臺灣新北地方法院九十三年度保險字第三０號

臺灣板橋地方法院民事判決　　　　　　　　　　　　　九十三年度保險字第三０號

原告

乙○○

訴訟代理人

簡維能律師

訴訟代理人

楊政雄律師

被告

美商美國安泰人壽保險股份有限公司台灣分公司

法定代理人

甲○○

訴訟代理人

何佩玲

右當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國九十三年十二月十六日言詞辯論終結

，判決如左：

主文

事實及理由

一、原告主張：原告於民國八十八年五月間向被告投保新臺幣（下同）五百萬元，期間二十年之定期壽險，雙方並訂有保單號碼為Ｚ000000000-00保險契約（下稱原保險契約）一份。嗣於九十二年間，原告發現罹患舌癌，隨於同年十二月十一日接受全舌切除合併雙側頸部淋巴廓清術及大腿游離皮瓣重建舌及口底缺損手術。該次住院期間，原告曾依原保險契約約定向被告申請保險給付，並獲被告公司理賠，是以被告至遲於九十三年一月依原保險契約理賠時，已知悉原告罹患癌症之事實。又於九十三年五月間，原保險契約屆滿五年時，被告公司業務員廖碧珠主動告知原告，可依原保險契約第二十條第一項第一款約定免核直接增加百分之二十保險金，原告爰填寫日期為九十三年六月一日之「保險單契約內容變更申請書」一份，嗣經被告同意溯及自九十三年五月六日生效，同意將原保險金額五百萬元變更為六百萬元（下稱增補契約），原告於被告同意變更後，即依保險單所附殘廢程度表之約定，向被告申請理賠。詎被告僅依原保險契約賠償原告五百萬元，並表示其僅能以九十二年十二月十一日當時之保險額給付，並退還變更所繳之差額保費及保單價準備金並加計利息。然依保險契第九條第二項既約定，被保險人於本契約有效期間內，致成附表所列完全殘廢者（永久喪失言語或咀嚼機能者。所謂永久完全喪失經交個月以後其機能仍完全喪失者。）於被告給付殘廢保險金與被保險人，契約效力即行終止。查原告申請本件理賠時保險契約既未經終止或解除，自屬繼續有效，兩造即應受該約定之拘束，被告又同意變更保險金額為六百萬元，則原告全殘之認定期限（六個月）屆滿後，依約請求保險金，被告自應給人付六百萬元予原告。再被告於九十三年九月三日之保險給付通知單載明其遲延日期自九十三年七月七日起算，關於一百萬元保險金遲利息之給付，亦應比照前開通知書起算日，並按約定年息百分之十計算遲延利息等情。併為聲明：被告應給付原告一百萬元，及自九十三年七月七日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。

二、被告抗辯：原告主張原保險契約內容，被告不爭執。原告於原保險契約存續期間之九十二年十二月十一日至醫院進行「全舌切除合併雙側頸部淋巴廓清術及大腿游離皮瓣重建舌及口底缺損手術，已符保險契約「殘障程度」第五項「永久喪失言語或咀嚼機能者」完全殘廢，是已經被告依原保險契約給付保險金交原告收訖。至原告主張其於九十三年六月一日提出增保一百萬元申請，業經被告同意變更部分，固屬無誤。惟原告申請變更時，其「完全殘廢」之風險已經發生（於九十二年十二月十一日手術後即已達完全殘廢程度），依保險法第五十一條規定，增保部分自屬無效。被告就增額部分曾向原告收取之費用及續期保險費部分，前曾退還予要保人，惟經要保人拒收。退步言，苟認增保契約仍屬有效，保單中既載明增額部分係自九十三年五月六日生效（故自九十三年五月六日起始繳交增額保險費），被告亦僅就該期日後條件成就之保險事故始負給付增加保險金額之責任。是以原告以九十二年十二月十一日已發生之保險事故向被告請求理賠，被告所負責任亦僅止於原保險契約金額。此由保險契約為雙務契約之同理可推知（事故發生時，原告所支付之保費僅限於原保費，不包含增加部分）。併為答辯聲明：原告之訴及假執行之聲請均駁回；如受不利判決被告願供擔保請准宣告假執行。

三、兩造不爭執之事項：

㈠原保險契約（保單號碼Ｚ000000000-00）投保金額為五百萬元，期間為二十年，與原證一號保險單同式。

㈡原告因發現罹患舌癌，隨於九十二年十二月十一日接受全舌切除合併雙側頸部淋巴廓清術及大腿游離皮瓣重建舌及口底缺損手術。於手術後經六月以後，仍符合保險單殘廢程度表第五項所示程度，達完全殘廢標準。

㈢原告於九十三年六月一日填具變更申請書，依原保險契約第二十條第一項第一款約定，申請免核保一百萬元，經被告審核同意並溯及自九十三年五月六日生效。

㈣本件理賠金之給付（保險事故為「達殘廢程度表第五項，完全殘廢標準。」），依約應於九十三年七月六日前為之，逾期依約應自九十三年七月七日起至清償日止，按年息百分之十計付遲延利息。被告已支付金額如原證七所示（即係按原保險契約全額賠付）。

四、按健康保險人於被保險人疾病、分娩及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責，保險法第一百二十五條定有明文。查原告請求理賠事由之主張既為「其因罹患舌癌，於九十二年十二月十一日接受手術後，經六個月仍符殘廢標準表第五項完全殘廢程度，是申請全殘給付」，就此部分保險契約之定性自屬保險法第一百二十五條所定義「健康保險」，先予敘明。次按保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任，保險法第一百二十七條亦定有明文。本件原告既於申請變更契約前，即因舌癌接受全舌切除合併雙側頸部淋巴廓清術及大腿游離皮瓣重建舌及口底缺損手術。按諸前開法條規定，經前開手術後無法治癒所致殘廢，自不屬增補契約之保險範圍。即依原告主張之事實，原告於手術後，既未再發生其他疾病或致殘障程度加重之事由，本件原告據以請求理賠之「保險事故」，自應係如被告抗辯「發生於九十二年十二月十一日（手術後，已全舌切除）」，始無背於保險契約最大善意之原則。至殘廢程度表所稱「機能永久喪失係指經六個月以後其機能仍完全喪失者」，該六個月期間乃判斷保險金是否應給付、給付基準之猶豫、寬限期，非若原告所謂六個月期間之經過始為保險事故發生之時點。蓋保險事故一經發生，保險人本即有給付保險金之義務，肇於「永久喪失」殘廢程度認定之基準點不易認定，故始約明以六個月治療期為限。基上，被告抗辯：原告據以請求理賠之保險事故發生於增補契約成立前，被告無庸就增加保額負給付之責等語，應屬有據。

五、另承前述，本件被告無庸給付增保之一百萬元保險金及遲延利息，乃基於原告請求理賠之事故，非增補契約承保範圍，並非若被告所抗辯「增補契約無效」。即除殘障程度表第五項所指「永久喪失言語或咀嚼機能者」，基於前述事由不在承保範圍內外（已永久喪失機能部分既無法回復，自無法因再喪失而獲理賠之可能，併此敘明。），保險標的仍有可能發生表列其他項目之危險，是被告援引保險法第五十一條第一項前段逕推認增補契約無效，應有可議，附此敘明。

六、從而，原告本於保險契約關係請求被告給付一百萬元及遲延利息，為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請已失所附麗，應併駁回。

結論：原告之訴為有理由，依民事訴訟法第七十八條，判決如主文。

臺灣板橋地方法院民事第一庭