臺灣士林地方法院100年度醫字第22號

臺灣士林地方法院民事判決　　　　　　　 100年度醫字第22號

原告

王冠懿

訴訟代理人

洪巧玲律師

被告

科健國際股份有限公司

法定代理人

范進

訴訟代理人

黃俊瑋律師

訴訟代理人

廖修三律師

被告

柯世琦

訴訟代理人

廖修三律師

複代理人

黃俊瑋律師

上列當事人間損害賠償事件，本院於民國104年10月29日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

壹、程序部分：

一、按公司法第24條、第25條、第26條、第26之1 條規定，公司經中央主管機關廢止者，應行清算，於清算範圍內視為尚未解散，且於清算時期中得暫時經營業務。又按公司法第84條、第327 條、第334 條規定、公司是否清算完結，法人人格是否消滅，應視其已否完成「合法清算」，不以法院之備案為依據。若決議解散當時已經申請有案而未辦完之事項，或清算人如有違背公司法第327 條規定之法定清算程序，即屬清算人之職務範圍內而尚未完成合法清算，是股份有限公司法人於未清算完結前，仍具有權利能力而得為訴訟法上之當事人（最高法院77年度台再字第69號民事裁定、最高法院92年度台抗字第621 號民事裁定要旨參照）。本件被告科健國際股份有限公司（下稱科健公司）雖經臺北市政府以民國102 年2 月7 日府產業商字第00000000000 號函解散登記，且經臺灣臺北地方法院（下稱臺北地院）以103 年6 月3 日北院木民譯102年度司字第107號函清算完結准予備查在案，惟公司是否清算完結不以法院之備案為依據，況本件原告於被告科健公司解散前已對其提起請求損害賠償訴訟，實質上之清算程序並未告終結。是本件訴訟判決確定前，兩造間之侵權行為法律關係存在與否，自屬未確定，而無從為清算終結，揆諸前揭說明，被告科健公司仍於清算中，未清算終結，故具有當事人能力，合先敘明。

二、又被告科健公司於102 年1 月31日召開股東會決議解散並選任原法定代理人即訴外人范進為清算人，並由范進向臺北地院聲請呈報清算人，有被告科健公司登記資料查詢、被告民事陳報㈡狀、臺北地院102 年3 月29日北院木民譯102 年度司司字第107 號函等件附卷可稽（本院卷㈡第229-233 頁、第21-23 頁），故本件訴訟即應由被告科健公司之清算人范進為該公司之法定代理人，併此敘明。

貳、實體部分

一、原告起訴主張：

㈠原告於98年4 月29日臺北榮民總醫院榮科醫學影像中心（下稱臺北榮總影像中心）進行健康檢查（下稱第一次檢查），而臺北榮總影像中心係將檢查業務外包予被告科健公司，當時並由該公司所屬醫師即被告柯世琦擔任原告第一次健康檢查判讀報告之負責醫師。原告於98年5 月自被告柯世琦處接獲第一次檢查之乳房磁振造影檢查報告，惟被告柯世琦就當時原告「右側乳房4 點鐘方向，距離乳頭3 公分處，有一個1.6 公分大小、邊緣不規則」之腫塊（下稱系爭腫塊）疏未發現，待原告因身體感到不適，數月後於98年6 月30日再度至臺北榮總影像中心進行乳房超音波及磁振造影檢查（下稱第二次檢查）始檢查出系爭腫塊，惟系爭腫塊已由1.6 公分擴大至3.6 公分，使原告從癌症零期變成第2 期，錯失及時治療之機會。被告柯世琦因怠於發現系爭腫塊，或縱抗辯第一次檢查時被告柯世琦即已發現系爭腫塊，惟亦未告知原告等情，均堪認具有疏失（下稱系爭疏失）。原告因有乳癌家族史，為提早發現乳房是否有腫塊而至臺北榮總進行乳房檢查。詎被告柯世琦竟發生系爭疏失而未判讀出系爭腫塊，亦未於發現腫塊後會診乳房外科醫師進行診斷，提供後續處置之治療，致原告於2個月後始發現系爭腫塊為惡性腫塊，使原告喪失及早發現、及早治療之時機，自屬侵害原告享受生命安全之人格利益之權利。又被告柯世琦因執行醫療業務過失不法侵害原告之人格權，而被告科健公司乃其僱用人，是被告應依民法第184條第1項前段及同法第188條第1項前段之規定，對原告負連帶損害賠償之責。另被告科健公司之使用人即被告柯世琦就本件醫療契約之給付具有可歸責之瑕疵事由，致侵害原告之身體健康，則依民法第227條、第227條之1之規定，被告科健公司亦應對原告負債務不履行損害賠償責任。又原告因延誤治療時機生存率大減，且右乳亦遭全部切除而須進行重建手術，令原告身心均感到莫大之痛苦，故請求被告連帶給付精神慰撫金新臺幣（下同）220萬元，暨請求被告連帶給付原告所支出之全部醫療費用250萬元（含化學治療及放射治療醫療費用計200萬元、住院治療費25萬元及乳房重建手術費25萬元），爰依民事訴訟法第244條第4項之規定，表明全部請求之最低金額，並保留餘款請求權，依侵權行為之法律關係，請求被告連帶賠償其損害等語。

㈡第一次檢查之乳房磁振造影檢查報告僅記載：「綜合判讀如下：Breast乳房a.Right 右側2 」及「判讀註解：…2.輕微不正常，應是良性之變異，惡性之可能性低…」，並於影像發現（Image Findings）乙欄載明：「右側乳房在外上1/4處有一邊緣規則、大小約6.4×3.6×5.0公 分，根據影像所見應為纖維腺瘤。另外右側乳房4-5 點鐘方向，距離乳頭2公分處，有一個大小約3.3 公分纖維腺瘤」、「除了上述中的纖維性腺瘤及纖維囊性變化，雙側乳房並無其他異常的發現。建議每一年一次定期乳房影像檢查，例如磁振造影檢查合併超音波檢查」等文字（下稱第一次報告）。第二次檢查之超音波檢查報告之結果竟為：「綜合判讀如下：Breast乳房a.Right右側4」及「判讀註解：…4.不正常，高度有惡性病灶的可能，應進一步切片檢查及門診診治」，並於影像發現欄載明：「乳房右側在內下1/4處有一病灶，經超音波檢查於4點鐘方向，距離乳頭3公分處，有一個大小約3.6公分腫塊。之前0000-00-00的檢查結果（1.6公分）比較，有明顯變大。右側乳房在9-12點鐘方向有一個大小約7公分的纖維腺瘤，其和左側乳房的結節與之前的檢查結果相較，並無顯著的差異」（下稱第二次報告）。同年7月6日的乳房磁振造影檢查報告則載明：「綜合判讀如下：Breast乳房a.Right右側4，判讀註解：…4.不正常，高度有惡性病灶的可能，應進一步切片檢查及門診診治」，並於影像發現欄載明：「乳房右側4點鐘方向，距離乳頭3公分處，有一個邊緣不規則的腫塊，大小約3.6公分，其明顯比二個月前（當時1.6公分）變大。腫塊內有之前粗針病理切片的血塊」，又於結論與建議乙欄載明：「建議進一步處置右側乳癌」（下稱第三次報告）。被告柯世琦固辯稱第一次檢查報告中所提及之3.3公分纖維腺瘤係由2個1.5-1.6公分纖維腺瘤所組成，結構相類而判讀為一個3.3公分纖維腺瘤云云，然除未提出證據證明其所述為真實外，醫師本應就檢查結果據實記載病情，若為2個腺瘤所構成，仍應分別記載，而非將二者之大小相加，單純記載為1個腺瘤。

㈢原告於98年4月29日進行乳房健康檢查時，為求檢查結果之準確性，特另花費2萬6,722元，併為乳房磁振造影檢查及超音波檢查。行政院衛生署醫事審議委員會（下稱醫審會）編號0000000鑑定書（下稱第一次鑑定報告）第7頁所援引之2篇醫學文獻，即「Kuhl CK, et al.Radiology 1999；211：1011-110」之【Dynamic BreastMR Imagin：Are SignalIntensity Time Course Data Useful for DifferentialDiagnosis of Enhancing Lesions？】一文（中文翻譯為動態乳房磁振造影：顯影時間訊號曲線對於顯影腫塊之鑑別診斷是否有用？）及「Morris EA, LibermanL. Breast MRI2005」之【Breast MRI Diagnosis and Interve -ntion】一文（中文翻譯為乳房磁振造影檢查診斷與介入處置）。2研究結果指出，動態乳房磁振造影所產生之顯影時間訊號曲線，對於腫塊之診斷提供有用之資訊。對於顯影時間訊號曲線型態的評量，有助於腫塊之鑑別診斷，因此對於全面提昇動態乳房磁振造影的特異度是有貢獻的，及「在外觀為規則之型態，可能為良性的情況下，顯影動力的資料可協助醫師決定是否進行活體組織切片檢查或建議持續追蹤是安全的」。研究結果更進一步提供診斷時應注意之原則，即：⑴原則上先進行腫塊外觀形態評估，再進行顯影時間訊號曲線型態評量。如果外觀已清楚呈現為惡性腫瘤，就不必再進行顯影時間訊號曲線型態評量。如果外觀是不確定、模糊的，或是呈現良性腫塊的，即建議進行顯影時間訊號曲線型態評量。

⑵此時若發現有顯影消退的曲線，則必須採取活體切片檢查，顯影消退曲線構成一個必須採取切片檢查的絕對性指標，無論其他的檢查指標（特別是外觀及顯影速度）或慣用的影像有何發現。⑶而由於在乳癌方面，高原型及有顯影消退之曲線（即第２型及第３型）是普遍的型態。綜上可知，乳房磁振造影可提供外觀形態及顯影時間訊號曲線型態等重要診斷資料予判讀醫師，病灶外觀形態固為優先判讀事項，蓋外觀形態倘若呈現惡性腫塊（如邊緣不規則或有針刺狀），即可不必再進行判斷顯影時間訊號曲線型態為第幾型；然而，外觀形態呈現良性腫塊或是不確定，基於前揭顯影時間訊號曲線型態對於惡性腫瘤診斷之高敏感度、特異度及準確度，已可確知此時須進一步進行評量，否則即有漏未檢查之疏失。

㈣第一次鑑定書稱顯影與不顯影兩者性質有差異，且進一步說明顯影與不顯影之意義，以及動態顯影時間訊號曲線可分成１～３型，以及各自代表之意義，並表示惡性腫塊呈現第３型及第２型之顯影曲線比例較高，而良性則呈現第１型比例較高等語，固尚與所援引之兩篇醫學文獻研究結果相符。然第一次鑑定書同時卻表示無法依照是否顯影，以判斷是否為良性或惡性，因不同病灶可能會有相同之顯影曲線等語，即完全否定其所為上述存有差異性等意見，顯有前後矛盾。尤第一次鑑定書否定顯影時間訊號曲線在鑑別乳房腫塊為良性與惡性之重要性，與其所援引文獻之研究結論相悖。又良性腫塊與惡性腫塊雖可能有相同之顯影曲線，然而，依「動態乳房磁振造影：顯影時間訊號曲線對於顯影腫塊之鑑別診斷是否有用？」一文研究結果，可知惡性乳癌腫塊與良性病灶所顯現之曲線均包括１～３型，可能有相同的顯影曲線，但其各自所占之比例卻是不同。不因「不同病灶可能會有相同之顯影曲線」而否定其於判讀時之重要性。

㈤縱令由曲線分析型式無法判斷為良性或惡性，然依國內文獻及該2篇醫學文獻，亦可確知顯影曲線型態已成為乳房磁振造影檢查中一項重要鑑別惡性與良性之標準。詎第一次鑑定報告卻斷章取義，僅擷取部分文義稱「由曲線分析之型式，尚無法判斷絕對為良性或惡性」云云，完全忽視其所援引之醫學文獻。又第一次鑑定報告忽視該項檢查所提供另一重要判讀指標，即「動態顯影時間訊號曲線型態」（即第１～３型）。且僅提及就外觀型態、大小為追蹤，亦忽略其所援引前揭醫學文獻對於「動態顯影時間訊號曲線型態」對於診斷惡性或良性腫塊之重要性，而認第一次鑑定報告之內容實有偏頗。第一次鑑定報告對於原告所詢之問題，竟部分迴避未答，且無視被告柯世琦已判讀為混合第２型及第３型，缺乏理由及說服力，而認第一次鑑定報告之鑑定意見不足採。

㈥外觀形態呈現良性或可能為良性腫塊時，因外觀形態並非百分之百正確之指標，故仍須進一步判斷顯影曲線型態為何，一旦發現曲線呈現第２型或第３型之型態，即應進行活體組織切片檢查，以排除惡性腫瘤之可能性，俾達健康檢查之目的。被告柯世琦為避免原告發現本件醫療疏失，乃於原告已進行手術治療完畢後之98年7月13日變造其於98年4月29日對原告所為健康檢查之病歷內容（下稱系爭原始病歷），增加原始病歷所無之記載，即「A bilocular nodula rlesionabout 1.0cm showing mixed type2 and type3 time-signal enhancing curve was noted at 12/2 of the rightbreast…」（下稱系爭增加病歷）。惟該段文字所指病灶已顯現出混合第２型及第３型之顯影增加曲線，則此時應該進行切片檢查，況就第３型之顯影增加曲線對於判定為惡性腫塊而言，是一個強而有力的指標，且獨立於其他指標，更應進行切片檢查無疑。詎第一次檢查報告所得出之「結論與建議」竟係：「除了上述中的纖維性腺瘤和纖維囊性變化，雙側乳房並無其他異常的發現。建議每一年一次定期乳房影像檢查，例如磁振造影檢查合併超音波檢查」等語，並未對原告建議應為進一步切片檢查，更未為短期追蹤之建議，則被告柯世琦確有醫療疏失至明。又原告為擬請醫審會比對影像及被告柯世琦所製系爭原始病歷，以判斷「系爭原始病歷」是否可以看出被告柯世琦已發現1.6公分之系爭腫塊，而詢問醫審會「從系爭原始病歷所載，是否可認被告柯世琦醫師於98年4月29日檢查時，有發現右側乳房存在1.6公分之腫塊？」之問題，卻答以：「於98年4月29日超音波檢查，標示該病灶為右乳4點鐘方向距乳頭3公分處（4/3），大小標示1.66公分，其磁振造影檢查亦發現病灶」等語，僅就影像內容說明有發現，且係以鑑定者之角度得出有發現之結論，並未比對系爭原始病歷內容，第一次鑑定報告之鑑定意見有未針對問題回答之缺失。對於原告所詢問「若有發現，柯醫師於系爭原始病歷中會記載「3.3cm」等敘述？是否符合一般醫學常規？」之問題，第一次鑑定報告僅稱「不清楚3.3cm所述為何病灶。98年4月29日之乳房超音波及磁振造影檢查之影像，結果並未發現3.3cm病灶」等語，足見並無所謂「3.3cm」之病灶，被告柯世琦記載「3.3cm」確已不符醫學常規，更無法證明被告柯世琦於98年4月29日檢查時即已發現系爭腫塊。

㈦又醫審會編號0000000 鑑定書（下稱第二次鑑定報告）答覆內容亦足見醫審會須依被告事後修改過之病歷即98年7月13日之檢查報告，始得認定被告柯世琦有發現系爭1.6公分之腫塊。從而，醫審會既能從所檢附之超音波及磁振造影等影像發現有1.6公分之系爭腫塊，惟被告柯世琦卻未能發現而記載於原始病歷報告中，迨事後原告進行手術後，始修改病歷增加有關系爭腫塊記載等情，均足證被告柯世琦於98年4月29日檢查時未發現1.6公分之系爭腫塊而具有疏失。

㈧醫審會第二次鑑定報告回覆以：「依檢查報告…可知柯世琦醫師已得知並記載為右乳4點鐘方向距乳頭3公分處有一大小1.6公分之分葉狀結節」等語，顯然醫審會所稱之「依檢查報告」，指的是依被告柯世琦事後修改過之病歷即98年7月13日之檢查報告，蓋修改過後之病歷報告始有記載1.6公分之系爭腫塊。被告柯世琦顯係為掩飾其於4月29日檢查時未發現系爭腫塊為可疑之第２型及第３型混合顯影增加之疏失，始於原告手術後修改增加該部分之記載，亦可證被告柯世琦確有疏失。

㈨系爭腫塊為第２型與第３型混合型態之顯影，乃為被告柯世琦修改後之病歷所記載，故系爭腫塊既為第２型與第３型混合型態之顯影，顯然即有進一步判斷是否應短期追蹤或切片之必要，被告柯世琦確有誤判之情事，因而造成原告受有損害。依第二次鑑定報告，後續建議之處置應由乳房外科醫師進行建議。惟不論係從病歷或被告柯世琦提供予原告之檢查報告，均未有會診乳房外科醫師進行後續建議之紀錄，僅由被告柯世琦判讀並逕自進行後續處置之建議。況原告有乳癌家族病史，亦為被告柯世琦所明知，被告柯世琦卻未會診乳房外科醫師綜合判斷提供後續處置之臨床建議，亦有疏失。況檢查之目的在於排除惡性腫塊之可能性，而非在於判斷絕對為良性或惡性，故僅須依目前醫學常規及判準，一般認為係惡性的「可能性」較高，即應進行下一步處置，否則擬透過檢查以提早發現惡性病灶之目的即無從實現。

㈩訴之聲明：

⒈被告應連帶給付原告470 萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5 計算之利息。

⒉願供擔保請准宣告假執行。

二、被告則以：

㈠被告柯世琦於98年4 月29日為原告進行第一次檢查時即已發現系爭腫塊，且系爭腫塊亦非如原告所述為邊緣不規則之腫塊。被告柯世琦業於第一次檢查報告為「另外右側乳房在4-5 點鐘方向，距離乳頭2 公分處，有一個大小3.3 公分纖維腺瘤」之記載，而其所描述之「3.3 公分纖維腺瘤」係指兩個1.5-1.6公分纖維腺瘤所組成之雙葉狀（bilobular appearance）纖維腺瘤，兩者之結構具相類性，故判讀為一個3.3公分雙葉狀之纖維腺瘤，故被告柯世琦確於第一次檢查時即已發現系爭腫塊。其雖將系爭腫塊包含記載於該3.3公分纖維腺瘤，惟此僅屬描述方式之不同，且該描述方式並無礙於診斷之結果。原告復謂被告柯世琦於「原始病歷」中未判斷出兩個腺瘤係「一個未顯影、一個則呈現第２型及第３型之混合顯影」，已有疏失云云，然原告所謂「原始病歷」僅指醫師執行業務所製作之病歷，顯係刻意忽略「98年4月29日超音波檢查影像」之病歷紀錄，被告柯世琦有於98年4月29日超音波檢查影像標示系爭腫塊，乃不爭之事實，至原告所謂兩個腺瘤係「一個未顯影、一個則呈現第２型及第３型之混合顯影」僅專指磁振造影檢查紀錄，被告柯世琦本於放射科醫師專業，綜合磁振造影檢查紀錄、超音波檢查紀錄等資料，對於兩個位置相近、結構具類似性之纖維腺瘤，作出「有一個大小3.3公分纖維腺瘤」描述之記載，並以一個「大小3.3公分纖維腺瘤」為判讀，被告柯世琦此一描述及判斷，並無違反醫療常規之處，原告以事後角度，主張應區分兩個腫塊、其中系爭腫塊應於是時如何判讀云云，並無可採。

㈡第一次鑑定報告之鑑定意見㈠⑴謂：「於98年4 月29日超音波檢查，標示該病灶為右乳4 點鐘方向距乳頭3 公分處（4/3），大小標示1.66 公分，磁振造影檢查亦發現該病灶」，故被告柯世琦於第一次檢查報告確實有標示系爭腫塊；又該鑑定意見㈠⑵稱不清楚3.3 公分纖維腺瘤係指何病灶，應可理解，蓋上開3.3 公分纖維腺瘤，係被告柯世琦綜合觀察、比對超音波檢查及磁振造影檢查所標示之「系爭腫塊」及與其位置相近之「1.3 公分腫塊」後，依其專業知識而判讀為「一個3.3 公分雙葉狀之纖維腺瘤」之結果，故超音波檢查及磁振造影檢查並無可能標示「經『判讀』後之3.3 公分纖維腺瘤」，應予辨明。再者，與系爭腫塊相近之1.3 公分腫塊部分，被告柯世琦亦已於超音波檢查過程所標示，此有鑑定意見㈡⑷：「依照提供之影像及報告1.66cm可能代表1.6cm 病灶，1.29cm可能代表1.3cm 之病灶」可佐，是超音波檢查影像標示之1.29cm病灶應指1.3cm 之腫塊。原告於98年4月29日為乳房健康檢查時，其現場之專業醫療設備係有刻度尺可供測量腫塊大小，惟該測量過程並無法顯示於影像紀錄，且腫塊之標示亦受操作者現場之觀察等因素而有不同，故鑑定機關依超音波照片、磁振影像等紀錄所測量之腫塊大小與被告測量之結果有些許之誤差，應可理解。又第一次鑑定報告之鑑定意見㈡⑵亦稱：「依常規乳房超音波及檢查標示4/3 及5/2 位置，係指距離乳頭4 點鐘方向3 公分距離及5 點鐘方向2 公分距離，因此兩者之位置應該十分接近。因為乳房係具彈性並會依體位姿勢改變，而標示亦可能因檢查時之位置改變而隨之改變，因此有時同一病灶在標示時會有差異，通常必須由操作者當場觀察，才能確認係為同一病灶或兩個接近之病灶。」；鑑定意見㈡⑷稱：「依98年4 月29日超音波檢查之影像標示『右乳4 點鐘方向距乳頭3 公分處（4/3）有1.66 cm』（有小亮點）、『1.29cm X 0.86cm 』（有小亮點）及『0.14 X 0.09cm』，依照提供之影像及報告1.66 cm可能代表1.6cm病灶，1.29cm可能代表1.3 cm之病灶，兩個病灶可能為同一病灶之不同切面影像…」等語，亦肯認磁振造影未顯影之1.3 公分腫塊之標示與否，可能受檢查者體位改變，以及操作者當場觀察等情況而有殊異，且綜合比對磁振造影及超音波檢查之影像後，1.3公分之腫塊亦於超音波檢查部分有標示，至於兩個病灶是否為同一病灶需依操作者現場觀察，鑑定機關僅依事後檢附之影像、照片為觀察，是鑑定意見已明確表示被告柯世琦就此部分可依其專業判斷作最適當之處置，故被告柯世琦本於放射線科診斷專科醫師之專業，將兩個大小相近、距離十分接近之腫塊（即系爭腫塊與1.3公分之腫塊）描述為一個3.3公分纖維腺瘤，並無違反醫療常規。綜上，被告柯世琦確於98年4月29日第一次檢查時已發現系爭腺瘤，並無何怠於發現之情事，且本於醫療專業將兩個結構相類、距離相近之腫塊描述為一個大小約3.3公分之腫塊，該判讀過程亦無違反醫療常規。

㈢又第一次檢查報告註解欄之註一已載明：磁振造影之病灶偵測率約有9 成，相當於乳房超音波檢查合併乳房X 光檢查的偵測率，鑑別良性與惡性腫瘤亦具八成正確率，但仍有5-12% 乳癌無法被偵測，尤其是零期的原位癌，仍需以超音波或X 光檢查為輔助，且整合性乳房檢查只能早期診斷，降低乳癌機率，但無法提供百分之百的保證等語，亦載有「建議每一年一次定期乳房影像檢查，例如磁振造影檢查合併超音波檢查」之醫囑。原告並自承被告柯世琦於檢驗完畢後曾囑咐其如身體不適可立即回院檢查，而原告確實於2 個月內返回檢查，並及時發現系爭腫塊之異常變化，故原告實無何「病情延誤」之情況可言。再依第一次鑑定報告鑑定意見㈡⑷之說明為：「若在1.6 公分之腫塊有顯影，並顯示為混合第２型及第３型、1.3 公分之腫塊沒有顯影之情況下，不同之醫師與臨床狀況，其決定是否進行切片或短期追蹤，有可能會存在差異。柯醫師為放射線診斷專科醫師，可依其專業判斷作最適當之處置」，是被告柯世琦依其專業判斷做最適當之處置，並未違反醫療常規，其對於第一次檢查報告之判讀實已盡善良管理人之注意義務，自不得僅以事後原告異常惡化之結果逕為歸責被告柯世琦之理由。

㈣被告柯世琦雖將病歷上之BI-RADS category２修改為category３，惟其本有權利於符合醫學常規之範圍內修改病歷，且係依醫療法第68條第2 項「前項病歷或紀錄如有增刪，應於增刪處簽名或蓋章及註明年、月、日；刪改部分，應以畫線去除，不得塗燬。」之規定而為修改，無何違誤之處。況修改病歷與認定有無醫療疏失間顯欠缺關聯性，與原告是否延誤就醫間，亦屬二事，故原告主張因被告柯世琦修改病歷致原告喪失及時進行下一步檢查暨治療之機會，實屬無據。又第二次鑑定報告之鑑定意見㈥謂「依醫療常規，單就放射科醫師影像之判讀而言，並不包含乳癌家族病史，而動態顯影曲線或顯影型式亦非是否進行切片檢查之判斷標準。」，係指治療過程中，已有乳房外科醫師參與時，其會根據判讀醫師所決定之BI-RADS category建議後續之臨床處置，惟本件純涉及被告柯世琦對於原告進行乳房檢查之判讀，該鑑定報告未有「放射科醫師應與乳房外科醫師會診義務」之記載，原告顯屬曲解鑑定意見，是原告主張其有乳癌家族病史為被告柯世琦所明知，卻逕行提供建議而有疏失云云，並非可採。

㈤依第一次鑑定報告之鑑定意見㈡⑵、⑶可知，時間顯影曲線僅係作為初步篩選是否為可疑腫塊之參考依據，乃放射科醫師判讀腫塊為良、惡性之前提，至於腫塊應屬良性或惡性，仍須依靠腫塊之型態、細胞分化程度、病患狀況等因素綜合判讀；第二次鑑定報告之鑑定意見㈥、㈦、㈧亦記載：「動態顯影時間曲線或顯影型式，亦非是否進行切片檢查之判斷標準。對於MRI上觀察到的動態顯影所為type１、２、３之分類，並非用以作為病人病灶後續處置之依據」等語，故比對二份鑑定報告，雖援引醫療文獻內容不一，惟結論均為相同，即時間顯影曲線僅係作為放射科醫師初步篩選是否為可疑腫塊之參考，亦即縱係乳癌，亦會呈現type１之曲線，對於腫塊應屬良性或惡性之判讀，仍需依靠腫塊之型態外觀、細胞分化程度、病患狀況等因素綜合判斷。原告過度放大時間曲線型態之重要性，已無可採，甚至將「時間顯影曲線型態」與「決定是否短期追蹤或進行切片」兩者並絕對關聯性一事作不當連結，空言指摘被告延誤原告進一步檢查之機會云云，顯屬無稽。原告顯屬過度放大時間顯影曲線型態之重要性，甚誤將「時間顯影曲線型態」與「決定是否短期追蹤或進行切片」兩者並絕對關聯性一事為不當連結，空言指摘被告柯世琦延誤原告進一步檢查之機會云云，均無可採，是被告柯世琦對於檢驗報告之判讀，並無違反醫學常規之處。

㈥醫學上「腫瘤」可分為「良性腫瘤」與「惡性腫瘤」（即一般所稱之「癌症」），而「腫瘤」中僅有少部分在具備相當條件之情況下始被認定係「癌症」。而「良性腫瘤」或「惡性腫瘤」之判別，醫學上並非以腫瘤之大小為判斷標準，故為避免過度影響病患之心情與正常生活，醫師於病患檢查後即便發現較大之腫瘤，若依外型或血流情況顯示為良性之機會較高者，並非均有進行後續切片檢查或其他醫療行為之必要，僅定期追蹤即可。原告係具特殊體質，其於95年間接受超音波檢查時即發現有數個纖維性腺瘤存在，其中甚有大小達7 公分而被判定是良性腫瘤者，亦未對每個腫瘤皆進行切片檢查或以手術摘除，是原告自不得單執系爭腫塊之大小即率然指摘被告柯世琦應為後續之切片檢查或其他醫療行為，遑論以原告之身體情況而言，若欲針對每一個發現之腫塊均進行切片，除無必要性外，亦無可能性。依目前醫療臨床診斷乳癌之檢驗方式包括乳房外科檢驗（即乳房觸診）、放射科檢驗（含乳房攝影、乳房超音波、乳房電腦斷層攝影、乳房磁振造影攝影、乳房正子造影攝影）、病理科檢驗（乳房組織之病理檢查，包括由乳房外科醫師執行空針抽吸取得之乳房組織細胞檢體，或由乳房外科醫師執行粗針抽吸或切片檢查取得之乳房組織）及分子生物檢驗（抽血檢測乳癌相關基因）；以上臨床用以診斷乳癌之檢驗方式均存有「偽陽性」及「偽陰性」，其結論主要取決於相關執行醫師群之經驗、彼此間協調溝通與使用儀器本身之準確性，始能獲得正確之診斷。且醫療行為深受個案所罹之病況、年齡、身體狀況等個別差異所影響，為一連續性之過程，自不能從單一結果認定診斷過程有過失。現今磁振造影、超音波檢查等對於乳癌之鑑別率，依現行醫療專業水尚無法達到百分百之精準率。乳房磁振造影檢查雖具高度篩檢之敏感度而可偵測出有顯影之腫塊，惟乳房腫塊具型態多變性，且可能受荷爾蒙接收器之屬性及腫瘤細胞分化程度等因素影響而有不同判讀結果，故單就乳房磁振造影檢查腫塊之特異性，乃較乳房攝影差。原告所稱之時間顯影曲線，係指乳房磁振造影檢查時，依顯影之速度及強度所顯示之曲線型態，而判斷腫塊是否具豐富血管分布及流動。惟依上述，時間顯影曲線狀態係依乳房磁振造影檢查篩檢出具敏感度之腫塊，惟時間顯影曲線型態可能受其他因素，諸如病患之臨床狀況、檢查之位置，而發生重疊之現象，故時間顯影曲線型態係作為初步篩選是否為可疑腫塊之參考，即放射科醫師判讀腫塊是否為良、惡性之前提，至於腫塊應屬良性或惡性之判讀，仍需依靠腫塊之型態外觀（型態學）、細胞分化程度、病患狀況等因素為綜合判讀。

㈦第二次鑑定報告之鑑定意見㈡⑶、⑷㈢謂：「一般而言，惡性腫塊呈現第３型及第２型之顯影曲線比例較高，而良性病灶則呈現第１型之比例較高，惟會有重疊，由曲線分析之形式，尚無法判斷絕對為良性或惡性。」、「惟無法依照是否顯影，以判斷是否為良性或惡性，因不同病灶可能會有相同之顯影曲線」、「此外顯影曲線之形式由於受到病人之呼吸、心跳與身體移動，亦會有所改變。」、「磁振造影或超音波檢查所偵測之乳房腫塊，需依照負責醫師之專業經驗與判讀標準，參照病人之臨床狀況，決定是否進行切片。」、「纖維性腺瘤為經常出現於乳房之病灶，其影像學表現有多樣，數目亦有極大之差異。有許多疑似纖維腺瘤腫塊之乳房在診斷是否其中有隱藏類似纖維腺瘤之乳癌，係臨床上影像診斷之挑戰。」、「若未進行切片檢查，通常會建議短期進行第二次追蹤，以觀察型態與大小是否改變，並作為是否繼續追蹤或切片之依據。綜上，本案尚未發現有違反醫療常規之處。」等語。綜上，被告柯世琦綜合判讀原告之乳房超音波檢查、磁振造影檢查，而將系爭腫塊及另一個位置相近之1.5-1.6 公分纖維腺瘤，判讀為一個3.3 公分雙葉狀之纖維腺瘤，而系爭腫塊之型態完整，並考量原告乳房已有多數腺瘤，其時間顯影曲線型態亦不乏有２、３型，甚至原告於96年之乳房檢查，與系爭腺瘤同側之乳房尚有大小達8 公分之纖維腺瘤，時隔至今亦無不良之變化，方採取定期檢查之方式為後續追蹤。臨床用以診斷乳癌之檢驗方式均存有「偽陽性」及「偽陰性」，被告柯世琦慮及病患受切片檢查之刺激及感受，斷無將原告身上多數腫塊均作切片檢查之理，原告謂系爭腫塊於乳房磁振造影檢查之時間顯影曲線屬第２型或第３型，被告柯世琦即應告知其做切片檢查云云，實屬誤解。

㈧又原告既起訴請求「因醫療延誤而致喪失存活機會之損害賠償」，自應對於「就喪失存活機會之比例，成立比例上之因果關係，並以最後傷害或死亡的全部損害賠償，乘以存活機會喪失的比例，所得請求賠償之金額。」一事負有具體陳述說明之義務，並應負舉證之責，惟原告所提出之網站資料，其內容真實性、可信性均有疑問，尚不足以作為原告存活機率降低比率之依據，且第一次鑑定報告之鑑定意見㈡⑷、⑸亦稱「同理無法由此推論是否會減少病人之存活機率」等語，故原告主張其存活機率已然降低一事，實乏依據。況系爭腫塊於98年4 月29日第一次檢查至98年7 月8 日原告進行手術之期間，約2 個月餘即發生急遽變化，難據此認定原告有何降低存活機率之情事，益徵系爭腫塊成長速度異常，且原告具有特殊體質，非被告柯世琦可據現今醫療專業科技水準所得預見。又原告請求之各項醫療費用單據有所闕漏，且無相關醫囑可證其中化療藥品、中藥等費用於本件之關聯性、必要性，且原告係主張「因醫療延誤而致喪失存活機會」之損害賠償，卻以所謂有支出之醫療費用為「全額求償」，與其主張之「被告怠於發現」間顯無因果關係。綜上所述，被告柯世琦對於第一次檢查之判讀、磁振造影及超音波檢查之過程，及對於原告所採取之建議與措施等，並無違反醫療常規，被告柯世琦自無醫療疏失，且原告亦未受上開判讀乳房檢查之結果而有減少生存率可言，故原告主張受有生存率減少之損失云云，洵無可採。被告柯世琦業盡善良管理人注意義務，並無成立侵權行為或債務不履行之餘地，故被告科健公司亦無庸負連帶責任。

㈨訴之聲明：

⒈原告之訴及假執行之聲請均駁回。

⒉如受不利益之判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。

三、得心證之理由：

㈠原告之第一次報告記載：「綜合判讀如下：Breast乳房a.Right右側2」及「判讀註解：…2.輕微不正常，應是良性之變異，惡性之可能性低…」，並於影像發現（Image Findings）乙欄載明：「右側乳房在外上1/4處有一邊緣規則、大小約6.4×3.6×5.0公分，根據影像所見應為纖維腺瘤。另外右側乳房4-5點鐘方向，距離乳頭2公分處，有一個大小約3.3公分纖維腺瘤」、「除了上述中的纖維性腺瘤及纖維囊性變化，雙側乳房並無其他異常的發現。建議每一年一次定期乳房影像檢查，例如磁振造影檢查合併超音波檢查」等文字（本院100年度士調字第109號卷第12-13頁，下稱調解卷）。第二次報告之結果記錄為：「綜合判讀如下：Breast乳房a.Right右側4」及「判讀註解：…4.不正常，高度有惡性病灶的可能，應進一步切片檢查及門診診治」，並於影像發現欄載明：「乳房右側在內下1/4處有一病灶，經超音波檢查於4點鐘方向，距離乳頭3公分處，有一個大小約3.6公分腫塊。之前0000-00-00的檢查結果（1.6公分）比較，有明顯變大。右側乳房在9-12點鐘方向有一個大小約7公分的纖維腺瘤，其和左側乳房的結節與之前的檢查結果相較，並無顯著的差異」（調解卷第14頁）。第三次報告則載明：「綜合判讀如下：Breast乳房a.Right右側4，判讀註解：…4.不正常，高度有惡性病灶的可能，應進一步切片檢查及門診診治」，並於影像發現欄載明：「乳房右側4點鐘方向，距離乳頭3公分處，有一個邊緣不規則的腫塊，大小約3.6公分，其明顯比二個月前（當時1.6公分）變大。腫塊內有之前粗針病理切片的血塊」，又於結論與建議乙欄載明：「建議進一步處置右側乳癌」（調解卷第15頁），有3次報告在卷可憑。經查：

⒈第一次報告業已記載：「右側乳房4-5點鐘方向，距離乳頭2公分處，有一個大小約3.3公分纖維腺瘤」；另第二次報告記載「乳房右側在內下1/4處有一病灶，經超音波檢查於4點鐘方向，距離乳頭3公分處，有一個大小約3.6公分腫塊。之前0000-00-00的檢查結果（1.6公分，即系爭腫塊）比較，有明顯變大。」。而上開報告均為被告柯世琦所製作，並經用印無訛等情，有原告提出第一次報告及第二次報告在卷可查（調解卷第12-13頁、第14頁）。另據第二次報告所記載「之前0000-00-00的檢查結果（1.6公分，即系爭腫塊）比較」等文字，均足徵被告柯世琦於98年4月29日第一次報告時，確有發現系爭腫塊之存在。佐以被告柯世琦於第一次報告及第二次報告確有發現系爭腫塊；且乳房係具彈性而會依體位姿勢而改變，標示亦可能因檢查之位置改變而隨之改變，因此有時同一病灶在標示時會有差異，通常必須由操作者當場觀察，才能確認細微同一病灶或兩個接近之病灶等情，並經第二次鑑定報告說明詳實（本院卷㈡第179頁、第189頁背面）。故被告柯世琦既為當場施作檢查之醫師，其抗辯第一次報告所描述之「3.3公分纖維腺瘤」係指兩個1.5-1.6公分纖維腺瘤所組成之雙葉狀（bilobularappe arance）纖維腺瘤，兩者之結構具相類性，而判讀為一個3.3公分雙葉狀之纖維腺瘤，即可採憑。被告柯世琦於三次報告中均有發現系爭腫塊，應可認定。原告主張被告柯世琦將1.5公分及1.6公分結構相類似的纖維腺瘤，判斷為3.3公分之雙葉狀纖維腺瘤為誤判云云，依第二次鑑定報告所述專業意見，足徵原告忽略檢查標示亦可能因檢查之位置改變而隨之改變及操作者當場觀察專業性等因素，且與系爭腫塊是否為良性或惡性之判斷並無關連，即難驟為有利原告之認定。

⒉「一般而言，惡性腫塊呈現第3型及第2型之顯影曲線比例較高，惟會有重疊，由曲線分析之型式，尚無法判斷絕對良性惡性。」；「顯影型式為判讀指標之一，並非唯一之判讀指標」；「許多疑似纖維腺瘤腫塊之乳房在診斷是否其中有隱藏類似纖維腺瘤之乳癌，係臨床上影像診斷之挑戰。有些乳癌之外觀與纖維腺瘤無法區分，因此定期追蹤型態、大小之變化，對於有懷疑之腫塊進行切片證實為較常使用之方法」；「在影像學檢查認為可能為纖維性腺瘤之病灶，如果數目過多，並無法全部作切片檢查，惟若有較懷疑之型態者，可能會建議切片檢查。若未進行切片檢查，通常會建議短期第二次追蹤，以觀察型態及大小是否改變，並作為是否繼續追蹤或切片之依據」等情，業據第二次鑑定說明綦詳（本院卷㈠第190頁、第190頁背面，本院卷㈡第179頁背面）。本件依原告之第一次檢查報告記載，被告柯世琦將系爭腫塊判斷為混合型態之顯影等情，固據第二次鑑定報告說明在卷。惟依第二次鑑定報告內容，曲線分析之型式，尚無法判斷絕對良性惡性。且系爭腫塊於第一次報告時，並無邊緣不規則之情形，而經判斷為纖維腺瘤。加以許多疑似纖維腺瘤腫塊之乳房在診斷是否其中有隱藏類似纖維腺瘤之乳癌，係臨床上影像診斷之挑戰。有些乳癌之外觀與纖維腺瘤無法區分，因此定期追蹤型態、大小之變化，對於有懷疑之腫塊進行切片證實為較常使用之方法。且原告之右側乳房除系爭腫塊外，另有「外上1/4處有一邊緣規則、大小約6.4×3.6×5.0公分，根據影像所見應為纖維腺瘤。」之記載，此外，左側乳房尚有「在乳暈和12.5點鐘方向，距離乳頭2公分處各有一個大小約1.2公分和2.2公分纖維腺瘤」；「雙側乳房有數個邊緣規則的囊狀結構，大小約0.2-0.4公分，應為纖維囊腫」等情，均據第一次報告記載明確（調解卷第12頁背面）。故原告之雙側乳房，確實存有大小不一且數量頗多之囊狀結構，從而，被告柯世琦抗辯因原告兩側乳房之囊狀構造數目過多，而認無法全部作切片檢查，並建議短期第二次追蹤，以觀察型態及大小是否改變，並作為是否繼續追蹤或切片之依據，即屬有理由。況依第一次鑑定報告於綜合鑑定後，亦認為被告柯世琦並無違反醫療常規之處（本院卷㈠第190頁）。

㈡「顯影型式為判讀指標之一，並非唯一之判讀指標；至於顯影型態，則為重要判讀之依據」；「一般乳房磁振造影之判讀，包含乳房腺體組成與其顯影，是否有腫塊或非腫塊之病變、不正常之顯影、結構扭曲變形、皮膚變化及淋巴病變等項目。若發現特定之病灶，則會針對其外觀型態及顯影型式，加以分析評估。」等情，有第二次鑑定報告說明詳實（本院卷㈡第179頁背面）。原告雖主張外觀形態呈現良性腫塊或是不確定，基於顯影時間訊號曲線型態對於惡性腫瘤診斷之高敏感度、特異度及準確度，可確知此時須進一步進行評量云云，顯係將顯影型式作為順位在先之判讀依據。自與第二次鑑定報告認為顯影型式非唯一之判讀指標，而將顯影型態作為重要判讀依據，並綜合評估不正常之顯影、結構扭曲變形、皮膚變化及淋巴病變等項目之判讀依據並不相同，而難認原告主張為可採。再者，「依醫療常規，單就放射科之醫療影像判讀而言，並不包括家族病史，而動態顯影時間曲線或顯影型式，亦非是否進行切片檢查之判斷標準。」；「對此類病人之後續處置，臨床醫師應綜合判斷所有資訊，包括病灶型態、外觀、顯影特性及病史等，始能決定為BI-RADS category分類之哪一種類型。」；「BI-RADS category為目前使用於乳房影像檢查最後所為之一項評估，乳房外科醫師會依判讀醫師所決定之BI-RADS category，以建議後續之臨床處置。」；「BI-RADS係指影像上之發現，並非所有病變均可於影像上發現，故臨床之發現亦相當重要，如臨床上發現任何可觸診之腫塊時，即使其影像評估為BI-RADS category1或2，醫師亦應針對其腫塊詳加檢查，以免因偽陰性之影像檢查結果，而忽略有臨床症狀之病變。」，此有第二次鑑定報告在卷可憑（本院卷㈡第179-180頁）。足見依醫療常規，放射科之醫療影像判讀，並不包括綜合家族病史。臨床醫師應綜合判斷所有資訊，包括病灶型態、外觀、顯影特性及病史等，始能決定為BI-RADS category分類之哪一種類型。綜以磁振造影影像檢查鑑別良性與惡性腫瘤有八成正確率等情，均經第一次報告及第三次報告註解欄下說明清楚，足見磁振造影影像檢查結果尚有二成之偽陰性檢查結果。且系爭腫塊在二個月左右，直徑由1.6公分增大為3.6公分，增加兩倍以上，其體積之變化更為明顯，因此生長速度確實為十分快速生長之腫塊等情，並經第一次鑑定報告說明在卷（本院卷㈠第190頁背面）。而系爭腫塊於短短兩個月時間之變化，確經被告柯世琦於第一次報告及第二次報告中所發現，亦難認被告柯世琦有何醫療疏失之可言。原告主張其有乳癌家族病史，為被告柯世琦所明知乙節，並未能舉證以實其說。又原告主張被告柯世琦未會診乳房外科醫師綜合判斷提供後續處置之臨床建議等節，均與鑑定報告說明放射科醫師影像判讀之醫療常規不合，而難認為可採。

㈢至原告雖主張被告柯世琦於原告已進行手術治療完畢後之98年7月13日變造其於98年4月29日對原告所為健康檢查之病歷內容即系爭原始病歷，增加原始病歷所無之記載即系爭增加病歷云云。惟查：被告柯世琦於原告所指98年7月13日記載系爭增加病歷前之98年4月29日即第一次報告時，確已發現系爭腫塊之存在乙情，業如前述。而被告柯世琦於同年6月30日及7月6日第二次報告時，即已建議「高度有惡性病灶之可能，應進一步切片檢查及門診診治」等情，亦有第二次報告及第三次報告在卷足稽（調解卷第15頁），是原告所指系爭增加病歷之內容，與被告柯世琦為系爭增加病歷之前，已經判斷之系爭第一次報告及第二次報告內容及判讀後之建議，並未有何違合之處。且第二次鑑定報告併依第二次報告即98年4月29日超整音波檢查影像標示「Apr 29,2009 US（133）」之光碟影像，可認定被告柯世琦有發現系爭腫塊等情，業據第二次鑑定報告說明綦詳。原告主張醫審會須依98年7月13日系爭增加病歷始得認定被告柯世琦有發現系爭腫塊，難認為真實。故縱認原告主張被告柯世琦於98年7月13日所為系爭增加病歷內容為真實，亦難認被告柯世琦有何醫療疏失。此外，原告未於98年4月29日檢查時做進一步之切片檢查，至同年7月間始發現系爭腫瘤為惡性，並無法由此推論是否減少原告之存活率等情，並據第一次鑑定報告說明無訛（本院卷㈠第190頁）。故原告主張因延誤治療時機生存率大減等節，亦難謂有據。

㈣從而，被告柯世琦於98年4月29日第一次報告時，確有發現系爭腫塊之存在。其於原告之第一次檢查報告中將系爭腫塊判斷為混合型態之顯影及建議之處置方法，並無違反醫療常規之處，應可認定。

四、綜上所述，原告依民法第184條第1項前段及同法第188條第1項前段規定之侵權行為法律關係、民法第227條、第227條之1之規定債務不履行損害賠償責任，及民事訴訟法第244條第4項之規定，表明全部請求之最低金額，請求被告柯世琦與被告科健公司連帶賠償470萬元及法定遲延利息，即非有理，不能准許，而應予以駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及其他未經援用之證據，經斟酌上無礙於本院前述之認定，無一一論究之必要。

六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。