臺灣澎湖地方法院105年度訴字第10號

臺灣澎湖地方法院刑事判決　　　　　　　 105年度訴字第10號

公訴人

臺灣澎湖地方法院檢察署檢察官

被告

荊元武

選任辯護人

林瓊嘉律師

被告

李佳峯

選任辯護人

李書孝律師

　　　　　　彭惠筠律師

　　　　　　李宗哲律師

上列被告因業務過失致死案件，經檢察官提起公訴（104年度偵字第337號、105年度偵字第163號），本院判決如下：

主文

理由

一、公訴意旨略以：

㈠荊元武原係空軍四四三聯隊上校政戰主任，於民國103年7月21日上午10時至同月24日12時(嗣因本件復興空難延至7月25日8時)馬公機場「天駒駐防」(戰鬥機進駐)期間，擔任空軍馬公基地之高級值勤官(以下稱「高勤官」)，負責督導馬公基地戰鬥機值勤戰備任務；馬公機場為軍民合用機場，每年「天駒駐防」期間內於戰鬥機擔任戰備任務時，由高勤官決定馬公機場跑道使用方向。李佳峯自102年7月31日起在民用航空局馬公機場管制臺(簡稱馬公塔臺)擔任管制員，於103年7月23日19時起至翌日上午7時止擔任馬公塔臺機場管制席，負責提供在空航機氣象資料及頒發飛機起降許可，彼等均為依法令服務於國家所屬機關而具有法定職務權限之公務員。

㈡復興航空運輸股份有限公司（以下簡稱復興航空公司）定期載客班機GE222，機型ATR72-212A，國籍標誌及登記號碼B-22810，於103年7月23日17時45分自高雄國際機場起飛（下稱本件GE222班機），目的地為澎湖馬公機場。機上載有正、副駕駛員各1人、客艙組員2人、乘客54人。該機先西向離場，再朝北保持7,000呎高度飛向馬公機場。正駕駛員李○○坐於駕駛艙左座擔任操控駕駛員（pilot flying, PF），副駕駛員江○○坐於駕駛艙右座擔任監控駕駛員（pilotmonitoring, PM）。接近澎湖時，該機由航管以雷達引導並於18時11分17秒加入等待航線。於等待航線中，馬公機場之能見度報告為800公尺，包含該機在內，共計有4架航機於等待航線中等待馬公機場20跑道之進場許可。馬公機場具備單一跑道，兩端分別朝向北北東及南南西方向，名稱為02及20跑道。02跑道配置有儀器降落系統（instrument landingsystem, ILS，有距離、方向及下滑角導引），其落地能見度最低限制為800公尺。20跑道配置有VOR (距離及方向導引儀器)非精確進場系統，其落地能見度最低限制為1,600公尺。因應風向，馬公機場於事故當時係使用20跑道。當天麥德姆（Matmo）颱風約位於馬公機場北北西方142浬處朝西北方向離開馬公，馬公機場颱風警報於17時40分解除。依據18時之馬公機場例行天氣報告（aerodrome routinemeteorological report, METAR）：風向220度、風速17浬/時、陣風27浬/時，能見度800公尺，伴隨大雷雨。雲層覆蓋為疏雲200呎、裂雲600呎、積雨雲稀雲1,200呎，以及密雲1,600呎。馬公機場更新之自動氣象觀測系統（automatedweather observation systems, AWOS）於100年6月啟用，設置於跑道兩端及中段附近，提供天氣中心及馬公塔臺即時之天氣資訊。馬公塔臺管制員於18時27分38秒，告知本件GE222班機飛航組員能見度仍為800公尺，以02跑道進場之風向為210度、風速6浬/時、最大11浬/時，以20跑道進場之風向則為200度、風速12浬/時、最大16浬/時。本件GE222班機正、副駕駛討論後，考量02跑道進場能見度及尾風落地等限制因素，於18時29分50秒請求雷達引導02跑道ILS進場。因立榮航機已提出相同申請，高勤官荊元武並不熟悉民航機使用02及20跑道降落之最低能見度標準，應注意「飛航管理程序（air traffic management procedures, ATMP）」第3章，第3-5-1節規定「如果使用跑道被認為不適合起降，飛航組員可能會請求使用另一跑道，如果情況允許應依其許可。」且其明知當時馬公機場天氣處於不穩定狀態，軍方氣象人員已發布危險天氣迄19時40分，而當時天候、航情並無不允許之正當事由，荊元武能注意而不注意，應作為而不作為，竟於18時33分35秒接獲上開申請後，違反上開規定遲不同意，因在空機等待盤旋已久，民用航空局高雄近場管制塔臺(簡稱高雄近場臺)督導李○○獲報後於18時37分42秒起至18時49分32秒止以電話與高勤官荊元武協調，本件GE222航機仍等待02跑道ILS進場許可中，空軍第七基地天氣中心於18時40分測量後特別傳報風向190、風速13浬、陣風24浬、能見度1,600公尺。

㈢高雄近場臺於18時42分28秒廣播20跑道之能見度提升至1,600公尺，本件GE222班機飛航組員遂於18時45分，請求20跑道VOR進場，由高雄近場臺雷達引導並下降高度。GE222航機於18時55分10秒，約位於馬公機場東北方25浬、高度3,000呎處，飛航組員獲得20跑道VOR進場許可，開始下降並保持2,000呎高度。19時01分至19時06分馬公塔臺接管本件GE222班機，而此時段內跑道視程由1800公尺降至500公尺。本件GE222班機於19時01分13秒與馬公塔臺構聯，機場管制席李佳峯應注意「飛航管理程序」第2章第8節2-8-2規定：「離到場跑道能見度a.頒發使用跑道著陸區之行跑道視程，當：1.能見度1,500公尺或以下時，不論其指示值是多少。

2.跑道視程指示為一可報時，不論能見度值多少。（註─可報值係指跑道視程在2,000公尺或以下。）b.當中間及末端的任一跑道視程低於600公尺時，且著陸區之跑道視程大於中間或末端任一跑道視程，應頒發中間及末端的跑道視程。c.機場管制席應在航空器到場或離場前，按a.項及b.項之規定對個別航空器頒發現跑道視程。」李佳峯且看到AWOS觀測系統螢幕跑道視程遽降，(跑道視程RVR由19時00分1,800公尺降至19時01分800公尺，再降低至19時02分650公尺、19時03分600公尺、19時06分為500公尺)，由19時0分至19時1分跑道視程由1800公尺降至800公尺，竟能注意而未注意，應作為而不作為，僅提供使用的跑道及高度表撥定值，但未告知跑道視程為800公尺；李佳峯於19時03分39秒許可該機落地，並提供風向風速資訊，但未告知跑道視程已降為600公尺。本件GE222班機於19時05分12秒，駕駛艙「500呎高度自動播報」3秒後，該機正通過450呎，正駕駛員呼叫「嗯三百」，隨後該機高度重設至300呎。該機於19時05分25.7秒通過344呎，正駕駛員呼叫「…兩百」，隨後該機高度重設至200呎並繼續下降。該機下降通過249呎時，副駕駛員道「我們要到零點二浬」。該機19時05分44秒，下降通過219呎，正駕駛員解除自動駕駛（auto pilot），並於4秒後呼叫「保持兩百」。馬公機場20跑道VOR進場之最低下降高度（minimum descent altitude, MDA）為330呎；於該機下降低於MDA前，飛航組員未獲得必要目視參考，應不得繼續降落，正駕駛員李○○竟操控該機下降低於330呎之最低下降高度。該航機通過誤失進場點（MAPt），應執行誤失進場程序。正駕駛員李○○竟維持高度約168至192呎之間，兩位駕駛員試圖目視尋找跑道環境，未依已頒布之飛航程序於通過誤失進場點或在此之前執行誤失進場程序。本件GE222班機下降低於最低下降高度（MDA）後，因駕駛員操作及天氣狀況之因素，向左偏離進場航道並增加下降率。副駕駛員江○○對於正駕駛員將航機下降至低於最低下降高度（MDA）之操作，應表示異議或提出質疑，竟未表示異議或提出質疑，亦未察覺該機偏離已頒布之儀器進場航道，或意識到偏離程序的操作可能增加可控飛行撞地事故之風險。正駕駛員李○○於19時05分57.8秒時詢問副駕駛員江○○「看到跑道了嗎？」，幾乎於同時間，在無任何組員依規定呼叫或相互告知情況下，偏航穩定器（yaw damper）被解除，飛航組員於接續之13秒期間，試圖尋找跑道。該航機最後進場階段，雷雨情形加劇，最大雨量達每分鐘1.8毫米，跑道視程（RVR）隨之下降至500公尺，影響飛航組員於進場階段辨識跑道環境。該機於19時06分11秒，高度72呎、飛越誤失進場點0.5浬時，正、副駕駛員始決定重飛，同時呼叫「go around」，兩具發動機之油門桿被推向前。兩秒後，該機碰擊20跑道頭東北方約850公尺處之樹叢並肇致嚴重損害，隨後墜毀於最初撞擊區東南方約200公尺處之澎湖縣湖西鄉西溪村外圍住宅區。強烈衝撞與隨後引發之火勢導致航空器全毀。該機共搭載58名人員，包含飛航組員正副駕駛2名、客艙組員2名(吳○○、郭○○)及乘客54名。其中4名組員及45名乘客(涂○○、沈○○、許○○、葉○○○、吳○○、許○○、陳○○、王○○○、蕭○○、戴○○、楊○○、陳○○、鄭○○、李○○、葉○○、蔡○○、王○○、吳○○、李○○○、丁○○、周○○、何○○、楊○○、鍾○○、馬○○、許○○、李○○、衣○○、衣○○、林○○、陳○○、顏○○、顏○○、鍾○○、許○○、顏○○、李○○、陳○○、陳○○、陳○○、陳○○、何○○、J○○○e A○x M○○D○○○d、P○○○e M○○ L○○○○r、吳○○)共49人因多重性外傷併燒傷死亡(均當場死亡，僅吳○○延於103年11月24日死亡，下稱本件事故)，8名乘客(陳○○、李○○（起訴書誤載為李○○）、許○○、蔡○○、顏○○、洪○○、李○○、張○○)重傷，1名乘客(陳○○)輕傷，另地面居民有5人輕傷(業務過失傷害、業務過失重傷害部分未據告訴)。

㈣因認被告荊元武明知當時馬公機場天氣處於不穩定狀態，軍方氣象人員已發布危險天氣迄19時40分，卻遲不同意本件GE222班機變更02跑道降落，既無正當事由，本件GE222班機於18時11分17秒即等待降落，於18時29分50秒請求雷達引導02跑道ILS進場，因被告荊元武遲不同意無法使用有較佳導航系統之02跑道降落，轉而使用無ILS系統之20跑道降落，加上正副駕駛員過失及天氣突然變化，致發生本件空難，被告荊元武上開行為（應同意變更跑道而遲不同意）應與有過失；被告李佳峯擔任馬公塔臺機場管制席，違反「飛航管理程序」第2章第8節2-8-2及第3章第3-10-2節之規定，未將20跑道之跑道視程（RVR）由19時00分1,800公尺降至19時01分800公尺、再降低至19時02分650公尺、19時03分600公尺之資訊提供予事故飛航組員，而該等資訊極可能會影響本件GE222班機是否繼續進場之決定，被告李佳峯上開行為（應提供跑道視程數值而未提供）應同有過失，而認本件被告2人均涉犯刑法第276條第2項之業務過失致人於死罪嫌等語。

二、按犯罪事實之認定，係據以確定具體的刑罰權之基礎，自須經嚴格之證明，故其所憑之證據不僅應具有證據能力，且須經合法之調查程序，否則即不得作為有罪認定之依據。倘法院審理之結果，認為不能證明被告犯罪，而為無罪之諭知，即無前揭第154 條第2 項所謂「應依證據認定」之犯罪事實之存在。因此，同法第308 條前段規定，無罪之判決書只須記載主文及理由。而其理由之論敘，僅須與卷存證據資料相符，且與經驗法則、論理法則無違即可，所使用之證據亦不以具有證據能力者為限，即使不具證據能力之傳聞證據，亦非不得資為彈劾證據使用。故無罪之判決書，就傳聞證據是否例外具有證據能力，本無須於理由內論敘說明（最高法院100 年度台上字第2980號判決參照），是本件尚無論敘說明證據能力之必要，合先敘明。

三、本件公訴人認被告2人涉犯上開罪嫌，無非係以：㈠飛航安全調查委員會（下稱飛安會）本件事故飛航事故調查報告（編號ASC-AOR-00-00-000，下稱本件飛航事故調查報告）、㈡證人即立榮航空股份有限公司（下稱立榮航空公司）機隊正駕駛王○○、證人即立榮航空公司機隊正駕駛（時任副駕駛）王○○於偵查、審判中之供述、證人即空軍第七基地天氣中心預報長梁○○、氣象官梁○○、氣象士成○○、氣象士王○○、澎湖氣象站主任許○○、交通部民用航空局（下稱民航局）高雄近場臺飛航管制員羅○○、督導李○○、馬公塔臺管制員魏○○、陳○○、盧○○、空軍馬基隊上尉莊○○、民用航空局馬公航空站航務組組長林○○、飛航服務總臺飛航業務室主任許○○、馬公塔臺臺長黃○○於偵查中之供述及證人梁○○偵查中所陳相關氣象資料、許○○偵查中所陳澎湖氣象站天氣觀測紀錄、颱風警報資料、羅○○偵查中所陳高雄近場臺與馬公塔臺對話錄音譯文、莊○○偵查中所陳錄音紀錄㈢交通部000年00月00日交航（一）字第0000000000號回函㈣第七天氣中心馬公機場天氣報告及相關氣象資料等件，認103年7月23日當日麥德姆颱風過境，已發布危險天氣，天候不佳，馬公機場能見度於18時30分之相關觀測紀錄天候報文僅為800公尺，僅符合02跑道最低能見度800公尺之降落標準，並據證人即曾為復興航空公司機隊正駕駛徐○○及證人即告訴人張○○、告訴代理人王○○於偵查中之證述，認被告荊元武於該等天候狀況下，未即同意本件GE222班機更換使用02跑道降落，就本件事故應負業務過失致死責任；又19時01分開始AWOS系統RVR跑道視程數值從19時的1800公尺降為800公尺，19時02分更將650公尺、19時03分降為600公尺、19時06分降為500公尺；復據本件飛航事故調查報告結論認：「最後進場期間，管制員未將20跑道之跑道視程（RVR）由1,600公尺降至800公尺，再降至500公尺之資訊提供予事故飛航組員；該等資訊可能會影響組員是否繼續進場之決定」等語，認被告李佳峯未將上開跑道視程數值驟降之變化告知本件GE222班機飛航組員，極可能影響駕駛是否決定繼續進場，就本件事故亦應負業務過失致死責任，為其主要論據。

四、訊據被告荊元武、李佳峯堅決否認有何業務過失致死之犯行，被告荊元武辯稱：當時氣象因麥德姆颱風籠罩臺灣，已發布危險天氣，伊有將近30年的飛行經歷，這樣的危險情況一定是基於飛安考量關閉機場，跑道停止起降，故伊建議關閉機場停止起降，但伊的建議被馬公塔臺航務組駁回，又因當時風向為強烈西南陣風，時速高達33海浬，而02跑道跑道現象是由南向北下坡，按照飛航法規跑道的風向超過順風風向5海浬，應該使用與風向一致的跑道等語。其辯護人並陳稱：依據本件飛安會事故調查報告，就跑道更換前，應先協調進駐部隊高勤官，係為因應跑道變換方向，攔截裝置與相關措施配置之溝通，並非意指高勤官在本案當然即有「決定」、「准否」跑道使用方向之權限，又據空軍司令部103年11月5日函示，有關跑道使用方向機關為馬公塔臺。且本案發生時間為颱風警報戰備任務解除期間，已無軍用航空器起降，亦無攔截裝置變換方向的需求，即無相關標準作業程序適用，檢察官誤以該變換攔截網作業程序，做為天駒部隊高勤官有跑道起降決定權之依據，容有誤解，課予被告荊元武於法規上所無之義務，有失公允。又本件02跑道為朝北北東方向跑道，20跑道為朝南南西跑道，自103年7月23日18時至同日20時間，若由02跑道降落尾速，順風6至11浬，若由20跑道降落尾速，順風12至16浬，本件GE222班機原定由20跑道降落，改為請求從02跑道降落，反而會變成順風降落，與航空器應在合乎地面風速標準範圍後，採逆風降落之原則相違，且02跑道為下坡跑道，於順風情況下降落反可能造成航機衝出跑道之危險，被告荊元武於與馬公塔臺督導溝通協調過程中即曾提出順風降落的危險疑慮，已善盡客觀注意義務責任；再者，本件事故之發生主因為本件GE222班機駕駛違反降落之標準作業程序，與跑道選擇無關，難認本件飛航事故之發生與本件GE222班機未受許可降落於02跑道有因果關係等語；被告李佳峯則辯稱：伊的工作是機場管制員，主要任務是負責跑道淨空及起降航機安全隔離，伊當晚7點開始值班，在伊接班時，前一位交班管制員有告知伊當時使用20跑道，落地標準係依據能見度，而非跑道視程，前一班管制員同仁有告知伊當班時有發現AWOS系統上的跑道視程數據與天氣中心報過來的數據有落差，經請示臺長，臺長也認為因為AWOS系統是以儀器觀測且儀器裝在跑道頭固定的位置可能受到髒汙影響，因該儀器維修屬於軍方單位，先前有電話詢問過軍方為何數據不準確，軍方表示因儀器有髒汙或故障，所以臺長指示前一個管制員以氣象中心做為跑道視程依據，因為那是有經過人工修正的，所以前一位管制員同事告知伊臺長有指示若有需要提供跑道視程的話，以第七天氣中心所提供的天氣報文作為作業依據，伊就按照臺長指示作業。又本件本件GE222班機在20跑道降落的標準係依據能見度，依規定塔臺並不需要主動提供跑道視程數據，且伊一接班就有注意天氣中心氣象報文，裡面並沒有跑道視程數據，伊接班時就有一架遠東航空公司班機要離場，天空還有兩架航機要落地，伊要安排這些航機起降，同時要注意航機動態，還要同時監看雷達、氣象、通信及航情4個螢幕，伊全心全力投入工作，卻還是遭到起訴，覺得很委屈等語，其辯護人並辯稱：飛航管理程序係規定以跑道視程為最低起降標準時，始須提供跑道視程數值予航機，本件GE222班機使用馬公機場20跑道VOR進場，係以能見度1600公尺做為最低起降標準，而非跑道視程，故被告李佳峰並無適用飛航管理程序第2章第2-8-2節、第3章第3-10-2節之規定，並不需提供跑道視程數據。又縱認被告李佳峰應提供跑道視程數據而未提供（假設語，被告李佳峯否認之），惟本件GE222班機使用20跑道VOR進場係以能見度做為進場標準，並非以跑道視程做為進場標準，被告李佳峯未提供跑道視程資訊，並不影響駕駛員繼續進場之決定。再者，本件失事結果係因飛機駕駛依規定應重飛而未重飛所造成，縱認被告李佳峯應提供跑道視程值而未提供，容有過失（假設語，被告李佳峯否認之），其過失與失事結果間亦無相當因果關係，蓋飛安會調查報告僅稱該等跑道數值資訊提供「可能」會影響組員是否繼續進場之決定，並非確定，基於罪疑唯利被告原則，自不得以「可能」做為被告有罪之依據，且整體飛航安全的制度設計上，航機進場、起降決定權全權交予飛航駕駛員，並訂定最低下降高度、誤失進場點以規範駕駛員，依規定在垂直海平面的方向，航機下降於最低下降高度前，如未獲得必要之目視參考（進場燈、跑道頭等9項），不得繼續降落，又在平行海平面的方向，航機通過誤失進場點，即應按照誤失進場程序執行重飛，二者均不得繼續降落，本件事故之產生，係因駕駛員均未遵守上開兩規定之要求，未獲得必要之目視參考前即將飛機高度下降低於330呎之最低下降高度，且通過誤失進場點後，應執行誤失進場重飛程序卻仍維持高度約168至192呎間，繼續花費13秒試圖目視尋找跑道，導致決定重飛時，無法避免飛機撞擊地障，本件飛航事故調查報告亦表示若飛航組員高度保持在最低下降高度上，且按照頒布之誤失進場程序實施重飛，本件事故將可避免。是縱認被告李佳峯未提供跑道視程數據有過失（假設語），該過失所開啟之因果歷程並不會導致飛機失事之結果，本件駕駛違規行為之介入，實已接管並取代被告李佳峯行為所產生之因果歷程，被告李佳峯之行為，與失事結果間應不具備相當因果關係，且飛安會本件調查報告，僅供改善飛航安全之用，避免類似飛航事故再發生，不應做為判斷被告李佳峯有罪之依據等語。

五、本院查：

㈠查馬公機場採單跑道設計，兩頭各朝向18.22度及198.22度方位，名稱分別為02跑道及20跑道，02跑道為下降跑道，20跑道為上升跑道，是馬公機場實體跑道僅有1條，僅因起降航向有兩頭相反方向，故而命稱02及20跑道，是02跑道與20跑道於實體上為同一跑道不同朝向而言，並非不同之兩跑道，僅係自南南西朝北北東方向稱02跑道，反方向稱20跑道，此有飛安會106年1月12日飛安字第0000000000號函說明及本件飛航事故調查報告內馬公機場跑道AWOS系統設置地點空照示意圖在卷可稽（見本院卷三第399頁至第401頁及飛航事故調查報告第26頁），是航空器於馬公機場起降，自使用20跑道更換至使用02跑道之情形，即係指同一跑道反向起降之情形，合先敘明。按馬公機場管制臺業務手冊第3章，第3.3節，馬公機場使用跑道程序固規定：「3.3.1跑道使用選擇，依ATMP3-5-1規定，當風速為5浬或以上時，使用與風向一致之跑道。3.3.2天駒部隊進駐期間，順風超過（不含）5浬均應逆風起降更換跑道，跑道更換前應先協調進駐部隊高勤官。3.3.3使用跑道不適合時，駕駛員可要求反跑道起降，但於天駒進駐期間，因警戒需求，除有特殊原因外，不可使用反跑道。3.3.4除因天氣突變，塔臺於更換跑道前，應先考量當時航情，預留10分鐘予飛管及相關車輛檢視攔截裝備及跑道狀況，俟飛管及相關車輛檢視完畢回報無問題後，方得宣布跑道更換完畢」，查上開規定就馬公機場跑道更換與高勤官相關用語雖為「協調」，惟稽諸上開規定可推得天駒部隊進駐期間，因更換跑道涉及攔截裝備等相關作業問題，故更換跑道前須與高勤官協調，且於天駒部隊進駐期間，除特殊原因外不得反跑道（即就馬公機場該單一跑道，由02跑道使用反向改為20跑道使用或20跑道使用反向改為02跑道使用而言）起降等節，可知天駒部隊高勤官於天駒部隊進駐期間，對於是否同意更換跑道並非全無決定權限，又縱因颱風解除戰備任務，惟於天駒部隊進駐期間為兼顧部隊需求始有上開使用跑道程序之相關規定，是尚難認因颱風過境而發布危險天氣，即會使高勤官對於跑道使用全無決定權限。

㈡惟縱認時任高勤官之被告荊元武對於本件馬公機場航空器申請改為02跑道使用，於天駒部隊進駐期間就該等變更跑道申請有決定權限，亦難僅因被告荊元武於本件飛航事故發生當日為高勤官而未同意本件GE222班機改採02跑道起降即認其有刑法上過失，起訴書及公訴意旨雖認被告荊元武未同意更換跑道有過失，亦屬造成本件失事結果原因云云，並據證人復興航空公司ATR機隊正駕駛徐○○於偵查中證稱：依照當天風向及風速，申請02跑道進合乎航務手冊規定，並不會有任何危險，當時馬公02跑道沒有戰備，塔台也沒有告知有何異常，依法規應由機師決定跑道使用方向，並不是由地面人員決定，機師請求更換跑道是一般正常操作，原則上都會同意；02跑道有很完善的MALS燈光引導，20跑道只能靠跑道邊燈，側風影響或路燈有可能導致機場看錯跑道云云，證人即告訴人張○○、告訴代理人王○○於偵查中證稱：本件GE222班機正側風承受風速28浬，當天尾側風12至14浬，從02跑道進場沒有安全疑慮，被告荊元武不知民航機02跑道及20跑道能見度降落標準，卻拒絕航機申請變更跑道降落，有業務過失云云。惟查，上開馬公機場管制臺業務手冊第3章，第3.3.3節但書已明確規定於天駒部隊進駐期間，馬公機場除特殊原因外，不得反跑道降落，是上開證人所稱更換跑道是一般正常操作，原則上都會同意云云，是否即可據以逕認定被告荊元武未同意變換跑道即屬有過失，自非無疑，再者，航空器起降的安全性，涉及多方因素，非僅以跑道輔助降落設備及燈光系統是否較為先進齊全，即可認該跑道較為安全，尚須考量風向、風速等其他因素綜合判斷，且航空器起降原則上應逆風為之，因於低空靠近地面低速下，航空器逆風起降之操縱性及穩定性較佳，順風時速達一定程度上，航空器降落容易增加衝出跑道之危險，此為基本飛航安全及物理知識，此觀飛航規則第26條第4款規定「航空器除因安全、跑道配置或空中交通顧慮而決定一較佳之不同方向外，均應逆風起降」、飛航管理程序第3章，第3-5-1節a.前段規定：「航空器通常逆風落地及起飛......」、同章節b.前段規定「除非另有規定，當風速為5浬或以上時，應使用與風向一致之跑道」即為以明，復參酌國內外歷來因順風降落導致危險、實害或因而駕駛員遭懲處之事故：遠東航空股份有限公司102年5月19日有班機於下雨狀況下順風降落馬公機場，正副駕駛均遭罰緩新臺幣（下同）6萬元，正駕駛遭公司懲處降為副駕駛；98年12月22日美國航空331班機於順風6英里狀況下順風降落，導致滑出跑道盡頭並斷為3截；82年9月14日德國漢莎航空公司1架A320客機在波蘭華沙機場因順風降落滑出跑道，1名機組人員和1名乘客死亡，有該等報導新聞列印資料在卷可稽（見本院卷三第565頁至第571頁），益顯如此。

㈢又馬公機場採單跑道設計，兩頭各朝向18.22度及198.22度方位，名稱分別為02跑道及20跑道，02跑道為下降跑道，20跑道為上升跑道，坡度0.57%，相對而言，在其他條件相同之情況下，航機於下降跑道降落煞停距離較上升跑道為長。順風因地速等於空速加上風速，故地速較逆風時高，相對而言，在其他條件相同之情況下，順風降落因地速較逆風時高，故所需煞停距離較逆風降落時長（見本院卷三第399頁至第401頁飛安會106年1月12日飛安字第0000000000號函說明），查國防部空軍司令部作戰指揮部氣象聯隊第七基地天候觀測紀錄報文顯示103年7月23日18時30分天候狀況係風向200度，風速14浬（指時速而言，下同），最大陣風風速達24浬，18時40分天候狀況係風向190度，風速13浬，最大陣風風速達24浬，有國防部空軍司令部106年1月6日國空督法字第0000000000號函及檢附之報文紀錄在卷可稽（見本院卷三第405頁、第410頁），復參酌就20跑道縱軸而言，當來風方向介於111度至289度方位間，即包含逆風分量，對02跑道縱軸而言，即包含順風分量，有上開飛安會回函說明在卷可稽（見本院卷三第399頁至第400頁），復查本件GE222班機當日降落馬公機場之時序為18時29分請求雷達引導02跑道ILS進場，18時29分44秒高雄近場臺協調員請馬公塔臺向空軍申請反跑道落地〔即航機操作降落方向改反方向而改使用自馬公機場跑道南南西朝北北東方向降落（即使用02跑道降落）〕，18時29分58秒馬公塔臺告知飛管有3、4架飛機因為能見度低，請求02跑道的反跑道落地，18時33分戰情室告知高勤官有3架民航機在空中因能見度的關係要申請反跑道降落等節，有飛航事故調查報告附錄1飛航服務之天氣通訊歷程在卷可稽（見飛航事故調查報告第215頁），可知於反跑道申請要求到達當時高勤官即被告荊元武時，當時上開所述最新即18時30分之天氣報文顯示風向200度，風速14浬，最大陣風風速達24浬，就以自馬公機場南南西朝北北東方向降落（即使用02跑道降落）而言，屬順風降落，且風速顯高於5浬，又衡酌使用02跑道之方向降落，跑道將為下坡狀態，於降落情形所需跑道長度較長，且當時又係順風，風速遠大於5浬，又因颱風過境下雨跑道潮濕（見卷內飛航事故調查報告第219頁當日馬公監視錄影擷取畫面），若於該等情況下任本件GE222班機使用02跑道降落，顯將增加該班機於降落時衝出跑道或遭側風吹移而失事等危險，是上開證人徐○○證稱：依照當天風向及風速，申請02跑道進合乎航務手冊規定，並不會有任何危險云云，惟該等證言顯未據具體個案為颱風過境，氣候瞬息萬變，且當時跑道濕滑且02跑道係處於下坡狀況之情形下為分析，且與上開所述飛航管理程序第3章第3-5-1節及馬公管制臺業務手冊第3章規定風速達5浬以上即應選擇與風向一致之跑道起降之要求有違，且觀諸卷內高雄近場臺督導李○○與被告荊元武就變換為02跑道降落之溝通協調通話譯文，被告荊元武曾提到：「我考量它的安全，它選擇02跑道變成順風落地，它這樣的選擇是不聰明吧!」等語，足認被告荊元武確實有將順風落地之風險納入考量判斷而未同意開放02跑道使用，縱認其對02跑道與20跑道起降標準所需能見度之認識有誤，惟顯並不影響其立基於當時風向風速及順風降落安全疑慮所為之判斷，是尚難以上開證人徐○○之證言即認被告荊元武本件未同意使用02跑道為有過失。又02跑道雖有ILS系統及MASLR燈光引導系統，惟據證人即立榮航空公司當日19時降落於馬公機場之B7647班機正駕駛王○○於本院審理中明確證稱：從當天02跑道是一個順風下坡跑道，選擇該跑道確實會有安全疑慮；02跑道與20跑道的燈光均足以輔助航機進場，在順風或逆風起降的情況下，選擇20跑道的逆風降落是比較安全的，02跑道的設備固然比較齊全先進，但與安全沒有必然關係；又荊元武當時與李○○對話紀錄，據字面觀之，荊元武提到使用02跑道將會變成順風降落的疑慮，其考慮是符合專業的，又李○○當時提到飛行員全權自行決定，是指他可以選擇哪條跑道降落，而不是指地面人員無決定權限等語（見本院卷三第646頁）及證人即上開當天B7647班機副駕駛王○○於本院審理中證稱：於當日19時40分危險天氣解除前，如02跑道確屬於順風、下坡、雨天、最高風速達28浬情況下，使用該跑道確有衝出跑道之安全疑慮；依伊的角度判斷，本件GE222班機會墜機應不是跑道選擇問題，而係機師未按SOP流程操作而產生；02跑道的MALSR燈光引導，比較長比較容易看到，但20跑道的燈光系統也是符合安全法規，兩者的不同對於降落的安全性是沒有影響的等語（見本院卷三第656頁至第657頁）互核以觀，足見20跑道之VOR系統及進場燈光設備亦符合安全標準，且航空器降落是否安全之比較，尚非僅取決於燈光設備及輔助降落設備之因素，於風速達一定程度以上，順風降落或逆風降落亦顯係必須考慮之因素之一，再者，當時順風風速已達14浬，超過上開所述順風起降時風速不得超過5浬之規定要求，且當時最大陣風可達24浬，且因颱風過境，氣候瞬息萬變，並因下雨而跑道濕滑，02跑道方向又係一下坡跑道，空軍戰機已因危險天氣而未起降等情以觀，尚難認自02跑道降落即無安全疑慮不得又就變更跑道之申請，地面人員亦非全無決定權限，是自難僅以證人徐○○上開證稱：依法規應由機師決定跑道使用方向，並不是由地面人員決定，機師請求更換跑道是一般正常操作，原則上都會同意；02跑道有很完善的MALS燈光引導，20跑道只能靠跑道邊燈，側風影響或路燈有可能導致機場看錯跑道云云、證人張○○、王○○上開證稱：失事航機正側風風速是28浬，當天尾側風12至14浬，從02跑道進場沒有安全疑慮，被告荊元武不知02跑道及20跑道能見度降落標準，卻拒絕航機申請變更跑道降落，有業務過失云云，即逕認被告荊元武本件未同意本件GE222班機變更使用02跑道屬有過失。

㈣綜上，依照當日18時30分至18時40分之風向、風速及跑道濕滑等因素，衡酌馬公機場既為軍民合用機場，於天駒部隊進駐期間，就該機場跑道之使用尚須考量戰備需求及臨時軍事緊急狀況等特殊情況之應付，則衡以當日18時30分許尚在空軍軍方頒布危險天氣之情況下，當時天候狀態氣候對於航空器起降並不利，且當時風速遠高於順風5浬以上，於該等天氣如任本件GE222班機於該情況下選擇02跑道順風降落，若因而發生衝出跑道等失事事故，將害及其他班機之正常起降、19時40分危險天氣解除後戰備任務之執行及緊急軍事狀況之應付，則02跑道雖有ILS系統及MALSR燈光引導設備，然在順風，且颱風過境已發布危險天氣，風速強大等情況下，尚難認被告荊元武以選擇02跑道順風降落有安全疑慮而拒絕開放02跑道使用，有何過失可言，自難僅以02跑道相關輔助降落及燈光設備較為先進齊全，即認被告荊元武未同意本件GE222班機使用該跑道即屬有過失。

㈤再查，本件GE222班機當日加載4,941磅油料，約可滯空3小時，高雄至澎湖單程飛行需耗時約40分鐘，該機於當日17時44分仰轉離地等情，有復興航空公司105年12月22日企安字第0000-0000號函在卷可稽（見本院卷三第433頁），是據上開飛航事故調查報告附錄1飛航服務之天氣通訊歷程顯示，18時33分35秒被告荊元武接獲反跑道申請至18時44分59秒，GE222班機請求20跑道VOR進場（見本件飛航事故調查報告第215頁及第217頁），該等期間，依據本件GE222班機搭載之油料尚足使其滯空及返航高雄或至其他鄰近機場降落，該段期間本件GE222班機亦無發生油料短缺或機械故障等需立即緊急降落於馬公機場跑道之情事，則於上開順風確實可能造成安全疑慮下，且據上開相關飛航法令及馬公機場管制臺業務手冊，就風速5浬以上要求應逆風起降等情，即難認被告荊元武未同意其改用02跑道降落有何過失，且退步言之，縱認被告荊元武未同意GE222班機改使用02跑道降落為有過失，惟本件事故發生並非導因於該航機因油量不足或滯空時間過久而生，且據當日19時之第七聯隊天氣中心觀測紀錄報文，所觀測陳報能見度符合20跑道要求1600公尺之降落標準（見本院卷三第428頁），復參酌AWOS系統於18時50分至18時59分間之RVR跑道視程數值均大於2,000公尺，19時之RVR跑道時程數值尚有1,800公尺，有該觀測紀錄表在卷可稽（見本院卷三第434頁至第435頁）則可綜合推認本件GE222班機於19時許開始進入最後進場階段時，該段期間機場20跑道之能見度，衡情應已符合1,600公尺之最低起降限度之標準，則衡以本件事故發生主要原因係因飛航組員未按照降落標準程序確認跑道使駕駛獲得必要目視參考前，即已將高度驟降至330呎之最低下降高度以下，且於未獲得必要目視參考下，通過誤失進場點後，並未立即執行重飛，反花費13秒時間試圖目視尋找跑道環境，以致未發現跑道要執行重飛時，已來不及將航機拉升，而疑似撞擊樹叢地障，有本件飛安會飛航事故調查報告結論在卷可稽（見本件飛航事故調查報告第199頁至第201頁），是應足認一般正常航機飛航組員在申請變更跑道未獲同意，惟於已可選擇其他跑道降落下，依標準程序操作起降，當不會發生本件事故，於颱風過境氣候惡劣且能見度變化大之情況下，理性謹慎之航機飛航組員甚且可能會選擇返回原機場之較安全措施，且於符合獲塔臺頒降落許可下，因航機飛航組員操作降落程序違反標準程序，未維持最低下降高度及於未獲得必要目視參考下，未於通過誤失進場點前即重飛而導致撞擊地障之事故，該等事故亦顯與約20分鐘前選擇反向降落申請未獲同意間亦顯難認有何一般社會通念上合理之因果關聯，且馬公機場20跑道輔助降落及燈光系統設置雖未若02跑道有較先進齊全之輔助降落及進場燈光系統，惟其降落相關系統安全性亦符合安全標準，則縱認被告荊元武自當日18時33分接獲申請未即同意而使本件GE222班機至當日18時44分59秒改申請由20跑道降落一節有過失，惟與其後本件GE222班機已可選擇20跑道降落，相關輔助降落及進場燈光系統均符合安全標準下，因飛航組員未按照標準程序降落，而於尋視跑道未獲得必要目視參考前即未保持最低下降高度，且通過誤失進場點亦未立即執行重飛以致墜地之事故間，亦顯欠缺相當因果關係，且據飛安會本件飛航事故調查報告結論，就本件被告荊元武於接獲更換02跑道申請未為同意，其後本件GE222班機駕駛員即更改請求選擇使用20跑道一節調查結果發現僅將其列為「其它調查發現」，該項歸類概念為「此類調查發現係屬具有促進飛航安全、解決爭議或澄清疑慮之作用者。其中部分調查發現為大眾所關切，且見於國際調查報告之標準格式中，以作為資料分享、安全警示、教育及改善飛航安全之用」（見本件飛航事故調查報告第199頁及第206頁），而並未將該議題列為與可能肇因有關之調查發現，益顯本件被告荊元武未同意更換跑道之申請，縱認有過失，其與本件事故間亦顯欠缺相當因果關係，綜上，自難認被告荊元武需負本件起訴書及公訴意旨所述之業務過失致人於死罪之責。

㈥至起訴書及公訴意旨認被告李佳峯未就19時01分至19時06分該段期間AWOS系統所測得之RVR跑道視程數值驟降之相關資訊向本件GE222班機飛航組員為告知，因認被告有不作為之過失，就本件事故應負業務過失致人於死責任等節，雖證人王○○於本院審理時亦證稱：跑道數值在下降高度通過1500呎前，對於駕駛決定是否繼續進場有影響等語；證人王○○於本院審理時證稱：有無提供跑道視程是影響駕駛員是否繼續進場之其中一個因素等語（見本院卷三第640頁及第654頁），惟查：本件事故調查報告飛航管理程序第2章，第2-8-2節固規定：「離到場跑道能見度-a .頒發使用跑道著陸區之現行跑道視程，當：1.能見度1,500公尺或以下 時，不論其指示值是多少。2.跑道視程指示為一可報值時，不論能見度值多少。註─可報值係指跑道視程在2,000公尺或以下。b.當中間及末端的任一跑道視程低於600公尺時，且著陸區之跑道視程大於中間或末端任一跑道視程，應頒發中間及末端的跑道視程。c.機場管制席應在航空器到場或離場前，按a.項及b.項之規定對個別航空器頒發現行跑道視程。」、第3章第3-10-2節規定：「於最後進場階段更新資料：a.塔臺自近場管制接管航空器後，儘速告知下列資料：1.跑道。2.高度表撥定值。3.風向及風速之顯著變化。4.任何在最後進場區域之風切及亂流之最新資料。5.能見度低於10公里之現行能見度，或條件適用時，預定使用跑道之跑道視程數值。b.於最後進場階段，立即告知航空器下列資料：1.突然出現的危害(例如：跑道上未經授權之相關航情)。2.現行地面風的顯著變化，以最小及最大值方式表示。3.跑道道面狀況之顯著變化。4.所需之目視及非目視助航設施其運作狀態之變化。5.觀測到的跑道視程數值或能見度之變化。」，惟據飛航管理程序第2章，第2-8-1節規定：「提供跑道視程值-當以跑道視程為起降最低標準，祇要跑道視程裝備工作正常，不論助航或目視設施後來工作與否，均應按照2-8-3「術語」之規定使用跑道之跑道視程值。」觀之，復參酌本院函詢交通部民用航空局有關飛航管理程序之解釋，是否須符合第2章第2-8-1節規定，即當以跑道視程做為最低起降標準，且跑道視程裝備工作正常時，塔臺管制人員始須依第2章第2-8-2節及第3章第3-10-2節之規定提供起降之航空器跑道視程一節，據該局105年12月27日標準一字第1055027430號函覆略以：依據飛航管理程序第2-8-1規定，當以跑道視程做為起降最低標準，且跑道視程裝備工作正常時，應提供跑道視程與航空器，並按2-8-3「術語」提供；而應提供跑道著陸區與額外提供跑道中間及末端之跑道視程暨提供之時點，則分別依照2-8-2及3-10-2規定惟之；至於起降標準為能見度時，則應提供能見度予航空器（見本院卷三第385頁至第386頁），且據該局對本件飛航事故調查報告草案之回復意見謂：VOR20跑道進場程序為非精準進場程序，該程序最低進場限度係依據能見度，而非RVR；當RVR裝備工作正常，且以跑道視程為起降最低限度時，管制員提供RVR數值予飛航組員，惟馬公機場20跑道VOR進場係依據「能見度」，事故班機於最後進場階段時，馬公塔臺已將最新之天氣資訊提供予飛航組員等語（見本件飛航事故調查報告附錄5第302頁至第303頁），復酌以證人王○○於本院審理時證稱：馬公機場20跑道VOR進場，只要能見度與雲幕高度符合標準，駕駛員就能決定進場，又通常塔臺不會報RVR數值，但能見度很低的時候會報RVR數值；證人王○○於本院審理時證稱：馬公機場20跑道VOR進場，只要能見度符合標準，駕駛員就能決定進場，跑道視程數值並不重要；跑道視程數值是在能見度低於1500公尺的時候，才會另外報出，以20跑道進場圖來說，是以能見度1600公尺以上為起降標準，所以就不會再報跑道視程，跑道視程也就不重要等語以觀，則尚難認被告李佳峯於最後降落階段有提供該等RVR數值之義務，而難認其未將19時01分至19時06分間之跑道視程RVR數值驟降資訊通知本件GE222班機飛航組員有違何注意義務之情事，亦難據此即認其有刑法上過失。

㈦退步言之，縱認被告李佳峯有於本件GE222班機最後降落階段提供AWOS系統觀測到跑道視程數值相關資訊之義務，惟跑道視程並非20跑道起降標準依據，且稽以卷內本件飛航事故調查報告內附錄3座艙語音紀錄器抄件，顯示自當日18時42分本件GE222班機副駕駛得知20跑道能見度變為1,600公尺而符合降落標準後，迄同日19時06分止，該班機飛航組員於未得知跑道視程數值下，亦皆未有主動詢問之情形（見飛航事故調查報告附錄3第260頁至第275頁），且據上開證人王○○於本院審理時證稱：駕駛如有需要跑道視程數值會詢問等語（見本院卷三第643頁），並酌以上開證人王○○於本院審理時證稱：馬公機場20跑道VOR進場，只要能見度與雲幕高度符合標準，駕駛員就能決定進場，又通常塔臺不會報RVR數值，但能見度很低的時候會報RVR數值；證人王○○於本院審理時證稱：馬公機場20跑道VOR進場，只要能見度符合標準，駕駛員就能決定進場，跑道視程數值並不重要；跑道視程數值是在能見度低於1500公尺的時候，才會另外報出，以20跑道進場突來說，是以能見度1600公尺以上為起降標準，所以就不會再報跑道視程，跑道視程也就不重要等語互核以觀，足見相關跑道視程數值縱有需提供，至多亦僅係一參考數值，縱可能影響飛航組員決定是否降落之因素之一，惟亦非顯然關鍵因素，且據上開座艙語音紀錄器抄件，顯示當日17時55分本件GE222班機正駕駛有打哈欠聲，同日18時37分該班機副駕駛曾表示「可是這種天氣戰績也會起來才怪咧。對不對，他們根本不肯、不會起來」等語，同日19時許本件GE222班機正駕駛曾提及「風怎麼那麼大，唉」、副駕駛曾表示「兩四拐三十五，歪著飛不進去（笑聲）」、「風這麼大 原則飛不進去啦」等語（見本件飛航事故調查報告第234頁、第259頁及第271頁），顯見該班機滯空當時，正駕駛精神狀況並未處於完整良好狀態，且飛航組員於最後降落階段已實際感知當時馬公機場天候之惡劣，又據飛安會本件飛航事故調查報告結論，亦將「疲勞分析結果顯示，事故當時，正駕駛員可能受事故前單日須飛航多航段，及每月高飛行時間、高值勤時間所累積之疲勞影響，導致工作表現下降」列入與風險有關之調查發現內（見本件飛航事故調查報告第201頁），且稽諸上開飛航事故調查報告亦顯示於當日19時02分50秒時，該機以700呎/分之下降速率自2000呎高度下降，同日19時05分12.4秒該機下降高度被重新設定至300呎，同日19時05分25.8秒時該機下降高度被重設至200呎，於同日19時05分28秒後該機下降高度已通過並低於最低下降高度330呎，且於同日19時05分44.1秒時該機自動駕駛遭解除，同日19時05分51秒通過誤失進場點，同日19時05分57.8秒正駕駛始詢問副駕駛是否看到跑道，並於同日19時05分58秒解除偏航穩定器，當時高度僅179呎，同日19時06分11.1秒正駕駛於副駕駛回報未目視跑道下，才下重飛指令，當時航機高度僅72呎，隨即於同日19時06分13.3秒疑似撞擊地障而發出不明聲響；該機於正駕駛員解除自動駕駛，向左操縱方向盤及強烈右側風（風向252度，風速每小時32至34浬）之影響下，開始左轉並偏離正常儀器進場航線等情（見本件飛航事故調查報告第148頁至第154頁）。綜上，於可認本件GE222班機正駕駛疑似有疲勞狀況、飛航組員在颱風過境且明顯感知氣候惡劣及風向不利下仍決意要降落，且對於跑道視程數值亦未主動探詢，於降落過程中駕駛未發現跑道即使航機高度低於330呎之最低下降高度要求，於通過誤失進場點後始開始目視尋找跑道，未遵守於通過誤失進場點前未目視發現跑道即應立即執行重飛之標準程序，復衡諸上開飛航組員於降落前於惡劣氣候環境下盤旋滯空長達數十分鐘，均未考慮飛返小港機場或其他機場，且一執行降落程序下降不久後即違反標準降落程序急遽下降將高度設定至200呎，並於未目視跑道前即解除自動駕駛及偏航穩定器等情以觀，則縱認本案被告李佳峯有提供跑道視程數值變化之資訊，衡情亦難認該機飛航組員即會選擇不繼續進場，故難認本案未提供跑道視程數值變化與駕駛決定進場間有何因果關係存在，是本件起訴書及公訴意旨稱：如李佳峯有提供該段期間跑道視程值相關資訊，本件GE222班機飛航組員極可能就不會選擇繼續進場云云，尚欠缺積極事證佐證，難認可採。

㈧又綜以上情，可知於航空器採VOR系統進場，最後降落階段之程序仍要倚靠駕駛於通過誤失進場點前目視到跑道才能降落低於最低限制高度以執行後續降落程序，且天空天氣瞬息萬變，是最後進場階段數分鐘期間，吾人無法使天氣均維持在同一條件而不改變，相關航機臨場操作本高度仰賴第一線駕駛人員依其訓練及判斷合於標準程序操縱航機，於本件當時颱風過境，氣候變化瞬息萬千之情況下，更是如此。是飛行究非如陸地行車，其本身具有高度風險性，既係高度倚賴受專業訓練之飛航組員依據其所受訓練及經驗臨場判斷，故縱認塔台未提供該等跑道視程數值有製造法所不容許之風險，而有過失，其風險場域範圍至多亦僅係駕駛將航機飛低於2000呎至330呎最低高度限制期間，未於誤失進場點通過前發現跑道而未能繼續執行降落程序，需要重飛而導致相關滯空之風險，是最後下降階段之執行既需委諸駕駛員能目視跑道及以合於標準程序規範要求操作航機，於該階段跑道視程數值已非參考決策依據，且再退步言之，認於該階段發生之本件事故，與先前塔臺管制員未提供跑道視程數值變化有條件因果關係，惟於該航機駕駛係於最後下降階段之執行上嚴重違反降落操作程序，通過誤失進場點未目視跑道及未目視跑道前即將飛行高度低於最低下降高度要求，而所導致之墜機損害情形下，其事故結果與被告李佳峯先前未提供跑道視程數值相關資訊間，即難認有何合理相當性關聯，而難認有相當因果關係存在，自不得以略過相關降落階段各層具體過程概念剖析之方式，抽象以未提供跑道數值與意外結果間臆測可能有因果關係，即對行為人以刑法業務過失致人於死罪相繩，至本件飛航事故調查報告結論固提及最後進場期間，管制員未將20跑道之跑道視程自1600公尺降至800公尺，再降低約500公尺之資訊提供予事故飛航組員，該等資訊可能會影響組員是否繼續進場之決定，惟該結論僅係推認該等資訊提供可能影響飛航組員繼續進場之決定，惟前述其他事證，已顯示該段期間縱被告李佳峯有提供該等資訊，衡情應無法影響本件事故飛航組員繼續進場之決定，且上開調查報告結論僅將該因素列為「與風險有關之調查發現」，依該分類概念為「此類調查發現係涉及飛航安全之風險因素，包括未直接導致本次事故發生之不安全作為，不安全條件及組織與整體性之安全缺失等，以及雖與本次事故無直接關連但對促進飛安有益之事項」，該調查報告結論並未將該因素列為分類概念為「已經顯示或幾乎可以確定為與本次事故有關之重要因素」之「與可能肇因有關之調查發現」一情以觀，尚難僅憑該報告結論提及「可能」之字眼，即認該因素與本件事故有因果關係，又縱認該因素與本件事故有條件因果關係，衡諸該報告結論之分類概念定義及上述其他各情，亦難認該因素與本件事故結果間有何相當性關聯。綜上，自難認被告李佳峯需負本件起訴書及公訴意旨所述之業務過失致人於死罪之責。

六、綜上所述，本件檢察官所舉被告2人涉嫌業務過失致人於死之證據及論斷，本院認均尚未達於通常一般之人均不致有所懷疑，而得確信其為真實之程度，且縱認被告2人有起訴書及公訴意旨所述之過失，該過失核諸卷內事證，亦均顯難斷認與本件事故結果間存有相當因果關係。此外，復無其他證據可資佐證補強，揆諸首開說明，應認均不能證明被告2人犯罪，而均應為被告2人無罪之諭知。

據上論斷，應依刑事訴訟法第301條第1項，判決如主文。

本案經檢察官吳巡龍到庭執行職務。