臺灣新北地方法院97年度醫簡上字第1號

臺灣板橋地方法院民事判決　　　　　　 97年度醫簡上字第1號

上訴人

乙○○

被上訴人

甲○○

上列當事人間請求給付票款事件，上訴人對於中華民國97年1 月30日臺灣板橋地方法院板橋簡易庭95年度板簡字第2282號第一審判決提起上訴，經本院於97年10月28日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、本件被上訴人以「甲○○即吉仁醫院」之名義，於民國95年7 月17日向原審起訴，嗣96年2 月間簡易訴訟程序進行中，該甲○○獨資經營之吉仁醫院辦理歇業登記、繳銷開業證照，並經主管機關台北縣政府衛生局核備在案，此經被上訴人於本院準備程序陳明，並有台北縣政府衛生局函附卷可稽，從而原獨資經營之「吉仁醫院」商號人格應已消滅，故被上訴於本院更正名稱為「甲○○」，核無不合，先予敘明。

二、被上訴人主張：上訴人乙○○前於95年4 月27日下午因突發性左側肢體偏癱，前往被上訴人獨資開設之吉仁醫院簽具「住院醫療同意書」辦理住院治療，經吉仁醫院診斷，暨其嗣到和信治癌中心醫院進行腦部核磁共振檢查診斷結果均為右側缺血性腦栓塞（和信治癌中心醫院醫學影像檢查報告內容為：Clinical Information:Thepatienthas CVA withlefthemiplegia on 0000-0-00.[中文翻譯：臨床資訊：患者於2006年4 月27日有腦中風及左側肢體偏癱]；Conclusion:Recent infarct in right sideinternalcapsule,lentifor-mnucleus and coronaradiata.[ 中文翻譯：結論：近期腦部血管栓塞於右側大腦之內囊、豆狀核及放射冠] ，其腦部中風之原因即係血栓栓塞所致，非由出血造成，故被上訴人建議使用以衛署藥輸字第020044號合法輸入，治療之功能為「腦血栓症之治療」、適應症為腦血栓症之血栓溶解劑（urokinas e）治療，以溶解栓塞。因血栓溶解劑非屬全民健康保險之給付範圍，經被上訴人說明該項醫療給付之限制後，上訴人乃簽具「病患要求自費購藥意願書」及「自願住特等或頭等病房差額同意書」，表明願於健保給付之外，自費購買血栓溶解藥物（urokinase） ，以溶解其腦血管之血塊栓塞，嗣上訴人經以上述血栓溶解藥物積極治療後，其病況大幅改善，遂於95年5 月13日順利出院，則被上訴人對於上訴人之診斷、治療及預後，完全合乎醫療常規，即已依醫療契約給付完畢，因醫師無法對於患者之病情保證康復之結果，此契約性質應屬民法第528 條所規定之委任或準委任契約，自得依約請求上訴人支付相關醫療費用。詎上訴人就其積欠被上訴人之醫藥費用共15萬9498元（5 月13日欠款金額：257,278 －100,00 0＝157,278 元；5 月15日欠款金額：5,220 －3,000 ＝2, 220元；上述兩筆欠款共159,498 元），於出院後門診時所簽發以95年6 月30日為發票日、面額15萬9498元之支票（以下簡稱「系爭支票」），經被上訴人屆期提示卻不獲兌現，屢經催索，仍未獲置理，為此，其依先位訴訟標的票款請求權、後位訴訟標的醫療委任契約，訴請上訴人如數給付。並求為命上訴人給付被上訴人15萬9498元及自95年6 月30日起至清償日止按年利率6%計算之利息，及願供擔保請准宣告假執行等語。

三、上訴人則以：

（一）上開醫療事實，被上訴人核計由上訴人自費負擔部分，依健保局審查醫師專業審查結果，可分為：⒈不符適應症，合計24,985元；⒉不符合適應症（不需長時間使用），合計3,150 元；⒊不符合適應症及醫學規，合計153,000 元；⒋適應症不明，合計27,385元；⒌重複用藥5,490 元，⒍可向健保局申請給付，合計26,307元等6 項；其中第⒈⒉⒊項係無效果之藥物費用，第6 項可向中央健康保險局請領給付，總計20萬7442元，則上訴人就尚未兌現之票款15萬9498元部分即得免付，就差額之47,944元，自可連同系爭支票一併向被上訴人索還。

（二）被上訴人用以治療上訴人腦中風之血栓溶劑（即中央健康保險局健保北醫字第0952003417號函之附表所載之序號131 、132 、133 部分），據上訴人投保之保險公司表示，係對上訴人之病情無效之藥物。此種血栓溶解劑容易導致出血，中央健康保險局審核結果，亦認為被上訴人使用之非健保給付藥物，有不符合適應症、不符醫療常規及重複用藥之情形，則上訴人於95年5 月22日門診時簽發系爭支票，顯係受被上訴人詐欺，自得依民法第93條規定撤銷為支付此等醫療費用而簽發系爭支票之意思表示，無需支付票款。

（三）又上訴人腦中風經被上訴人無效治療，產生病情加重之損害，依過失侵權行為法則、不完全給付等法律關係，上訴人就損害額：

①本件醫療費用損害26萬8328元。

②增加上訴人生活所需，即住院、出院後之每日看顧費用2000元計算，共歷時60日，合計12萬元。

③上訴人因此喪失勞動能力1 年，以每月薪資16500 元計算，共19萬8000元。

④上訴人因受本件醫療傷害，無法維持家計，精神痛苦萬分，受有相當於10萬元之損害。以上損害範圍合計68萬6328元，上訴人得以此作為抵銷被上訴人本件請求給付之金額等語，資為抗辯。

四、原審判命上訴人應給付被上訴人13萬3191元，及自95年6 月30日起至清償日止，按年息6%計算之利息，及此部分准免假執行之宣告，另駁回被上訴人逾此範圍之請求（未經上訴已確定）。上訴人就其敗訴部分聲明不服，提起上訴，並於本院上訴聲明：①原判決所命其應給付部分廢棄。②上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。被上訴人則於本院答辯聲明：駁回上訴人之上訴。

四、本件經整理並協議簡化爭點及不爭執點後，兩造同意僅就下列簡化爭點所陳述之事實及主張之法律關係為論斷。查兩造就：

（一）上訴人於95年4 月27日下午因突發性左側肢體偏癱，前往被上訴人開設之醫院治療，同年5 月13日出院，上訴人簽發系爭支票給付醫療費用。

（二）被上訴人確有投與第一審判決書附表所示之藥品及醫療行為。

（三）被上訴人起訴請求之醫療費用，其中符合全民健康保險給付規定品項共計2 萬6307元，應由被上訴人申報請領，上訴人於此部分無給付之義務。等情並不爭執，並有被上訴人於原審提出之支票、退票理由單、住院醫療同意書、病患要求自費購藥意願書、自付病房房差額同意書、和信治癌中心醫院醫學影像檢查報告、中央健康保險局函、行政院國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院函、輸血紀錄單、住院醫療同意書、入院護理紀錄、出院病理紀錄各1 紙、醫療記事、個人領血清單、出院病歷摘要、醫療費用欠款單、藥品仿單各2 紙、X 光申請檢查報告單、體溫病歷表各3 紙、心電圖4 紙、住院病歷記錄摘要6 紙、醫囑單7 紙、尿激酶注射劑說明書8 紙、自付醫療費用明細表10紙、吉仁醫院檢驗報告、自費醫令費用明細表各11紙、治療服藥單12紙、護理紀錄單15紙等影本為證，自堪信為真實。惟上訴人主張被上訴人無效之醫療行為，其無庸給付票款，又其係受被上訴人詐欺而簽發系爭支票，得撤銷該發票之意思表示，另其因被上訴人治療無效，病情加重，受有68萬6328元之損害，其得以此債權抵銷被上訴人本件起訴請求金額，故被上訴人已不得請求上訴人給付票款、醫療費用等情，則為被上訴人所否認，並以上開情詞置辯。是以本件兩造爭執之重點，厥為被上訴人之醫療行為是否構成侵權責任，上訴人得否主張抵銷抗辯？上訴人得否以不完全給付、同時履行抗辯法律關係對抗被上訴人？

五、先探究被上訴人之醫療行為是否構成侵權責任，上訴人得否主張抵銷抗辯：

（一）按醫療契約之內容係由病患委託醫師完成適當診療事務為目的之勞務給付，而醫療行為具有高度之危險性及不確定性，通常無法保證達成一定之效果，且我國民法關於委任之事項，包括事實行為在內，並得約定報酬，是以除非當事人雙方有包醫（治癒）或完成一定明確事項為目的之特約，應認其性質係承攬契約外，醫療行為之屬性應為委任契約。本件上訴人既於原審自承：「我在辦理住院手續時，有表明說我是要治療腦中風，我填同意書時就已經確定，我是事後才知道我是缺血性腦中風，我當時並不知道要如何治療。我當時知道已經超過3 個小時的黃金治療期，我不知道可以恢復到什麼程度。我掛號的時候就是要治療腦中風，當時我沒有表明治療方式，只有請求原告幫我治療腦中風，原告看診的時候，只有告訴我說住院住幾天到半個月左右，至於恢復到什麼程度，他沒講，他也沒有跟我保證一定可以醫好」」（見97年1 月16日辯論筆錄），復無法證明其與被上訴人有包醫（治癒）或明確達成特定事項之約定，則其雙方間就治療腦中風乙事之權利義務，自應適用民法第2 編第10節關於委任之規定。又93年4 月28日修正之醫療法第82條規定：「醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任」，對具有診療目的之醫療行為已明文排除無過失責任；參照醫療法第82條第1 項規定：「醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意」，民法第535 條後段亦規定：「受任人處理委任事務，…，其受有報酬者，應以善良管理人之注意為之」，則被上訴人為上訴人治療腦中風僅應負抽象輕過失責任。上訴人依民事訴訟法第277 條之規定，自應就被上訴人有抽象輕過失負舉證責任，惟其僅概稱依據行政院衛生署醫事審議委員會鑑定書為憑，然查：

（二）經皮神經電刺激，乃是藉由適當強度、頻率之電流，連續、輕柔地刺激神經、肌肉和細胞，以抑制較小之疼痛神經傳入或激發身體釋放內生性止痛物質 (如嗎啡)， 阻斷、舒緩疼痛訊息之電氣療法，除可止痛、刺激細胞組織再生外，更能顯著提高偏癱肩痛之臨床效果，在減輕失神經肌肉萎縮方面亦有積極作用，且具方便、輕巧、安全、無副作用、可長期使用之優點（參見「什麼是經皮神經電刺激（TENS）」，97年1 月15日取自http://www.yhletronik.com/information0 8 _tc.htm；王興國著「經皮神經電刺激」，97年1 月15日取自http://www.taiwanpt.net/ptdc2.asp?mrn=1256；鄭紅、王少軍、徐璐潔著「經皮神經電刺激並超短波治療偏癱肩痛」，中國康復2005年第5 期，取自http://scholar.ilib. cn/Abstract.aspx?A=zgkＺ000000000 ；「經皮神經電刺激預防失神經肌萎縮的實驗研究」，97年1 月15日取自http:/ /engine.cqvip.com/cont ent/citation.don.dll?id=8536 82&SUID=5368） ，此種療治即如行政院衛生署醫事審議委員會960051號鑑定書所認：「適用於促進肢體偏癱之改善」；至其施行由非復健專科之原告為之，此一資訊表明與否，無礙於該項物理治療目的之達成，專科醫師之業務範圍對於非該專科之合格醫師亦無排他性，要難謂被上訴人以經皮神經電刺激治療左側肢體偏癱之上訴人有何過失。

（三）又腦中風可略分為成大腦出血（intracerebralhemorrhage ，）及大腦梗塞（cerebralinfarction）兩種，其中之缺血性腦中風係因血管阻塞，使得血液供給量低於局部腦組織之基本需求量所致，缺血早期，因腦細胞尚未死亡，故其治療方式係使用血栓溶解劑，打通阻塞血管以恢復血流，或是使用神經保護劑保護腦神經細胞，以減少其受血流不足所引起之傷害（參照「腦中風的診斷與治療」，97年1 月1 日取自ht tp ://www.dls.ym.edu.tw/lesson2/0520.htm ；羅文傑醫師著「腦中風的預防與治療」，高雄市醫師公會會刊第7 卷第1 期，97年1 月1 日取自http://www.doctor.org.tw/periodical_detail.php?id=36）。目前被證實得以快速打通急性阻塞動脈血管之血栓溶解劑略有鏈球菌酵素（Streptokin ase）、尿激酶（Urokinase） 、組織胞漿素原活化劑（ti ssuepla sminagenactivator） 及肝素（heparin） 等藥物，其中合成之組織胞漿素原活化劑（recombinant t-PA），經美國之國家神經及中風疾病研究院（NINDS） 於1995年發表之臨床試驗，發現在急性缺血性中風發病3 小時內使用，可增加中風康復的機會或降低殘障等級（參見New Guidelines forTreatment of Acute Ischemic Stroke CME/CE，97年1月1 日取自http://www.medscape.com/view article/555420 ；「動脈注射血栓溶解劑治療急性缺血性腦中風說明」，97年1 月1 日取自http://www.stroke.idv.tw/cva/acu te_str oke/acute_ stroke/IA.html） ；台灣腦中風學會雖亦認在發病3 小時內使用rt-PA （Actilyse）為目前唯一被認為治療急性缺血性中風有效之藥物（參見「靜脈血栓溶解劑治療急性缺血性腦中風之一般準則」，97年1 月1 日取自http ://www.stroke.org.tw/new s_1. htm）；然依原審判決附件之研究論文及臨床實驗結果顯示Urokinase 對於逾發病後3 小時之急性缺血性腦中風患者仍有一度程度之療效。行政院衛生署96年2 月12日衛署醫字第0960212492號函所檢具行政院衛生署醫事審議委員會第0000000 號鑑定書僅據美國腦中風學會及美國神經學學會發布之治療急性缺血性腦中風準則，即謂：「除了在臨床試驗中使用外，並不建議靜脈注射其他血栓溶解劑（例如Urokinase 等等）。……。因至今尚無實證醫學證明其使用於急性缺血性腦中風之療效，故並非醫學常規之建議」，顯然過苛，自不得因此認定被上訴人採用Urokinase為上訴人治療腦中風係違背醫療常規。再者，醫師用藥，不論藥品如何溫和，仍不免其副作用、特異過敏性、加重肝臟、腎臟代謝負擔等負面效應，此乃醫療行為特具之侵權本質，於徵得病患同意注射即可阻卻違法，本不得以Urokinase 具有出血之副作用，衡量本件被上訴人使用此種藥物之當否；何況上訴人於95年4 月28日凌晨1 時30分許到吉仁醫院住院時，距其自承於95年4 月27日下午2 、3 時肢體麻痺發生時，已逾得以rt-PA 為靜脈注射之黃金治療期，如仍以rt-PA 為動脈注，據歐美學者之使用經驗，其腦出血之機率大增（3 小時內增加6%，6 小時內增加14 %；參見台灣腦中風學會發布之「靜脈血栓溶解劑治療急性缺血性腦中風之一般準則」，97年1 月1 日取自http://www.stroke.org.tw/news_1. htm），可見被上訴人選用原審卷附藥品仿單所示，以衛署藥輸字第020044號輸入，其治療功能及適應症均為腦血栓症之血栓溶劑Urokinas-e，並未較rt-PA 更具危險性，自亦難謂被上訴人投與藥物之治療行為有何疏失。

（四）至於人體攝食之脂肪，在十二指腸與胰脂肪酶混合，加上膽鹽、膽汁乳化後，送至小腸經過再分解，形成乳糜微粒（Chylom icrons） ，經小腸乳糜小管吸收進入血液中，由肝臟合成之膽固醇與三酸甘油酯，將乳糜微粒運送至身體各部份臟器組織利用，運送完脂肪之膽固醇，就會透過在血管內扮演清道夫角色之高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），從週邊組織將多餘之膽固醇運送回肝臟排除；此一自然平衡若失調，肝臟為運輸人體攝取之過多脂肪所製造之大量極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL-C），在卸下大部分脂質後，會轉變為低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C） ，因其含有大量膽固醇且體積小，容易沉積在血管壁，過多的低密度脂蛋白（LDL） ，在血管壁內皮細胞損傷或功能失常時，就有機會滲進血管壁，在管壁層累積形成小丘狀隆起，經過反覆的發炎反應及小血管增生作用，隆起越來越硬，導致動脈管壁變硬、變脆，最後形成動脈粥狀硬化（atherosclerosis） ，妨礙動脈血流運輸，阻塞血管，導致心臟病發作（如心絞痛及心肌梗塞）或腦中風，因此血脂之控制與降低心血管疾病之風險息息相關；許多研究指出，體內維持較高濃度之高密度脂蛋白（HDL） ，可以保護血管，維護血管內皮細胞功能，降低栓塞發生率，依相關統計，血漿總膽固醇降低1%，冠心症發生率減少2%，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C） 含量降低1%，冠心症發生率減少1~ 2% ；每增加1mg/dl的高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C） ，可減少冠心症死亡率3.5%，因此血液中的三酸甘油酯（TG）、極低密度脂蛋白（VLDL）、低密度脂蛋白（LDL） 含量過高或高密度脂蛋白（HDL） 之含量過低，都可能提高罹患心血管疾病之風險及中風發生率（參照95年4 月號三總藥訊；美商默莎東藥廠，健康疾病資訊─高血脂症，97年1 月15日引自http://www.msd.com.tw/content/patients/hyperli pidemi.htmlemia）；關於血脂之控制，一般認為TG（三酸甘油酯）應低於200mg/dl，HDL-Cholesterol （高密度脂蛋白膽固醇）應大於65mg/dL ，若係肥胖且罹患代謝癥候群之病患，其血脂控制標準值，TG（三酸甘油酯）應低於150mg/ dl ，HDL-Cholesterol（高密度脂蛋白膽固醇），男性應大於50 mg/dL（參見中華民國行政院衛生署國民健康局發行之高血脂防治手冊）。本件上訴人於95年4 月28日驗血測得其TG（三酸甘油酯）為434.6mg/dl，HD L-Cholest erol （高密度脂蛋白膽固醇）為41.2mg/dL ，有原審卷附之血液檢驗報告可佐，顯見過高之血脂，可能係導致上訴人腦血管栓塞原因之一，為防止其再度中風，除予衛教控制飲食外，自有服藥以降低血脂之必要；而atorvastatin、pravastatin 、simv-astatin等Statins 類降血脂藥物，得以抑制肝臟之還原酶酵素（HMG-CoAreductase），以減少膽固醇之合成量，並增加肝臟細胞LDL 受體之數量與活性，臨床上主要用來降低血漿中之總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇及三酸甘油酯，提升高密度脂蛋白膽固醇含量，亦得調節發炎反應及抑制血小板凝集，具有心血管保護作用，且可降低具有血管收縮作用之thro mboxane A2 形成，以減少血小板凝集（見95年4 月號三總藥訊），2002年之HPS （simvastati-n）試驗結果，顯示使用statin的整組病人，有顯著減少腦中風發生之結果外（使用simvastatin 之10269 人及使用安慰劑之10267 人，各有4. 3% 及5.7%發生腦中風，其相對危險率降低約25% ，若針對腦中風之型態作進一步分析，更顯示出對缺血性腦中風之發生率降低達30% （見Heart Protective StudyCollaborativ e Group:MRC/BHFHeart Protective Study of cholesterol loweringwith simvastatin in 20,536high-ri skindivid uals:A randomizedplacebo-controlled trial.Lancet2002;360:7-22）；至於降膽固醇藥fibric acid 之使用，有研究認為雖可達到部份降低血脂肪及減少心血管疾病的目標，但卻無助於降低腦中風之發生率（見HebertPR,GazianoJM, Hennekens CH. Anoverview oftrials of cholester-ol low ering andriskof stroke.Arch Intern Med1995;155:50-5 5.），另對原發性高膽固醇血症患者，使用Pr-avastatin和Fenofibrate 治療效果及安全性評估，經我國學者在金山社區中將55位高膽固醇血症病患病人隨機分成兩組，1 組28位用Pravastatin ，接受Pravastatin 5毫克1 天2 次，另1 組27位用Fenofibrate 100 毫克1 天3 次，3 個月療程結束，兩組皆呈明顯相類似的膽固醇值降低；總膽固醇（Pravas tatin組降18.3％，Fenofibrate 組降18 .1 ％），而低密度膽固醇值（分別是降28.2％及29.8％），同時亦可見兩組其高密度膽固醇值增加，使用Fenofibrate 治療組，其三酸甘油酯降低比Pravastatin 組來得明顯（分別是30.2％及21 .5 ％，P 值＝0.034），兩組皆可發現些微的小副作用，結論為使用每天Pravastatin 10毫克或Feno fibrate300 毫克，來治療台灣原發性高膽固醇血症患者，皆可提供足夠之降低膽固醇療效，且有相當好之安全性（見蘇大、簡國龍宋鴻樟、許秀卿、張博淵、陳明豐、廖朝崧、李源德著「比較在一台灣社區中使用Pravastatin 和Feno fibrate治療原發性高膽固醇血症患者的效果及安全性」）。是以被上訴人予上訴人服用含有Pravastatin sodium成份、適應症為高脂血症及家族性高膽固醇血症之Pratin Tab（參見信東生技股份有限公司，產品說明─降血脂藥，97年1 月15日取自http://www.sintong.com/tw_productdesc.php?p_no=262&Ko=K162&Kn，台大醫院藥劑部綜合藥品查詢PravastatinSodium，97年1 月15日取自http://140.112.112.133.101/internet/det/druginfo/druginfo.as?drug_code=MEV4FD34.asp） ，以治療其高血脂症，應無不當。從而，上訴人所執行政院衛生署醫事審議委員會960051號鑑定書，以上訴人之總膽固醇指數正常，建議使用fibrates類藥物，因而認為本件被上訴人有醫療過失云云，似忽略上訴人之三酸甘油酯過高、高密度脂蛋白膽固醇低於標準之情形，復未慮及Pratin之適應症範圍，自不得徒以上開建議使用藥物鑑定意見，引為不利於被上訴人之認定。況行政院衛生署醫事審議委員會鑑定結果，該委員會第0000000 號鑑定書，亦未認定本件各該用藥有不符合適應症、不需長時間使用、不符醫學常規、重複用藥或適應症不明之情形，併就Nootropil 400mg （KNOWFU L）記載鑑定意見為：「腦代謝改善劑，可用於血管障礙及大腦循環性障礙，急性期時可經由靜脈注射之後改為口服使用」，正符合上訴人腦血管栓塞之症狀。從而，被上訴人抗辯其醫療行為無何過失，自屬可信。

（五）按「二人互負債務，而其給付種類相同，並均屆清償期者，各得以其債務，與他方之債務，互為抵銷。」民法第334 條第1 項前段固有明文，惟債務之抵銷，以雙方當事人互負債務為必須具備之要件，若一方並未對他方負有債務，則根本上即無抵銷之可言（參最高法院。18年上字第1709號判例意旨）。本件上訴人既不能舉證證明被上訴人之醫療行為，有何過失侵權責任，其主張取得損害賠償債權額68萬6328元，自屬無從採信，參酌上開判例意旨所示，本件被上訴人並未對上訴人負有損害賠償債務，則根本上即無抵銷醫療費用之可言，上訴人就此部分執為上訴理由，委無足取。

六、再論究上訴人得否以不完全給付、同時履行抗辯等法律關係對抗被上訴人：

（一）按醫師受病患委任所需處理之醫療事務，僅係為治療疾病所實施之「手段債務」，並不擔保一定結果之發生，祇須依概括之服務內容履行即屬完成「主給付義務」，本無瑕疵給付責任；且民法債篇委任一節就「瑕疵給付」未規定其法律效果，故在體系上，民法第544 條應為委任契約不完全給付之特別規定，則醫師受病患委任處理醫療事務，僅於違反善良管理人注意義務「致有損害」時，始應負賠償責任。本件被上訴人受任為上訴人治療腦中風，就雙方約定之藥劑或療程，既均已約完成服用、注射或施行而給付完畢，即屬依債之本旨給付完畢，不生上訴人所指不完全給付之情形。

（二）又醫療行為具有高度之專業性及裁量性，病患通常無從預知醫療給付之細節；而醫師囿於病患之專屬、從屬性，亦難於締約時即確定給付之內容，是以醫病雙方僅就醫療事務之處理為如本件治療腦中風之約定時，既非約明特定之診療結果，則醫師僅須就約定事項為處理，即屬履行債務，無須擔保該醫療工作之完成或其診療效果。故醫師於醫療契約所負之醫療債務，僅係為克服疾病之手段而實施之「手段債務」，並非為達特定結果或予治癒之「結果債務」。從而，上訴人所指治療無效即便屬實，因通常醫療契約不以診療事務是否發生預期效果為要件，上訴人復未證明雙方訂有「成功報酬」之特約，自不得以治療無效果為由，認為被上訴人應負不完全給付責任。

（三）再所謂同時履行抗辯，係無先為給付義務之一方，以他方未為對待給付為由，暫時拒絕自己給付，其目的在要求對方提出對待給付或補正已為給付之瑕疵，並無終局免除自己應為給付效力，此觀民法第264 條第1 項之規定甚明。本件被上訴人為上訴人治療腦中風，就約定之藥物及療程均已為上訴人服用、注射或予施行而給付完畢，其中關於經皮神經電刺激、Ginkoba injection 、CPAP睡眠呼吸治療及EPO 4000 IU EPREX 部分縱有不符適應症或不符醫療常規之情形，在上訴人出院後事實上亦已無從補正，上訴人就其未付之醫療費用，自不得行使同時履行抗辯。

（四）另本件上訴人爭執無效之Methcobal 1ml （Methcobal）、Platonin、Sany l50mg tab（Euclidan）、Stin 1g （Lybrile） 、Tilcotil 20mg/2ml 、Urinaron50mg、Yung-be nrone 、Urinaron50mg、VIT-C250mg/ml （500mg）/AP 、Glycerol 500ml、GLYCETOSE 、Tagamet400 mg （DEFENSE） 、Zantac150mg （Ranitidine）、AF50 mg （ANNAF） 、AF20cc/amp（Tilise Dext rose）、B12 0.5mg （comiosan）、B-Complex10ml/VIAL、B-Complex 、Bi-otase 1g 、Biotase 50g 等19種藥物，經送行政院衛生署醫事審議委員會鑑定結果，均未認定其有不符合適應症、不需長時間使用、不符醫學常規、重複用藥或適應症不明之情形，關於經皮神經電刺激、Pratin、Urokinase 、Nootropil 1000mg/5ml（KNOWFUL） 之施用，亦無違反醫療常規之情形，要難認被上訴人就此正當醫療部分施用詐術。且如上訴人所承，系爭支票係為清償其在吉仁醫院住院期間積欠之15萬7278 元及2,220 元兩筆醫療費用，於出院後之95年5 月22日簽發，已在其95年5 月13日出院數天之後，斯時有無治療效果於早已完全顯現，其簽發系爭支票之意思表示，自不可能受其住院過程中之原告說明或治療所影響，即難認其間有因果關係，此外上訴人迄未證明被上訴人有何施用詐術之行為，自不得依民法第93條規定撤銷其簽發系爭支票之意思表示。

七、按支票不獲付款時，執票人於行使或保全支票上權利之行為後，對於背書人、發票人及支票上其他債務人得行使追索權，執票人向支票債務人行使追索權時，得請求自為付款提示日起之利息，如無約定利率，依年利率6 釐計算，票據法第144 條、第85條第1 項、第133 條、第97條第1 項第1 款、第2 款分別定有明文。茲上訴人簽發之支票經被上訴人提示後未獲兌現，所辯不足採部分亦如前述，則就被上訴人主張之15萬9498元醫療費用，扣除得由健保給付之2 萬6307元後所餘13萬3191元，自應如數給付。從而被上訴人依先位訴訟標的票據關係，訴請上訴人給付13萬3191元及自提示日即95年6 月30日起至清償日止按年利率6%計算之利息，即屬正當，應予准許。原審判命上訴人如數給付，並依職權宣告假執行及依上訴人之聲請，酌定金額宣告免為假執行，於法並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。本件事證已臻明確，被上訴人之後位訴訟標的與兩造其餘之主張、陳述及所提之證據資料，核與判決結果無何影響，爰不一一論述，附此敘明。

八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436 條之1、第449 條第1 項、第78條，判決如主文。