臺灣新北地方法院109年度保險字第3號

• 裁判案由: 給付保險金
• 案件類型: 民事
• 審判法院: 臺灣新北地方法院
• 裁判日期: 109 年 10 月 20 日
• 法官: 莊佩頴
• 法定代理人: 蔡鎮球、鄭林經
• 原告: 李怡瑩
• 被告: 國泰世紀產物保險股份有限公司法人、和泰產物保險股份有限公司法人

臺灣新北地方法院民事判決　　　　　　　109年度保險字第3號原　　　告　李怡瑩

訴訟代理人　鄭凱元律師
複代理人　　葉芸律師
被　　　告　國泰世紀產物保險股份有限公司

法定代理人　蔡鎮球
訴訟代理人　張家綸
徐翔裕
被　　　告　和泰產物保險股份有限公司

法定代理人　鄭林經
訴訟代理人　蔡曉妮
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國109 年9 月24日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
被告國泰世紀產物保險股份有限公司應給付原告新臺幣壹拾柒萬元，及自民國一百零八年十二月七日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
被告和泰產物保險股份有限公司應給付原告新臺幣參拾萬元，及自民國一百零八年九月十三日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告國泰世紀產物保險股份有限公司負擔十分之三、被告和泰產物保險股份有限公司負擔十分之五，餘由原告負擔。本判決第一項、第二項得假執行。但被告國泰世紀產物保險股份有限公司以新臺幣壹拾柒萬元；被告和泰產物保險股份有限公司以新臺幣參拾萬元供擔保後，得免為假執行。
原告其餘假執行之聲請駁回。
事實及理由
一、原告起訴主張：
㈠原告前向被告和泰產物保險股份有限公司（下稱和泰公司）投保「和泰產物個人傷害保險」（下稱系爭傷害險），保險期間自民國106 年4 月30日午夜12時起至107 年4 月30日午夜12時止，保險金額為新臺幣（下同）100 萬元。原告於上開保險期間之107 年3 月29日，在高雄市三民區九如一路與民族一路路口與訴外人林澄銘發生車禍，受有頸椎椎間盤突出併神經壓迫、右側第3 至7 肋骨骨折併氣血胸、雙側下頷骨骨折、右側肩胛骨骨折、右手橈尺骨骨折、頭部外傷併顏面撕裂傷約3 公分、右側肩撕裂傷、左腎撕裂傷、創傷性胰臟炎及胸骨骨折等傷害（下稱系爭車禍事故）。嗣原告與林澄銘及訴外人億揚環保有限公司（下稱億揚公司）就系爭車禍事故調解成立，損害賠償金額未含億揚公司向被告國泰世紀產物保險股份有限公司（下稱國泰公司）投保「國泰產物強制汽車責任保險」（下稱系爭強制險）之保險金部分，合先敘明。
㈡原告因系爭車禍事故，先後在高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高雄醫院）及國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱台大醫院）接受治療，並以高雄醫院108 年7 月12日診斷證明書記載：「病名：1.頸椎椎間盤突出併神經壓迫及脊髓損傷…4.右側肩胛骨骨折5.右手橈尺骨骨折…。醫師囑言：…遺留有肢體無力之顯著運動障礙，僅能從事輕便工作」等語，及台大醫院108 年3 月5 日診斷證明書記載：「診斷病名：右側肩峰骨折，不癒合術後。醫師囑言：…目前右肩活動：屈曲八十五度，外展八十五度，伸展二十度，外旋三十度，內旋零度，患肢不宜負重（如搬抬舉重物等），宜於復健及門診持續追蹤治療」等語、108 年6 月3 日診斷證明書記載：「病名：右側臂神經叢受損。醫師囑言：目前右上肢肩、肘腕關節均有顯著運動障礙，僅能做輕便工作。」等語為依據，向被告國泰公司以同時符合強制汽車責任保險殘廢給付標準表（下稱系爭殘廢給付表）之障害項目2-4 「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身僅能從事輕便工作者。」（殘廢等級：七，下稱2-4 項）及11-32 「一上肢遺存顯著運動障害者。」（殘廢等級：七，下稱11-32 項），依強制汽車責任保險給付標準（下稱強制險給付標準）第4 條4 款：「受害人身體遺存障害，同時符合殘廢給付標準表之第八等級至第一等級間二項目以上時，按其最高殘廢等級再升二等級給與之。」，而申請依殘廢等級5 給付保險金107 萬元。詎被告國泰公司認定原告僅符合系爭殘廢給付表之2-4 項及障害項目11-34 「一上肢三大關節中，有一大關節遺存顯著運動障害者。」（殘廢等級：十一，下稱11-34 項），而給付保險金90萬元。另原告向被告和泰公司以同時符合系爭傷害險契約附表「失能程度與保險金給付表」（下稱系爭失能給付表）之項次1-1-4 「中樞神經系統機能遺存顯著障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一般顯著低下者。」（失能等級：7 、給付比例：40％，下稱1
-1-4項）及8-3-10「一上肢肩、肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者。」（失能等級：7 、給付比例：40％，下稱8
-3-10 項），申請失能保險金80萬元（計算式：100 萬×40
％＋100 萬×40％）。詎被告和泰公司認定原告僅符合系爭
失能給付表之1-1-4 項，而給付失能保險金40萬元（計算式：100 萬×40％）。原告爰依系爭強制險契約第20條第1 項
及強制險給付標準第4 條第4 款、第3 條第3 項第5 款，請求被告國泰公司給付保險金17萬元（計算式：107 萬－90萬）及其遲延利息；依系爭傷害險契約第5 條第1 項及系爭失能給付表之8-3-10項，請求被告和泰公司給付保險金40萬元（計算式：100 萬×40％）及其遲延利息。倘若認原告不符
合系爭殘廢給付表之11-32 項、系爭失能給付表之8-3-10項，亦主張符合系爭殘廢給付表障害項目11-33 「一上肢三大關節中，有二大關節遺存顯著運動障害者。」（殘廢等級：八，下稱11-33 項）、系爭失能給付表之項次8-3-11「一上肢肩、肘及腕關節中，有二大關節永久遺存顯著運動障害者。」（失能等級：8 、給付比例30％，下稱8-3-11項）等語。
㈢並聲明：被告國泰公司應給付原告17萬元，及自108 年12月6 日之翌日起至清償日止，按年息10％計算之利息；被告和泰公司應給付原告40萬元，及自108 年9 月12日之翌日起至清償日止，按年息10％計算之利息。
二、被告則以：
㈠被告國泰公司部分：
台大醫院108 年3 月5 日診斷證明書僅記載原告右肩活動度數，並無肘及腕關節之活動度數及檢查報告，與系爭殘廢給付表之11-32 項不同，即不符合一上肢之肩、肘及腕關節（下稱三大關節）均遺存顯著運動障害，而喪失生理運動範圍二分之一以上者等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。願供擔保，請准免為假執行。
㈡被告和泰公司部分：
原告所提之診斷書與病歷資料僅有其右肩度數檢測，並無肘及腕關節之活動度數，且經被告和泰公司訪視原告，其右上肢之三大關節活動數未喪失生理運動範圍二分之一以上。又觀諸財團法人金融消費評議中心評議書，可知原告現有體況不符合系爭失能給付表之8-3-10項或其他上肢項目任一項次之殘廢等級，被告和泰公司就此等項次自不負給付失能保險金之責等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。願供擔保，請准免為假執行。
三、本院判斷：
㈠原告主張其向被告和泰公司投保系爭傷害險，於保險時間內發生系爭車禍事故，嗣與林澄銘及億揚公司就系爭車禍事故調解成立，損害賠償金額未含億揚公司向被告國泰公司投保系爭強制險之保險金部分。又原告因系爭車禍事故，先後在高雄醫院及台大醫院接受治療，被告國泰公司認定原告僅符合系爭殘廢給付表之2-4 項及11-34 項，而已給付保險金90萬元；被告和泰公司認定原告僅符合系爭失能給付表之1-1
-4項，而已給付失能保險金40萬元等情，業據原告提供高雄醫院及台大醫院之診斷證明書、調解筆錄、系爭傷害險保險單、系爭強制險契約、系爭傷害險契約、被告國泰公司108
年12月6 日國產字第1081200042號函（下稱國泰公司函文）、被告和泰公司（客戶申訴委員會）108 年9 月12日（108
）和申字第078 號函（下稱和泰公司函文）等件可佐（見本院保險字卷第21頁至第79頁），且為被告所不爭執，堪信為真實。
㈡原告另主張依據台大醫院108 年6 月3 日診斷證明書記載：「診斷病名：右側臂神經叢受損。醫師囑言：目前右上肢肩、肘腕關節均有顯著運動障礙，僅能做輕便工作。」等語，其現有體況分別符合系爭殘廢給付表之11-32 項、系爭失能給付表之8-3-10項等節，則為被告所否認，並以前詞置辯。是本院應審酌者闕為：⒈原告現有體況是否符合系爭殘廢給付表之11-32 項或11-33 項，而得向國泰公司請求17萬元？⒉原告現有體況是否符合系爭失能給付表之8-3-10項，而得向和泰公司請求40萬元？抑或得主張符合系爭失能給付表之8-3-11項而請求給付？茲分述如下：
⒈原告現有體況符合系爭殘廢給付表之11-33 項，而得向國泰公司請求17萬元：
⑴原告主張就其右上肢機能障害程度，應交由專業醫師判斷，而非以系爭傷害險契約之「上、下肢關節生理運動範圍一覽表」（下稱系爭上、下肢關節生理運動範圍一覽表）作為原告右上肢之三大關節生理運動範圍之測定標準等語，雖為被告國泰公司否認，然系爭上、下肢關節生理運動範圍一覽表並非強制汽車責任保險之相關法令，保險實務上雖認有其參考之價值，惟因關節測量涉及患者主觀意願及是否疼痛等因素，為符合醫學及臨床經驗，仍需視個案需要，依醫學專業經驗，來判斷喪失生理運動範圍之程度，此有中華民國產物保險商業同業公會109 年6 月12日（109 ）產汽字第113 號書函及金融監督管理委員會（下稱金管會）保險局109 年7
月14日保局（產）字第1090422741號書函在卷可稽（見本院保險字卷第269 頁、第293 頁），且本院酌以強制汽車責任保險與勞工保險同屬廣義之政策性保險，係政府機關為實現某種國家政策目的，以法令規定某類團體或個人應投保，或保險業者不得拒保，並由政府補助或強制人民投保之保險，而金管會96年2 月7 日金保四字第09600008390 號函、金管會保險局96年11月8 日保局四字第09602157510 號函（見本院保險字卷第167 頁至第168 頁）均認定強制汽車責任保險非以勞工保險各關節生理運動範圍一覽表或生理運動角度表作為核定殘廢等級之直接、唯一標準，故原告是否符合系爭殘廢給付表所列障害項目，非以系爭上、下肢關節生理運動範圍一覽表作為測定標準，應以原告現有體況，依醫學專業為個案之認定判斷，則原告上開主張應堪採信。
⑵又經本院囑託台大醫院於109 年8 月12日就原告現有體況是否符合系爭殘廢給付表之11-32 項或11-33 項為鑑定，台大醫院以109 年8 月18日校附醫秘字第1090905233號函覆（下稱台大醫院函文）鑑定意見略以：…（二）李女士之右肩及腕關節主動活動範圍受限達生理運動範圍之二分之一，故符合「強制汽車保險給付標準」之「上肢機能障害」項目11-33 項：「一上肢三大關節中，有二大關節遺存顯著運動障害」。而手肘關節可符合上述標準之11-40 項：「上肢三大關節中，有一大關節遺存運動障害…等語在卷可稽（見本院保險字卷第299 頁），可知原告右上肢之三大關節中，僅有肩及腕二大關節喪失生理運動範圍達二分之一以上，而遺存顯著運動障害，符合系爭殘廢給付表之11-33 項，並未符合11-32 項。而按強制險給付標準第4 條第4 款前段「受害人因汽車交通事故致身體殘廢時，本保險之保險人依下列規定審核辦理：四、受害人身體遺存障害，同時符合殘廢給付標準表之第八等級至第一等級間二項目以上時，按其最高殘廢等級再升二等級給與之。」、第3 條第3 項第5 款「第一項各等級殘廢程度之給付標準如下：五、第五等級：新臺幣一百零七萬元。」之規定，原告同時符合系爭殘廢給付表所列殘廢等級第7 級之2-4 項、第8 級之11-33 項，被告國泰公司應依最高等級第7 級再升2 等級即第5 等級給付保險金107
萬元，而被告國泰公司前已給付保險金90萬元，則原告請求被告國泰公司應再給付17萬元（計算式：107 萬－90萬），應足憑採。至原告雖主張台大醫院前開鑑定結果已詳就原告右上肢之三大關節之運動角度及肌力狀況結果，而整體評估原告右上肢三大關節均有顯著運動障害，原告符合系爭殘廢給付表之11-32 項云云。然台大醫院前開鑑定意見已明確認定原告乃符合系爭殘廢給付表之11-33 項，其於鑑定意見（三）所述「李女士於108 年6 月3 日至門診時，…故肩、肘、腕關節均有顯著運動傷害。」等語，僅在說明原告於108
年6 月3 日門診時體況，並非針對原告是否符合系爭殘廢給付標準表所列任一障害項目而為判定，自不足憑此認定原告符合11-32 項，況不論原告係符合系爭殘廢給付表之11-32
項或11-33 項，此等障害項目之殘廢等級均屬於第1 等級至第8 等級間，就原告於本件可得請求被告國泰公司給付之保險金數額並無不同，對本院前揭認定結果仍不生影響。
⒉原告現有體況符合系爭失能給付表之8-3-11項，而得向和泰公司請求30萬元：
原告主張其現有體況符合系爭失能給付表之8-3-10項或8-3-11項，固為被告和泰公司所否認，然經本院囑託台大醫院於109 年8 月12日依據系爭上、下肢關節生理運動範圍一覽表，鑑定原告右上肢三大關節或二大關節是否喪失生理運動範圍二分之一以上，台大醫院之鑑定意見為：（一）李女士右上肢之肩及腕關節，主動活動肌力減損（2 級，正常5 級），且主動活動範圍受限達生理二分之一以上。至於手肘彎曲，主動活動肌力為4 級，主動活動範圍受限未達二分之一等語，有台大醫院函文在卷可憑（見本院保險字卷第299 頁），被告和泰公司就前開鑑定結果並無意見（見本院保險字卷第320 頁），堪認原告符合系爭失能給付表之8-3-11項，而未符合8-3-10項，故原告請求被告和泰公司依系爭失能給付表就8-3-10項約定之給付比例40％計算給付保險金40萬元（計算式：100 萬×40％），並無可採，然請求就8-3-11項約
定之給付比例30％計算給付保險金30萬元，則屬有據。至原告雖主張台大醫院考量原告右上肢三大關節之運動角度及肌力狀況，整體評估判斷原告右上肢三大關節遺存顯著運動障害，其符合系爭失能給付表之8-3-10項云云，然系爭傷害險契約內容與系爭強制險契約內容不同，原告與被告和泰公司乃合意以系爭上、下肢關節生理運動範圍一覽表，作為原告右上肢三大關節或二大關節是否喪失生理運動範圍二分之一以上之判定基準，而非交由醫師綜合研判，況台大醫院鑑定亦未認原告右上肢三大關節均喪失生理運動範圍二分之一以上，已如前述，故台大醫院前開鑑定已明確表示原告手肘之主動活動範圍受限未達二分之一以上，即與系爭失能給付表之8-3-10項不符，原告前開主張，應無可採。
四、按系爭強制險契約第17條第3 項約定被告國泰公司應於收受證明文件次日起10個工作日內給付，且系爭傷害險契約第14條第2 項但書亦約定被告和泰公司應於收齊文件後15日內給付，倘若未於期限內給付，均按年利一分給付遲延利息（見本院保險字卷第43頁、第57頁）。被告就前開應予給付之保險金部分，分別以國泰公司函文、和泰公司函文拒絕原告之請求，迄今仍未給付，自屬可歸責於被告之事由所生之遲延。從而，原告依前開約定分別請求被告國泰公司、和泰公司給付17萬元、30萬元，及各自108 年12月7 日、108 年9 月13日起至清償日止，按年息10％計算之利息，為有理由，應予准許，逾此部分之請求，即屬無據，應予駁回。
五、本件原告勝訴部分所命給付金額未逾50萬元，本院爰依民事訴訟法第389 條第1 項第5 款之規定依職權宣告假執行，被告陳明願供擔保免為假執行，核無不合，爰依同法第392 條第2 項規定，酌定相當之擔保金額准許之。至原告敗訴部分之訴既經駁回，其假執行之聲請失所附麗，併予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻防方法及所提證據，核予判決結果不生影響，爰不予逐一論駁，併此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：依民事訴訟法第79條、第85條第1 項但書。
中 華 民 國 109 年 10 月 20 日民事第四庭法 官 莊佩頴
以上正本係照原本作成
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 109 年 10 月 20 日書記官 李瑞芝