臺灣屏東地方法院107年度簡字第31號

臺灣屏東地方法院行政訴訟判決　　　　　 107年度簡字第31號

　　　　　　　　　　　　　　　　　　108年8月23日辯論終結

原告

陳文欣即陳柏霖

訴訟代理人

鄭旭廷律師

被告

勞動部勞工保險局

代表人

石發基

訴訟代理人

曾俊瑋

　　　　　　朱偉伶

　　　　　　伍思亭

上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服中華民國107 年4 月27日勞動法訴字第1070001046號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：

主文

事實及理由

壹、程序部分按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但經被告同意，或行政法院認為適當者，不在此限。為行政訴訟法第111 條第1 項所明定。惟權利保護必要係指事件性質適於法院介入並加以審判而言，判斷有無權利保護必要，應考量原告訴權行使及法院訴訟救濟之必要性與實效性，如原告另有更直接、簡便、完整、迅速或有效之救濟途徑，例如行政機關對原告之請求業已正確回應達到其起訴目的時；或行政機關依法就相關事件有作成行政處分之權限時，一般即認其無須以訴訟取得執行名義之必要，而認其起訴欠缺權利保護必要（最高行政法院103 年度判字第494 號判決參照）。而人民依行政訴訟法第5 條提起課予義務之訴其目的係請求行政機關作成特定內容之行政處分，故人民因行政機關駁回其申請，認為其權利或法律上利益受違法損害者，如僅訴請撤銷駁回其申請之原處分，而未請求課予原機關之作為義務，顯然不能達到訴之目的，此即所謂孤立之撤銷訴訟，而其訴因此欠缺權利保護要件。今查原告於起訴時聲明：「原行政處分及訴願決定均撤銷。」（見本院卷第4 頁）。經本院闡明後，原告於108 年7 月23日具狀追加聲明：「㈠原行政處分及訴願決定均撤銷。㈡被告應作成准予核付新臺幣69,227元之行政處分。」（本院卷第141 頁），經核其之追加聲明，無礙於本件訴訟終結，且被告對於原告上開所為訴之變更無異議，並於本院審理中為本案之言詞辯論（見本院卷第144至145 頁），應視為同意變更，揆諸上開規定，本件訴之變更，應予准許，合先敘明。

貳、實體部分

一、事實概要：原告為大高雄洗車工職業工會被保險人，於105年6 月14日上班途中發生車禍致「右膝挫傷」，已領取105年6 月17日至105 年9 月23日期間共96日職業傷害傷病給付在案。嗣以同一事故致「右側髖部挫傷之初期照護、下背和骨盆挫傷之後續照護」繼續申請105 年9 月24日至106 年2月16日期間職業傷害傷病給付，以及因「右側髖部挫傷之初期照護、下背和骨盆挫傷之後續照護」於105 年12月6 日起至衛生福利部屏東醫院（以下稱屏東醫院）門診，申請核退職災自墊醫療費用。案經原處分機關勞動部勞工保險局( 以下稱勞保局）審查，以先前給付已為合理，且「右側髖部挫傷之初期照護、下背和骨盆挫傷之後續照護」，與105 年6月14日之事故無關，乃以106 年7 月14日保職簡字第106021081891號函核定所續請職業傷害傷病給付應不予給付，並敘明「右側髖部挫傷之初期照護、下背和骨盒挫傷之後續照護」屬普通傷病；另所請核退職災自墊醫療費用則以106 年7月24日保職簡字第106082007980號函核定不予給付。原告不服上開兩處分，向勞動部申請審議，於106 年11月27日以勞動法爭字第1060023353號審定書審定申請審議遭駁回，復提起訴願亦經駁回，遂提起本件訴訟。

二、本件原告主張：

㈠、查原告於105 年6 月14日車禍後，即經醫師診斷為「右膝及右足挫傷」，同年7 月28日，復經醫師診斷為「右踝拉傷」，後持續在高雄醫學大學附設中和紀念醫院（以下稱高醫）復健科看診，經復健科醫師診斷為「右踝挫傷併拉傷」，嗣因高雄、屏東兩地距離遙遠，原告自106 年5 月9 日起，改在屏東醫院與屏東馬光中醫診所繼續復健治療，且經屏東醫院之復健科醫師診斷為「右側踝部韌帶拉傷之後續照護」，已如前述。足見，原告之右側腳踝韌帶拉傷部分，係因車禍所造成且持續治療中，仍屬職業災害，訴願決定認此並非爭議範疇並拒絕給付，應有違誤。

㈡、另查原告於105 年6 月14日車禍後，陸續經高醫、屏東馬光中醫診所、屏東醫院診斷患有「右背扭拉傷」、「右側髖部挫傷之初期照護」、「下背和骨盆挫傷之後續照護」，亦如前述。因高醫診斷之右背應係指右邊背部之所有部分，而屏東醫院所稱之下背應係指背部下面不分左右之部分，是以，二者診斷在右下背之部分顯有重疊之處，則就右下背之部分應認係105 年6 月14日車禍傷害之延續，仍屬職業災害。而「右側髖部挫傷之初期照護」亦為原告於治療車禍傷害之過程所產生之病症，且位於車禍當時受傷之右半部，應與車禍具有因果關係，訴願決定認「右側髖部挫傷之初期照護、下背和骨盆挫傷之後續照護」與105年6 月14日之車禍無關，駁回原告之給付申請，難認有理等語。

㈢、並聲明：

⒈原行政處分及訴願決定均撤銷。

⒉被告應作成准予核付新臺幣69,227元之行政處分。

三、被告則以：

㈠、原告所患「右側髖部挫傷之初期照護、下背和骨盆挫傷之後續照護及右側踝部韌帶拉傷之後續照護」，非105 年6月14日交通事故所致，非屬職業傷害。本案原告申請傷病給付時，並無以屏東醫院診斷之「右側腳踝韌帶拉傷之後續照護」病症向被告申請，被告所稱右側腳踝韌帶拉傷病症為105 年6 月14日事故所致一詞，應非本案爭議範疇。經查高醫就診病歷，原告105 年8 月1 日及105 年9 月23日至高醫門診記錄，即有105 年7 月28日因另一扭傷造成下背及大腿右髖痠痛之記錄，再查高醫急診部外傷病歷，原告於105 年7 月28日20時15分急診，病患主述及相關病史「right hip ，leg ，and foot pain .trauma 2 daysago 及發生時間：2016年7 月26日」等記載。顯示，原告所稱105 年7 月28日『右踝拉傷』之診斷，並非105 年6月14日交通事故所致。再查屏東醫院病歷，105 年12月3日急診外傷病歷「主訴：被人以塑膠板椅打傷…」及該院同日急診護理記錄表「就診主訴：被親友拿椅子毆打，臀部、手及腳，頭部」等紀載。足見，原告並非僅因路途遙遠而至屏東醫院就診，且原告所患「下背和骨盆挫傷之後續照護及右側踝部韌帶拉傷之後續照護」之診斷，亦非105 年6 月14日事故所致。末查，原告於106 年2 月1 日始至馬光中醫診所就診，據該診所病歷載略以「自述0000000 受傷，曾在署立屏東醫院就醫：右側臀部挫傷及疼痛」等。故被告難認原告所患「右側髖部挫傷之初期照護」係因105 年6 月14日交通事故所致。

㈡、另按勞工保險條例第34條係規定職業災害之保險對象、審查依據及職業災害傷病給付請領法定要件，該要件為：⒈因執行職務而致傷害或職業病。⒉不能工作。⒊未能取得原有薪資。⒋正在治療中。是以所稱「不能工作」，係指完全不能從事工作，如於該期間已有從事工作之能力，縱未痊癒仍持續接受治療，即不得謂「不能工作」，有最高行政法院99年度判字1353號等判決要旨參照。依據高醫106 年6 月14日高醫附業字第1060103527號函說明二記載「病人105 年6 月15日因頭部外傷有頭痛及暈眩之症狀至神經外科門診就診；於105 年8 月29日回診時已有改善，可恢復一般工作。105 年7 月1 日至105 年9 月23日因右膝及右踝疼痛至復健科門診就診及復健治療。105 年9 月13日門診期間超音波檢查呈現右膝關節積液，但右膝及右踝疼痛情形經復健後已有改善。」等亦與被告特約醫師及勞動部特約醫師採相同之見解，是被告給付至105 年9 月23日止已屬合理。

㈢、查高雄醫學大學附設中和紀念醫院108 年3 月21日高醫附行字第1080101578號函之說明㈡載略以：陳君105 年6 月14日至本院門診診療，主訴當日車禍，右膝疼痛，當日診斷為「右膝挫傷」，其傷勢一般而言最多1 個月後能恢復一般工作。105 年7 月28日陳君自行至本院急診就醫，主訴2 日前有外傷，當日急診初步診斷「右髖骨、右大腿、右小腿肌肉挫傷、右足踝拉傷」。次查馬光中醫診所108年4 月18日屏字第10804180000001號函附病歷載略以，106 年2 月1 日門診，原告自述0000000 受傷曾在屏東醫院就醫，「右側臀部挫傷及疼痛」、106 年2 月16日門診，「右臀痛仍有右腿外痛」。末查衛生福利部屏東醫院108年4 月19日屏醫醫政字第1080000823號函之說明㈡部分載：病患自述「背挫傷」自105 年12月3 日被別人打，而「腳踝」疼痛有二至三年，但病人當時未提及先前的受傷，本院也未有105 年6 月14日就診紀錄。依據上開醫院鑑定結果足見，原告105 年6 月14日事故僅有「右膝挫傷」，且認其「右膝挫傷」傷勢合理療養期為1 個月，被告前已給付原告96日職業傷害傷病給付顯已優於鑑定結果。至原告其餘所患「右側髖部挫傷之初期照護、下背和骨盆挫傷之後績照護及右側腳踝韌帶編傷」，於就醫時均主訴因他事故致傷，顯見原告餘所患與105 年6 月14日事故並無關聯。

㈣、綜上，據鑑定醫院函覆提供之專業意見與被告專科醫師歷次見解（見本院卷第88頁）及勞動部專科醫師醫理見解一致，亦即，均認原告因105 年6 月14日事故僅受有『右膝挫傷』給付原告該傷勢療養期間至105 年9 月23日共96日已為寬鬆；是原告主張所患「右側髖部挫傷之初期照護、下背和骨盆挫傷之後續照護及右側腳踝韌帶拉傷後之後續原處分於法並無違誤等語。

㈤、並聲明：原告之訴駁回。

四、本件如事實概要欄所述之事實，除後列之爭點外，其餘依原告起訴狀及被告答辯狀等可認兩造均不爭執，復有原告前案相關申請文件、原告本案申請書及診斷書、原告於高醫就診病歷、勞工保險局特約審查醫師醫理見解、原告勞工保險爭議事項審議申請書、原告訴願書、原告自墊醫療費用核推申請文件、勞動部勞工保險局106 年7 月14日保職簡字第106021081891號函、106 年7 月24日保職簡字第106082007980號函、勞動部106 年11月27日勞動法爭字第1060023353號保險爭議審定書、勞動部勞動法訴字第1070001046號訴願決定書等件影本在卷可稽（見乙證卷第1 至96頁、109 至128 頁），應認屬實。原告不服原處分，提起行政訴訟，並以上述事項據為主張，故本件兩造之爭點應為：被告否准原告以同一傷病繼續申請105 年9 月24日至106 年2 月16日之職業傷害傷病給付，及拒絕核退自墊醫療費用，是否適法？

五、本院之判斷：

㈠、按行政法院就不確定法律概念，係以審查為原則，但對於具有高度屬人性之評定（如國家考試評分、學生之品行考核、學業評量、教師升等前之學術能力評量等）、高度科技性之判斷（如與環保、醫藥、電機有關之風險效率預估或價值取捨）、計畫性政策之決定及獨立專家委員會之判斷，則基於尊重其不可替代性、專業性及法律授權之專屬性，而承認行政機關就此等事項之決定，享有判斷餘地，對其判斷採取較低之審查密度，其可資審查之情形包括：

⑴行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或不完全之資訊。⑵法律概念涉及事實關係時，其涵攝有無明顯錯誤。⑶對法律概念之解釋有無明顯違背解釋法則或牴觸既存之上位規範。⑷行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。⑸行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。⑹行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。⑺作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。⑻行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等（司法院釋字第382 號、第462 號、第553 號解釋理由意旨參照），僅於行政機關之判斷有上揭審查程序違法或其判斷有恣意濫用及其他違法情事時，始得撤銷或變更，否則司法機關不應僭越涉及專業領域之判斷餘地。按保險事故是否為職業傷病所導致、其傷病程度如何及能否工作等審定，常涉及醫理專業領域，非被告或監理會之一般承辦人員所能逕予認定，是勞工保險局組織條例（業於104 年6 月24日廢止）第11條第2 項規定「勞保局得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人」以實現上訴人之審核、認定職權，上訴人享有判斷空間。又為增加上訴人職權認定之準確性，勞工保險條例第28條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。故被告於審核保險給付案件時，為求正確認定傷病治療後之身體客觀狀態，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦得另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，以作為判斷之基礎，此即被告法定之審核及認定職權。因此，本件被告對於原告是否符合勞工保險條例第34條規定之要件，依同條例第28條規定，洽調被保險人就診之病歷資料送請特約醫師審查，並參酌醫師提供之專業醫理見解憑以核定，涉及專業性之醫學判斷，且基於司法、行政權分立之原則，對於行政機關享有「判斷餘地」之範圍，如無上述消極條件，司法機關縱或另有其他合理基礎之不同認定，亦不得自居為行政機關，另為不同之認定。換言之，於「判斷餘地」之範圍內，司法審查之密度應予限縮，合先敘明。

㈡、經查：

⒈原告以其於105 年6 月14日上班通勤途中受傷，致有「右膝挫傷」等傷害，據以申請105 年6 月17日至105 年9 月23日，共計96日之職業傷害傷病給付，且業經被告給付；原告續以同一事故致「右側髖部挫傷之初期照護、下背和骨盆挫傷之後續照護」，無法工作為由，續申請105 年9月24日至106 年2 月16日期間共146 日之職業傷害傷病給付部分，業經被告據特約審查醫師審查意見：「此案的傷勢均為挫、拉傷、頭痛、頭暈，並非嚴重傷勢，146 日已遠超過合理期，依據高醫起始記載傷及右膝，所以只有右膝，其他診斷全部不是職傷」，故認定「右側髖部挫傷之初期照護、下背和骨盆挫傷之後續照護」非屬職業傷害，核屬普通傷病，而不予給付，且就原告申請核退職災自墊醫療費用亦不予給付。原告不服，申請審議，被告乃將全卷再囑託被告特約專科醫師審查，其審查意見認為：「原告於105 年6 月14日門診時主訴，車禍造成右膝腫痛，並未提及右髖、下背及骨盆之外傷，X 光檢查顯示無骨折，亦無肌腱斷裂，門診後即回家，被告核付至105 年9 月23日已屬合理。另其於105 年9 月23日門診時主訴，105 年7 月28日因另一扭傷造成下背及大腿右髖疼痛，非屬職業傷害」等情，有原處分卷在案可查，自均堪信為真實。

⒉再按關於有無勞工保險條例第34條第1 項前段所稱被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作之情形，涉及醫學專業判斷，而綜觀全案卷證資料可知，本案業經被告送特約醫師審查，認為原告於只有右膝的傷害與車禍有關，後續原告所提出之提傷害部分並非肇因於同一事故，且前開特約專科一事均係經行政院衛生福利部審定合格之醫師，其專業意見自具有相當之參考價值，是被告依據上開專業意見所為之處分，於法並無不合。且被告於原告申請後，亦盡力向各醫院調閱病歷，並為訪查，已盡調查之能事，而本案經被告囑託之醫師業就原告就診相關病歷資料併全案詳予審查後，認給付至105 年9 月23日已屬合理，而揆諸審查醫師除依相關診斷書審查外，尚有原告於高醫、屏東醫院、馬光中醫之病歷影本一併為本件全部事實之審查基礎，且於審查意見中敘明醫理專業判斷之認定理由，其相關審查程序並無誤認事實、評價基礎不足及理由不備情事，本院亦查無被告有何違法或不當之處，是就其審查結果，本院自應予尊重。

⒊且本院復於審理過程中再次函詢高醫，經函覆：「原告於105 年6 月14日至本院門診診療，主訴當日車禍，右膝疼痛，當日診斷為右膝挫傷，其傷勢一般而言最多1 個月後能恢復一般工作；105 年7 月28日原告自行至本院急診就醫，主訴2 日前有外傷，右髖、腳及足部疼痛，當日急診初步診斷右髖骨、右大腿、右小腿肌肉挫傷、右足拉傷」等情有高醫108 年3 月21日高醫附行字第1080101578號函（見本院卷第99頁），可見高醫對於原告105 年6 月14日車禍所致傷勢的痊癒時間與前開審查醫師之見解相似，益加可見審查醫師之判斷並非恣意而有所本。且參以原告105 年6 月14日當日僅有右膝之傷害，而原告後續所主張之「右側髖部挫傷之初期照護、下背和骨盆挫傷之後續照護」，均與右膝無關；加以原告又於105 年7 月28日自訴另有受傷，可見「右側髖部挫傷之初期照護、下背和骨盆挫傷之後續照護」均非105 年6 月14日之車禍所造成。承上，本院因認原告「右側髖部挫傷之初期照護、下背和骨盆挫傷之後續照護」確非105 年6 月14日工作途中之車禍所致之職業傷病，而屬普通傷病，被告據原特約醫師審查結果而不予給付105 年9 月24日至106 年2 月16日之職業傷害傷病給付，及拒絕核退自墊醫療費用，確無違誤。

六、綜上所述，被告調閱原告之就診病歷資料後委請專科醫師審查，並採納其等之專業見解，認為原告之傷勢依就診之病歷資料及醫理判斷，被告核付原告至105 年9 月23日職業傷病給付已屬合理，而以原處分對原告申請105 年9 月24日至106 年2 月16日之職業傷害傷病給付核定不予給付，及拒絕核退自墊醫療費用，洵非無據，於審查程序及判斷餘地上亦無可非難之處，原爭議審定及訴願機關予以維持，亦無不合，原告仍執前詞訴請撤銷原處分、爭議審定及訴願決定，均為無理由，應予駁回。

七、本件判決基礎已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及訴訟資料經本院斟酌後，核與判決不生影響，無一一論述之必要，併予敘明。

據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。

以上為正本，係照原本作成。