臺灣新北地方法院105年度保險字第2號

臺灣新北地方法院民事判決　　　　　　　105年度保險字第2號

原告

丁玉晨

訴訟代理人

林淑娟律師

複代理人

林伊均

被告

三商美邦人壽保險股份有限公司

法定代理人

陳翔玠

訴訟代理人

郭宏義律師

　　　　　　初泓陞律師

上列當事人間給付保險金事件，本院於民國105年7月5日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、原告起訴主張：㈠原告與被告於民國89年4月10日簽訂保險契約，保單號碼為118800021673，該份保單除終身壽險外，並加11個附約，其中包括「新住院醫療保險附約（計晝B）」及「二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約（保險金額1,000元）」。原告於94年3月18日與被告為保險契約內容變更，除取消定期壽險附約外，並增加二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險爾約（20HIW）保險金額新台幣（下同）1,000元，故二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約保險金額總計為2,000元。㈡原告於102年7月30日起至103年5月7日止，因憂鬱症精神疾病經醫師診斷有住院治療之必要，陸續於國立台灣大學醫學院附設醫院（下稱台大醫院）日間病房進行住院治療，計190日。依據原告與被告所簽訂之新住院醫療保險附約第2條第6款明定：「本附約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」；二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約第2條第6款亦為相同之定義。是以，原告因憂鬱症精神疾病，經台大醫院醫師診治後認有住院之必要，也辦理住院手續，住院190天，已屬符合保險契約條款「住院」之定義無疑。故原告依據所投保保險契約及附約之條款，得向被告請求給付保險金共81萬元，計算式如下：⒈新住院醫療保險附約:第10條載明依被保險人實際之住院日數按本附約所載「每日病房費用保險費限額」給付「住院日額保險金」，但每次住院申請日數最高不得逾120日。原告投保新住院醫療保險附約計晝B，依該附約附表一所載，每日保險金限額為1,000元，且雖住院190日，然僅能請求保險附約條款住院日數上限之120日，總計可請求被告給付住院日額保險金為12萬元（1,000×120＝120,000）。⒉二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約：依該保險附約第10條，實際住院日數在30日（含）內者，按實際住院日數乘以「每日住院保險金額」給付住院保險金。實際住院日數逾30日以上者，超過30日部分，按超過30日之住院日數乘以「每日住院保險金額」的1.5倍給付住院保險金。被保險人同一次住院期間申請前二目之總給付日數最高以一百八十曰為限。而原告依保險附約之每日保險金額為2,000元，住院期間合計為190日，是原告可請求被告給付之住院保險金為51萬元（2,000×30+2,000×150×1.5＝510,000）；復依該保險附約第11條，發生第9條約定情事(住院治療）且已出院療養者，按實際住院日數乘以「每日住院保險金額」的50%給付出院療養保險金。但被保險人同一次住院期間之給付日數最高以180日為限，是原告可請求被告給付之出院療養保險金為18萬元（2,000×180×0.5＝180,000）。⒊基上，被告依保險契約約定，應給付原告81萬元（120,000+510,000+180,000＝810,000），原告就102年7月30日至103年5月7日住院期間已向被告請求理賠，而被告於103年7月5日以保險金給付通知書表示僅同意給付23萬6,250元，其餘請求部分拒絕理賠。則原告請求被告再給付保險金57萬3,750元（810,000-236,250＝573,750），並自拒絕之日即103年7月5日起，依保險法第34條計算遲延利息。㈢另原告於103年6月6日起至104年3月6日止，再因憂鬱症精神疾病經醫師診斷有住院治療之必要，陸續於台大醫院日間病房進行住院治療，計187日。則依上述，被告依保險契約約定，應給付原告81萬元（120,000+510,000+180,000=810,000)，原告就103年6月6日至104年3月6日住院期間已向被告請求理賠，而被告陸續給付於104年10月6日止僅同意給付23萬6,277元，其餘請求部分拒絕理賠。則原告請求被告再給付保險金57萬3,723元（810,000-236,277＝573,723），並自拒絕之日即104年10月6日起，依保險法第34條計算遲延利息等語。並聲明：㈠被告應給付原告57萬3,750元，並自103年7月5日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。㈡被告應給付原告57萬3,723元，並自104年10月6日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。㈢願供擔保請准宣告假執行。

二、被告則以：㈠兩造於89年4月10日訂立20年繳費終身壽險（保單號碼：116800007480），並加訂「新住院醫療保險」計畫B、「日額型住院醫療終身健康保險」等附約。而原告於102年7月30日至103年5月7日、103年6月6日至104年3月6日分別於台大醫院「日間留院」190日、187日。㈡原告日間留院是否為保險契約所約定之「住院」保險事故：⒈日間留院與住院之主要區別：⑴所謂日間留院，係提供病情穩定之精神疾病患者進行復健之治療，且中央健保局亦認定日間留院之性質相當於定時之門診治療。換言之，日間留院之性質屬於復健，患者係定時到院接受門診治療，而與一般之住院治療行為有異。又精神疾病之判斷高度仰賴病患自身主述，且因日間留院本身屬復健之一種，故病患是否入院、入院長短，醫師多會尊重病患之意願與想法，故實務上即有病患以調整生活作息、希望專心準備國家考試等理由進行日間留院。相較之下，此種情況在一般住院病房絕對不可能出現。病患在醫院建議之留院期間內，星期一至星期五可自行選擇是否到醫院進行日間留院，每次留院上午或下午數小時不等，遇國定假日及例假日休息無須留院。患者於日間留院以外的時間，則可維持正常工作、休閒生活。日間留院並無提供實體病房、病床，更不束縛病患之身體自由，晚間不留宿醫院，病患將由護理人員、心理師等人，以班級制的方式帶領團康活動，或任由患者自由活動、社交。護理人員則僅從旁觀察，必要時方作成護理紀錄。⑵所謂住院，患者必須全日行寢坐臥於院內專屬病房、病床，晚間宿於醫院，且須由住院醫師隨時待命、主治醫師每日巡查製作病歷，請假必須經醫師評估同意，護理人員則須遵照醫囑，每日定時量測血壓、體溫作成護理紀錄。是以，住院與日間留院二者無論在「是否入院」、「入院時間之長短」、「於院內之拘束程度」以及「醫療處置方式」，均並不相同。⒉保險契約之住院，約定必須入住醫院，且以日（24小時）作為給付條件，日間留院不符契約之約定，不生保險金請求權：⑴按新住院醫療保險附約第2條第5款約定：「本附約所稱『住院』，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」（日額型終身醫療健康保險附約第2條第6款亦同）。亦即契約係以「入住醫院」診療作為住院之保險事故，所謂「入住」應指為治療疾病之需要，必須行寢作臥於醫院場所，暫以醫院為「居所」之謂，此與全民健康保險醫療辦法第13條：「保險對象住院後，不得擅自離院…晚間不得外宿」之住院定義相同。而本件原告入住台大醫院之說明，「日間留院」僅上午9點前至醫院報到，參加「金頭腦」、「舞蹈」、「書法」、「歡唱團體」等課程，12：00 ~2：00則為用餐及午休，下午再簽到參加體育、視聽、電影欣賞、園藝等課表活動，16：00簽退晚上在家過夜，換言之其一天僅在院5小時，根本沒有「入住」醫院，核其醫療之內容，與契約所訂「住院」應「入住」醫院之情形不符，自非住院。⑵又保險契約係以「日」作為「住院保險金」請求權發生之條件，而非以「小時」或「次數」定之。住院未滿一日，不生保險金請求權：①按新住院醫療保險附約第10條：「…本公司依被保險人實際之住院日數按本附約所載『每日病房費用保險金額』…給付『住院日額保險金』」、「日額型」住院醫療終身健康保險附約第10條：「…本公司按實際住院日數乘以『每日住院保險金額』給付住院保險金」。亦即，契約係以「日」作為計算被保險人因住院所受損害之單位。且住院「日數」，係期間之約定，期間屬連續之時間，期間之頭尾絕無中斷之情形。②又所謂一日，契約既未另行規定，即應依民法第119至124條規定認定所謂「一日」。③按民法第五章第120條立法理由：「查民律草案第二百六十八條理由謂計算期間，分曆法計算法及自然計算法之二種。前者以曆日之一日為單位，而計算期間之方法也。所稱一日，指自午前零時起至午後十二時而言，此外之小時在所不計。後者將曆日之一日細分之，自起算期間之時刻或自事件屆至之時刻計算期之方法也。所稱一日，自起算期間或事件屆至之時刻起算，經過二十四時間也。本法採多數之立法例，原則上認曆法計算法。其以時定期間者，是注重在時，故以即時起算。其以日、星期、月、或年定期間者，其始日不算入，蓋以一日未滿之時間為一日，實為不當也。故設本條以明示其旨」，明確敘明所謂一日，必須計滿全日，如以一日未滿之期間即謂一日，即屬不當。④綜上，系爭契約未特別載明「一日」係指24小時之住院，則解釋何謂「一日」之準據法，應依民法總則規定（第119條、第120條、第121條），即零時至24時止，倘未滿24小時即不得作一日之認定。⑤上述規定既已清楚明確，且24小時亦屬地球自轉一週所需時間之自然現象，倘契約、法令不以24小時作為一日，必須另有規定方得作例外認定。例如：勞動基準法第30條第1項：「勞工每日正常工作時間不得超過八小時」，是勞工每日工作時間八小時，為1日工資之計算基準。惟系爭契約並未特別允許「未滿一日」得作一日之認定，自仍以上述民法規定作認定，始自零時，迄於24時方為一日。⑥原告於台大醫院日間留院，約自早上08:00~09:00到院，至15：30~16：00離開，並未於醫院留宿過夜，每日留院均不滿24小時，且其期間頭尾並未連續，核此留院型態，與契約所定住院係以「日」（24小時）作為給付條件不符，亦顯與社會通念之住院截然不同，自非契約所承保之「住院」保險事故。⑶此外，行政院金融監督管理委員會（保險局為其下轄機關）101年2月21日於另案函覆臺灣高等法院時，亦明白說明：「各保險公司住院醫療日額型保險商品條款對於住院日數，係以『日』為計算基礎」可見保險主管機關亦認定，未住滿一日即不符合住院保險之計算基礎。同時提及「請假外出…時間是否計入住院日數」應依醫師專業判斷、請假規則及請假之合理性作綜合判斷，即明確說明，住院保險金係以「全日」、「24小時」為計算基礎；始符合日額型住院醫療保險之「日」。否則，假設係以「一日之中的任一時段」為請領日額型保險金之計算基礎，又何須論及「請假外出…時間是否計入住院日數」。⑷依法令（全民健康保險醫療辦法第13條、精神衛生法第35條）規定，日間留院不符「住院」定義：①「住院」之定義，依全民健康保險醫療辦法第13條：「保險對象住院後，不得擅自離院，因特殊事故必須離院者，經徵得診治醫師同意，並於病歷上載明原因及離院時間後，始得請假外出，晚間不得外宿。」，亦即「住院」期間若有請假之必要，須經醫師評估同意，並記載於病歷，且「晚間不得外宿」。此與系爭保險契約之「住院」指必須「入住醫院」者相符。本件原告於台大醫院日間留院期間，每週一至週五僅上午9時至下午4時為留院時段，並無實際床位，僅設有上課之桌椅，晚間在家中住宿與法令上住院之定義不符。②精神衛生法第35條：「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：門診、急診、全日住院、日間留院、社區精神復健、居家治療、其他照護方式」。法條採取「全日住院」與「日間留院」不同之用語，故一般所謂精神病患之「日間住院」在法律上係指「留院」而言，故「留院」與「住院」之概念應屬不同，否則在法律用語上應無必要區別。⑸醫事主管機關「衛生署」及「中央健康保險局」之函釋將日間留院歸類為「門診」，而非住院：①依中央健保局92年8月20日健保醫字第0920013126號函亦明確釐清日間留院僅具門診性質，載明：「精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療」，既認定屬門診，即不屬於住院。

②衛生署100年12月5日號函：「『全民健康保險醫療統計年報』，報表內容中，僅門診部分含精神衛生法所謂『日間留院』，住院及出院部分不含日間留院」，即清楚說明，住院及出院部分不包含日間留院。⑶衛生福利部（前身為衛生署）所製作醫院「醫療服務量表」，關於各大醫療院所相關業務狀況之統計，其中「住院人日」及「住院人次」之統計，該量表就「精神科之日間留院病床，均不列計住院人次及人日」。綜上，「日間留院」屬醫療行為，其定性應由衛生主管機關之意見為據，衛生署及健保局均將「日間留院」定性為「門診」，是本件原告日間留院自不發生「住院」保險事故。㈢原告此二次日間留院是否具住院必要性？⒈依新住院醫療保險附約第2條第5款約定：「本附約所稱「住院」，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」（日額型終身醫療健康保險附約第2條第6款亦同），換言之，系爭保險契約承保之住院，須經醫師診斷認定有住院之必要方屬之。⒉原告自101年10月12日（第一次日間留院）至105年2月2日（目前最後一次申請保險金給付之日期）止，在此長達3年半之時間內，僅有3次短暫出院之紀錄（分別為76、30、62天），且該3次離院皆係在保單承保之連續住院天數屆滿後發生。⒊依上說明，原告之病情究竟是有需要長期連續日間留院，抑或僅係單純的接受復健治療或有其他考量，非無疑義。㈣原告於103年1月5日前之住院保險金是否已罹於時效？原告主張之遲延利息起算日是否有誤？按保險法第65條第1項前段規定：「由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過二年不行使而消滅」。依新住院醫療保險附約第10條、日額型住院醫療終身健康保險附約第10條約定，系爭保險事故係以住院「日」數作為計算被保險人因住院所受損害之單位，故理賠實務上對於住院保險事故之發生與住院保險金之給付皆係以「日」為單位，且不以患者出院為申請給付之條件，因此被保險人於住院翌日起即得向保險人請求給付保險金。原告主張103年6月6日至104年3月6日住院保險金之部分，即係拆成3次而分別於103年10月9日、104年1月15日、104年3月10日申請，被告公司亦分別依其申請而依實際在院之時間比例給付嘉惠補償金，益證住院保險金係於住院翌日即得請求，其請求權時效亦應同時開始起算。而原告係於105年1月5日始提起本件訴訟，依上開規定與契約條款之說明，原告於103年1月5日前之住院保險金應已罹於時效，其該部分之主張顯無理由等語置辯。並聲明：㈠原告之訴駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

三、原告主張兩造於89年4月10日簽訂保險契約，保單號碼為118800021673，該份保單除終身壽險外，並加11個附約，其中包括「新住院醫療保險附約（計晝B）」及「二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約（保險金額1000元）」；原告於94年3月18日與被告為保險契約內容變更，除取消定期壽險附約外，並增加二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險爾約（20HIW）保險金額1,000元，故二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約保險金額總計為2,000元；原告於102年7月30日起至103年5月7日止，103年6月6日起至104年3月6日止分別在台大醫院日間住院190日、187日，原告向被告申請理賠，被告就上開請求，僅同意各給付23萬6,250元、23萬6,277元之事實，有保險單、102年7月30日起至103年5 月7日止之台大醫院診斷證明書、103年7月5日保險金給付通知書、103年6月6日起至104年3月6日止之台大醫院診斷證明書、103年10月15日至104年10月6日保險金給付通知書等件在卷可證（本院卷第17至35頁），且為被告所不爭執，堪信為真實。

四、原告復主張依保險附約每日保險金額2,000元，原告於102年7 月30日至103年5月7日、103年6月6日至104年3月6日分別住院190日、187日，被告應各給付保險金額81萬元予原告，被告僅各給付23萬6,250元、23萬6,277元，故被告應再各給付原告57萬3,750元及57萬3,723元等語，則為被告所否認，並以前詞置辯。經查：

㈠被告抗辯日間留院之定性為門診，故本件自不發生住院保險事故云云。惟原告於另案向被告請求保險金乙案，業經三審判決確定（原告為該案被上訴人，被告為上訴人），認系爭保險附約第2條第6款就「住院」一詞定義為：「係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」，是被保險人若有「因疾病或傷害」、「經醫師診斷必須入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」之情事，即符合系爭附約「住院」之定義。又系爭保險附約係先後於89年、95年間簽訂，依當時有效之修正前精神衛生法第25條規定：「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療」，而前開規定中「全日住院」、「日間住院」及「夜間住院」均為「住院」此一上位概念所涵蓋，而與「門診」、「急診」有別，故被上訴人於簽訂系爭保險附約時，自會對「日間住院」符合系爭附約所約定之「住院」乙節產生合理期待。上訴人雖辯稱：被上訴人並未入住醫院，除日間在院外，晚上則回歸家庭，不留院過夜，故非屬系爭保險契約所訂之住院事故云云。惟遍查系爭保險契約之約定，均未限制住院必須24小時居住於醫院、在醫院過夜，復未明示「住院」僅指「全日住院」，而不及於「日間住院」、「夜間住院」、「半日住院」等項目，準此，被保險人若符合上開「因疾病或傷害」、「經醫師診斷必須入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」等要件，即屬系爭附約第2條第6款所指之「住院」甚明。查精神衛生法原於第25條將「全日住院」、「日間住院」及「夜間住院」並列，此即為系爭保險附約先後於89、92年簽訂時有效之法律，已如上述，嗣於96年7月4日精神衛生法第35條始修正如上，並於1年後施行，則系爭保險契約就「住院」一詞之解釋，自應援用修正前之精神衛生法第25條，而非修正後之第35條。兩造在簽訂系爭保險附約時，上訴人明知或可得而知修正前之精神衛生法第25條係將「全日住院」、「日間住院」及「夜間住院」並列，且該等診療方式均為全國醫院醫師因病患需要所分別採用，惟上訴人於系爭附約中仍僅概括約定「住院」之定義，而未針對「全日住院」、「日間住院」、「夜間住院」予以詳細區分，可見上訴人於本件締約前，就系爭保險附約之設計，應已本於其作為商業保險公司之專業判斷，將非24小時之「日間住院」或「夜間住院」情形均納入針對系爭保險契約被保險人個人危險性及理賠水準而為危險共同分擔之保險費計收、住院保險金精算之範圍。縱上訴人實際上並未將此「日間住（留）院」或「夜間住院」情形納入精算範圍，此亦為上訴人設計系爭保險契約時未注意精神衛生法修正前有關「住院」規定之疏失，而此項疏失或精算資料之範圍，非被保險人所能知悉，如因此而產生精算資料範圍與保險事故定義不符之處，其風險應由上訴人承擔，就保險事故之定義亦應為有利於被上訴人之解釋。上訴人不能於保險事故發生後，再以契約簽訂後修正之精神衛生法第35條有前述「全日住院」與「日間留院」之區分，據以解釋系爭保險契約有關「住院」之定義，而以保險事故未發生為由，拒絕給付保險金等情，為台灣高等法院103年度保險上字第4號判決所揭示，有該判決書及最高法院通知書附卷可稽（本院卷第91至101頁），是被告上開抗辯不可採。

⒉次查，原告曾就103年6月6日起至104年3月6日之住院理賠爭議提起評議，經財團法人金融消費評議中心認定：日間住院即屬系爭附約第2條第6款所指之「住院」，而判斷被告應給付保險金等語，有上開評議書附卷可參（本院卷第102至109頁）。是被告抗辯日間留院不發生住院保險事故等語，要無可採。

㈡被告又抗辯原告該2次日間留院，並無住院必要等語。惟查，原告因雙極性情感性疾患，經醫師診斷有住院治療之必要，自102年7月30日至103年5月7日止、自103年6月6日至104年3月6日止在台大醫院日間病房持續治療等情，有台大醫院診斷證明書在卷可稽（本院卷第22至25、27至31頁），是被告上開抗辯亦無可採。

㈢被告再抗辯住院保險金於住院翌日即得請求，其請求權時效應同時起算，原告於105年1月5日始提起本件訴訟，是原告於103年1月5日前之住院保險金已罹於時效等語。惟按被保險人於本附約有效期間，因同一疾病或傷害，或因此引起的併發症，於出院後十四日內再次住院時，其各種保險金給付合計額，視為一次住院辦理。「同一次住院」：係指被保險人於本附約有效期間，因同一疾病或傷害及其引起之併發症，必須住院二次以上時，其每次住院日期與再入院日期間隔未逾十四日者，分別為新住院醫療保險附約保險契約基本條款第11條、日額型住院醫療終身健康保險附約保險契約基本條款第2條第8款所約定，有上開附約之保險契約基本條款附卷可參（本院卷第110至120頁）。查原告自102年7月30日起至103年5月7日，自103年6月6日起至104年3月6日分別至台大醫院住院，則上開2次住院分別自103年5月8日、104年3月7日起算2年時效，原告於105年1月5日提起本件訴訟，尚未罹於時效，被告上開抗辯容有誤會。

㈣綜上所述，原告主張依兩造保險契約約定，被告應就原告自102年7月30日起至103年5月7日，自103年6月6日起至104年3月6日到台大醫院住院，各給付保險金81萬元等語，即屬有據。而被告就原告上開住院期間已各給付23萬6,250元、23萬6,277元，應再給付原告57萬3,750元及57萬3,723元之保險金。

五、從而，原告依保險契約及附約條款暨保險法第34條規定，請求：㈠被告應給付原告57萬3,750元，及自103年7月5日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。㈡被告應給付原告57萬3,723元，及自104年10月6日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，為有理由，應予准許。

六、兩造分別陳明願供擔保，請准宣告假執行及免為假執行，經核均無不合，爰分別酌定相當擔保金額，併准許之。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘主張及攻擊防禦方法，核與判決結果不生影響，爰不一一論述，附此敘明。

八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

民事第一庭法 官 連士綱