臺灣新北地方法院109年度簡字第98號

    附表：
    編號        日期         事實概要
     1.      108.9.11        原告提供午餐予及人中學、錦
                             和高中及崇林國中學生食用
     2.      108.9.12        1.被告將原告之食餘檢體進行
                             檢驗，檢驗結果為依規定受檢
                             驗之各類菌體均無違規情事
                             2.被告對及人中學 9名學生進
                             行人體檢驗（且具前述瑕疵）
                             ，僅 1人之檢驗結果驗出產氣
                             莢膜桿菌之陽性反應，惟無從
                             得知究係符合食品中毒病因物
                             質及原因食品判明標準之規定
                             與否
     3.      108.9.13-15     中秋連假
     4.      108.9.18        被告對崇林國中 2名學生進行
                             人體檢驗（且具前述瑕疵），
                             檢驗結果驗出產氣莢膜桿菌之
                             陽性反應，惟無從得知究係符
                             合食品中毒病因物質及原因食
                             品判明標準之規定與否
     5.      108.9.20        被告對錦和高中 2名學生進行
                             人體檢驗（且具前述瑕疵），
                             檢驗結果驗出產氣莢膜桿菌之
                             陽性反應，惟無從得知究係符
                             合食品中毒病因物質及原因食
                             品判明標準之規定與否
     6.      108.9.23        被告寄發對崇林國中為流行病
                             學之問卷調查(且具前述瑕疵)
    依上可知，被告以時序在後且具備諸多瑕疵之調查結果（即
    上表編號 6），反推於時序在前、合乎規定且未就產氣莢膜
    桿菌進行檢驗之食餘（即上表編號2內第1點）不符規定，而
    認定原告違法進行裁罰。然，被告實際上根本未有任何原告
    提供之食品驗得違法超標之產氣莢膜桿菌之證據。被告未依
    證據認定事實而流於臆測之情形，至為灼然。
  10.更遑論，被告迺於其就本件事實之調查行為有前述諸多瑕疵
     之情形下，錯誤援用法令規定而妄下原告違法洵堪認定之結
     論，其適用法令亦顯有違誤：
   ⑴查，被告係援引疑似食品中毒事件處理要點』第6點（七）
     之規範，認定「故受處分人所稱核不足採，爰此，受處分
     人違反食品安全衛生管理法第15條第1項第4款規定『染有
     病原性生物，或經流行病學調查認定屬造成食品中毒之病
     因』之事證明確，洵堪認定。」，先予敘明。
   ⑵惟按，「各級主管機關應設立通報系統，劃分食品引起或
     感染症中毒，由衛生福利部食品藥物管理署或衛生福利部
     疾病管制署主管之，蒐集並受理疑似食品中毒事件之通報
     。」、「一、為執行食品安全衛生管理法第六條第一項規
     定，蒐集並受理疑似食品中毒事件之通報，各級主管機關
     應依本要點附件一處理流程辦理疑似食品中毒事件之通報
     、調查、採樣、檢驗、處理及報告。…六、疑似食品中毒
     事件經調查、採樣及檢驗後，應予適當處理：(七)食品中
     毒事件，若未進行病原性生物之檢驗或經檢驗而未能檢驗
     出病原性生物時，仍可依患者之訪談紀錄及合格醫師之診
     斷，就具體事件應用流行病學之科學原理進行研判，結果
     明顯與某食品有因果關係且涉有嫌疑時，即應移送司法機
     關。」，食品安全衛生管理法第6條第1項及食品中毒事件
     處理要點第1點、第6點（七）分別定有明文。
   ⑶查，被告所援引之食品中毒事件處理要點規定，實係母法
     即食品安全衛生管理法第6條第1項授權主管機關就蒐集並
     受理疑似食品中毒事件之通報之程序為細部規範所訂定之
     行政規則，目的在於疑似食品中毒案件之通報程序，供有
     關人員於受理該等案件時依循 SOP進行通報以利上級主管
     機關掌握相關情形，此參食品安全衛生管理法第6條第1項
     及食品中毒事件處理要點第 1點之規範內容，甚為明瞭。
     其次，依據食品中毒事件處理要點第 6點（七）之全文規
     範內容，目的亦係在訂明該等案件經調查程序後應依各種
     情形為適當處理以資遵循，而未逸脫母法之授權範圍。綜
     而言之，上開規定均不涉及食品安全衛生管理法第15條第
     1項第4款法條構成要件之判定，而僅為通報程序之揭示，
     從而，被告以食品中毒事件處理要點之規定為由，逕下原
     告違法事證明確之認定，更顯被告除有前述認定事實之違
     誤，更有錯誤適用法令之情形。
  11.退步言，原告已盡注意義務控管提供食品之烹煮、運送溫
     度，主觀上不具過失：
   ⑴按「違反行政法上義務之行為非出於故意或過失者，不予
     處罰」，行政罰法第7條第1項定有明文。經查，參原證 8
     烹調作業管制表、成品管制表可知，原告於食品烹煮、運
     送過程中均將食品溫度控制在產氣莢膜桿菌無法生存之環
     境，足見原告已盡其注意義務、無任何過失存在，揆諸前
     揭規定，亦應生不予處罰之法律效果。
   ⑵被告辯稱本件依食品安全衛生管理法第4條第5項被告有權
     採取必要之管理措施，並依同法第15條第1項第4款以流行
     病學調查判定食品為食品中毒之病因即可對原告開罰，不
     以故意或過失為必要云云，更徵被告之處分顯然違法，應
     予撤銷：
   Ⅰ按，行政罰法第 7條明揭有責任始有處罰之原則，立法理
     由載明：「一、現代國家基於『有責任始有處罰』之原則
     ，對於違反行政法上義務之處罰，應以行為人主觀上有可
     非難性及可歸責性為前提，如行為人主觀上並非出於故意
     或過失情形，應無可非難性及可歸責性，故第一項明定不
     予處罰。…三、現代民主法治國家對於行為人違反行政法
     上義務欲加以處罰時，應由國家負證明行為人有故意或過
     失之舉證責任，方為保障人權之進步立法。四、參考刑法
     第十二條、德國違反秩序罰法第十條、第三十條。」，相
     同意旨更早經司法院釋字第 275號解釋明示在案，此更有
     最高行政法院98年度判字第1374號行政判決可稽。次按，
     「刑法與行政罰法都是處罰人民的違法行為，主要是在行
     為違法性或可非難性的高低方面有所差異，因此，關於行
     政罰方面的故意過失的認定，並非不能以刑法規定作為參
     考。再參照刑法第13條及第14條規定及其適用於行政罰法
     ，所謂故意分為直接故意與間接故意，直接故意是指行為
     人對於違反秩序行為之構成要件事實，明知並有意使其發
     生，間接故意是指預見其發生，而其發生不違背本意﹔所
     謂過失包括有認識的過失及無認識的過失，無認識的過失
     是指行為人對於違反秩序行為之構成要件之發生，雖非故
     意，但按其情節應注意並能注意而不注意，有認識的過失
     是指行為人雖預見其能發生而確信其不發生。」，台北高
     等行政法院 108年度訴字第1192號行政判決參照，類似見
     解迭經台灣台北地方法院著有 107年度交字第301號、107
     年度簡字第137號等行政訴訟判決在案。
   Ⅱ查，被告所引食品安全衛生管理法第 4條第5項必要管理措
     施，非本件被告對原告開罰之法依據，自無探究必要；其
     次，揆諸前開行政罰法第7條及釋字275號所揭行政罰法之
     原則，須以行為人違反行政法上義務時，主觀上有可非難
     性及可歸責性為前提使得處罰；況，法院實務亦揭示刑罰
     與行政罰是在行為違法性或可非難性的高低方面有所差異
    （換言之，即係兩者間為量之差異而非質之差異），遑論，
     行政罰法第 7條立法理由明確引用參考刑法第12條之有責
     原則立法，顯然無論行政機關對違反行政法上義務之行為
     人，抑或刑事法院對於違反刑法之行為人，均應遵循有責
     原則始得課予行政罰或刑罰。從而，被告未能舉證原告存
     在故意、過失卻對原告開罰，違法之情彰彰明甚。
  12.稽上，本案之食餘、人體採樣檢驗程序，甚或依據檢驗結
     果認事用法，本應須謹慎為之。詎料，被告無足夠之證據
     證明原告違法，更對上開有利被告之證據視若無睹，顯然
     違背行政程序法第 9條、第43條規定，亦與最高行政法院
     75年度判字第 309號判決揭示之證據裁判原則相悖，而於
     無證據認定有堪以構成行政罰之事實存在逕以推測之詞認
     定原告違法；況，被告更存在錯誤援用法令之情形。從而
     ，被告依法本應不予處罰原告卻逕認違法而開罰，其作成
     新北府衛食字第1082456556號行政處分，以及衛生福利部
     駁回原告訴願之決定，均為違法之行政處分，依法應予撤
     銷。
  13.末按，「前項給付訴訟之裁判，以行政處分應否撤銷為據
     者，應於依第四條第一項或第三項提起撤銷訴訟時，併為
     請求。原告未為請求者，審判長應告以得為請求。」、「
     行政處分已執行者，行政法院為撤銷行政處分判決時，經
     原告聲請，並認為適當者，得於判決中命行政機關為回復
     原狀之必要處置」，行政訴訟法第8條第2項及196條第1項
     分別定有明文。準此，原告於提起撤銷訴訟時得併為請求
     被告給付，法院得於同一訴訟程序就給付請求併為判決，
     此始符合訴訟經濟原則，並免裁判結果相互牴觸；否則原
     告尚須待撤銷訴訟確定後始得再為請求給付，不符訴訟經
     濟原則，此參最高行政法院 106年度判字第289、562號判
     決、107年度裁字第34號裁定甚明。從而，原告前已於109
     年1月15日依原處分繳納18萬元，有繳費單影本可稽，既原
     處分及訴願決定應予撤銷，則原處分自溯及失其效力，被
     告依該原處分而收受原告所繳納之罰鍰，即無法律上原因
     ，原告依行政訴訟法第8條第2項、第196條第1項規定訴請
     被告返還已繳納之罰鍰，核有理由。
  14.據衛生福利部疾病管制署（下稱疾管署）提供之檢測結果
     膠圖及說明，仍不足認定該糞便檢體符合原證10「食品中
     毒病因物質及原因食品判明標準」所訂要件，更徵被告未
     依該判明標準便認定本件係產氣莢膜桿菌之食品中毒事件
     而對原告開罰：
   ⑴查，疾管署進行之該檢測係透過比較PCR產物片段長度與陽
     性對照是否一致，檢驗糞便檢體是否含有產氣莢膜桿菌。
     換言之，該檢測仍係以陰性、陽性之二分法進行檢測，而
     無從得知該學生之糞便檢體所含菌數是否已達判明標準所
     訂數值。
   ⑵又，疾管署固稱「書座所提『食品中毒病因物質及原因食
     品判明標準之菌數單位CFU』為食品檢驗之依據標準，與本
     中心腹瀉群聚個案糞便檢體的檢驗判定方式不同」等語，
     惟該判明標準既已明確訂定「自其每克糞便檢體中檢出之
     菌數大於106CFU」之要件，自不能因疾管署上開回覆內容
     遽認該要件係食品檢驗而非糞便檢體檢驗之規範。
   ⑶綜上可知，同樣經被告作為認定病因物質之檢驗報告，仍
     無任何足證學生糞便檢體驗出達標之產氣莢膜桿菌菌數，
     從而，被告逕以存在諸多違法、瑕疵之調查程序認定原告
     違法而開罰，顯係違法之處分應予撤銷。
(二)聲明：⑴訴願決定及原處分均撤銷。⑵被告應給付原告新台
    幣18萬元。
二、被告答辯及聲明，
(一)被告答辯要旨：
  1.依衛生福利部食品藥物管理署官方網站「防治食品中毒專區
    」中於100年1月13日發布(106年8月22日更新)之食品中毒定
    義「二人或二人以上攝取相同的食品而發生相似的症狀，稱
    為一件食品中毒案件。…經流行病學調查推論為攝食食品所
    造成，也視為一件食品中毒案件。」
  2.按，食品安全衛生管理法(下稱本法)第15條第1項第4款規定
    ，食品或食品添加物有下列情形之一者，不得製造、加工、
     調配、包裝、運送、貯存、販賣… ：四、染有病原性生物
    ，或經流行病學調查認定屬造成食品中毒之病因。依本法第
    44條第1項規定略以：有下列行為之一者，處新臺幣6萬元以
    上 2億元以下罰鍰；情節重大者，並得命其歇業、停業一定
    期間、廢止其公司、商業、工廠之全部或部分登記事項，或
    食品業者之登錄；經廢止登錄者，一年內不得再申請重新登
    錄：二、違反第15條第1項、第4項或第16條規定。
  3.另細查本法第15條第1項第4款規定立法理由及意旨，除依食
    品檢出病原菌可供確定為食品中毒案件外，流行病學結果亦
    是判斷食品中毒案件之重要依據，可知本案僅須依流行病學
    調查、統計及比對後，判定有食品中毒結果已足。
  4.被告108年9月12日陸續接獲私立及人中學、中和區錦和高中
    (含國中部)及林口區崇林國中，考量時間點相近，為求謹慎
    隨即針對供餐業者及108年9月11日午餐進行調查，結果通報
    之3校午餐均由原告供應，爰此，本案3校合計通報人數符合
    衛生福利部食品藥物管理署「疑似食品中毒事件處理要點」
    第三點(三)疑似食品中毒案件符合「中毒人數達50人或以上
    者」及「社會大眾關注事件」原則，由被告針對通報人數較
    多之「林口區崇林國中」啟動流行病學調查，依據病例發病
    日繪製流行曲線圖，該圖顯示單一波峰的分佈，顯現該校學
    生於 9月11日發生單一共同感染源為原告供應之午餐的食品
    中毒事件。
  5.另本案共採集17名人體檢體(4名原告廚工、9名及人中學、2
    名崇林國中及2名錦和高中學發病學生)，送至衛生福利病疾
    病管制署檢驗，其中 4名學生分別檢出產氣莢膜桿菌毒素基
    因，其中3名檢出之毒素基因即屬引起食品中毒的cpa+、cpe
    + 毒素基因型別，已符合衛生福利部食品藥物管理署網站公
    示之「食品中毒病因物質及原因食品判明標準」於「一、細
    菌性食品中毒」中「產氣莢膜桿菌」之判明標準即「自兩名
    以上病患之糞便中檢出毒素」之原則，無需再細究「每克糞
    便檢體中檢出之菌數」。
  6.另有關原告於109年 10月29日針對被告所引，衛生福利部食
    品藥物管理署網站公示之「食品中毒病因物質及原因食品判
    明標準」中，「產氣莢膜桿菌」臨床症狀述及「症狀多可於
    24小時內自行恢復」，另再引該署網站公示「食品中毒常見
    問與答-Q4食品中毒的症狀為何？」述及略以：「常見的食
    品中毒症狀包括腹瀉、噁心、嘔吐、腹痛、發燒、頭痛及虛
    弱等，有時候伴隨血便或膿便，但是不一定所有的症狀都會
    同時發生。患者年齡、個人健康狀況、引起食品中毒的致病
    原因種類以及吃了多少被污染的食品等因素，均會影響中毒
    症狀及其嚴重程度。抵抗力特別弱的人症狀會比較嚴重，甚
    至可能會因為食品中毒而死亡。一般食品中毒的症狀通常會
    持續1天或2天，有些會持續1週到10天。」，另食品中毒個
    案無症狀或症狀已緩解並不代表個案體內無病毒存在及檢出
    陽性之可能性，原告容有誤解。
  7.綜觀本案，已符合衛生福利部食品藥物管理署食品中毒定義
    「二人或二人以上攝取相同的食品而發生相似的症狀，稱為
    一件食品中毒案件」之原則，況被告為求謹慎，又針對本案
    進行流行病學調查，最終調查結果研判為一起食品中毒事件
    ；另採集13名相關學童人體檢體送至衛生福利部疾病管制署
    檢驗，其中 3名學童檢出具引起食品中毒的產氣莢膜桿菌腸
    毒素基因型別「cpa+, cpe+」組合，更加確認被告判定本事
    件為一食品中毒事件之處分，認事用法均無違誤。綜上，原
    告違反食品安全衛生管理法之事證明確。
(二)聲明：原告之訴駁回。
四、爭點；
(一)本案被告據以裁罰原告之疑似食品中毒事件，就被告所為之
    採檢程序有無瑕疵，是否違背疾管署所頒布之「傳染病檢體
    採檢手冊」所規範之程序？
(二)被告對於系爭疑似食品中毒事件，其所為病因物質及原因食
    品之判明程序，有無依循食管署所頒布之「食品中毒病因物
    質及原因食品判明標準」為之？其所為判明是否可採？
(三)被告再援引「疑似食品中毒事件處理要點」第 6點（七）之
    規範，認定原告所稱核不足採，而以原告違反食品安全衛生
    管理法第15條第1項第4款規定「染有病原性生物，或經流行
    病學調查認定屬造成食品中毒之病因」是否有理可採？
(四)原告以原處分及訴願決定如經判決撤銷，所合併請求被告返
    還（給付）其已繳納之罰鍰18萬元，是否應予准許？
五、本院之判斷：
(一)前提事實：緣原告製售之桶餐食品於108年9月11日供應新北
    市私立及人高級中學（以下稱及人中學）、新北市立錦和高
    級中學（以下稱錦和高中）、新北市立崇林國民中學（以下
    稱崇林國中），該三校於108年9月12日分別通報新北市政府
    衛生局疑似食品中毒事件，三校共計 160多名師生自108年9
    月11日中午過後陸續出現腹瀉及腹痛等症狀，經新北市政府
    衛生局進行流行病學調查結果，因認該等學校發病學生共同
    暴露史均為原告提供之桶餐，研判為一起食品中毒事件。原
    處分機關即被告新北市政府審認原告違反食品安全衛生管理
    法第15條第1項第4款規定，於是依同法第44條第1項第2款及
    「食品安全衛生管理法第44條第1項罰鍰裁罰標準」附表5等
    規定，以原處分裁處原告18萬元罰鍰，而原告不服原處分經
    提起訴願，仍遭衛生福利部訴願決定駁回等情，有被告所提
    上開新北市3所學校校園食品中毒事件通報表、新北市3所學
    校疑似食用宏遠國際餐飲股份有限公司 9月11日供應午餐造
    成腹瀉群聚事件報告、崇林國中學生產氣莢膜桿菌引起的食
    品中毒事件調查報告、新北市新店區及人中學、林口區崇林
    國小及中和區錦和高中疑似腹瀉群聚事件與新北市區文聖國
    小疑似腹瀉群聚事件之非例行性檢驗結果、原處分及訴願決
    定書等在卷為憑（分見 本院卷第183頁至第187頁、第193頁
    至第198頁、第199頁至第202頁、第203頁至第207頁、第38
    頁至第41頁及第44頁至第61頁）。
(二)本案被告據以裁罰原告之疑似食品中毒事件，就被告所為之
    採檢程序乃有瑕疵，已違背疾管署所頒布之「傳染病檢體採
    檢手冊」所規範之程序。
  1.應適用之法令：
  ⑴按衛生福利部食品藥物管理署官方網站「防治食品中毒專區
    」中於100年1月13日發布(106年8月22日更新)之食品中毒定
    義「二人或二人以上攝取相同的食品而發生相似的症狀，稱
    為一件食品中毒案件。....經流行病學調查推論為攝食食品
    所造成，也視為一件食品中毒案件。」，乃為主管機關對於
    「食品中毒事件」之定義為一解釋性之行政規則，以供其所
    屬下級機關為適用之遵循。然按食品安全衛生管理法第15條
    第1項第4款雖規定：「食品或食品添加物有下列情形之一者
    ，不得製造、加工、調配、包裝、運送、貯存、販賣…。四
    、染有病原性生物，或經流行病學調查認定屬造成食品中毒
    之病因。」，並且對於違反上開第15條第 1項之規定，依同
    法第44條第 1項規定處以新臺幣6萬元以上2億元以下罰鍰等
    之處分。基此，販售之食品或食品添加物「染有病原性生物
    ，或經流行病學調查認定屬造成食品中毒之病因」，始得據
    以上開食品安全衛生管理法第44條第1項第2款之規定加以處
    罰，至於販售之食品或食品添加物，是否「染有病原性生物
    ，或經流行病學調查認定屬造成食品中毒之病因」，自當經
    科學檢體採樣或經循正當合法程序所為流行病學之調查，並
    為正確之病因物質與原因食品之判明後，始得加以採據為裁
    罰之處分。
  ⑵至於行政機關依法應作成行政處分者，除有法規之依據外，
    即應依職權調查證據，對當事人有利及不利事項一律注意，
    並斟酌當事人及相關人員之陳述與調查事實及證據之結果，
    依論理及經驗法則判斷事實之真偽，以作為處分或其他行政
    行為之根據（此有行政程序法第36條、第43條足資參照）。
    又認定事實應依證據，無證據尚不得以擬制方式推測事實，
    此為依職權調查證據認定事實之共通法則。故行政機關本應
    依職權調查證據以證明違規事實之存在，始能據以作成裁罰
    處分。據此，行政機關對於作成裁罰處分違規事實之存在負
    有舉證責任，受處分人並無證明自己無違規事實存在之責任
    ，因而尚不能以其未提出對自己有利之資料，即推定其違規
    事實存在，核先敘明。
  2.經查，本件被告雖認原告有於爭訟概要欄所述時地，製售桶
    餐食品於108年9月11日供應該事實該新北市及人中學、錦和
    高中及崇林國中（下稱新北市3所學校），該 3所學校於108
    年9月12日分別通報新北市政府衛生局疑似食品中毒事件，
    三校共計160多名師生自108年 9月11日中午過後陸續出現腹
    瀉及腹痛等症狀，經新北市政府衛生局進行流行病學調查結
    果，因認該等學校發病學生共同暴露史均為原告提供之桶餐
    ，研判為一起食品中毒事件，而認原告有違反食品安全衛生
    管理法第15條第1項第4款規定，於是依同法第44條第1項第2
    款規定，以原處分裁罰原告18萬元，然就其裁罰之理由，無
    非乃以：「....（三）依據病例的症狀分布、發病潛伏期、
    流行病學調查結果、與人體檢體的檢驗結果判斷，本次食物
    中毒事件的病因物質疑似為產氣夾膜桿菌。由於食餘檢體未
    進行產氣夾膜桿菌之檢驗，本事件根據各項菜色與發病之關
    係進行單變項菜色分析結果，宮保雞腿及奶香洋芋肉茸與發
    病具統計相關性，推測研判宮保雞腿及奶香洋芋肉茸均有可
    能為原因食品。（四）...受處分人雖於108年12月20日陳述
    意見書中陳述表示採樣 7項留樣檢體均與規定相符及患者人
    體檢體採集時間過久等，惟查『疑似食品中毒事件處理要點
    』第 6點（七）略以：『食品中毒事件，若未進行病原性生
    物之檢驗或經檢驗而未能檢驗出病原性生物時，仍可依患者
    之訪談紀錄及合格醫師之診斷，就具體事件應用流行病學之
    科學原理進行研判，結果明顯與某食品有因果關係且涉有嫌
    疑時…』，故受處分人所稱核不足採，爰此，受處分人違反
    食品安全衛生管理法第15條第1項第4款規定『染有病原性生
    物，或經流行病學調查認定屬造成食品中毒之病因』之事證
    明確，洵堪認定。」為憑（以上見原處分處分理由（三）、
    （四）所述），然查：
  ⑴首就被告所認本案中毒事件之病因物質疑似為「產氣夾膜桿
    菌」之病原性生物而言：
  Ⅰ產氣莢膜桿菌（Clostridium  perfringens），係乃普遍存
    在於人類、動物腸胃道之菌種，且於我國人民之腸胃道中數
    量亦偏多，此有原告所提根據英文維基百科網站上有關人體
    腸胃道菌群（Humangastrointestinal microbiota）之記載
    ，就人類結腸中常見的細菌，產氣莢膜桿菌之發生率即佔25
    -35%（見本院卷第66頁英文文獻資料）。而依學者（Raymon
    d Kiu及Lindsay J. Hall）之文獻內容，產氣莢膜梭菌與多
    種環境有關，包括土壤、食物、污水，以及染病與未染病之
    人類及動物的人體腸胃道菌群（見本院卷第93頁英文文獻資
    料），另依據新網新聞網及華人健康網之網路新聞報導（見
    本院卷第109頁至第115頁），我國人民於腸胃中的產氣莢膜
    桿菌數量，亦較日本人高出15倍，與國民常外食、偏好油炸
    、燒烤、高油脂、多肉少蔬果之飲食習慣以其高壓忙碌之生
    活型態有關。至於產氣莢膜桿菌其最佳繁殖溫度偏高，大約
    是攝氏43度至45度，參以香港食物安全中心網站引用之美國
    食物及藥物管理局發布資料，產氣莢膜桿菌數超過 1億時才
    會致病等情（見本院卷第117頁至第120頁之 2008年4月第21
    期食物安全焦點），而依據我國據衛生福利部公布之「污染
    食品或食品添加物食品中毒原因菌或食品中毒原因微生物名
    稱表」（見本院卷 第121頁），該表於備註欄明載：「※備
    註：產孢性細菌包括產氣莢膜桿菌及仙人掌桿菌之最大容許
    量每公克應在100個以下。」。由此可知，無論染病與否，
    產氣莢膜桿菌常在人類和其他動物之腸胃道被發現，且該菌
    種於我國人民之腸胃道中數量亦偏多，合先敘明。
  Ⅱ次查，本案原告於108年9月11日提供之營養午餐，被告並未
    就該午餐食品進行病原性生物即「產氣莢膜桿菌」之檢驗，
    此乃為被告所不爭執。而依據本案「新北市 3所學校疑似食
    用宏遠國際餐飲股份有限公司 9月11日供應午餐造成腹瀉群
    聚事件報告」，於報告內容四、食品檢驗結果：乃記載被告
    派員抽驗事發當日之午餐留樣檢體共 7件檢驗致病菌（含腸
    炎弧菌、沙門氏桿菌、金黃色葡萄球菌、仙人掌桿菌、病原
    性大腸桿菌及金黃色葡萄球菌腸毒素），檢驗報告全數與規
    定相符等情，此有上開報群聚事件報告足憑（見本院卷第19
    6頁），並為被告所不爭執，則以衛生福利部食品藥物管理
    署所發布金黃色葡萄球菌之相關特性介紹（本院卷 第123頁
    至第124頁），金黃色葡萄球菌需加熱至 80度達30分鐘才能
    殺死，且於殺菌後若要避免再有茲生，則需保存冷藏 5度以
    下或保溫60度以上之情，為此原告以其本案所提供之午餐餐
    食，既於檢驗時未驗出耐熱度較產氣莢膜桿菌高之金黃色葡
    萄球菌，主張其所烹煮之本案疑似食品「宮保雞丁及奶香洋
    芋肉茸」過程有達80度以上（此並有本院卷第133頁至第135
    頁之原告進行烹煮及出餐前產品均有例行進行中心溫度測量
    之紀錄表內容足憑），因認該耐溫度較金黃色葡萄球菌為低
    之產氣莢膜桿菌，並非原告烹煮之過程中存在，則原告質疑
    被告所認本案食品中毒事件係屬原告所提供之午餐食品「宮
    保雞丁及奶香洋芋肉茸」為產氣夾膜桿菌之病因物質，已屬
    有憑。
  ⑵次就，本案檢體之採驗而言，依衛生福利部疾病管制署（下
    稱疾管署）網站就傳染病檢體採檢之程序，乃頒有「傳染病
    檢體採檢手冊」，以供行政機關於執法時遵循，就此採檢手
    冊，乃屬主管機關疾管署，依職權所發佈供下級機關於執行
    傳染病檢體採檢時有所遵循之執行性行政規則，為下級機關
    之一體遵循，下級機關辦理該傳染病之檢體採檢時，自應予
    遵循為是，為此被告認上開採檢手冊內容僅係行政指導，不
    具拘束力，即屬難採。而查：
  Ⅰ依上開「傳染病檢體採檢手冊」於「2.傳染病檢體採檢及運
    送規定總覽表-2.6非法定傳染病檢體-腹瀉群聚」及「3.傳
    染病檢體採檢步驟-3.5糞便檢體（fecal specimen）與直腸
    拭子（rectalsw ab）7」中（見本院卷第141頁至第143頁）
    ，乃訂有群聚腹瀉案件就糞便檢體採樣程序應遵循之規範，
    即「腹瀉群聚於採檢新鮮糞便時應立即採檢（即發病 3日內
    ）」、「如通報腹瀉群聚檢測時，應採集在發病 3日內病患
    之 新鮮糞便檢體」。
  Ⅱ查，本案被告主要係以對崇林國中之問卷調查及人體糞便檢
    驗結果為依據認定係腹瀉群聚事件而對原告開罰，然依該崇
    林國中學生產氣夾膜桿菌引起的食品中毒事件調查報告（見
    本院卷 第273頁以下），該報告明載崇林國中學生發病時間
    為108年9月11、12日，而其學生糞便檢體採驗日期為108年9
    月18日，距離事發當時已過一週，依常理及經驗法則可知，
    受檢驗學生於食用原告提供之食品至採驗當時，正常已用早
    、中、晚餐共計21次，而被告亦坦承其當時並未排除或了解
    學生於108年 9月12日至20日間之攝食情形（此有本院109年
    10月 8日之言詞辯論筆錄足憑），為此，原告質疑以該人體
    糞便檢驗結果與原告提供之食品間，是否有直接、必然之關
    聯性，即屬可議；至於本案另錦和高中學生糞便之採檢程序
    ，原告更係遲至108年 9月20日方進行（本案3所學校及原告
    員工經糞便之採檢，於9月12日當天有8位採檢，9月17日有4
    位，9 月18日有2 位，9 月20日則3 位，共17位；其中12日
    採檢及人中學之8 位其中有1 位檢出產氣夾膜桿菌陽性及毒
    素基因CPA+CPE ，17日檢驗之原告廚工4 位均為陰性，18日
    採檢崇林國中之2 位則檢出產氣夾膜桿菌陽性及毒素型基因
    ，20日採檢之3 位即及人中學1 位、錦和高中2 位，其中錦
    和高中之1 位檢出產氣夾膜桿菌陽性及毒素，亦即17位採檢
    有4 位檢出產氣夾膜桿菌陽性，參見本院109 年10月8 日之
    言詞辯論筆錄及本院卷第279 頁之一覽表），則被告採檢之
    時點，已有嚴重超過前揭傳染病檢體採檢手冊所規範之發病
    3 日內採檢規定，則就本案糞便檢體之採檢而言，被告已有
    未依前述「傳染病檢體採檢手冊」所訂程序為之而有違誤（
    至於有於通報當天之9 月12日採檢8 位其中僅有1 位檢出產
    氣夾膜桿菌陽性及毒素，此則涉其後被告對於系爭疑似食品
    中毒事件，所為病因物質及原因食品之判明程序，是否有依
    循疾管署所頒布之「食品中毒病因物質及原因食品判明標準
    」為之中加以說明，先此敘明）
  Ⅲ次查，參以本案原告於109年9月11日所提供之午餐後，原告
    主張其後108年9月13至同年月15日間乃適逢中秋節連假，而
    被告係遲至中秋連假後（即前述9月18日及9月20日）方對崇
    林國中、錦和高中學生進行人體糞便檢體採樣，而以我國人
    民於中秋連假本有與親朋好友聚餐、大快朵頤之慣習，且更
    有多數民眾係在家烤肉賞月而自行以炭火烤肉，發生因未完
    全將肉品烤熟致食用後出現腹瀉之情形亦層出不窮，是以，
    縱然該崇林國中及錦和高中之學生有人體檢驗報告驗出部分
    受驗者體內測有致病菌甚或產氣夾膜桿菌，是否即得據以認
    定與原告於一周前提供之食品有任何因果關係，即有可議。
    至於本案縱有以該 9月12日通報當日採驗之及人中學學生糞
    便檢驗之人數8位，然此亦僅於其中1人糞便驗出產氣莢膜桿
    菌之陽性反應，於人數比例上即尚難僅以單一人體檢體存在
    該菌種而逕歸咎於原告，因認被告有忽略對其他人體檢體均
    未驗有該菌種之有利證據，即屬有憑。
  ⑶綜上，本案被告據以裁罰原告之疑似食品中毒事件，就被告
    所為之檢體採檢程序乃有瑕疵，已違背疾管署所頒布之「傳
    染病檢體採檢手冊」所規範之程序，應屬可認。此並可從原
    告於109年10月8日當庭收受被告提出不可閱覽經遮掩後之10
    8年12月3日新北市政府衛生局食品中毒案件調查專家學者會
    議之會議紀錄（見本院另置放證物袋）中，就其中柒、提案
    討論之決議中明載「決議：採檢時間確實會影響判定結果，
    為避免造成爭議，爾後依『傳染病檢體採檢手冊』建議之採
    檢時間進行人體檢體之採樣」，是被告所為之檢體採檢程序
    既有瑕疵，已足影響被告對於本案疑似食品中毒事件之病因
    物質及原因食品之判明自明。
(三)被告對於系爭疑似食品中毒事件，其所為病因物質及原因食
    品之判明程序，違反循食管署所頒布之「食品中毒病因物質
    及原因食品判明標準」為之，核屬難採。
  1.按衛生福利部食品藥物管理署（下稱食管署）食品中毒案件
    處理事項發布有「食品中毒病因物質及原因食品判明標準」
    ，核屬主管機關之食管署，依職權所發佈供下級機關於處理
    食品中毒事件，就食品中毒病因物質及原因食品所訂定之判
    明標準，屬執行性之行政規則，並無牴觸法律，下級機關依
    法即應加以適用。而上開「食品中毒病因物質及原因食品判
    明標準」於「1.細菌性食品中毒」中，訂有產氣莢膜桿菌之
    判明標準即「自兩名以上病患之糞便中檢出毒素；或自其每
    克糞便檢體中檢出之菌數大於106CFU；或自每克可疑食物檢
    體中檢出之菌數大於105CFU。」（見本院卷 第148頁），為
    此，被告本案認定係產氣莢膜桿菌之食品中毒事件而對原告
    開罰，自應依上揭判明標準判定。
  2.而查原告提供之食品，被告並未進行產氣莢膜桿菌之檢驗，
    此已如前所述，並為被告所不爭執，自不符合上述判明標準
    所載「自每克可疑食物檢體中檢出之菌數大於105CFU」之要
    件。
  3.次依被告出具之本案新北市 3所學校疑似食用宏遠國際餐飲
    股份有限公司 9月11日供應午餐造成腹瀉群聚事件報告（見
    本院卷第126頁以下），以通報當日即9月12日採驗及人中學
    中之學生 1位糞便顯現有產氣莢膜桿菌陽性之報告可知，該
    報告僅以呈現陰性及陽性之二分方式進行檢驗之結果陽性（
    見本院卷 第130頁），即為遽為對原告裁罰之事實認定基礎
    ，已非自兩名以上病患之糞便中檢出毒素；至於其餘三名糞
    便檢驗出陽性反應之學生（即18日採檢崇林國中之 2位檢出
    產氣夾膜桿菌陽性及毒素型基因，另20日採檢 3位即及人中
    學1 位、錦和高中2 位），其中錦和高中之1 位檢出產氣夾
    膜桿菌陽性及毒素，其中三名採檢程序瑕疵，已距離事發當
    時已過一週，已違反傳染病檢體採檢手冊所規範之發病3 日
    內採檢規定，且依常理及經驗法則可知，受檢驗學生於食用
    原告提供之食品至採驗當時，正常已用早、中、晚餐共計21
    次，而被告亦坦承當時並未排除或了解學生於108 年9 月12
    至20日間之攝食情形，而有所瑕疵。
  4.參以本案新北市政府衛生局108年9月12日之現場（及人中學
    ）稽查工作日誌表（見訴願卷被告提訴願答辯書所編頁第71
    頁），其上記現場查結果第七點乃表明有「..所有發病學生
    皆食用葷食，25位皆食用午餐加晚餐，另兩位學生（葉OO、
    張OO）僅食用晚餐，....。其涉嫌食品為：經詢孫君表示學
    生自述可能為海南油雞有酸味，惟校方電聯久翔該菜餚含有
    檸檬..。」，為此原告質疑有問題的餐食應該在晚餐部分，
    因該發病學生有人並未食用原告提供的午餐餐食，而原告只
    負責提供午餐餐食，海南油雞是晚餐而由久翔提供；而被告
    就此雖抗辯以本案三所學校通報食品中毒，其中由及人中學
    中午吃的是原告宏遠提供，晚餐是久翔提供，另兩所學校崇
    林國中以及錦和高中中午則為原告所提供，該兩所則沒有提
    供晚餐的部分，為此主張被告是採通報人數最多的崇林國中
    104 位學生作為調查，而認原告上開質疑久翔海南雞飯的案
    子無關為辯。然就本案所於通報當日即 9月12日採驗該及人
    中學學生糞便檢體有產氣莢膜桿菌引起之陽性反應，是否為
    原告提供之午餐之事，即生疑慮。
  5.此外被告所為流行病學調查，乃係以問卷方式進行（見本院
    卷第395頁至第398頁），然問卷受訪對象為崇林國中8、9年
    級之學童，均為年齡約於 14-15歲，並未指派專業人士協助
    受訪者填具問卷以確保填具之內容貼近真實，參以被告所提
    該崇林國中學生氣夾膜桿菌引起的食品中毒事件調查報告所
    載（見本院卷 第273頁）該校問卷調查係於事發（108年9月
    11日）後近兩周（同年月23日）方寄予校方，而崇林國中通
    報人數原僅 25人，其後於則將通報人數新增至104人等情（
    此有該崇林國中之新北市校園食品中毒事件通報表足酌（參
    見訴願卷被告提訴願答辯書時所編頁第18頁、19頁），為此
    原告主張該問卷調查之實施其可信度有所疑慮，即有所本。
  6.末按前揭食品中毒病因物質及原因食品判明標準所述內容（
    見本院卷第148頁）可知人體經過 24小時後，即可將體內之
    產氣莢膜桿菌數量排出回復至正常數量，而不再發生腹部痙
    攣、下痢、罕見嘔吐與發燒等狀況觀之，此內容為兩造所不
    爭執，則據此如烹煮後之食品存在超標之產氣莢膜桿菌，於
    人體症狀自行恢復後理應無法再驗得超標之產氣莢膜桿菌，
    然如同前所述，被告卻以9月18日採檢崇林國中之2位所檢出
    產氣夾膜桿菌陽性及毒素型基因及9月20日採檢之3位（及人
    中學1位、錦和高中2位）中錦和高中之 1位所檢出產氣夾膜
    桿菌陽性及毒素等為由，併據以為裁罰原告之事證，亦屬可
    議。
  7.至於被告所另以「2017年臺南市某女子高級中學腹瀉群聚事
    件之流行病學調查」及「2016年苗栗某農場產氣莢膜梭菌腹
    瀉群聚事件疫情調查」之二文章（參見訴願卷被告提訴願答
    辯書時所編頁第33頁至第38頁、第39頁至第44頁），而推測
    研判宮保雞腿及奶香洋芋肉茸均有可能為原因食品」為憑。
    然查，上開文獻乃係疫情報導之文章之結論與建議記載，仍
    無法釐清特定原因食品、病因物質與可能的汙染原因（見前
    者事件調查文章第 5頁），並提到該事件存在未對食餘檢體
    檢驗產氣莢膜桿菌之調查限制（見後者事件調查文章第 5頁
    ）。為此，原告主張該文章結論懷疑致病因可能為該菌種，
    但該文章僅為疫情調查之文章分析，而非行政處分之裁處理
    由。是以，倘被告欲以相似邏輯認定原告提供之食品含有產
    氣莢膜桿菌且為致病因，進而對原告開罰，應由原處分機關
    蒐集、提出相關事證予以證明，否則即有未依證據認定事實
    而逕以推測之詞開罰之違法情形，而被告卻未提出原告有何
    上開文章（見後者事件文章第6 頁）敘述之「易在大量供餐
    機構的預煮食物中，因未充分加熱且去除了其他競爭菌叢，
    而留下有耐熱性的產氣莢膜梭菌孢子」、「由於產氣莢膜梭
    菌孢子有耐熱性，其食品中毒事件常與未徹底煮熟的食物和
    已煮熟但在不當溫度下貯存的食物未徹底復熱有關」之情形
    ，因認被告援以作為本案裁處之事證，係以與本件無關且無
    證據力之資料為不利原告之認定，應屬有理。。
(四)被告再援引「疑似食品中毒事件處理要點」第 6點（七）之
    規範，認定原告所稱核不足採，而以原告違反食品安全衛生
    管理法第15條第1項第4款規定「染有病原性生物，或經流行
    病學調查認定屬造成食品中毒之病因」，仍屬無理難採。
  1.按被告原處分，其三、處分理由（四）所併援引「疑似食品
    中毒事件處理要點第 6點（七）之規範，認定「故受處分人
    所稱核不足採，因認受處分人違反食品安全衛生管理法第15
    條第1項第4款規定『染有病原性生物，或經流行病學調查認
    定屬造成食品中毒之病因』之事證明確乙節。
  2.經查，按「各級主管機關應設立通報系統，劃分食品引起或
    感染症中毒，由衛生福利部食品藥物管理署或衛生福利部疾
    病管制署主管之，蒐集並受理疑似食品中毒事件之通報。」
    、「一、為執行食品安全衛生管理法第六條第一項規定，蒐
    集並受理疑似食品中毒事件之通報，各級主管機關應依本要
    點附件一處理流程辦理疑似食品中毒事件之通報、調查、採
    樣、檢驗、處理及報告。…六、疑似食品中毒事件經調查、
    採樣及檢驗後，應予適當處理：(七)食品中毒事件，若未進
    行病原性生物之檢驗或經檢驗而未能檢驗出病原性生物時，
    仍可依患者之訪談紀錄及合格醫師之診斷，就具體事件應用
    流行病學之科學原理進行研判，結果明顯與某食品有因果關
    係且涉有嫌疑時，即應移送司法機關。」，食品安全衛生管
    理法第6條第1項及食品中毒事件處理要點第1點、第6點（七
    ）分別定有明文。
  3.承上可知，疑似食品中毒事件處理要點規定，乃係基於食品
    安全衛生管理法第6條第1項授權主管機關就蒐集並受理疑似
    食品中毒事件之通報之程序為細部規範所訂定之行政規則，
    目的在於疑似食品中毒案件之通報程序，供有關人員於受理
    該等案件時依循 SOP進行通報以利上級主管機關掌握相關情
    形。而依據該疑似食品中毒事件處理要點第 6點（七）之全
    文規範內容，目的亦係在訂明該等案件經調查程序後之結果
    ，應依各種情形為適當處理以資遵循，並未逾越母法之授權
    範圍。綜而言之，上開規定並非涉及食品安全衛生管理法第
    15條第1項第4款所規範構成要件之結果認定以前，就行政機
    關本應依法踐行食品中毒檢體之採檢送驗及判明標準，本案
    被告據以裁罰原告有違反食品安全衛生管理法第15條第 1項
    第 4款之違規行為，行政機關自仍應依疾管署所頒布之「傳
    染病檢體採檢手冊」所規範為採檢，並就疑似食品中毒事件
    ，就其病因物質及原因食品為判明程序，依循食管署所頒布
    之「食品中毒病因物質及原因食品判明標準」為是，特再敘
    明。
(五)原告以原處分及訴願決定如經判決撤銷，合併請求被告返還
    （給付）其已繳納之罰鍰18萬元，應予准許。
  1.按「前項給付訴訟之裁判，以行政處分應否撤銷為據者，應
    於依第四條第一項或第三項提起撤銷訴訟時，併為請求。原
    告未為請求者，審判長應告以得為請求。」、「行政處分已
    執行者，行政法院為撤銷行政處分判決時，經原告聲請，並
    認為適當者，得於判決中命行政機關為回復原狀之必要處置
    」，行政訴訟法第8條第2項及196條第1項分別定有明文。準
    此，原告於提起撤銷訴訟時得併為請求被告給付，法院得於
    同一訴訟程序就給付請求併為判決，此始符合訴訟經濟原則
    ，並免裁判結果相互牴觸；否則原告尚須待撤銷訴訟確定後
    始得再為請求給付，即不符訴訟經濟原則，核先敘明。
  2.承前事證所述，本案被告據以裁罰原告之疑似食品中毒事件
    ，就被告所為採程序有瑕疵，違背疾管署所頒布之「傳染病
    檢體採檢手冊」所規範之程序，而其對於系爭疑似食品中毒
    事件，其所為病因物質及原因食品之判明程序，亦無依循食
    管署所頒布之「食品中毒病因物質及原因食品判明標準」，
    而有違誤，則被告逕認原告違反食品安全衛生管理法第15條
    第1項第4款規定「染有病原性生物，或經流行病學調查認定
    屬造成食品中毒之病因」，率以原處分裁罰原告18萬元，自
    屬違法難採，訴願決定仍予維持，亦屬有誤，均當撤銷。則
    原告據此，就其前已於109年1月15日依原處分繳納18萬元，
    有繳費單影本可稽（見本院卷 第151頁），於本案原處分及
    訴願決定經本院判決應予撤銷後，原處分溯及失其效力，被
    告依該原處分所收受原告所繳納之罰鍰，即無法律上原因，
    原告依行政訴訟法第8條第2項、第196條第1項規定訴請被告
    返還已繳納之罰鍰18萬元，即屬有理由，並應准許之。
六、本件判決基礎已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及訴訟資料
    ，經本院審核後，或與本案爭點無涉，或對於本件判決結果
    不生影響，爰無庸一一再加論述，爰併敘明。
七、據上論結，本件原告之訴為全部有理由，依行政訴訟法第98
    條第1項前段，判決如主文。
中    華    民    國   109    年     12   月     17   日
                  行政訴訟庭  法  官  楊志勇
上為正本係照原本作成。   
如不服本判決，應於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀，上
訴狀並應記載上訴理由，表明關於原判決所違背之法令及其具體
內容或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實，並依法
繳納上訴費用新台幣3000元。其未表明上訴理由者，應於提出上
訴後20日內向本院補提理由書（上訴狀及上訴理由書均須按他造
人數附繕本），如逾期未提出上訴理由書者，本院毋庸再命補正
，由本院逕以裁定駁回上訴。 
                              書記官  林楷勳
中    華    民    國   109    年     12   月     17   日