臺灣新北地方法院107年度消債清字第1號

附件：
一、預納郵務送達費新臺幣（下同）1,720 元（依聲請人陳報之
    債權人3 人，連同債務人，合計4 人，暫以每人10份，每份
    43元計算：4 人×10份×43元＝1,720 元）。
二、詳細說明聲請人有何不能清償債務或有清償不能之虞之情事
    ，並提出相關證明文件。
三、聲請人聲請前2 年（即自民國104 年11月16日起至106 年11
    月16日止）之財產變動狀況：包含就不動產、動產所為之所
    有有償（買賣、互易、設定抵押權等）、無償（贈與、第三
    人清償等）行為所生之財產變動；倘於該段期間曾經取得或
    喪失不動產所有權，應詳為標明不動產之坐落地號、建號及
    其取得或出售之對價（買賣契約等）相關資料；如有終止保
    險契約，應陳報終止日期、領取解約金數額；最近5 年內從
    事國內外股票、期貨、基金或其他金融商品之投資交易明細
    及證明文件。
四、陳報有無雙務契約（含「保險契約」）尚未履行完畢，及有
    無附條件買賣尚未付清價金。
五、提出財產及收入狀況說明書，應表明至少下列事項，並提出
    證明文件：
（一）財產目錄：於107 年5 月以後列印之土地、建築物登記謄
      本（含他項權利部）、動產（含名稱、種類、數量）、【
      聲請人於各金融機構之全部存摺及證券集保存摺之「完整
      全部內頁」影本（須附銀行名稱及帳號、完整內頁資料並
      補登至本裁定送達日之後）】、股票（含公司、營利事業
      統一編號、主營業所所在地）、保險單（含以本人及配偶
      、未成年子女、父母為要保人或受益人之人壽保單及儲蓄
      性、投資性保單）、事業投資或其他資產在內之所有財產
      ，並其性質及所在地；如財產附有擔保權、優先權或其他
      負擔，應一併表明（如抵押權、質權等），並提出該等權
      利之設定契約書。
（二）收入數額：
      1.聲請人自104 年11月份迄今之每月薪資袋或薪資明細單
        （含本俸、佣金、獎金、津貼等）、在職證明書、薪資
        入帳存摺封面及內頁等證明文件（倘若係領現金，應陳
        報雇主之姓名、電話、地址等連絡方式，並請雇主出具
        證明；若均無亦請提出收入切結書）、年金、保險給付
        、租金收入、退休金或退休計畫收支款、各類政府補助
        金、分居或離婚贍養費或其他收入款項在內之所有收入
        款項。
      2.陳報聲請人自106 年1 月迄今是否仍有於誼成生物科技
        股份有限公司任職（含兼職）？或於其他公司任職（含
        兼職）？如有，平均每月任職（含兼職）之收入為若干
        元？並請提供每月任職（含兼職）收入與證明文件。
（三）必要支出數額，含聲請前2 年之所有「個人」必要支出數
      額，且不得僅以概括、籠統方式為之，應詳列具體項目及
      金額製成表冊，並提出相關單據（如發票、收據、繳費證
      明、轉帳存摺內頁等）證明，暨說明下列事項：
      1.聲請人目前實際居住於何處？該處房屋係何人所有？該
        人與聲請人之關係為何？
      2.聲請人目前是否每月仍需支出醫療費用1,000 元？如有
        ，請說明支出之必要性，並請提供相關證明文件（如診
        斷證明書、醫療費用單據等）。
六、提出聲請人之全戶戶籍謄本（記事欄勿省略，需為107 年5
    月以後列印）、國稅局106 年度綜合所得稅各類所得資料清
    單、向中華民國人壽保險商業同業公會申請之「保險業通報
    作業資訊系統」資料查詢結果。
七、無擔保及無優先權債權人依清算程序所得受償之總額及其計
    算方法。
八、依聲請人提出之勞工保險被保險人投保資料表所示，聲請人
    業已領取勞保老年一次性給付，請說明聲請人係於何時領取
    勞保老年一次給付？領取金額為何？該等款項之用途為何？
    現尚餘金額為何？並應提出相關資料釋明。
九、聲請人主張每月收入僅有國保年金4,460 元，另每月必要生
    活支出合計4,999 元等語，請說明聲請人收入不足以支應必
    要生活支出之部分係如何負擔？
十、陳報聲請人是否曾經法院裁定開始更生、清算、破產和解，
    或破產之案件？