臺灣臺中地方法院小額民事判決

原告

吳錦治

被告

新安東京海上產物保險股份有限公司

法定代理人

藤田桂子

訴訟代理人

蔡昌佑

何雨芹

上列當事人間給付保險金事件，本院於民國115年3月24日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、原告主張：原告於民國113年4月22日雨天騎乘機車，突遭飄下之雨水滴侵襲右眼中間，當下眼睛極度刺痛睜不開眼，緊閉眼睛幾分鐘後才睜開，但眼睛仍有異物感，隔日右眼通紅有痛感，原告於113年4月24日至上明診所就醫，吃了藥後有舒緩，但同年月26日晚上再度有痛感，之後兩天流淚、鼻涕、眼睛痛，原告遂於同年月29日掛急診，經醫師診斷為病毒性皰疹，醫師開立角膜藥膏，至同年月29日晚上仍無成效，原告又於同年月30日至榮總就醫，醫生開的藥效不彰，原告僅能再於同年5月2日就診，之後於5月10日辦理住院密集治療，因感染菌種不明，直到5月28日才得知係黴菌，原告直至6月6日才順利出院。原告遂依臺中榮民總醫院診斷證明書等資料向被告申請保險理賠，請求被告公司給付保險金新臺幣）96,000元，惟被告以不符保險契約約定意外傷害事故之要件而拒絕給付。為此，爰依保險契約之法律關係提起本件訴訟請求被告給付。並請求法院判決：（一）被告應給付原告96,000元。（二）訴訟費用由被告負擔。

二、被告抗辯：原告於112年2月8日透過瑞泰保經業務員招攬被告公司一年期個傷害保險，並逐年續保，原告理賠申請稱以113年4月22日事故向被告公司申請保單號碼40113AK700995，保險期間為113年2月8日至114年2月8日之傷害醫療保險金給付，被告公司於113年8月16日收件並受理在案。一年期傷害保險保障內容包含傷害醫療保險金（實支實付型）保險金額5萬元、傷害醫療保險金（日額型）1,000元、住院慰問保險金2,000元。而原告於113年8月16日向被告申請傷害醫療保險金給付時主張之事實經過，與本件原告主張之事故經過不符，亦即原告係因走路或騎車受水滴或雨水致成疾患，無法證實。原告於113年4月24日至上明眼科診所就醫初診時主訴「右眼、紅、痛」並經醫師診斷為「右眼虹彩炎」，及原告自113年4月30日起因右眼疼痛至臺中榮民總醫院就醫、住院並經醫師診斷為「右眼眼角膜黴菌感染性角膜炎」，一般醫理就該接續治療尚難以「復發性」用詞評斷。原告空言指陳其係遭受雨水侵襲，然雨水一般而言無從致成傷害，且就醫之上明眼科診所及臺中榮民總醫院相關病歷資料並無意外事故紀錄外，自難認其已盡證明度降低之舉證責任。從而，原告請求被告給付意外醫療保險金，謂難有據。並聲明：（一）原告之訴駁回。（二）訴訟費用由原告負擔。（三）如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

三、得心證之理由：

（一）按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致失能或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者。為保險法第131條第1項、第2項定有明文。又意外傷害保險，對被保險人或受益人而言，因涉有「證據遙遠」或「舉證困難」之問題，固得依民事訴訟法第277條但書規定，主張用「證明度減低」之方式，減輕其舉證責任，並以被保險人或受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡舉證之責。惟意外傷害保險以被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責，其保險費之給付多較一般死亡保險為低，被保險人或受益人苟就權利發生之要件，即被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷殘或死亡之事實，未善盡上揭「證明度減低」之舉證責任者，保險人仍無給付保險金之義務（最高法院98年度台上字第2096號民事裁判意旨參照），先予敘明。

（二）原告主張其因雨天騎乘機車，突遭飄下之雨水滴侵襲右眼中間，導致受有本件傷害，並依傷害保險契約之法律關係，請求被告給付意外傷害保險金，惟此為被告所否認，並以前情抗辯。依前開說明，原告主張其因遭受意外傷害事故請求給付保險金，就給付保險金前提之「非由疾病引起」、「外來突發事故」等事實，仍先負有舉證責任，即應證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見之證明度，始有民事訴訟法第277條但書規定適用之餘地。但查：原告除提出自行書寫之過程描述外，並提出被告函文、網路查詢資料、免用統一發票收據、臺中榮民總醫院診斷證明書及出院病歷摘要與病歷、兆豐產物保險股份有限公司函及理賠照會單、勞動部勞工保險局函等為證，然經本院向原告於受傷後之113年4月24日，前往就診之上明眼科診所函詢結果，上明眼科診所函覆稱：「病患吳錦治：右眼虹彩炎，其造成的可能原因與自己的免疫系統有關，而與雨水滴落眼睛無關」等詞。此與原告所提前揭網頁資料，可知虹彩炎大部分係不明原因引發的，且角膜炎可能由細菌、黴菌、病毒的感染或自體免疫、化學物、毒物作用而引起，無從逕認系爭疾患確係非由疾病引起而為外來突發事故所致等情相符，足見原告於本件所受病症，係由疾病引起，並非外來突發事故所致。此外，原告對於系爭疾患通常係因遭外來、偶然而不可預見之雨水滴侵襲右眼所致之有利於己事實，復未舉證證明以實其說，自無從前述資料，作為有利原告認定之憑據。基此，依現有事證，自難認原告業已盡其證明度減低之舉證責任，該不能舉證之不利益即應由原告承擔甚明。

（三）綜上所述，原告依系爭保險契約之法律關係，請求被告給付原告96,000元，為無理由，應予駁回。

四、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，核與判決結果不生影響，自無庸逐一論述，附此敘明。

五、訴訟費用之負擔：依民事訴訟法第436條之19及第78條，確定本件訴訟費用額為1,500元（即原告所繳納之第一審裁判費），由原告負擔之。

臺灣臺中地方法院沙鹿簡易庭

以上為正本，係照原本作成。