正式辦理住院手續；⒊確實在醫院接受診療者。倘若欠缺其中一個要件，即不符合「住院」定義，被告依上開條款約定便無給付「住院醫療日額保險金」之義務。原告檢附之各醫院診斷證明書，均無記載「辦理入院、出院日期」，僅載明於急診科（急診室）留院診療數小時，原告僅在急診室接受急診留院診療，並未經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療，不符上揭各契約條款之「住院」定義，故被告並無給付住院保險金之義務。

(二)依「安聯人壽寶健康終身健康保險」契約條款第14條「急診給付保險金的給付」約定：「被保險人於本契約有效期間內因疾病或傷害，經醫院急診後住院診療時，本公司按「住院保險金日額』給付『急診給付保險金』。」原告僅於「急診室」觀察床診療，並未轉住院病床治療，不符上述契約條款「經醫院急診後住院診療時」約定內容，原告將「急診給付保險金的給付」計入請求給付範圍，容有誤會。被告理賠處理內容時，區分為受理、試算與結案，「試算」係為理賠部門接獲保戶理賠請求後，尚在「處理中」且未結案之狀態，原告以訴訟請求給付保險金，被告理賠部門依上述作業內容，詳實登載目前處理狀態為「處理中」，並無違誤，原告認為被告提供保戶網路服務理賠查詢事項中，理賠進度為「試算中」即為已決定給付保險金而未為付款，係為原告自行認知所致，況被告前已通知原告拒絕賠付在案，原告始向法院起訴，被告拒絕賠付之意思表示甚為明確。

(三)原告稱「日間住院」應給付「住院保險金」及舉相關判決云云。按精神衛生法第35條規定，精神醫療照護方式乃依據不同精神疾病程度、採逐項適當之方式治療，其條文內容屬於「精神疾病」醫療適用範圍，然原告為「急診」治療，並非「精神疾病」患者，且一般疾病之「急診」，根本無所謂「日間留院」可比照住院狀況，原告既無「住院」之事實，其訴請被告給付住院保險金即屬無據。並聲明：㈠原告之訴駁回；㈡如受不利益判決，願供擔保請准宣告免予假執行。

四、法院之判斷：

(一)原告主張其以自己為要保人及被保險人，分別於102年5月17日、10月4日向被告投保「安聯人壽寶健康終身健康保險」(保單號碼PL00000000)及「安聯人壽享樂多變額萬能壽險D型」(保單號碼QL00000000），並附加「安聯人壽一年定期住院醫療費用保險附約」、「安聯人壽一年定期住院醫療日額健康保險附約」；嗣因罹患脊髓馬尾徵候群未提及神經性膀胱、腰椎或腰胝椎椎間盤退化、急性腹痛、便秘等病症，分別於103年6月29日、7月5日、7月12日、8月3日、8月31日、9 月5日於南投醫院診療；同年7月22日因急性腸胃炎於漢銘醫院診療；同年7月25日因腰痛於秀傳醫院診療；同年8月7日因臉、頭皮及頸之挫傷於豐原醫院診療等情，業據原告提出上開醫院診斷證明書、保險單、保單批註內容一覽表、安聯人壽寶健康終身健康保險契約、安聯人壽一年定期住院醫療費用保險附約、安聯人壽一年定期住院醫療日額健康保險附約等件影本為證，且為被告所不爭執，自堪信為真實。

(二)原告主張依寶健康終身健康保險契約第10條、第14條規定，被告應給付原告住院醫療日額保險金（每日2,000 元）及急診給付保險金（同住院保險金日額）36,000元；依一年定期住院醫療費用保險附約第5 條及附表一規定，原告得請求被告給付住院醫療日額保險金21,600元；另依一年定期住院醫療日額健康保險附約第6 條、第10條規定，原告得請求被告給付住院醫療日額保險金18,000元及療養保險金9,000 元；又其於8月7日在豐原醫院因意外傷害事故住院，依前揭保險契約及附約，被告應另給付住院醫療保險金各2,000元、2,000元、2,400 元，經原告提出申請後，遭被告拒絕理賠。被告則以原告請求之住院保險金給付，與保險契約所規定「住院」之要件不合等語置辯。經查：

⑴依系爭寶健康終身健康保險契約第10條約定：「被保險人於本契約有效期間內因疾病或傷害住院診療時，本公司自被保險人住院診療之日起，按『住院保險金日額』乘以實際住院日數給付『住院醫療日額保險金』，但每次住院給付日數最長以三百六十五日為限。」；第14條約定：「被保險人於本契約有效期間內因疾病或傷害，經醫院急診後住院診療時，本公司按『住院保險金日額』給付『急診給付保險金』。」。依一年定期住院醫療費用保險附約第5 條約定：「被保險人於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療時，被保險人於每次住院得依下列『實支實付型』或『日額給付型』方式擇一申領保險金。貳日額給付型─住院醫療保險金：本公司自被保險人住院診療之日起，按附表一所載『每日住院保險今日額』及實際住院日數計算，給付住院醫療日額保險金。」。依一年定期住院醫療日額健康保險附約第6 條約定：「被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害住院診療時，本公司自被保險人住院診療之日起，按『住院保險金日額』乘以實際住院日數給付『住院醫療日額保險金』，但每次住院給付日數最長以三百六十五日為限。」；第10條約定：「被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害住院診療時，本公司按『住院保險金日額』的百分之五十乘以實際住院日數給付『療養保險金』；但每次住院給付日數最長以三百六十五日為限。」是依上開保險契約、附約之約定，原告於保險契約有效期間內，因疾病或傷害住院診療或經醫院急診後住院診療時，被告即應依各該約定給付「住院醫療日額保險金」、「急診給付保險金」、「療養保險金」。

⑵按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文，亦為系爭附約第1條第3項所明定。又解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院17年上字第1118號判例參照）。查依系爭寶健康終身健康保險契約第2條第6款、一年定期住院醫療費用保險附約第2 條第8 款、一年定期住院醫療日額健康保險附約第2條第6款約定，所稱住院，係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。是被保險人如符合上述「經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」及「確實在醫院接受診療」之要件，即符合兩造契約所約定住院之定義，被告即應給付前揭保險金。而有關保險契約內容名詞之解釋與定義，法院固有依前揭說明為解釋認定之權限，然法院並非原告就診之醫院，法官亦非為原告診療之醫師，亦不具專業醫療背景，則就原告是否經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院及正式辦理住院手續此一事實，自有向原告就診之醫院查詢，作為法院認定事實及適用法律之基礎，原告指摘法院不自為解釋，反將法院權限與義務推給醫院云云，應有誤解。經本院向原告診療之醫院查詢原告於診斷證明書所載之就診期間是否經醫師診斷其病症必須住院、有無正式辦理住院手續並在醫院接受診療，經南投醫院以103年12月11日投醫社字第0000000000 號函覆稱：「二、…陳君於6月29日、7月5日、7月12日、8月3日、8 月31日、9月5日等六次急診治療，因病患於處方看診後仍主訴有背痛不適要求於急診暫留，或可歸於急診觀察。三、經查陳君無住院紀錄，未向健保局申請病房費。」；漢銘醫院以103年12月30日漢醫字第0000000000 號函覆稱：「二、病患陳國昌於103年7月21日至本院就醫，其病情狀況不須住院，故僅於急診室接受治療，急診時並不符合申報留觀床條件，因此僅申報一般急診費用。」豐原醫院以104年1月19日豐醫醫行字第0000000000號函覆稱：「二、有關本案依診治醫師意見回覆如下：㈠陳先生僅在急診診療，在急診室觀察為急診觀察床，自述意外撞到櫃子。㈡陳先生此次急診費用共2,050元，健保費用1,740元（部分負擔300元，本院申報1,440元），掛號費200元，診斷書110元… 。」秀傳醫院以102年2 月25日明秀（醫）字第0000000號函覆稱：「經查病患陳國昌於103年7 月25日凌晨2點55分自行步入本院急診室，主訴下背痛、腰痛、胃痛、暈，並已在彰化漢銘醫院打過止痛針，經診視後給予醫囑，有抽血檢驗、尿液檢驗、心電圖、胸部X 光判讀、腎-輸尿管-膀胱攝影，但當要抽血時，病患拒絕全部檢驗檢查，只表示要在急診室床休息，至當日早上10點半左右，病患醒後表示要返家休息，並辦理自動出院。該病患之治療費用僅有診察費，為包含住院病房費。」是依上開醫院回函，原告僅於急診室接受診療、觀察或休息，並未辦理住院手續，其情形並不符合契約所定住院須「經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院」且「正式辦理住院手續」之要件。

⑶原告主張其申請9次出險，被告理賠部門受理6件並拒絕理賠，然原告起訴後，被告即刪除該6筆資料，並於103年10月31日另立理賠案號103-A022-G-000000-00，理賠進度為試算中，理賠金額合計為66,600元，被告理賠部總經理徐植萱曾要求原告撤回起訴，私下協商理賠金額等語。然觀之原告所提出網路列印理賠進度查詢資料，其上記載理賠進度為試算中，而給付金額合計66,600元係試算之結果，尚不能以原告於網路上查詢之理賠受理進度及試算結果，認被告已同意給付該保險金；且原告既稱被告理賠部總經理徐植萱曾要求原告撤回起訴，私下協商理賠金額，可見雙方就保險金之給付並未達成合意，原告聲請傳訊該名證人，核無必要。

⑷原告復主張系爭保險契約條款與法國巴黎人壽醫療保險單條款相同，原告已獲得該公司理賠等語，並提出法商法國巴黎人壽住院醫療保險契約、保險單、理賠照會單、理賠申辦狀況等件影本為證，及聲請傳訊證人即法國巴黎人壽醫療保險公司理賠部經理劉珍娥。然查保險契約為債之契約，僅於契約當事人間有其效力，保險公司理賠與否除依渠等與被保險人間簽訂之契約外，亦不乏有其他考量因素，原告縱獲其他保險公司之理賠，亦不能以此拘束被告；而原告主張獲法國巴黎人壽公司理賠之事實，既已提出上開資料存卷，且該項事實與本件訴訟標的無關，原告聲請傳訊上開證人，亦無必要。

五、綜上，原告依保險契約關係，請求被告給付保險金及利息92,828元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，為無理由，應予駁回。又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請即失所依附，應併駁回之。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，經本院審酌後，核與判決結果不生影響，爰不一一論述。

七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

臺灣南投地方法院南投簡易庭