111年度簡字第8號｜行政：勞工保險爭議｜裁判日期：111 年 06 月 27 日

臺灣士林地方法院行政訴訟判決 111年度簡字第8號原告陳俊豪被告勞動部勞工保險局代表人陳琄訴訟代理人蔣啟明呂蔚翊上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服勞動部民國111年1月28日勞動法訴一字第1100021660號訴願決定，提起行政訴訟，本院於111年6月13日言詞辯論終結，判決如下︰主文原告之訴駁回。訴訟費用由原告負擔。事實及理由一、程序事項：㈠按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴；訴訟標的之請求雖有變更，但其請求之基礎不變情形者，訴之變更或追加，應予准許，行政訴訟法第111條第1項前段、第3項第2款定有明文。而上開規定於簡易訴訟程序亦有適用，為同法第236條所明定。查原告於本件起訴時，原僅請求將被告民國110年6月4日保職簡字第110021031651號函（下稱原處分）及勞動部111年1月28日勞動法訴一字第1100021660號訴願決定(下稱系爭訴願決定)均撤銷(見本院卷第9頁)。嗣於111年6月13日言詞辯論期日，於訴之聲明第一項，追加請求撤銷勞動部110年9月17日勞動法爭字第1100013628號保險爭議審定書(下稱系爭審定)，並追加聲明第二項「被告應作成准予核付原告職業傷害傷病給付新臺幣(下同)25萬8,585元之處分」(見本院卷第105頁)。核原告所為追加起訴之聲明，並未變更其請求之基礎，所為訴之追加，合於上揭法律規定，應予准許。㈡原告不服被告所為原處分，屬關於公法上財產關係而涉訟，是本件訴訟標的價額既未逾40萬元，為行政訴訟法第229條第2項第3款規定之簡易行政訴訟事件，應適用簡易訴訟程序，以地方法院行政訴訟庭為第一審管轄法院。二、事實概要：原告為臺北市不動產經紀人員職業工會勞工保險被保險人，以於108年3月1日帶客戶看房屋後下樓時滑倒，致「左側踝部挫傷、左踝副舟狀症併脛後肌肌腱發炎、左側扁平足併舟狀骨筋膜炎、左足部附生舟狀骨、左足部筋膜炎、左側足部挫傷、未明示側性踝部韌帶扭傷之後遺症、左側踝部及足部創傷後骨關節炎、左踝扭傷、併周邊韌帶拉傷、右足挫傷」等症，申請108年3月1日至109年10月26日斷續期間職業傷害傷病給付。案經被告將原告就診病歷併全案資料送請特約專科醫師審查後，而於110年6月4日以原處分核定原告所請「按普通傷病辦理，惟所請上開期間傷病給付僅門診治療，依照勞工保險條例第33條規定，所請傷病給付應不予給付」。原告不服原處分而申請審議，經勞動部特約專科醫師審查後，亦認被告以原處分所為之核定並無不當，於110年9月17日以系爭審定書予以申請審議駁回。原告仍不服，提起訴願，亦經勞動部認被告之核定並無違法或不當，於111年1月28日以系爭訴願決定為訴願駁回。原告遂於111年3月25日提起本件訴訟。三、原告主張：伊於108年3月1日上午11時30分許由公司出發，至臺北市○○ 路○段00巷0號2樓拜訪客戶，於拜訪結束後下樓時不慎滑倒，致左腳踝受傷，當日受傷回家後即冰敷吃消炎藥貼藥膏，2天均未改善持續疼痛，因3月3日為假日中醫診所休息，而於同年3月4日就醫治療。伊於這2年間看過中醫及物理治療復健科，而於台大、振興、三總、馬偕等近10間醫院進行超音波、紅外線雷射、針灸、電療、震波治療、骨骼掃描、核磁共振等治療，且穿著特製鞋墊、電動式足踝護具、增高鞋等，並自費施打葡萄糖、B12、PRP等，花費約20萬元醫藥費及寶貴時間均未得到很大改善，嚴重影響伊之日常生活，甚至於110年4月3日凌晨2時30分許因腳腫發炎，至三總抽血及打消炎止痛針，在家休養，完全不能行走。另台大醫院醫師當初僅對腳踝扁平足及副舟狀股給予穿戴足踝護具矯正鞋之建議，未針對腳踝挫傷及發炎進行治療。另有其他中醫診所之診斷證明，其中有因跌倒造成挫傷及發炎等病況，應屬事實。被告以偏概全令人難以信服，有副舟狀骨及扁平足不代表是自身疾病，也不一定會引起疼痛，伊滑倒受傷前從未因腳踝副舟狀骨及扁平足而有任何就醫治療紀錄，一切傷害均因滑倒後才開始等語。並聲明：㈠系爭訴願決定、系爭審定及原處分均撤銷；㈡被告應作成准予核付原告職業傷害傷病給付25萬8,585元之處分。四、被告答辯：㈠被告辦理勞工保險給付除以被保險人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，有關被保險人所患傷病與其事故是否具有因果關係，應以客觀、具體之證明資料綜合審查研判，如涉及醫理專業之判斷，需經由醫師審查認定，故被告依勞工保險條例第28條及同條例施行細則第6條第2項規定，洽調原告就診之相關病歷資料，送請被告特約專科醫師審查，並參酌醫師提供之醫理見解據以核定，而非僅憑原告之個人主張或常理推測等所能逕行認定。㈡次查，案經被告調取原告就診之相關病歷資料，據陳彥良中醫診所病歷記載，原告108 年3月4日就診主訴「108年2月19日因走路不慎致左踝扭挫傷」，108 年7月16日就診主訴「2天前走路又扭傷」，108 年10月19日就診主訴「10月19日打球後左踝又開始痛」；次據國立臺灣大學醫學院附設醫院病歷記載，原告108年3月11日就診主訴「Both ankle pain,for 2 weeks.」，現病史為「No trauma history. after 21Kdistance running.」，108年3月18日就診主訴「walking long distance while travelling. Came back yesterday. 」；再據馬偕紀念醫院病歷記載，原告108年11月22日就診主訴「LT MED ankle pain since 000000 after exercisewith半馬.」，上開病歷資料有關主訴部分，係病人就診時為使醫師正確詳細診斷治療，將所致傷病經過所為之陳述，由醫師詳實登載於病歷內，以利病情診治，應屬客觀可採。綜上，原告於上開醫療院所就診時，主訴雖未盡相同，惟皆非其所主張之108年3月1日下樓滑倒，且本案既經被告及勞動部特約專科醫師先後就原告就診病歷併全案資料予以實質審查，並提具醫理見解，咸認原告所患非其主張之108年3月1日事故所致，非屬職業傷害，是被告所為原處分於法並無違誤等語。並聲明：原告之訴駁回。五、本院之判斷㈠按勞工保險條例第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」、第33條規定：「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」、第34條規定：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。…前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、第35條規定：「普通傷害補助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付1 次，以6 個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1 年者，增加給付6 個月。」、第36條規定：「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之70發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」、同條例施行細則第57條第1 項規定：「依本條例第33條或第34條規定請領傷病給付者，應備下列書件：傷病給付申請書及給付收據。傷病診斷書。其為住院者，得以應診醫院開具載有傷病名稱及入出院日期之證明文件代替。」次按勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第1 條規定：「本準則依勞工保險條例…第34條第2 項規定訂定之。」、第2 條規定：「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」、第3 條第1 項規定：「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」㈡又保險事故是否職業傷病導致，常涉及醫理專業領域，非被告或勞工保險監理委員會之一般承辦人員所能逕予認定。故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦需另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，此觀勞工保險局組織條例第11條第2 項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人，及勞工保險條例第28條、第56條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定甚明。是被告或勞工保險監理委員會就被保險人所受傷病是否為職業傷病，既委請專科醫師提供意見，其涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：⒈行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。⒉行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。⒊行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。⒋作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。⒌行政機關之判斷，是否出於與事件無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。⒍行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，仍應由法院審查（司法院釋字第553號解釋理由書、釋字第319 號翁岳生等三位大法官所提不同意見書）。亦即關於職業傷害與否之審查，涉及專業性、經驗性之判斷，本於憲政上司法權與行政權分立原則，除行政機關之決定有逾越權限或濫用權力之情形，行政法院得予撤銷外，原則上應尊重其判斷餘地。㈢原告於110年2月18日以其曾於108年3月1日帶看客戶後下樓滑倒，致「左側踝部挫傷、左踝副舟狀症併脛後肌肌腱發炎、左側扁平足併舟狀骨筋膜炎、左足部附生舟狀骨、左足部筋膜炎、左側足部挫傷、未明示側性踝部韌帶扭傷之後遺症、左側踝部及足部創傷後骨關節炎、左踝扭傷、併周邊韌帶拉傷、右足挫傷」等症，申請108年3月1日至109年10月26日斷續期間職業傷害傷病給付。案經被告將原告就診病歷併全案資料送請特約專科醫師審查後，而於110年6月4日以原處分核定原告所請「按普通傷病辦理，惟所請上開期間傷病給付僅門診治療，依照勞工保險條例第33條規定，所請傷病給付應不予給付」。原告不服原處分而申請審議，經勞動部特約專科醫師審查後，亦認被告之以原處分所為核定並無不當，於110年9月17日以系爭審定書予以申請審議駁回。原告仍不服，提起訴願，亦經勞動部認被告之核定並無違法或不當，於111年1月28日以系爭訴願決定為訴願駁回等情，有勞工保險傷病給付申請書及給付收據、原告就診病歷資料、原處分、系爭審定書、系爭訴願決定書可稽（見本院卷第14至22、26至30、88至90頁；被告乙證卷第1、51至94、97至98、107至109、117至121頁），並經本院向被告調閱「陳俊豪君傷病給付案」(即乙證卷)、勞動部訴願卷等卷宗，核閱相符，堪信屬實。㈣原告主張伊係從公司前往拜訪客戶後於下樓時滑倒，導致受有前揭足部挫傷、足部筋膜炎等傷害，始需進行醫療行為，屬職業傷害，被告認定以偏概全云云。惟查，被告將原告之相關病歷資料、診斷證明書等送請被告特約專科醫師就原告所受前揭傷害之成因，是否為原告所稱108年3月1日之事故所致及有無因果關係等為審查，經特約醫師核閱原告之全部病歷資料後提出審查意見略以：「綜上所附資料無108-3-1 滑跌職傷致病之病況，只有自身扁平足及長跑產生之相關病情，為普通疾病」，有醫師審查意見表可稽(見本院調閱被告乙證卷第96頁)；嗣原告因不服原處分，而依勞工保險爭議事項審議辦法第3條規定，向勞動部申請審議，經勞動部再將申請審議理由併同全案卷證送請勞動部特約專科醫師審查原處分所核定原告之傷病為普通疾病，原告所請應按普通傷病辦理之處分，是否合理？經審查醫師提出醫理見解表示：「本申請人自述108-3-1工傷造成左踝挫傷、副舟狀症併脛後肌肌腱發炎、左足挫傷擬申請000-0-0-000-00-00之職災傷病給付，依陳彥良中醫診所108-3-4門診主訴2-9走路不慎左踝扭挫傷，並未提及108-3-1之工傷，申請人亦無108-3-1所謂工傷日之就醫紀錄，依病史勞保局不以職災核付為合理」，亦有醫師審查意見表可佐(見勞動部訴願卷第26頁)。查原告為臺北市不動產經紀人員職業工會勞工保險被保險人，有不動產經紀營業員證明、大師國際不動產股份有限公司經紀人合作契約書為憑(見被告乙證卷第19、22至34頁)，而原告所患傷病是否為其所主張於108年3月1日工作時受傷所致，而得向被告請領職業災害傷病給付等情，係涉及專業醫理判斷，自須有客觀積極具體事證為據，且被告就原告所主張其所患傷病是否為勞工保險給付之職業災害之認定，如遇有醫理上之疑義，自得依勞工保險條例第28條及同條例施行細則第6條第2項規定調取相關病歷資料及就醫紀錄，及請具有專業知識之特約專科醫師為審查並提出審查意見，以為其核定之依據。本件先後經被告及勞動部之特約專科醫師審查，均認定原告所患並非其所主張之108年3月1日之工作事故所致，業如上述。而本院參以特約醫師之審查意見係就原告就診病歷、診斷證明書及原告申請之全部資料等，自原告於108年3月4日於陳彥良中醫診所為初始就醫，及其後於各中、西醫院之就醫資料，依就醫之時序、療程內容為全面之審查，且於審查意見中依其醫事專業逐一為醫理專業判斷，已就原告有利及不利部分詳細斟酌，而為被告作成原處分之參酌，足認原處分所為認定於醫理上有其依據，並非僅以主觀之意見或憶測為斷，立場亦應屬客觀公正，而相關審查程序亦未有違法之處；另衡諸一般患者因傷初始就醫時，於醫師詢問相關受傷之原因時，均會就其受傷之時間、地點、原因及造成受傷時之情狀詳予告知，以利醫生判斷傷勢及診療方法，以期獲得最大之醫療效果，如無特殊之緣由，殊難想像有何隱匿或漏未告知負責診治之醫師之理。惟原告於108年3月4日於陳彥良中醫診所初始就診時，係向醫師稱「於108年2月19日於忠孝東路帶客戶看店面時因走路不慎致左踝扭挫傷，當時踝關節腫脹疼痛(外踝)無法踏地」，且其後續於陳彥良中醫診所之十二次就醫紀錄中，亦未提及有於108年3月1日帶客戶看房屋時下樓滑倒受傷之情事。此有陳彥良中醫診所之相關病歷資料可佐。再參以原告於108年3月11日至國立臺灣大學醫學院附設醫院就診時，則稱其係兩踝疼痛，為長跑21公里後發生，亦有門診病歷資料可參，此後原告陸續於振興醫院、馬偕紀念醫院、基隆市和睦家診所就診，亦未曾見原告主動向醫師提及其於108年3月1日帶客戶看房屋時下樓滑倒受傷之情事，亦有相關醫院之病歷附於被告乙證卷可佐。是以，被告之特約專科醫師依原告就診之病歷及相關資料所為之審查意見，並無違法之處，依前揭司法院釋字第553號解釋之意旨，就醫師專業判斷之審查意見，本院自應予以尊重，而被告依前揭規定，據醫師之審查意見作成原處分，亦無恣意濫用及其他違法情事，核無違誤，原告上開主張，顯難憑採。㈤原告雖提出大師國際不動產股份有限公司商仲營業處負責人黃永成、大師國際不動產股份有限公司負責人陳建慶等人出具之說明書(見被告乙證卷第15頁；本院卷第112頁)，用以證明原告係於108年3月1日上午11時30分拜訪客戶結束後下樓不慎滑倒，造成左腳踝受傷等情，惟上開說明書所出具之人均非於現場見聞原告受傷之人，況該等人縱於現場目睹原告因下樓不慎滑倒造成左腳踝受傷，惟就實際之傷勢究為何，仍須以專業醫師之診斷為據，而非得以在場之人之目睹即得據以推認原告有其所主張之傷勢，是以原告提出之上開說明書亦不足以為其主張之有利事證。至原告於本院審理時當庭提出其向衛生福利部中央健康保險署調閱之105年至108年3月3日之門診申報紀錄明細表(見本院卷第114至119頁)，用以證明其於108年3月4日之前3年，從未有因腳踝疼痛、受傷而就診之紀錄，被告特約醫師審查意見認定原告腳踝受傷是是因自身扁平足及長跑產生之相關疾病，應屬有誤云云。然查縱使原告於108年3月4日前從未因腳踝疼痛、受傷而至醫療院所就診，亦不當然得據以推認原告確於108年3月1日帶看客戶下樓時滑倒，致受有前揭傷勢為真，原告此部分之主張，亦難為其有利之事證。六、綜上所述，原告上開主張，尚非可採，原處分認事用法，核無違誤，系爭審定及系爭訴願決定遞予維持，亦無不合。從而，原告訴請撤銷原處分、系爭審定及系爭訴願決定，及被告應作成准予核付原告職業傷害傷病給付25萬8,585元之處分，為無理由，應予駁回。七、本件判決基礎已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及訴訟資料經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，無一一論述之必要，併予敘明。八、據上論結，本件原告之訴為無理由，爰判決如主文。中　　華　　民　　國　　111 　年　　6 　　月　　27　　日行政訴訟庭　法　官　徐文瑞上為正本係照原本作成。如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實），其未載明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（上訴狀及上訴理由書均須按他造人數附繕本，如未按期補提上訴理由書，則逕予駁回上訴），並應繳納上訴裁判費新臺幣3,000元。中　　華　　民　　國　　111 　年　　6 　　月　　27　　日書記官　朱亮彰

臺灣士林地方法院111年度簡字第8號

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