臺灣士林地方法院103年度保險字第1號

臺灣士林地方法院民事判決　　　　　　　103年度保險字第1號

原告

鄭依綸

訴訟代理人

李文平律師

訴訟代理人

張照堂律師

訴訟代理人

曾豐偉律師

被告

中國人壽保險股份有限公司

法定代理人

王銘陽

訴訟代理人

賴盛星律師

上列當事人間給付保險金事件，本院於民國103 年6 月27日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

原告起訴主張：伊於民國98年4 月7 日與保誠人壽股份有限公司（下稱保誠人壽）簽訂保單號碼00000000保誠人壽樂活終身醫療健康保險契約（下稱系爭契約一），並附加保誠人壽「新住院醫療限額給付保險」附約條款（下稱系爭契約二），以及簽訂保單號碼00000000保誠人壽樂活終身醫療健康保險契約並附加保誠人壽「一年期定期住院醫療帳戶型健康保險」附約條款（下稱系爭契約三，與系爭契約一、二合稱系爭契約）。嗣後被告受讓保誠人壽部分營業，系爭契約中保險人之權利義務即轉由被告承受。而伊因罹患重度憂鬱症，經醫師診斷評估後，安排自101 年11月5 日起至102 年8 月15日止，入住臺北榮民總醫院（下稱榮總）日間病房接受治療（下稱系爭醫療），經扣除例假日及請假後，總計系爭醫療實際到院接受治療之日數為196 日（下稱系爭醫療期間）。依系爭契約之約定，伊因疾病而住院診療或於醫院門診持續治療達6 小時（含）以上時，被告依系爭契約一保單條款第11條、系爭契約二保單條款第17條第2 款、系爭契約三保單條款第13條第1 項、第16條第1項及第19條第1 項之約定，應給付「住院日額保險金」新臺幣（下同）39萬2000元、每日病房費用保險金限額2000元計算之「病房費用保險金」39萬2000元、「住院日額醫療保險金」39萬2000元、「居家療養看護保險金」19萬6000元及「住院醫療雜費保險金」1 萬元，共計138 萬2000元（下稱系爭保險金）。詎被告收受伊之理賠申請後，竟以伊之住院不符合系爭契約「住院」定義，拒絕給付保險金。為此，爰依系爭契約一保單條款第11條、系爭契約二保單條款第17條第2 款、系爭契約三保單條款第13條第1 項、第16條第1 項及第19條第1 項之約定，請求被告給付系爭保險金138 萬2000元及自起訴狀繕本送達日起至清償日止，按週年利率10％計算之法定遲延利息等語。並聲明：㈠被告應給付原告138 萬2000元及自起訴狀繕本送達日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。㈡願供擔保請准宣告假執行。

被告則以：系爭醫療屬精神衛生法規定之「日間留院」，相當於定時門診治療，非屬系爭契約所約定之「住院」。且原告於系爭醫療期間，每日僅於9 時30分至11時30分及13時30分至15時30分進行復健，其餘時間為午休自由活動時間，亦不符合「持續治療達6 小時」之要件，不能請求給付系爭保險金。又原告於投保前即已有重鬱症外表可見及在客觀上原告不能諉為不知之徵象或症狀，依保險法第127 條規定，伊自不負給付系爭保險金之義務。即便系爭醫療屬「住院」範疇，惟應按其日間留院時間與全日住院時間之比例給付（即實際持續治療4 小時÷24小時＝1/6 ），始屬公允等語，資為抗辯。並聲明：㈠原告之訴及假執行之聲請均駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准免為假執行。

兩造協議簡化之不爭執事項（見本院103 年6 月27日言詞辯論筆錄，本院並依論述需要，調整其順序或簡化其文字用語，並刪除筆錄中記載兩造各自表述、已經原告撤回主張或與本案無關之部分）

㈠原告原名鄭美玲。原告於98年4 月7 日填具如臺灣新北地方法院102 年度保險字第47號（下稱新北卷）第83頁至第87頁附件4 要保書，與保誠人壽簽訂系爭契約一，系爭契約一保單條款如新北卷第9 頁至第12頁原證2 、第47頁至60頁附件1 所示。系爭契約一並附加系爭契約二之條款，如新北卷第13頁至第18頁原證3 、第61頁至第71頁附件2 所示。兩造亦簽訂系爭契約三，如新北卷第19頁至第24頁原證4 、第72頁至第82頁附件3所示。嗣後被告受讓保誠人壽部分營業，從而系爭契約中保險人之權利義務已轉由被告承受。系爭契約有效期間為自98年4月7 日至159 年4 月7 日止。保費計算方式如本院卷第108 頁、第109 頁保單所載，即季繳1 萬2863元。

㈡原告因罹患重度憂鬱症，經醫師診斷評估後，安排自101 年11月5 日起至102 年8 月15日止，入住榮總日間病房接受系爭醫療，榮總病程護理紀錄如新北卷第25頁原證5 所示。經扣除例假日及請假後，總計系爭醫療期間原告實際前往榮總接受系爭醫療之總日數為196 日，診斷證明如新北卷第26頁、第27頁原證6 所示。

㈢系爭醫療係經榮總醫師診斷評估後認需每日至日間病房接受治療，並曾正式辦理日間留院手續而開始執行。原告實際上並均於系爭醫療期間之各日前往榮總實際接受治療。原告均為每日上午9 時30分入院，至下午3 時30分離院。期間實際進行復健活動之時間為每日9 時30分至11時30分及13時30分至15時30分，其餘時間為午休。午休時間，為原告中午用餐及休息時間，原告得自由活動。榮總曾於103 年3 月3 日以北總精字第0000000000號函針對本院另案（102 年度保險字第11號）病患陳俊雄日間留院治療情形函覆本院，如本院卷第71頁、第85頁被證10所示。系爭醫療治療模式，即屬現行精神衛生法第35條第4項所規定之「日間留院」治療。本院就原告之系爭醫療曾函詢榮總，榮總於103 年5 月9 日以北總精字第0000000000號函覆本院如本院卷第90頁所示。其上記載：原告於系爭醫療期間，午休時間均得於病房及院外自由活動，午休期間無治療活動之進行，且原告因曾於其他醫院診療，無法確知其憂鬱症何時確診（下稱系爭榮總103 年5 月9 日函）。

㈣系爭契約一條款第11條約定：「被保險人依本契約條款第5 條之約定而住院或於醫院持續治療達6 小時（含）以上，本公司（按即被告）按其住院日數（含始日及終日）乘以『住院保險金日額』給付『住院日額保險金』。但每次住院期間給付日數最高以365 日為限」。又系爭契約一所約定之『住院保險金日額』為2000元。

㈤系爭契約二條款第17條則規定：被保險人因疾病住院，受益人得選擇依照被保險人實際住院日數乘以附件2 所列一般病房期間之「每日病房費用保險金限額」給付保險金，但每次住院期間給付日數最高以365 日為限。且系爭契約二條款第10條規定：「於醫院持續治療達6 小時以上者」亦可請求。又系爭契約二所約定之『每日病房費用保險金限額』為每日2000元。

㈥系爭契約三條款第13條第1 項約定：「被保險人於本附約有效期間內，因第5 條之約定而住院診療或於醫院門診持續治療達6 小時（含）以上者，本公司按其投保本附約之保險金額及住院日數（含始日及終日），依附表2 所列金額，給付『住院日額醫療保險金』」。又系爭契約三所約定之『住院日額醫療保險金』為每日2000元。

㈦系爭契約三條款第16條第1 項約定：「被保險人於本附約有效期間內，因第5 條之約定而住院診療，其出院後在家療養期間，本公司按其投保本附約之保險金額及「住院日數」（含始日及終日）依附表2 所列金額，給付『居家療養看護保險金』」。系爭契約三所約定之『居家療養看護保險金』為每日1000元。且依系爭契約三第13條第2 項，倘僅符合「門診持續治療達6 小時者」，不得請領本項給付。

㈧系爭契約三條款第19條第1 項約定：「被保險人於本附約有效期間內，因第5 條之約定而住院診療，本公司按其投保本附約之保險金額及住院日數（含始日及終日），依附表2 所列金額，給付『住院醫療雜費保險金』」；第2 項約定：「前項『住院醫療雜費保險金』，每次住院期間給付最高以25日（含）為限」。又系爭契約三所約定之『住院醫療雜費保險金』為每日400 元。且依系爭契約三第13條第2 項，僅符合「門診持續治療達6 小時者」，不得請領本項給付。

㈨原告前因發生系爭醫療事實，依系爭契約向被告申請系爭保險金給付，被告以系爭醫療日間留院不符合系爭契約一、三「住院」定義，及不符系爭契約二保險範圍中所定「除已獲得全民健康保險給付外」之要件，而於101 年1 月5 日、102 年1 月30日兩次以如新北卷第28頁、第29頁原證7 理賠審核通知書駁回原告理賠申請。

㈩系爭契約中有關「住院」的文字定義（系爭契約一第2 條第5項、系爭契約二第10條規定、系爭契約三第2 條第13項）均為：「本契約（附約）所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」。

前行政院衛生署中央健康保險局（下稱健保局）92年8 月20日健保醫字第0000000000號函示記載：「精神科日間住院治療，性質相當於定時之門診治療」，如新北卷第113 頁被證4 所示（下稱系爭健保局92年8 月20日函）。前行政院衛生署（下稱衛生署）100 年12月5 日衛署統字第0000000000號亦謂：「『全民健康保險醫療統計年報』之報表內容中，僅『門診部分』含精神衛生法所稱『日間留院』，住院及出院部分不含日間留院」等語，如新北卷第114 頁被證5 及本院卷第95頁附件1 所示（下稱系爭衛生署100 年12月5 日函）。

衛生署102 年3 月19日衛署醫字第0000000000號（下稱系爭衛生署102 年3 月19日函）、健保局102 年3 月29日健保東字第0000000000號函（下稱系爭102 年3 月29日健保局函）如新北卷第102 頁、第103 頁被證2 所示。系爭衛生署102 年3 月19日函曾闡釋：97年7 月4 日修正施行之現行精神衛生法第35條第4 項規定：「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：門診。急診。全日住院。日間留院。社區精神復健。居家治療。其他照護方式」，其中之「日間留院」，與修正前同法第25條所定之日間住院文字雖不同，但均係指結合精神專科醫師、護理師、職能治療師、臨床心裡師和社會工作師等專業人員，共同提供病人醫療及復健服務之治療模式，病人白天至醫院接受復健治療，晚上則返回住家而言，日間留院與全日住院之差異，在於病人僅于白天接受精神專業治療與復健，非全日24小時之住院治療。系爭102 年3 月29日健保局函說明二並載：「㈡日間留院之病人僅於白天接受精神醫療專業治療與復健，故不納入醫院之住院人數及住院人次計算」。

原告前曾因同一病症前往臺北馬偕紀念醫院（下稱馬偕醫院）醫師診斷，判定需要日間留院，因而分別於98年9 月29日至98年10月24日以全日住院方式治療，並向被告請領保險給付。其餘均係入住馬偕醫院日間病房接受治療，治療之方式為週一至週五上午9 時30分至11時30分、13時30分至15時30分於日間病房進行復健活動，而同於原告於榮總系爭醫療期間之治療方式。98年9 月29日迄101 年7 月23日，前後除98年9 月29日至98年10月24日為全日住院外，其餘共向被告請領日間留院保險給付19次（下稱系爭馬偕醫療）。98年9 月29日，乃原告第一次因情緒問題就診馬偕醫院，並經確診為罹患重鬱症。原告就系爭馬偕醫療期間申請理賠，均經被告審核後，依系爭契約住院之例給付保險金，如新北卷第30頁原證8 理賠審核給付通知書、第31頁原證9 診斷證明、第32頁原證10存摺明細所示。98年9 月29日至10月24日全日住院治療給付19萬6787元、100 年3月部分給付17萬2000元，總計被告給付原告保險金額前後合計為417 萬2963元，給付明細如新北卷第101 頁被證1 所示。

系爭契約二使用之契約條文，是在89年11月2 日經財政部核備並在96年12月18日最後一次修正，系爭契約三則在93年2 月3日經財政部核備並在96年12月18日最後一次修正。系爭契約一是在98年3 月11日由主管機關備查。

依系爭契約一第2 條第1 項約定「本契約所稱『疾病』係指被保險人自本契約生效日起持續有效30日以後或自復效日起所發生之疾病」、系爭契約二第2 條第4 項約定「本附約所稱『疾病』係指被保險人自本附約生效日或復效日起所發生之疾病」、系爭契約三第2 條第7 項約定「本附約所稱『疾病』係指自被保險人自本附約生效日起第31日（含）以後所發生之疾病。續保者不受前述30天觀察期之限制」。原告係於98年4 月7 日分別向保誠人壽簽訂投保系爭契約，依系爭契約之約定，原告即必須在98年4 月7 日（系爭契約二約定）或98年5 月7 日（系爭契約一、系爭契約三約定）以後發生疾病，始屬系爭契約承保之「疾病」保險事故。

臺灣大學醫學院張書森、胡海國教授於「重鬱症之社區流行病學」所合著「重鬱症之病理特徵、病因學及預後」一文，如本院卷第35頁至第39頁被證6 所示。其中曾引用美國精神醫學會發行之精神疾病診斷與統計手冊（下稱系爭診斷手冊）。台大醫院、馬偕紀念醫院精神科陳俊欽醫師於其心靈資料庫所發表之「如何判斷一個人是否重鬱症發作？」一文如本院卷第40頁被證7 所示。

系爭診斷手冊第三版（簡稱為DSM-III ）於西元1980年出版，第三版的修訂版（簡稱為DSM-III-R ）於西元1987年出版。第四版（簡稱為DSM-IV）於1994年出版。西元2013年5 月18日原美國精神醫學會正式公佈目前最新版第五版（簡稱為DSM-5 ），如本院卷第59頁至第62頁原證11、12所示。

原告前於98年9 月29日至98年10月24日在馬偕醫院之出院病歷摘要之病史欄記載「The38-year-old-lady denied any systemic disease. Since this Jan, She was-fo und to have depressed mood andeasycrying. （中譯：這位38歲女性否認有全身性疾病。自從今年1 月，她發現有抑鬱情緒且易哭）。個案於4-5 年前離婚，之後與家人合資開了一間小型網路公司，經營4-5 年，今年年初，有外來資金投注，大股東吃小股東，公司就被奪走了，因而失業，失業後就情緒低落，情緒起伏大，易與人（小弟）爭執，打小孩，覺得人生很倒楣。She mentionedabout she wasbeingset up.People were persecutingher.She kept dreamingnightmareaboutsomeonefallen fromheight and havetheirheadcrashed the ground and explo-ded.She kept thinkingabout there were people discussingher. Her family expressed that she tried to call her friends at middle ofthe ni ght. Shecriedthroughdays. （即她提及她正在生病，有人在迫害她，她持續作噩夢有人從高處墜下頭部撞擊地面並爆裂，她並持續想著有人議論她，她家人表示她在午夜嚐試打電話給她朋友，她整天哭泣），家人並發現他有self-talking的行為，現在整天都躺在家中，無動力。曾提過有自殺的想法，等事情都安頓好了就可以去跳樓了」。原告馬偕紀念醫院出院病歷摘要如本院卷第41頁、第42頁被證8 。另原告於98年9 月19日前往馬偕紀念醫院精神內科門診時，其病歷亦載「S: Dysphoric moodsinceJan- Feb（自1 、2 月以來情緒即煩燥不安），公司被吃掉cannot work ，cannot sleep ideation of persecution suicidal ideations（不能工作，不能入睡，被迫害意念，自殺意念），住四樓一直哭，晚上一直亂」，如本院卷第44頁被證9 原告於98年9 月19日在馬偕醫院之門診病歷所示。本院曾就原告之病程，函詢原告前就診之馬偕醫院，經該院於103 年5 月12日以馬院醫經字第0000000000號函覆本院如本院卷第91頁所示，其上載稱：原告係於98年9 月19日至該院初診為重鬱症，此為最早之診斷紀錄，同年月29日住院治療後，可自知罹患該疾病等語。

依系爭契約約定，若系爭醫療符合「住院」或「於醫院持續治療達6 小時以上」等給付約定時，被告應給付之系爭保險金各項金額及計算方式不爭執者為：㈠系爭契約一『住院日額保險金』：2000元×196 日＝39萬2000元。㈡系爭契約二『每日病房費用保險金』：2000元×196 日＝39萬2000元。㈢系爭契約三『住院日額醫療保險金』：2000元×196 日＝39萬2000元。

㈣系爭契約三『住院醫療雜費保險金』：400 元×25日＝1 萬元。

系爭醫療期間中，101 年11月5 日起至102 年1 月29日止（合計86天），扣除例假日及原告請假日數後為61天，故該期間原告未前往日間留院之天數為25日（86-61=25）；102 年1 月30日至102 年6 月28日止（合計為124 日），扣除例假日及原告請假日數後為97日，故原告未前往日間留院之日數為27天（124-97=27 ）；自102 年7 月1 日至102 年8 月15日止（合計為46日），扣除例假日及原告請假日數後為38日，故原告未前往日間留院之日數為8 日（46-38=8 ），總計原告未前往日間留院日數為60日（25+27+8=60）。

原告前亦分別向被告及訴外人國華人壽保險公司、富邦人壽保險公司等投保住院醫療保險，原告每住院1 日，依約得向上開保險公司請求給付之住院日額保險金額合計達9500元，原告投保各保險公司明細如新北卷第101 頁被證1 所示。

本院曾函詢臺灣大學原告之就讀情形，業據臺大103 年2 月21日函覆本院稱：該校學籍中並無原告，如本院卷第47頁所示。

起訴狀繕本係於102年9月17日送達被告（新北卷第44頁）。

上開事實，業據兩造提出與其主張相符之卷內相關文書資料為證，且既為兩造所不爭執，當可信為真實。

本件經本院於103 年6 月27日言詞辯論期日與兩造整理並協議簡化爭點如下（見本院同上筆錄，並依本院論述先後順序、原告於上開言詞辯論期日協議簡化之意旨，調整次序或合併、刪除其相次）

㈠原告主張：系爭醫療期間該當系爭契約一第11條、系爭契約二第17條第2 款及系爭契約三第13條第1 項約定之「住院」及「於醫院持續治療達6 小時以上」要件，其得分別請求系爭契約一至三之「住院日額保險金」39萬2000元、「病房費用保險金」39萬2000元、「住院日額醫療保險金」39萬2000元（下合稱系爭契約一至三保險金），是否有理由？

⒈被告抗辯：系爭醫療屬精神衛生法規定之「日間留院」，相當於定時門診治療，非屬系爭契約一所約定之「住院」，依約被告不負給付系爭契約一至三保險金之義務，是否可採？

⒉被告抗辯：原告於系爭醫療，每日僅實際接受治療4 小時，不符合「持續治療達6 小時」之要件，不能請求系爭契約一至三保險金，原告則主張：精神疾病治療方式在行為治療，凡是留院在治療醫師指導下進行之活動，均屬於「治療」之療程，孰為可採？

⒊被告抗辯：原告於投保前即已有重鬱症外表可見及在客觀上原告不能諉為不知之徵象或症狀，依保險法第127 條規定，被告不負給付系爭契約一至三保險金之義務，是否可採？

⒋被告抗辯：即便屬「住院」範疇，惟應按其日間留院時間與全日住院時間之比例給付，始屬公允，是否可採？

⒌經計算，被告應給付金額若干？

㈡原告主張：系爭醫療期間符合系爭契約三保單條款之「住院」規定，其得依系爭契約三第16條第1 項、第19條第1 項約定（按：此處僅治療6 小時以上不得請求），請求「居家療養看護保險金」19萬6000元及「住院醫療雜費保險金」1 萬元（下稱系爭療養雜費保險金），是否有理由？

⒈被告抗辯：系爭醫療屬精神衛生法規定之「日間留院」，相當於定時門診治療，非屬系爭契約三所約定之「住院」，依約被告不負給付系爭療養雜費保險金之義務，是否可採？

⒉被告抗辯：原告於投保前即已有重鬱症外表可見及在客觀上原告不能諉為不知之徵象或症狀，依保險法第127 條規定，被告不負給付系爭契約一保險金之義務，是否可採？

⒊被告抗辯：依系爭契約三第16條規定，必須以原告實際居家療養日數計算居家療養保險金，不得僅按住院日數計算，是否可採？

⒋經計算，被告應給付金額若干？茲就上開爭點，分別論述如下：

㈠原告主張：系爭醫療期間該當系爭契約一第11條、系爭契約二第17條第2 款及系爭契約三第13條第1 項約定之「住院」及「於醫院持續治療達6 小時以上」要件，其得分別請求被告給付系爭契約一至三保險金，並無理由。

⒈系爭醫療僅屬精神衛生法規定之「日間留院」，相當於定時門診治療，非屬系爭契約所約定之「住院」，原告不得依系爭契約「住院」之約定，請求被告給付系爭契約一至三保險金。

①按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院17年上字第1118號判例參照）。又保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用。申言之，應注意斟酌締約過程、締約目的、契約類型、內容等關連事實，依誠信原則予以填補。除防免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能及影響保險巿場之正常發展外，基於契約公平，亦應杜絕被保險人利用保險契約之隱性漏洞，任意擴大保險範圍，製造保險利益與保險給付對價不相當之道德風險，而獲取不當之利益。

②系爭契約對「住院」定義均為：被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須「入住」醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者（見不爭執事項㈩所示）。是被保險人需具備上開「經醫師診斷」、「必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」且「確實在醫院接受診療」等要件，始符合系爭契約所稱「住院」之定義無疑。是依系爭契約文義既曰「入住」，依社會一般通常觀念，當係指病患為診療、休養之需而居住於醫院，以醫院為生活起居，行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家之謂。故於醫院短暫停留，而未過夜者，當非可認屬「住院」之文義所指攝之範疇甚明。經查，系爭醫療雖係經榮總醫師診斷評估後認需每日至日間病房接受治療，並曾正式辦理日間留院手續而開始執行，然實際上原告僅係於系爭醫療期間之各日前往榮總於上午9 時30分入院，至下午3 時30分即離院，實際進行復健活動之時間為每日9 時30分至11時30分及13時30分至15時30分，其餘時間為午休用餐及休息，而由原告自由活動之時間（見不爭執事項㈢所示），並未於榮總過夜，甚至根本沒有占用榮總之病床，顯未以榮總為暫時生活起居，行寢坐臥之場所，當非系爭契約所指之「住院」可比。

③次查，系爭醫療屬於依97年7 月4 日修正施行之現行精神衛生法第35條第4 項規定（下稱系爭精衛法規定）對精神病患所實施之「日間留院」照護方式。而系爭精衛法規定：「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診。二、急診。三、全日住院。四、日間留院。五、社區精神復健。六、居家治療。七、其他照護方式」，其中之「日間留院」係指結合精神專科醫師、護理師、職能治療師、臨床心理師和社會工作師等專業人員，共同提供病人醫療及復健服務之治療模式，病人白天至醫院接受復健治療，晚上則返回住家而言，此有系爭衛生署102 年3 月19日函在卷可稽，且為兩造所不爭執（見不爭執事項所示）。又日間留院與全日住院之差異，在於病人僅於白天接受精神專業治療與復健，而非全日24小時之住院治療，不納入醫院之住院人數及住院人次計算，亦有系爭102 年3 月29日健保局函可查（見不爭執事項所示）。足見精神疾病患者，依病情之輕重得採取不同之治療模式，其全日住院或日間留院，即有差異，且相關衛生福利主管機關亦未將日間留院納入醫院之住院人數與人次計算。是精神科病患，若其治療方式，係經醫院安排每日於日間固定時間至院報到，以類似上下課方式接受團體治療或精神醫療復健活動治療（如職能復健訓練評估及社交互動技巧訓練等，包括藥物治療，心理評估、職能評估、社工評估等）。實際並無入住病房使用病床，其性質應相當於「定時之門診治療」，而非「住院」之範疇，彰彰甚明。系爭健保局92年8 月20日函亦認為：精神科日間住院治療，性質相當於定時之門診治療；系爭衛生署100 年12月5 日函亦謂：日間留院於全民健保醫療統計年報之報表內容，係列入「門診部分」統計，而不列入「住院」或「出院」項目等語，均採同一見解（見不爭執事項所示），實屬的論。由是以觀，原告於榮總所接受之系爭醫療既屬依系爭精衛法規定所實施之「日間留院」照護方式，既經主管全民健康保險或精神衛生之主管機關視為「門診」之一環加以對待，則被告與原告訂立系爭契約時，契約文字所約定之「住院」應解為不包括於衛生法規上被視為「門診治療」之「日間留院」照護方式，方屬適當。

④況且，精神疾病亦不若其他疾病有科學儀器輔助，醫師主要依訪談病患內容判斷之，較易趨於主觀認定，而無客觀標準，病患為取得保險金，可能誇大病情，造成醫師錯誤判斷，以達到日間留院之目的。尤以日間留院之治療照護方式，僅係以類似定期前往固定機構接受諮詢、輔導、上課之方式施作，已如上述。對為被保險人之病患而言，其為人身保險利益之「精神缺損」及「接受課輔」與其得獲取之保險金利益相較，顯然失衡。蓋縱使其誇大、偽裝精神病情，因而遭判定需「日間留院」，對病患而言，其只不過需要犧牲對其生活作息影響甚微之一日中少許時間，接受類似輔導諮詢之照護，即可獲取保險金之給付，自有大開以此牟取不當利益之道德風險存在。甚者，卷查，原告除向被告以系爭契約投保外，尚另向國華人壽保險公司、富邦人壽保險公司等投保住院醫療保險，若將日間留院解為「住院」，原告每日間留院1 日（實際上只是前往醫療院所接受治療4 小時），依約得向保險公司請求給付之住院日額保險金額合計高達9500元（見不爭執事項所示）。甚者，原告自98年9 月確診為重鬱症，至101 年7 月，斷斷續續接受日間留院治療，共計19次，已依系爭契約向被告請領保險金給付高達417 萬2963元，難認尋常。由此以觀，若將「日間留院」解為屬系爭契約住院之範疇，實容易誘使被保險人以不當住院之方式獲得不當利益，而應加以排除於系爭契約保險給付之外，至為灼然。

⑤綜上所述，系爭醫療僅屬依系爭精衛法規定所實施之類似以諮詢、上課方式門診復健治療，並非住院，原告以系爭醫療屬於系爭契約所定之「住院」，而依系爭契約請求被告給付系爭契約一至三保險金，於法不合，不能准許。

⒉系爭醫療，每日僅實際接受治療4 小時，不符合「持續治療達6 小時」之要件，原告亦不得以此為由，請求系爭契約一至三保險金。

①按精神疾病所進行之「日間留院」照護治療，於保險契約有高度道德風險存在，已詳論如上。是於審查「日間留院」期間，是否符合系爭契約之「持續治療達6 小時」之要件，自應從嚴以病患實際上接受諮詢、輔導復健處置之時間為據，不能再加計在院午休、自由活動之時間等，病患並未置於相關醫療人員控制之內之時間，甚為顯然。

②經查，原告所接受之系爭醫療均為每日上午9 時30分入院，至下午3 時30分離院，期間實際進行復健活動之時間為每日9 時30分至11時30分及13時30分至15時30分，其餘時間為午休。午休時間，為原告中午用餐及休息時間，原告得於院內，甚至「院外」自由活動，業據系爭榮總103 年5 月9 日函查明在卷（見不爭執事項㈢所認）。是原告於午休時間，顯然並非係其治療期間必要之用餐時間而已，反之，是原告得完全脫離醫療院所，且不必在相關醫療人員支配控制之下之自主時段，自不能計入其實際接受治療之時間內。由此以察，原告每日當僅於榮總連續實際受治療4 小時，要與系爭契約所定得請領系爭契約一至三保險金之「持續治療達6 小時」要件不合。是原告以其系爭醫療亦該當此要件，而請求系爭契約一至三保險金給付，亦屬無理。

⒊綜上所述，原告以系爭醫療期間該當系爭契約約定之「住院」及「於醫院持續治療達6 小時以上」要件，其得分別請求被告給付系爭契約一至三保險金，並無理由。從而，原列爭點㈠⒊至⒌即原告是否於投保前即已有重鬱症外表可見及在客觀上原告不能諉為不知之徵象或症狀，被告是否依保險法第127 條規定，不負給付保險金之義務；系爭契約一至三保險金是否應按按系爭醫療實際治療時間比例給付及應給付金額若干等節，均與結論無涉，爰不予贅論。

㈡原告主張：系爭醫療期間符合系爭契約三保單條款之「住院」規定，其得依系爭契約三第16條第1 項、第19條第1 項約定，請求系爭療養雜費保險金，亦無理由。

⒈依系爭契約三欲請領系爭療養雜費保險金，當以系爭醫療屬於系爭契約三所定之「住院」為前提。而系爭醫療並非系爭契約三所約定之「住院」，已詳論如上㈠⒈，則原告以此為由，請求被告給付系爭療養雜費保險金，自屬無理，不能准許。

⒉從而，原列爭點㈡⒉至⒌，即原告於投保前即已有重鬱症外表可見及在客觀上原告不能諉為不知之徵象或症狀，而使被告得免責；被告抗辯：依系爭契約三第16條規定，必須以原告實際居家療養日數計算居家療養保險金，不得僅按住院日數計算，是否可採；及被告應給付金額若干等節，自不必再予申論。

從而，原告依系爭契約法律關係，請求被告給付系爭保險金及其法定遲延利息，均無理由，應予駁回。其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。

本院依職權確定本件訴訟費用額為1 萬4761元（原告起訴預繳裁判費），並諭知由敗訴之原告負擔。

本件事證已臻明確，至於未論述之爭點；兩造其餘之攻擊或防禦方法；經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，自無一一詳予論駁之必要，併此敘明。

據上論結，本件原告之訴為無理由，應依民事訴訟法第78條、第87條第1 項，判決如主文。