臺灣士林地方法院104年度保險字第5號

臺灣士林地方法院民事判決　　　　　　　104年度保險字第5號

原告

吳清綉

訴訟代理人

毛順毅律師

被告

新光人壽保險股份有限公司

法定代理人

吳東進

訴訟代理人

郭耿維

　　　　　　吳甲元律師

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於105 年11月10日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、原告起訴主張：原告於98年9 月28日向被告投保新光人壽健康久久終身醫療健康保險日額新台幣（下同）3,000 元，及新光人壽住院醫療日額（甲型) 保險附約日額3,000 元、在家療養費用每日1,500 元。原告於101 年不幸因跌傷而造成腦震盪而需住院治療，日後並引發腰椎椎間盤突出、罹患蕁麻疹、腸躁症併發腹瀉、高血脂症、急性肺炎、急性腸胃炎及排尿障礙、血尿、泌尿道感染經醫師診斷而須住院，然被告不按實際住院日數給付。原告共住院76日，依上揭保險契約之約定，被告應付保險金57萬元。其中7 日經函詢後，被告同意不鑑定即給付；另經105 年10月6 日衛生福利部衛部醫字第1051666891號回函暨第0000000 號鑑定書（下稱鑑定書）鑑定有住院之必要者為27日部分，被告同意給付部分保險金共21萬元；經函詢有住院必要，但鑑定認為無住院必要者為42日之保險金共315,000 元等語。並聲明：㈠被告應給付原告57萬元，及自如本院卷第8-9 頁所示附表之利息起算日起至清償日止，按年息10% 計算之利息。㈡願供擔保請准宣告假執行。

二、被告則以：原告本件請求住院天數共76天，每天醫療保險金（含出院療養金）共7,500 元，起訴請求共57萬元。然依鑑定書及起訴書所載，鑑定書僅鑑定27天有住院必要，再扣除起訴書認定無住院必要之建生醫院治療期間共6 天外，再加編號9 之住院期間7 天，被告願給付原告28天（27-6+7) 之醫療保險金即21萬元，其餘部分被告無給付義務等語為辯。並聲明：駁回原告之訴及假執行之聲請，如受不利之判決，願供擔保免為假執行。

三、本件經兩造協議後簡化爭點如下：

甲、兩造所不爭執之事項：

㈠原告確實如附表二編號一至九之住院事實（本院卷四第71頁）。

㈡就財團法人蘭陽仁愛醫院、建生醫院、財團法人天主教靈醫會羅東聖母醫院、市立聯合醫院中興院區、市立聯合醫院陽明院區、臺北榮民總醫院之回函形式為真（本院卷一第201-213 頁）。

㈢對105 年2 月9 日建生醫院醫字第001 號回函暨附件（本院卷二第12頁），沒有意見。

㈣對105 年2 月17日財團法人天主教靈醫會羅東聖母醫院天羅聖民字第0109號回函暨附件（本院卷二第14-168頁），沒有意見。

㈤對105 年2 月18日臺北市立聯合醫院北市醫陽字第00000000000 號回函暨附件（本院卷二第169-276 頁），沒有意見。

㈥對105 年2 月25日財團法人蘭陽仁愛醫院宜仁醫字第0000000 號回函暨附件（本院卷二第277-356 頁），沒有意見。

㈦對105 年3 月3 日臺北市立聯合醫院北市醫興字第00000000000 號回函暨附件（本院卷四第4 頁正反面），沒有意見。

㈧對鑑定書（本院卷四第26-32 頁），沒有意見。

㈨就原告勝訴部分，同意利息之計算詳如附表一編號1-6 、8 所載利息起算日（本院卷一第144 頁），按年息10% 計算之利息。

㈩被告同意給付原告附表二編號一、三、五、六、七、九共計28日（本院卷四第71頁），每天7,500 元，共21萬元之醫療保險金。

乙、兩造所爭執之事項：

㈠原告得否請求附表二編號四（本院卷四第71頁）建生醫院住院6 日之醫療保險金45,000元？

㈡原告得否請求附表二編號一、二、三、六、八（本院卷四第71頁）鑑定意見中認無住院必要之42天，每天7,50 0元，共315,000 元醫療保險金？

四、經查：

（一）原告得否請求附表二編號四（本院卷四第71頁）建生醫院住院6 日之醫療保險金45,000元？

１、按刑事判決所為事實之認定，於為獨立民事訴訟之裁判時本不受拘束，民事法院雖得依自由心證，以刑事判決認定之事實為民事判決之基礎，然應就其斟酌調查該刑事判決認定事實之結果所得心證之理由，記明於判決，未記明於判決者，即為判決不備理由；按刑事判決之認定，並不當然拘束民事判決，刑事判決可以依職權調查證據，或以被告自白為判決有罪之基礎，而民事則係採辯論主義及處分權主義，配合以舉證責任，在認定結果上即不必然一致，故本件仍可自行調查證據，以認定事實，不當然應受刑事判決認定事實之拘束（最高法院於84年度台上字第2082號判決、臺灣高等法院94年重上字第465 號民事判決意旨參照）。

２、查，原告確實如附表二編號一至九之住院事實（本院卷四第71頁）；又兩造就鑑定書（本院卷四第26-32 頁），沒有意見等情，詳上揭兩造所不爭執事項㈠、㈧所載（本院卷四第158-159 頁），堪認為真。

３、被告辯稱就編號四，依臺灣宜蘭地方法院檢察署檢察官緩起訴處分書104 年度偵字347 、743 號（本院卷卷四第162-167 頁），其他建生醫院之護理人員已坦承只是要急性支氣管炎、腸胃炎等入院，即會配合誇大病情辦理住院而為病歷不實記載，且故就其病歷自當非屬真實需要住院治療，亦使鑑定機構陷於錯誤而為錯誤之鑑定，尚難為採；又依臺灣宜蘭地方法院檢察署檢察官起訴處分書103 年度偵字第3218號及104 年度偵字347 、743 號（本院卷四第72-155頁），被告業經起訴，係因財團法人保險犯罪防制中心103 年9 月1 日鑑定意見，認不符合住院基本要件，屬非必要住院云云。經查，縱依被告所辯稱上揭起訴書之認定可採，然依該起訴書係認定原告住院3 天，期間並未實際進行必要之治療，巳與被告所抗辯該6 天均屬無住院必要有間，則被告之抗辯，即令人質疑；更遑論揆諸上揭實務意旨之說明，則檢察官起訴書之認定，並不當然拘束本院依調查證據後所為之認定。再查，依鑑定書（本院卷四第30-31 頁）所載，依病歷紀錄，病人因全身紅疹發癢、頭暈及腹脹等症狀於103 年2 月4 日至建生醫院住院，其入院後之生化、血液檢驗結果雖均在正常範圍，惟因血壓偏高（170/ 64mm Hg）…，故認仍有住院接受治療之必要性等語。綜上可知，原告請求附表二編號四（本院卷四第71頁）建生醫院住院6 日之醫療保險金45,000元部分，應屬有據。

（二）原告得否請求附表二編號一、二、三、六、八（本院卷四第71頁）鑑定意見中認無住院必要之42天，每天7,500 元，共315,000 元之醫療保險金？

１、查，原告確實如附表二編號一至九之住院事實（本院卷四第71頁）；又兩造就鑑定書（本院卷四第26-32 頁），沒有意見等情，詳上揭兩造所不爭執事項㈠、㈧所載（本院卷四第158-159 頁），堪認為真。

２、原告主張住院之必要性，應依為原告診斷之醫生判斷是否有必要性，故應依財團法人蘭陽仁愛醫院、建生醫院、財團法人天主教靈醫會羅東聖母醫院等等為原告診斷醫師（醫院）之回函為判斷基礎云云。然查，上揭醫院均係原告就醫之醫院，其本身即為本件事件之關係人，則該等醫院就其看診所為之說明，是否當然可採？即巳令人心生疑慮。然依鑑定書（本院卷四第26-32 頁）所載，其鑑定所依據之卷證資料，係依本院104 年度保險字第5 號影卷3 宗，含財團法人天主教靈醫會羅東聖母醫院、臺北市立聯合醫院陽明院區等醫療光碟各1 片等為據。是依上情可知，衛生福利部醫事審議委員會所出具之鑑定書，係依據財團法人蘭陽仁愛醫院、建生醫院、財團法人天主教靈醫會羅東聖母醫院等等為原告診斷醫師（醫院）之回函為判斷基礎，所做更為獨立專業之鑑定報告；且衛生福利部醫事審議委員會非本醫療事件之關係人，而係立於客觀第三人之地位，則該鑑定書之認定，自比上揭關係醫院之認定，更為可採。是依鑑定書之鑑定意見，認附表二編號一、二、

三、六、八（本院卷四第71頁）之42天乃無住院必要，則原告請求附表二編號一、二、三、六、八（本院卷四第71頁）住院42天，每天7,500 元，共315,000 元之醫療保險金部分，自屬無據。

（三）原告因本事件所得請求之金額為：查，被告同意給付原告附表二編號一、三、五、六、七、九共計28日（本院卷四第71頁），每天7,500 元，共21萬元之醫療保險金一事，詳上揭兩造所不爭執事項㈩所載（本院卷四第159 頁）；又原告得請求附表二編號四（本院卷四第71頁）建生醫院住院6 日之醫療保險金45,000元，亦如上述，二者合計255,000 元（21萬元＋45,000元），則原告此部分之請求元有理由，應予准許，逾此部分之請求即無理由，應予駁回。

五、從而，原告依保險契約之法律關係，請求被告給付如主文第1 項所示之款項及如附表所示之利息（利息部分詳上揭兩造所不爭執事項㈨所載，本院卷四第159 頁），為有理由，應予准許，逾此範圍之請求為無理由，應予駁回。

六、本件原告勝訴部分，因所命給付之金額未逾50萬元，依民事訴訟法第389 條第1 項第5 款之規定，應依職權宣告假執行；但被告聲明願供擔保，請准免為假執行，尚無不合，爰諭知相當擔保金准許之。至原告敗訴部分，其假執行之聲請已失所附麗，應予駁回。

七、本件事證已臻明確，其餘兩造主張、陳述暨所提之證據，經審酌均與本院前揭判斷不生影響，爰不一一詳予論述，附此敘明。

八、據上論結，原告之訴為一部有理由，一部無理由，依民事訴訟法第79條，爰判決如主文。

民事第三庭法 官 陳梅欽