臺灣屏東地方法院109年度簡字第84號

• 裁判案由: 勞工保險條例
• 案件類型: 行政
• 審判法院: 臺灣屏東地方法院
• 裁判日期: 110 年 09 月 13 日
• 法官: 薛侑倫
• 法定代理人: 鄧明斌
• 原告: 蔡宗霖
• 被告: 勞動部勞工保險局

臺灣屏東地方法院行政訴訟判決　　　　　 109年度簡字第84號110年8月30日辯論終結原　　　告　蔡宗霖

被　　　告　勞動部勞工保險局

代　表　人　鄧明斌
訴訟代理人　高珦曦
郭于嘉
林惠茹
上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服勞動部109 年10月8
日勞動法訴一字第1090011564號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴；訴訟標的之請求雖有變更，但其請求之基礎不變者，訴之變更或追加，應予准許，行政訴訟法第111 條第1 項前段、第3 項第2 款分別定有明文。又簡易訴訟程序除第2 章別有規定外，仍適用通常訴訟程序之規定，同法第236 條亦規定甚明。原告起訴時原聲明：「被告應給付原告新臺幣307,989 元及自民國109 年11月27日起至清償日止，按周年利率百分之五計算之利息。」（見本院卷第5 頁），嗣經原告於110 年3 月11日具狀變更聲明為：「⒈訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷；⒉被告應給付原告新臺幣366,300 元及自110 年1 月19起至清償日止按周年利率百分之五之利息。⒊訴訟費用由被告負擔。」（見本院卷第43頁），核原告所為前揭訴之變更，符合請求基礎不變之要件，自應准許。
二、事實概要：原告為溢泰實業股份有限公司之勞工保險被保險人，以因民國105 年5 月14日下班途中車禍外傷致右下肢壓碎傷，於107 年2 月間已因同一事故，致右下肢神經失能，請領勞工保險失能給付標準附表第12-35 項第13等級90日職業傷害失能給付在案；此次其因右踝關節活動失能，於108
年11月25日再次申請職業傷害失能給付。案經被告審查，原告此次申請以右踝關節活動失能，108 年11月8 日診斷失能，依規定綜合衡量其右下肢神經及右下肢機能之失能程度仍符合第13等級，因失能等級並未提高，乃以108 年12月26日保職失字第10860418070 號函核定所請失能給付不予給付。原告不服，申請審議，經勞動部以109 年4 月29日勞動法爭字第1090004103號審定書審定駁回後，復提起訴願亦經駁回，遂提起本件行政訴訟。
三、本件原告主張：
㈠、原告於105 年5 月14日下班車禍，造成右小腿壓砸傷術後併垂足，再於107 年7 月4 日入院，接受右下肢肌腱放鬆及修補手術，現遺留右足踝關節永久性功能障礙，活動度0 度，肌力0 ，今108 年11月8 日高雄長庚醫院開具的勞工失能保險診斷書記載右下肢腳踩角度為0 度，依失能給付標準表之審核基準四略以：中樞神經系統病變產生的症狀，若僅存在於單一種類，則按其影響部位所定等級定之，所以原告的失能標準為下肢系列，再依上肢審核基準七、同一上肢遺存機能失能及因神經損傷所致之肌力失能，應綜合衡量定其等級，不得合併提高等級，二、上肢部分神經麻痺引起肢關節自動運動失能者，視其因麻痺範圍及引起運動失能之程度與部位，準用肢關節「喪失機能」或「顯著運動失能」各該項規定審定之。三、全部神經或多數之神經麻痺時，得按其引起自動運動失能之程度與範圍，參考同一上肢「喪失機能」或「顯著運動失能」定之。四、前述二、三兩項規定，於殘肢廣泛範圍，完全喪失知覺之失能者準用之。五、上肢機能失能，須經治療1 年以上，始得認定；如經手術，須最後一次手術後1 年，始得認定（拔釘除外）。因器質性失能，應於肢體切除出院之日審定等級。以生理運動範圍，作審定關節機能失能之標準，規定如下：一「喪失機能」，係指關節完全強直或完全麻痺狀態者。二「顯著運動失能」，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者，三「運動失能」，係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。據原告的108 年11月8 日勞工失能保險診斷書記載原告下肢踝關節活動度為0 度，肌力0
分，已符合12-23 一下肢3 大關節中有1 大關節喪失機能第9 等級280 日，但被告卻以失能等級並未提高，綜合衡量仍符合13等級，不予給付。
㈡、本件勞保給付的爭議點是原告的踝關節是否為0 度？被告堅持原告在107 年7 月7 日右腳活動度90度至130 度（活動度40度），非0 度，喪失關節活動度三分之一以上，可符合12-35 項第13等級，有醫師審查意見表供稽。原告拿著勞動部保險爭議審定書給原告的主治醫師看，主治醫師告訴我，如果原告的活動度有40度的話，那為什麼要做右下肢肌腱放鬆及修補手術，做手術的目的是要把右踝關節的角度固定，這樣比較好走路及活動。所以主治醫師再幫原告開一張診斷書，記載在107 年7 月7 日出院後，原告的右足踝關節活動度0 度，今原告依勞工保險條例第54條、54-1條及同條例施行細則第68條由全民健康保險特約醫院開具失能診斷書，都記載原告的右足踝關節活動度0 度，為何被告稱原告的右足踝關節活動度為40度？若被告認為原告右足踝關節活動度有質疑，可依勞工保險條第56條指定原告去複檢，而不是只是由被告的特約醫師做書面審核。
㈢、退萬步言，若如被告所述原告的右足踝關節活動度在107
年7 月7 日手術後活動度40度，依規定申請失能給付時要手術後1 年後才可認定，為什麼被告可以以手術後即認定原告的活動度，若依被告的主張，那以後只要手術後即可認定失能，那可以把失能審核所規定的治療期限廢除了，以後不必再等1 年才可開具失能診斷書了。再退萬步言，原告也有可能因病情加重至現在我的右腳腳踝為0 度，所以原告依失能給付標準規定在手術1 年後才開具失能診斷書（107 年7 月7 日手術，108 年11月8 日開具失能診斷書），原告從頭都依照申請失能審核給付的規定，但被告卻一再違反失能審核給付規定，這應該不是一個公務機關應有的程序，被告的所作所為再再都違反行政程序法的規定。
㈣、末按，失能給付標準12-23 一下肢3 大關節中有1 大關節喪失機能第9 等級280 日，因是職業傷害（下班車禍）應加發50 %，故應給付420 日扣除已發給90日，應再給付330 日。依保險事故之日起平均日投保薪資為1,110 元，再乘以330 日則應給付366,300 元。綜上所述，被告所為之處分顯有錯誤等語。
㈤、並聲明：
⒈訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷；
⒉被告應給付原告新臺幣366,300 元及自110 年1 月19起至清償日止按周年利率百分之5計算之利息。
四、被告則以：
㈠、原告於108 年11月25日（被告收文日期）因105 年5 月14日因下班途中發生車禍致右下肢壓碎傷申請勞保職業傷害失能給付案，經查原告前於107 年2 月間因同一事故致右下肢神經失能，經被告綜合衡量，請領勞工保險失能給付標準附表第13等級計90日職業傷害失能給付在案。此次申請，案經被告將所送高雄長庚紀念醫院108 年11月8 日出具之失能診斷書、該院出院病歷摘要、檢查影像光碟，送請被告特約專科醫師，提供醫理見解：「原告受傷部位右下腿近端，以致右腓神經損傷，致垂足，但踝關節活動尚有往下踩之運動方向，其垂足只喪失往上提之移動，下踩應仍正常。若受傷為小腿遠端近腳踝，則才有可能踝關節完全不動。其108 年11月8 日診斷失能時之失能等級維持第12-35 項第13等級。」。據此，被告綜合衡量原告右下肢神經及右下肢機能失能程度仍符合同附表第13等級，因失能等級未提高，不符請領規定，核定原告所請失能給付應不予給付。原告不服，申請審議，案經勞動部以109 年4 月29日勞動法爭字第1090004103號保險爭議審定書審定駁回，續提起訴願，亦經勞動部以109 年10月8 日勞動法訴一字第1090011564號訴願決定書決定駁回。
㈡、查原告起訴之主張，依照衛生福利部改制前行政院衛生署89年3 月17日衛署醫字第89013119號書函說明3 ：「診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」即失能診斷書之失能程度，係出具醫師之個人判斷意見，被告就被保險人之失能認定，仍應本於職權範圍內依法認定事實，非僅以憑失能診斷書內容及原告主張得逕行認定。另查被保險人之失能症狀及程度常涉及醫理專業領域，非投保單位、被保險人、被告或勞動部之承辦人員所能逕予認定，故勞工保險條例第28條及同法施行細則第6 條第2 項規定，被告或勞動部於審核保險給付或爭議審議事項時，除就被保險人或受益人所檢附之保險資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦得另外委請相關科別之特約專科醫師提供醫理見解，以為審核之依據。
㈢、次查，110 年5 月31日長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院勞動能力減損評估報告所載鑑定結果。依照勞工保險條例第55條第1 項規定：「被保險人之身體原已局部失能，再因傷病致身體之同一部位失能程度加重或不同部位發生失能者，保險人應按其加重部分之失能程度，依失能給付標準計算發給失能給付。但合計不得超過第1 等級之給付標準。」另依勞工保險失能給付標準附表「神經」失能審核基準1 規定略以：「審定時，應綜合其全部症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。」同附表「上肢一上肢機能失能」失能審核基準5 規定略以：「…以生理運動範圍，作審定關節機能失能之標準，規定如下：…⑶『運動失能』，係指喪失生理運動範圍3 分之1 以上者。」同附表「下肢一下肢機能失能」失能審核基準8 規定：「同一下肢遺存機能失能及因神經損傷所致之肌力失能，應綜合衡量定其等級，不得合併提高等級。」同附表第2-5 項規定：「神經系統之病變，通常無礙勞動，但由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀者。」失能等級為第13等級。同附表第12-35 項規定：「一下肢三大關節中，有一大關節遺存運動失能者。」失能等級為第13等級。本件鑑定結果略以：「病人於105 年5 月14日發生外傷事故，經治療後已達醫療改善最大程度，並於110 年5 月21日接受勞動能力減損鑑定，經統整後其整體失能為16% ，並符合勞工保險失能給付標準附表12-35 『一下肢3 大關節中，有1 大關節遺存運動失能者』，失能等級為13級。」
㈣、綜上所述，本案既再經長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院鑑定原告失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第12-35 項第13等級，則被告認定原告右下肢失能程度經綜合衡量符合同標準附表第13等級，因失能程度未提高，不符前揭條例第55條第1 項規定而不予給付之原核定，應無不當等語以資答辯。並聲明：原告之訴駁回。
五、本院之判斷：
㈠、按行政法院就不確定法律概念，係以審查為原則，但對於具有高度屬人性之評定（如國家考試評分、學生之品行考核、學業評量、教師升等前之學術能力評量等）、高度科技性之判斷（如與環保、醫藥、電機有關之風險效率預估或價值取捨）、計畫性政策之決定及獨立專家委員會之判斷，則基於尊重其不可替代性、專業性及法律授權之專屬性，而承認行政機關就此等事項之決定，享有判斷餘地，對其判斷採取較低之審查密度，其可資審查之情形包括：(1)行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或不完
全之資訊。(2)) 法律概念涉及事實關係時，其涵攝有無明
顯錯誤。(3)對法律概念之解釋有無明顯違背解釋法則或牴
觸既存之上位規範。(4)行政機關之判斷，是否有違一般公
認之價值判斷標準。(5)行政機關之判斷，是否出於與事物
無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。(6)行政機關之判
斷，是否違反法定之正當程序。(7)作成判斷之行政機關，
其組織是否合法且有判斷之權限。(8)行政機關之判斷，是
否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等（司法院釋字第382 號、第462 號、第553 號解釋理由意旨參照），僅於行政機關之判斷有上揭審查程序違法或其判斷有恣意濫用及其他違法情事時，始得撤銷或變更，否則司法機關不應僭越涉及專業領域之判斷餘地。按保險事故是否為職業傷病所導致、其傷病程度如何及能否工作等審定，常涉及醫理專業領域，非被告或監理會之一般承辦人員所能逕予認定，是勞工保險局組織條例（業於104 年6 月24日廢止）第11條第2 項規定「勞保局得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人」以實現上訴人之審核、認定職權，上訴人享有判斷空間。又為增加上訴人職權認定之準確性，勞工保險條例第28條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。故被告於審核保險給付案件時，為求正確認定傷病治療後之身體客觀狀態，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦得另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，以作為判斷之基礎，此即被告法定之審核及認定職權。因此，本件被告對於原告是否符合勞工保險條例第54條規定之要件，依同條例第28條規定，洽調被保險人就診之病歷資料送請特約醫師審查，並參酌醫師提供之專業醫理見解憑以核定，涉及專業性之醫學判斷，且基於司法、行政權分立之原則，對於行政機關享有「判斷餘地」之範圍，如無上述消極條件，司法機關縱或另有其他合理基礎之不同認定，亦不得自居為行政機關，另為不同之認定。換言之，於「判斷餘地」之範圍內，司法審查之密度應予限縮，合先敘明。
㈡、經查：
⒈原告以其於105 年5 月14日下班途中發生車禍致右下肢壓碎傷，據於107 年2 月間因同一事故致右下肢神經失能，而請領勞工保險失能給付標準附表第13等級計之90日職業傷害失能給付，且業經被告給付；原告續以同一事故致現遺留右足踝關節永久性功能障礙，活動度0 度，肌力0 ，而認其應符合失能給付標準12-23 一下肢3 大關節中有1
大關節喪失機能第9 等級280 日，且因職業傷害應加發50% ，故應給付420 日扣除已發給90日，應再給付330 日為由，繼續申請職業傷害失能給付，業經被告據特約審查醫師審查意見：「原告受傷部位右下腿近端，以致右腓神經損傷，致垂足，但踝關節活動尚有往下踩之運動方向，其垂足只喪失往上提之移動，下踩應仍正常。若受傷為小腿遠端近腳踝，則才有可能踝關節完全不動，因而認定「其108 年11月8 日診斷失能時之失能等級維持第12-35 項第13等級。」，故被告不予給付。原告不服，申請審議，被告乃將全卷再囑託被告特約專科醫師審查，其醫理見解及審查意見認為：「依高雄長庚紀念醫院107 年7 月7 日出院病歷，右腳活動度90度至130 度（活動度40度），非0
度，喪失活動度三分之一以上未達二分之一，可符合12
-35 項第13等級」等情，有原處分卷在案可查，自均堪信為真實。
⒉再按關於有無勞工保險條例第54條第1 項前段所稱被保險人遭遇職業傷害或罹患職業病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能之情形，涉及醫學專業判斷，而綜觀全案卷證資料可知，本案業經被告送特約醫師審查，均認為原告並無右腳活動度0 度之情形，喪失活動度未達二分之一以上，僅符合第13等級，且前開特約專科一事各均係經行政院衛生福利部審定合格之醫師，其專業意見自具有相當之參考價值，是被告依據上開專業意見所為之處分，於法並無不合。而揆諸審查醫師除依相關診斷書審查外，尚有以卷內各家醫院之病歷及檢查結果報告一併為本件全部事實之審查基礎，且於審查意見中敘明醫理專業判斷之認定理由，其相關審查程序並無誤認事實、評價基礎不足及理由不備情事，本院亦查無被告有何違法或不當之處，是就其審查結果，本院自應予尊重。
⒊且本院復於審理過程中再次送高雄長庚紀念醫院鑑定，經函覆鑑定結果亦認「病人於發生外傷事故，經治療後已達醫療改善最大程度，並於110 年5 月21日接受勞動能力減損鑑定，經統整後其整體失能為16% ，並符合勞估保險失能給付標準失能項目12-35 一下肢三大關節中，有一大關節一存運動失能者，失能等級為十三級」等情有高雄長庚紀念醫院110 年5 月31日長庚院高字第1100550225號暨勞動能力減損評估報告書（見本院卷第48至51頁），可見高雄長庚醫院對於原告本件車禍所致傷勢之失能程度間與前開審查醫師之見解相似，益加可見審查醫師之判斷並非恣意而有所本。承上，本院因認被告據原特約醫師審查結果而不予更正失能等級另為給付，確無違誤。
六、綜上所述，被告調閱原告之就診病歷資料後委請專科醫師審查，並採納其等之專業見解，認為原告之傷勢依就診之病歷資料及醫理判斷，被告認原告失能等級並未提高，綜合衡量仍符合13等級，不予給付，洵非無據，於審查程序及判斷餘地上亦無可非難之處，原爭議審定及訴願機關予以維持，亦無不合，原告仍執前詞訴請撤銷原處分、爭議審定及訴願決定，均為無理由，應予駁回。
七、本件判決基礎已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及訴訟資料經本院斟酌後，核與判決不生影響，無一一論述之必要，併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第1
項前段，判決如主文。
中 華 民 國 110 年 9 月 13 日行政訴訟庭 法 官 薛侑倫
以上為正本，係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（原判決所違背之法令及其具體內容或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實），其未載明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（上訴狀及上訴理由書均須按他造人數附繕本，如未按期補提上訴理由書，則逕予駁回上訴），並應繳納上訴裁判費新臺幣3,000元。
中 華 民 國 110 年 9 月 13 日書記官 沈詩雅