九十一年度訴字第九五三號｜民事：給付保險理賠金｜裁判日期：92 年 06 月 30 日

臺灣新竹地方法院民事判決　九十一年度訴字第九五三號原　　　告　戊○○ 乙○○ 甲○○ 訴訟代理人　曾肇昌律師複　代理人被　　　告　中國產物保險股份有限公司新竹分公司設法定代理人　丁○○　　　住訴訟代理人　丙○○　　　住台北市○○○路○段八十八號十四樓右當事人間給付保險理賠金事件，本院判決如左：主文被告應給付原告新台幣壹佰萬元及自民國九十二年一月一日起至清償日止按年息百分之五計算之利息。訴訟費用由被告負擔。本判決於原告以新台幣叁拾叁萬叁仟元供擔保後得假執行；但被告如於假執行程序實施前，以新台幣壹佰萬元為原告預供擔保，得免為假執行。事實甲、原告方面：一、聲明：求為判決如主文第一項所示及為以供擔保為條件之假執行宣告。二、陳述：（一）緣原告等之被繼承人林騰龍生前任職訴外人福將公寓大廈管理維護有限公司（下稱福將公司），於民國（下同）九十年十月二十四日晚上七時三十分許，在苗栗縣竹南鎮至善天廈執行大樓管理員職務時，因所坐椅背突然斷裂而跌倒，致頭部受有右後枕部皮下血腫之外傷，經送醫急救後仍因此意外之事故導致心律不整而猝死。（二）茲因福將公司業依法向被告投保「僱主意外責任保險」並附加「團體傷害險」，保險期間自九十年九月二十日零時起至九十一年九月二十日零時止，而依上開保險契約及批單之約定，被保險人（即受僱人林騰龍等二一四人）於本附加險有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，被告依照該附加險之約定，即應給付意外身故及殘廢保險金新台幣（下同）一百萬元或傷害醫療保險金每次限額五萬元。又依前開保險契約第二十二條約定，身故保險金受益人之指定及變更，以被保險人之家屬或其法定繼承人為限，未指定受益人者，其保險金視為被保險人之遺產。又本件保險因屬團體保險，並未指定受益人，則依上開條款之規定，被保險人林騰龍之身故保險金即視為其遺產，依法應由被繼承人林騰龍之配偶、次子、三子即原告三人繼承（長子林文康於八十九年四月二十五日死亡，並無繼承權，亦無子嗣）。（三）又查原告之被繼承人林騰龍之死因，係因椅背突然斷裂而倒地，致頭部受有外傷，並導致心律不整而猝死；而依正常情形，茍如椅背不意外斷裂，林騰龍必不會因此而跌倒受傷，並因而遭受驚嚇而引起心律不整猝死；據此，林騰龍之死亡顯係遭受意外傷害事故而猝死，此與無任何外力之加工，純係因心臟病自發而猝死之情形，自有不同，而觀台灣苗栗地方法院檢察署檢察官相驗結果，亦就林騰龍之死因認係意外死亡即明。是依前開福將公司與被告所簽訂之前開附加團體傷害險契約約定，被告自應依約給付原告死亡理賠金一百萬元，詎被告竟藉口林騰龍係因心律不整猝死，並非意外事故而死亡，迄今仍拒不依約辦理理賠，原告迫於無奈，始依法訴請被告給付前開理賠保險金。（四）次查被保險人林騰龍之意外死亡係在執行職務中，因坐椅背突然斷裂跌倒，致後腦部外傷，誘發心律不整而猝死，既為被告所不爭執；而參諸前開保險契約第二條約定，本件承保範圍為被保險人（含林騰龍）因遭受意外傷害事故，致其身體殘廢或死亡時，給付保險金；又依同契約第三條約定，所謂之「意外事故」，係指非由疾病引起之外來突發事故等語；則據此可知，凡非疾病自然死亡者，由於外來事故所引起之身體殘廢或死亡時，被告即應負保險責任；易言之，凡意外傷害事故導致死亡者，皆應負保險給付之責，亦即其死亡與意外傷害事故有因果關係，即在保險承保範圍之內；縱令其間可能有被保險人本身疾病因素，都應屬於承保之範圍。查本件係因意外事故之發生，導致被保險人林騰龍突然受到驚嚇，而使得其心臟病發猝死，所以係屬於意外死亡，自然屬於被告承保之範圍。（五）次按保險制度旨在保護被保險人，契約之解釋以有效為原則，尤應兼顧衡平原則，法律為社會生活之規範，為實現社會生活之妥當與公平，應以誠實信用原則為最高之法律原則；有關保險契約之解釋，基於保險制度在保護被保險人之本旨，除契約特別明訂之外，如有疑義，應從被保險人之利益作解釋，始符法律之衡平原則。查本件林騰龍之死亡，係椅背斷裂跌傷誘發心臟病所致，其間有因果關係，其為「意外死亡」自明。被告固辯稱訴外人林騰龍僅係心臟病致死云云；惟其對於前所發生之意外傷害事故於不顧，顯有不合；蓋此與無任何外力之加工，純因心臟病自發而猝死之情形不同，故被告辯稱其承保範圍以意外事故之發生為單獨且直接造成死亡之原因為準，即不足採。另所謂「意外事故」之定義，應視保險契約之內容如何約定而定，在保險法於九十二年一月間修正公布前，除有明確約定意外事故限於直接且單獨之原因所造成外，則只要因意外事故所發生死亡或殘廢，即應屬保險公司之承保範圍，而應使其負保險契約之理賠責任。（六）又查林騰龍平日身體尚好，只有高血壓之宿疾，並未曾因心臟疾病而就醫之情形，對於大廈管理員之工作，尚能勝任，當初被告公司審核福將公司所投保僱主意外責任保險附加團體傷害險投保時，林騰龍已年事六十三、四歲左右，被告公司均能接納；而福將公司投保團體險之目的係為員工如有任何意外事故導致之傷殘或死亡，其家屬均能獲得適當的補償或撫卹，從而被告身為保險公司，不能平日坐收保費，待意外事故發生理賠時，卻推得一乾二淨，有失保險制度投保之目的，更有違法律上衡平原則，故被告公司辯稱林騰龍之死亡係單純心臟病死亡，不屬意外事故死亡云云，顯有違背保險契約之本旨，而不足採。（七）又依保險法第五十四條第二項規定，保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則；按保險契約所載條款，一般均由保險人委請專家預先擬訂，並經主管機關審核，或逕由主管機關主動訂定；於此附合契約中，要保人對於保險契約僅得表示接受或不接受，而無討價還價之餘地；故保險單條款如有涵義不清時，應作不利於保險人之解釋，蓋若非如此，則對要保人自屬有欠公平。查前開附加團體傷害險條款第二條約定之承保範圍，係指遭受意外傷害事故致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡等情，則由此約定之內容，如從有利於被保險人之解釋，則只要係因意外傷害之事故進而導致之死亡，縱令中間可能有本身疾病因素，都應屬於被告承保之範圍，但如由被告之觀點，此部分之解釋，可能僅限於單純之意外事故所導致之死亡，則就此二部分之解釋，即應從有利於被保險人之解釋，亦即採原告前開之主張，始符合保險法第五十四條之規定。次查被保險人林騰龍因意外事故，跌倒頭部外傷，誘發心臟病致死，其情形相當於作家劉俠被毆傷誘發心臟病致死一樣，其屬意外死亡，與心臟疾病自然死亡而無外力介入之情形不同，解釋上應認係意外死亡，而得依保險契約請求理賠，此參前開立法意旨自明。至被告辯稱所謂意外事故之發生，係限於單獨且直接造成死亡為限云云；惟從契約上並無從看出意外事故造成之死亡，須限於單獨且直接之原因，且保險之目的旨在於保護被保險人，從而被告此部分所辯亦不足採。三、證據：提出慈祐醫院診斷證明書影本一份、台灣苗栗地方法院檢察署相驗屍體證明書影本一份、被告公司責任保險單（含基本條款）、僱主意外責任保險單（含基本條款）、附加團體傷害險批單（含福將公司員工團保名冊、條款）影本各一份、戶籍謄本一件、繼承系統表一份、被告公司函影本一份等為證。乙、被告方面：一、聲明：請求駁回原告之訴，及如受不利判決，請准供擔保免為假執行。二、陳述：（一）訴外人福將公司與被告簽訂僱主意外責任險保險契約，並附加團體傷害險批單，保險期間自九十年九月二十日至九十一年九月二十日止。而依前開僱主意外責任險保險契約基本條款第一條約定，被保險人（福將公司）之受僱人在保險期間內，因執行職務發生「意外事故」遭受體傷或死亡，依法應由被保險人（福將公司）負責賠償而受賠償請求時，被告對被保險人（福將公司）負賠償責任；又第三條第一款約定，受僱人之任何疾病或因疾病所致之死亡，被告不負賠償責任。另所謂意外事故，則係指非由疾病引起之外來突發事故而言，且該「意外事故」之發生為「單獨」且「直接」造成死亡之原因力；蓋此有前開之保險契約約定外，亦係從保險業之慣例所衍生出之解釋，而財政部所頒發之保險契約示範條款，亦謂意外事故係屬非由疾病所引起之外來事故，均足證意外事故係限於「單獨」且「直接」造成死亡之原因力自明；此觀台灣彰化地方法院七十八年度保險上字第十九號判決意旨：「根據醫院開具之死亡診斷書載明被保險人（劉０鳳）之直接死因為（一）鬱血性心臟衰竭、（二）瓣膜缺損症；嗣開具之診斷書加載（車禍腦震盪促發昏迷、心臟衰竭），次查該醫院所以先後開具不同之診斷書，乃因劉女直接死因係鬱血性心臟衰竭，副因有車禍腦震盪及瓣膜缺損症兩種．．．．，既有瓣膜缺損症之內發性疾病加入成為劉女致死之原因力，核與系爭保險契約條款約定之（直接）及（單獨）之原因力要件不符至明。況劉女於車禍前即因心臟病宿疾多次前往醫院治療在案，益證劉女之死因非『單純直接』肇因於車禍之意外事故至明」等語亦明；則由上可知，前開保險契約條款約定之承保事故範圍，係指死亡之原因力為「單獨直接之意外事故」而言。（二）查原告雖主張訴外人林騰龍於九十年十月二十四日在苗栗縣竹南鎮至善天廈執行大樓管理員職務時，因所坐坐椅椅背突然斷裂而跌倒，致頭部受有右後枕部皮下血腫之外傷，並因此意外事故導致心律不整而猝死，且提出台灣苗栗地方法院檢察署檢察官相驗屍體證明書為證，認死因係意外死亡，而向被告請求給付本件保險金之理賠云云；惟此並無理由，蓋原告雖提出慈佑醫院之診斷證明書及台灣苗栗地方法院檢察署相驗屍體證明書為證，惟查前開診斷證明書及相驗屍體證明書，均僅記載林騰龍死亡之時間及原因，且前開相驗屍體證明書記載之死亡原因，係記載「直接引起死亡之疾病或傷害：甲、心律不整猝死；先行原因：（甲之原因）椅背斷裂跌倒誘發心臟病所致」等語，足證林騰龍死亡之直接原因為心臟疾病（心律不整、心臟病），而非意外死亡，亦即雖有發生椅背斷裂之意外事故，惟此並非直接導致林騰龍死亡。至於相驗屍體證明書記載之「意外死」，僅為林騰龍之「死亡方式」，而原告將「死亡方式」與「死亡原因」混為一談，自不足採；又至於林騰龍之死亡方式如何，既與前開保險契約所約定之意外事故有別，亦不得以之作為是否應給付保險金之依據。（三）福將公司之受僱人林騰龍，其死亡之直接原因為「心律不整猝死」，而非「意外事故」；又退萬步言，縱使林騰龍死亡之先行原因，係「椅背斷裂跌倒」，但究非林騰龍「單純、直接」之死亡原因。舉例言之，倘該日值班者，係另一無心臟疾病之被保險人，縱令遭逢椅背斷裂跌倒之先行原因，但不會因此造成心律不整猝死，故「椅背斷裂跌倒」並非導致死亡之「單純、直接」原因，尤非外來突發之「意外事故」死亡原因。據此，林騰龍之死亡，自屬前開保險契約第三條第一款約定之不保事項，被告自不負給付保險金之義務。原告主張依前開保險契約約定請求保險金給付，顯無理由。（四）又保險法第五十四條第二項固規定保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字，如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則等語；惟上開規定就本件並無適用之餘地，蓋保險法第五十四條第二項規定，應探求當事人之真義，為有利於被保險人之解釋，係指契約文字「有疑義」時，倘契約文字業已表明當事人真義，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院十七年度上字第一一一八號判例意旨參照）。經查前開保險契約使用之文字，並無文義不明確之情形，殊無於事故發生後，任由原告為其有利解釋之餘地。況且保險契約為典型有償、雙務性質之契約，其中包含「對價平衡原則」，即要保人所繳之保費，與保險人所承擔之危險間須有一定之對價平衡關係。蓋各種保險契約所承保之各個意外事故，基於其危險事故發生之機率互不相同，各項保險之保險費率，亦均不同。此項保險費率，由精算師根據事故發生之機率，及保險公司所承擔之危險責任精算所得，二者間有一定之對價關係。保險單上所約定之承保範圍，乃雙方基於對價平衡原則之磋商結果；易言之，保險範圍之廣或狹，均為要保人（被保險人）之自由意思決定，由要保人視其所需保障之高低，及保險費之數額而為決定；因此並無承保範圍外之事故發生後，隨意擴張有利於己之解釋，要求保險人賠償承保範圍外之損失，其違反契約暨悖離公平與正義自明。且保險本質上即為一射倖契約，保險契約之要保人雖然已支付保險費，但並非保險人即須確定給付該要保人保險金；保險人收取之保險費，仍須就全部之保險契約整體觀察，依大數法則算出危險發生之機率，再算出保險費及保險金，於一定之保險事故發生後，始負給付保險金之責任；是原告主張：「保險公司不能平日坐收保費，等到意外事故發生理賠時，卻推得一乾二淨，有失保險制度投保之目的，更有違法律上衡平原則」云云，亦有誤會。（五）綜上所述，本件被保險人（福將公司）之受僱人林騰龍於九十年十月二十四日晚上九時二十五分許因心律不整猝死，依前開保險契約基本條款第一條、第三條第一款之約定，林騰龍死亡之直接原因為心臟疾病，而非意外事故，依法屬於不保事項，被告自不負給付保險金之義務。據此，原告主張依前開保險契約約定請求保險金給付，顯無理由。三、證據：提出台灣彰化地方法院七十八年度保險上字第十九號判決意旨一份為證。丙、本院依職權向台灣苗栗地方法院檢察署調取該署九十年度相字第五九七號相驗卷。理由一、本件原告起訴主張其等之被繼承人林騰龍生前任職訴外人福將公司，於九十年十月二十四日晚上九時二十五分許，在苗栗縣竹南鎮至善天廈執行大樓管理員職務時，因所坐椅背突然斷裂而跌倒，致頭部受有右後枕部皮下血腫之外傷，並因此意外之事故導致心律不整而猝死；而因福將公司業向被告投保僱主意外責任保險並附加團體傷害險，保險期間自九十年九月二十日零時起至九十一年九月二十日零時止，而依上開保險契約及批單之約定，被保險人（即受僱人林騰龍等二一四人）於本附加險有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，被告依照該附加險之約定，即應給付意外身故及殘廢保險金一百萬元或傷害醫療保險金每次限額五萬元；又查前開附加團體保險，並未指定受益人，則依上開條款之規定，林騰龍之身故保險金即視為其遺產，依法應由被繼承人林騰龍之全體繼承人即原告三人繼承；又查林騰龍既係因椅背突然斷裂而倒地，致頭部受有外傷，並導致心律不整而猝死；而依正常情形，茍如椅背不意外斷裂，林騰龍必不會因此而跌倒受傷，並因而遭受驚嚇而引起心律不整猝死；據此，林騰龍之死亡顯係遭受意外傷害事故而猝死，此與無任何外力之加工，純係因心臟病自發而猝死之情形不同，即係因意外事故致死，是依前開保險契約約定，被告自應依約給付死亡理賠金一百萬元等情。被告則以訴外人福將公司雖與被告簽訂前開僱主意外責任險附加團體傷害險契約，惟應以福將公司受僱人在保險期間內，因執行職務發生「意外事故」遭受體傷或死亡為限；又所謂意外事故，則係指非由疾病引起之外來突發事故而言，且該「意外事故」之發生為「單獨」且「直接」造成死亡之原因力；查訴外人林騰龍雖於執行職務時，發生所坐坐椅椅背突然斷裂而跌倒之事故，惟由台灣苗栗地方法院檢察署檢察官相驗屍體證明書記載之死亡原因，係為「直接引起死亡之疾病或傷害：甲、心律不整猝死；先行原因：（甲之原因）椅背斷裂跌倒誘發心臟病所致」等語，足證林騰龍死亡之直接原因為心臟疾病（心律不整、心臟病），而非意外死亡，亦即雖有發生椅背斷裂之意外事故，惟此並非直接導致林騰龍死亡；是訴外人林騰龍之死亡直接原因既為「心律不整猝死」，而非「意外事故」；則縱使林騰龍死亡之先行原因，係「椅背斷裂跌倒」，但究非單純、直接之死亡原因，從而被告即不負保險理賠之責任；又查前開保險契約使用之文字，並無文義不明確情形，是亦無保險法第五十四條第二項規定之適用；從而原告主張依前開保險契約約定請求保險金給付，顯無理由等情置辯。二、兩造不爭執之事項：（一）有關福將公司向中國產物保險股份有限公司投保僱主意外責任保險附加團體傷害險，係由被告分公司辦理保險契約之簽訂及理賠事宜。（二）福將公司前開向被告投保之僱主意外責任保險附加團體傷害險，保險期間自九十年九月二十日零時起至九十一年九月二十日零時止，而林騰龍（即福將公司之受僱人）則為該附加險之被保險人；並約定於附加險有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致死亡時，被告依約即應給付意外身故保險金一百萬元。（三）訴外人林騰龍為前開附加團體傷害險之被保險人（即訴外人福將公司之受僱人）於發生事故之時係在執行職務中。（四）訴外人林騰龍係發生椅背斷裂而跌倒誘發冠狀動脈阻塞性疾及心肌肥厚心律不整死亡。（五）前開附加團體保險，就被保險人林騰龍部分並未指定受益人，而原告三人則為被繼承人林騰龍之繼承人。三、兩造爭執之事項：（一）訴外人林騰龍究否係因意外事故而死亡，以致被告應負保險理賠責任。（二）前開保險契約所稱之意外事故，是否其範圍係以意外事故之發生為單獨且直接造成死亡之原因力。四、原告主張訴外人林騰龍生前任職訴外人福將公司，於九十年十月二十四日晚上九時二十五分許，在苗栗縣竹南鎮至善天廈執行大樓管理員職務時，因所坐椅背突然斷裂而跌倒，致頭部受有右後枕部皮下血腫之外傷，並因此導致心律不整而猝死；福將公司業向被告投保僱主意外責任保險並附加團體傷害險，保險期間自九十年九月二十日零時起至九十一年九月二十日零時止，而依上開保險契約及批單之約定，被保險人（即受僱人林騰龍等二一四人）於前開附加險有效期間內，因遭受意外傷害事故致其身體蒙受傷害而致死亡時，被告即應給付意外身故保險金一百萬元之事實，業據提出慈祐醫院診斷證明書、台灣苗栗地方法院檢察署相驗屍體證明書、被告公司責任保險單（含基本條款）、僱主意外責任保險單（含基本條款）、附加團體傷害險批單（含福將公司員工團保名冊、條款）各一份等為證，亦經本院調取台灣苗栗地方法院檢察署九十年度相字第五九七號林騰龍死亡相驗卷查核屬實，復為被告所不爭執，自堪信原告此部分之主張為真實。惟原告主張其被繼承人林騰龍前開於執行職務時死亡係因意外事故所致，亦即屬於被告承保之範圍，被告自應負保險理賠責任等情，則為被告所否認，從而本件所應審究者為原告之被繼承人是否確因意外事故而致死亡，而使被告應負保險理賠責任。五、本件依據訴外人福將公司與被告訂立之僱主意外責任保險附加團體傷害險契約，其中附加團體傷害險條款第二條，係約定被告之承保範圍為被保險人（即福將公司受僱人林騰龍等二一四人）於本附加險有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，被告依照該附加險之約定給付保險金；同條款第三條則約定所謂「意外事故」，係指非由疾病引起之外來突發事故等情，有該附加團體傷害險條款一份在卷可按，亦為被告所不爭執。又前開所謂之意外事故，既係經上開條款約定為「外來突發事故」，是本件保險事故，即以事故發生之原因，係由於外來之原因（非因被保險人本身已存在可得預料或查知之原因）以致發生意外之死亡結果，保險人即應負給付保險金之責；又所謂「外來突發之意外事故」，係指自身以外之事故，且事發突然無法防範者而言（最高法院八十五年度台上字第一四三０號判決意旨參照）；從而所謂「外來而突發之事故」，必須滿足下列二項之要件，一為外來的，即限定引起事故之原因係出於自身以外外在環境（包括他人之行止）之變化；二為突發的，即外在環境之變化係急速的以致不可預期或出乎預料之外。查本件訴外人林騰龍死亡後，經台灣苗栗地方法院檢察署檢察官至現場勘驗結果，林騰龍於執勤時所使用之四腳椅，其椅面及基座有斷裂痕跡，無法供正常使用；另經解剖送請法務部法醫研究所鑑定死因結果，認為林騰龍係因椅背斷裂跌倒誘發冠狀動脈阻塞性疾及心肌肥厚造成心律不整死亡（死亡方式：意外）；又行政院勞工委員會中區勞動檢查所於發生前開死亡事故後，經派員至現場檢查時，發現前開斷裂之椅子，椅座與支撐架頂部四根螺絲，有二螺絲螺孔已斷裂等情，有勘驗筆錄、法務部法醫研究所九十年十二月十四日法醫所九０理字第二三六五號函所附鑑定書、行政院勞工委員會中區勞動檢查所九十一年五月二十日勞中檢綜字第０九一一００六二一四０號函檢附之職業災害檢查報告書等附於前開相驗卷可按，亦為被告所不爭執；是由前述，本件訴外人林騰龍於前開時地在執行管理員職務而坐於前開四腳椅時，即因該四腳椅之椅座支撐架頂部四根螺絲，或因其中二螺絲螺孔已鬆脫，或已斷裂，以致林騰龍在後仰靠向椅背時，椅座與支撐架頂部脫離，椅背並因而斷裂而致其跌落，從而此意外事故，顯非因被保險人即林騰龍本身已存在可得預料或查知之原因，亦即屬於自身以外之外來事故，且事發突然無法防範；又此項意外，亦非因被保險人林騰龍之疾病所產生，從而自符合前開附加團體傷害險所約定之「意外事故」自明。六、被告雖另辯稱縱有發生椅背斷裂之事故，惟此之事故，並不會造成林騰龍死亡之結果，而林騰龍死亡之原因為心臟疾病（心律不整、心臟病），非該椅背斷裂之意外事故云云。查林騰龍死亡後，經台灣苗栗地方法院檢察署檢察官進行解剖並囑請法務部法醫研究所鑑定結果，固認為林騰龍跌倒造成之頭部外傷並非致命傷，而其心臟經顯微鏡觀察結果，其冠狀動脈明顯硬化性阻塞，且有散在性老舊纖維化，惟查前開鑑定結果亦認定上開椅背斷裂之意外事故，因而誘發林騰龍冠狀動脈阻塞性疾及心肌肥厚造成心律不整死亡等情，有該鑑定書在卷可按。次查原告主張訴外人林騰龍過去並無因心臟疾病就醫紀錄等情，亦為被告所不爭執；又查林騰龍為二十七年九月十三日生，在福將公司向被告投保僱主意外責任保險附加團體傷害險時（保險契約自九十年九十年九月二十日十二時起生效），業已高齡六十三歲；審諸人之身體各器官，本會隨年事之漸高而逐漸退化甚至出現問題，而就高齡之男性而言，通常又以心臟、血管、胃部、攝護線等出現問題為多；而因國人並無每年進行健康檢查之習慣，從而即令身體某器官發生問題而有所不知，亦所在多見，保險公司如同意將年事高之人納入團體意外險之被保險人，又未要求被保險人進行健康檢查，則即應就此身體因老化可能伴隨之隱疾加以評估，否則在高齡之被保險人發生意外事故後，往往可能同時伴隨其身體因素，而致保險事故之發生，保險公司卻可因而免卻保險契約責任，則殊非訂立意外險保險契約以防止意外事故所致損害之目的自明。又按「經查游○蒼之死因非由癲癇症發作而落水溺死，可見其事故原因乃係外來，而非內在，且非由經年累月積壓而成之自然原因所致，故亦屬急劇。況上訴人已自認游○蒼非因癲癇症發作而落水，而癲癇症何時發作，病人無從事先知悉或加以控制，故游○蒼落水後，縱適因癲癇症發作致遭溺斃，亦係出於意料之外或因不可預期之事故所致，自屬偶然之事故。至身體之傷害，不僅指身體外部之傷害，身體內部生理機能之傷害，亦應包括在內。溺死者，於落水後，必先有生理上機能之傷害，而後導致死亡。游○ 蒼既屬溺死，則其係因身體之傷害致死，亦甚顯然。從而，被保險人游○蒼之死因，已符合上述傷害給付特約條款第六條之約定，被上訴人依約請求上訴人給付傷害特約條款之保險金及其遲延利息，洵屬正當˙˙˙˙查上開傷害特約條款第六條規定，乃限定引起事故之原因出自外來，而非內在，其目的係在排除內發病症所致成之結果。本件游○蒼˙˙˙˙縱因癲癇症而落水，或落水後因癲癇症而致溺死，均應認係外來事故」等情（最高法院七十六年度台上字第七三三號判決意旨參照）；則由上開說明，亦可見意外事故固伴隨身體之某項疾病而致傷害或死亡之結果，但只要其事故之原因係外來，被保險人無從事先知悉或加以控制，亦即出於意料之外或因不可預期之事故所致，即應認屬意外傷害險之範圍。本件基於前述，前開附加團體傷害險條款係約定當被保險人（含訴外人林騰龍）於保險契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，被告即應依該附加險之約定給付保險金；而查本件訴外人即被保險人林騰龍係坐在四腳椅執行職務時發生椅背突然斷裂而倒地之意外事故，先致頭部受有鈍性外傷，亦即係出林騰龍之意料外及不可預期之事故自明；而審諸其當時業已高齡六十三歲，則當發生此椅背斷裂突然跌落地面之意外事故時，衡情其亦受到相當嚴重之驚嚇，亦即除頭部之外傷外，其生理上機能亦受到某種程度之傷害，加以林騰龍本身又有因年齡漸高所生之冠狀動脈阻塞性疾及心肌肥厚之隱疾，因而誘發心臟病並導致心律不整而死亡，參諸前述，其心臟病何時發作，本非訴外人林騰龍事先知悉或加以控制，且此心臟病之發作，亦顯係因前開椅背斷裂之意外事故造成驚嚇而誘發，進而致死亡之結果；則本件被保險人林騰龍既於前開保險契約有效期間內，因遭受椅背斷裂跌落地面之意外傷害事故，致其頭部撞地受到驚嚇而生理受有傷害，進而誘發心臟病致死，其間縱伴有本身冠狀動脈阻塞性疾及心肌肥厚之隱疾，參諸前述，仍與兩造前開約定相符，被告即應依該附加險之約定負保險陪責任自明。七、次查訴外人林騰龍於前開發生椅背斷裂跌落地面之事故後，雖經人發現立即送醫，然仍於到達醫院前已無呼吸心跳，經急救後仍於同日晚上九時二十五分死亡，而經解剖鑑定死因結果，認為林騰龍係因椅背斷裂跌倒誘發冠狀動脈阻塞性疾及心肌肥厚造成心律不整死亡（死亡方式：意外）；另檢察官相驗結果，亦認為林騰龍係先發生椅背斷裂跌倒之事故誘發心臟病進而心律不整而猝死等情，亦有前開法務部法醫研究所鑑定書及相驗屍體證明書附於前開相驗卷可按；足見訴外人林騰龍自發生前開椅背斷裂跌落地面之意外事故後，即在非常短暫時間內因驚嚇、刺激而誘發心臟病進而猝死，足見死亡亦與前開意外事故有相當之關連而有因果關係。且一般有心臟疾病者，茍日常調養得宜，加以不受到外在之刺激，並不致造成立即猝死之結果；亦即在正常情形，茍林騰龍未發生椅背斷裂跌落之意外事故，必不會因此而跌倒受傷，並因而遭受驚嚇、刺激而引起心律不整猝死；由此更可證林騰龍之死亡顯係遭受意外事故而致生理傷害進而發生猝死結果，此與無任何外力之加工，純係因心臟病自發而猝死之情形，自有不同，則由此觀之，亦可見被告應依約給付保險理賠金之責任自明；從而被告辯稱本件屬於不保事項中之「因疾病所致之死亡」約定，而無庸負保險理賠責任云云，亦不足採。八、被告雖另辯稱前開附加團體險約定意外事故遭受體傷或死亡，依法應由被告負保險理賠責任之真意，係指意外事故之發生，乃為「單獨」且「直接」造成死亡之原因力，是縱令林騰龍有遭逢椅背斷裂跌倒之意外事故，惟此並不會因此造成心律不整猝死，故「椅背斷裂跌倒」之意外事故並非導致死亡之「單純、直接」原因，其自無庸負保險理賠責任云云；惟此為被告所否認。被告就此雖以前開附加團體傷害險條款第三條約定，所謂「意外事故」係指非由疾病引起之外來突發事故，足見「意外事故」之發生應為「單獨」且「直接」造成死亡之原因力云云；惟查前開約定「意外事故」之定義為非由疾病引起之外來突發事故，則由此約定之內容，僅能導出此意外事故之發生並非由疾病所導致，另須屬於外來及突發二要件，並無從看出此約定須限於意外事故之發生為單獨且直接造成死亡原因力之解釋，是被告此部分所辯已難謂可採。另由同條款第二條約定，係約定被告之承保範圍為被保險人（即福將公司受僱人林騰龍等二一四人）於本附加險有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，被告依照該附加險之約定給付保險金等情；亦即只要有意外事故發生，導致被保險人身體蒙受傷害進而致殘廢或死亡時，即屬被告之承保範圍，亦無從看出該意外事故必須限定為單獨且直接造成被保險人殘廢或死亡結果之原因，益證被告此部分所辯不足採。且按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第五十四條第二項定有明文；次按保險契約所載條款，均係由保險人委請專家預先擬訂，或逕由保險人參考主管機關訂定之示範條款而擬定；則於此附合契約中，要保人對於保險契約僅得表示接受或不接受，通常並無從進行增刪其約定內容；故保險契約條款之內容如有疑義或可能做不同解釋時，即應作有利於被保險人之解釋。查前開附加團體傷害險條款第二、三條之約定，並無從導出被告此部分抗辯之結論，已如前述；又縱令可能如被告此部分抗辯內容之解釋，惟因此部分約定並無從清晰看出被告所為之解釋內容，從而該項約定即有所疑義，亦即如從有利於被保險人之解釋，則只要係因遭遇意外傷害之事故，致身體受傷進而導致殘廢或死亡，縱令其間有突發疾病因素，均仍屬於被告承保之範圍，而如由被告之抗辯，亦可能解釋僅限於單獨意外事故所直接導致之死亡，則就此可能所為二種解釋內容而有所疑義時，參諸前述，即應從有利於被保險人之解釋，是被告此部分所辯亦不足採。被告固另辯稱前開意外事故須限於單獨且直接導致殘廢或死亡之原因，亦係基於保險業之慣例所衍生出之解釋云云；惟查被告就此保險業界有前開慣例並未舉證證明，且按發生本件事故時之保險法第一百三十一條係規定：「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責」等語，則上開規定，已無從導出保險業界會有前開慣例之解釋。又查財政部於七十七年六月三十日所頒布之「個人傷害保險示範條款」，其中第二條固規定「被保險人於本契約有效期間內，因遭遇外來突發的意外傷害事故，並以此意外傷害事故為直接且單獨原因，致其身體蒙受傷害或因而殘廢或死亡時，依照本契約的約定，給付保險金」等情，惟上開規定其後業經財政部陸續進行修正，至八十七年間以台財保第八七二四四０二０八號函修正之示範條款，其中第二條第一項就保險範圍已為「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本契約的約定，給付保險金」，另同條第二項就「意外傷害事故」亦規定為「非由疾病引起之外來突發事故」；另財政部所頒發之團體傷害保險單示範條款（台財保字第八七一八六六一八一號函修正）第五條之保險範圍亦規定：「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本契約的約定，給付保險金」，另同條第二項就「意外傷害事故」亦規定為「非由疾病引起之外來突發事故」等情；足見主管機關所頒布之保險單示範條款就前開對意外傷害之定義業已排除限於直接且單獨之原因，而接受間接與併發等之因素甚明，從而被告辯稱前開解釋為保險業界之慣例云云，亦不足採。又被告雖另提出台灣彰化地方法院七十八年度保險上字第十九號判決一份，作為意外事故須限於單獨且直接原因抗辯之證明云云；惟參諸被告此部分提出之判決意旨，在該事件因保險契約條款業已明文約定為「直接」及「單獨」之原因力等語，惟本件保險契約並無上開明文之約定，是該判決自無從作為被告此部分抗辯之有利證明；且依據前述，被告所提出之前開判決乃係七十八年間受理之事件，則由前所述七十七年間之保險單示範條款規定，則該事件保險契約有明確約定限定為「直接」及「單獨」之原因力云云，衡情應係本於當時之保險單示範條款規定而來；惟查保險單示範條款就所謂保險範圍、意外事故定義之規定，其後已有變更，即刪除限於直接且單獨之原因規定，從而保險公司其後是否仍得再約定限定為單獨且直接之約定，亦非無疑，而由本件附加團體傷害險條款之約定，均與修正後之現行保險單示範條款規定相符，由此更可證被告此部分所辯不足採。九、又按前開僱主意外責任保險附加之團體傷害險條款第六條約定，被保險人（即受僱人林騰龍等二一四人）於本附加險有效期間內，因遭受第二條約定之意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內死亡者，被告應依照保險金額給付意外身故保險金；又依同條款第二十二條約定，身故保險金受益人之指定及變更，以被保險人之家屬或其法定繼承人為限，未指定受益人者，其保險金視為被保險人之遺產；另依據前開附加團體傷害險批單，每一位被保險人之意外身故或殘廢保險金為一百萬元等情，有前開附加團體意外險批單、條款在卷可按。本件基於前述，被保險人林騰龍既係因意外傷害事故導致受傷，進而誘發心臟病而猝死，則被告即應依約負給付身故保險金一百萬元之責任。次查本件保險因屬團體保險，被保險人林騰龍並未指定受益人，則依上開條款之約定，被保險人林騰龍之身故保險金即視為其遺產，依法即應由被保險人林騰龍之全體繼承人即原告三人繼承，從而原告請求被告給付前開被保險人林騰龍身故保險金一百萬元及自起訴狀繕本送達翌日即九十二年一月一日起至清償日止按年息百分之五計算之利息等情，即屬有理由，應予准許。十、假執行之宣告：兩造均陳明願供擔保，聲請宣告假執行及免為假執行，經核均無不合，爰分別酌定相當擔保金額併准許之。十一、據上論結論，本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第七十八條、第三百九十條第二項、第三百九十二條，判決如主文。中　　　華　　　民　　　國　　九十二　　年　　　六　　　月　　　三十　　日臺灣新竹地方法院民事第一庭 ~B審判長法官　李承訓 ~B法　　　官　謝永昌 ~B法　　　官　黃美文右為正本係照原本作成。如對本判決上訴，須於判決送達後廿日內向本院提出上訴狀。 ~B法院書記官　吳玉蘭中　　　華　　　民　　　國　　九十二　　年　　　七　　　月　　　三　　　日

臺灣新竹地方法院九十一年度訴字第九五三號

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