臺灣士林地方法院民事判決

原告

嚴慧玲

訴訟代理人

陳禾輝

被告

臺北市立聯合醫院（中興院區）

法定代理人

王智弘

訴訟代理人

蔡宗達社工師

被告

林玠鴻

被告

鄭惠升

被告

胡隆華

上四人共同訴訟代理人

曾宿明律師

被告

鄧宇娟

訴訟代理人

陳岳瑜律師

複代理人

丁嘉玲律師

被告

陳惠蓮 （現另案於法務部○○○○○○○○執行中）

被告

有限責任臺北市仁光照顧服務勞動合作社

訴訟代理人

劉玉津律師

上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國114年3月27日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

壹、程序事項

一、按當事人喪失訴訟能力或法定代理人死亡或其代理權消滅者，訴訟程序在有法定代理人或取得訴訟能力之本人承受其訴訟以前當然停止；前揭法條所定之承受訴訟人，於得為承受時，應即為承受之聲明；他造當事人，亦得聲明承受訴訟；民事訴訟法第170條、第175條分別定有明文。本件被告臺北市立聯合醫院之法定代理人原為璩大成，嗣於本院審理中，已先後變更為蕭勝煌、甲○○，此有臺北市政府112年7月13日府人任字第1120129375號臺北市政府令、臺北市政府113年7月19日府授人任字第1130133535號臺北市政府令（見本院卷㈡、㈢）在卷可稽，且經原告具狀為其等聲明承受訴訟，於法相符，應予准許，合先敘明。

二、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但請求之基礎事實同一者、擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第2、3款定有明文。所謂請求之基礎事實同一，係指變更或追加之訴與原訴之主要爭點有其共同性，各請求利益之主張在社會生活上可認為同一或關連，而就原請求之訴訟及證據資料，於審理繼續進行在相當程度範圍內具有同一性或一體性，得期待於後請求之審理予以利用，俾先後兩請求在同一程序得加以解決，避免重複審理，進而為統一解決紛爭者，即屬之（最高法院90年度台抗字第2號裁定意旨參照）。查本件原告原僅對被告己○○、臺北市立聯合醫院中興院區(下稱中興醫院)起訴（本院簡易庭111年度湖司醫調字第6號卷第9至17頁），並聲明：被告應給付原告新臺幣（下同）5,000,000元。嗣於民國於111年11月6日具狀追加丙○○、戊○○、乙○○、丁○○為共同被告（見本院卷㈠第112頁），又於112年1月31日追加被告有限責任臺北市仁光照顧服務勞動合作社（下稱仁光合作社）（見本院卷㈡第234頁），並聲明為：被告應連帶給付原告5,000,000元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息。經核原告所為前揭訴之追加，均係基於原告庚○○之父即訴外人嚴瑞昌（下稱病人嚴瑞昌），自108年12月22日起至109年3月14日期間於被告臺北市立聯合醫院中興院區住院接受手術治療過程之基礎事實同一，與原訴間具有共同性，而就原請求之訴訟及證據資料，於審理繼續進行在相當程度範圍內具有一體性，依前揭說明，原告追加之訴，合於前開規定，應予准許。

貳、實體事項：

一、原告主張略以：被告己○○時任中興醫院之泌尿科主治醫師，被告戊○○時任該院影像醫學科主治醫師，被告丙○○時任該院麻醉科主治醫師，被告乙○○時任該院急診室醫師，被告丁○○則為該院之特約公司即仁光合作社所派遣之看護。緣原告庚○○之父即嚴瑞昌於108年12月22日5時43分許，因昏迷而經救護人員送至中興醫院，而上揭被告分別有以下過失導致病人嚴瑞昌發生死亡之結果，而致原告受有支付醫療費用10,000元、看護費用34,000元及精神慰撫金4,926,000元，茲分述如下：

㈠原告於109年3月26日向中興醫院申請病患入院後之檢驗報告，始發覺該院急診室醫師即被告乙○○將不詳患者之心電圖與超音波報告（檢驗時間為108年12月22日4時11分，當時病患尚未入院），變造患者姓名及病歷號碼為病患之資料後，充作病患之檢驗資料，並登載在病患之病歷資料中，且其開立之住院通知單並無簽名或蓋章，進而影響被告己○○對於病患病情之判斷，且卻無法檢驗出或刻意隱瞞病人嚴瑞昌患有肝癌等疾病，被告乙○○顯然有過失。

㈡緣原告庚○○之父即嚴瑞昌於108年12月22日5時43分許，因昏迷而經救護人員送至中興醫院，經主治醫師即被告己○○醫師於108年12月30日安排影像科醫師即被告戊○○為病患進行電腦斷層含碘顯影劑檢查，使用不必要之顯影劑，導致病患爾後引發急性腎衰竭之可能性甚高。

㈢經被告己○○診斷，認病患患有腎結石，須做引流手術，然被告己○○明知病患當時為88歲之高齡，以其年紀與健康狀況，恐無法承受手術對身體之負擔，竟疏未注意及此，仍安排影像醫學科主治醫師即被告戊○○於109年1月7日為病患進行「經皮腎臟造瘻術」，被告戊○○亦疏未考慮上情，且未先向原告解釋經皮腎臟造瘻術過程及風險以盡其告知義務，仍在經皮腎臟造瘻術攝影說明暨同意書上簽名，佯裝已對原告進行上述事項之說明，並貿然施行經皮腎臟造瘻術。

㈣被告己○○對原告表示，欲於同年1月13日為病患進行「輸尿管鏡術併雙J管留置」手術，然其與麻醉科主治醫師即被告丙○○均未慮及病患之年齡及身體狀況，亦均未對原告說明手術及麻醉之風險，即要求護理師催促原告簽立輸尿管鏡術併雙J管留置手術同意書（下稱系爭手術同意書）及麻醉同意書（下稱系爭麻醉同意書），並貿然於109年1月13日上午為病患進行麻醉及「輸尿管鏡術併雙J管留置」手術。系爭麻醉同意書刻意擴大及變更手術項目，及在診斷證明書、護理紀錄表、超音波檢驗報告等擅自更改、偽造、變造、未據實記載於病歷，病歷上亦無醫事人員簽名，違反醫療法第68條規定。

㈤病患接受上開「輸尿管鏡術併雙J管留置」手術後，於同日13時40分返回病房觀察，嗣於同日17時45分，由看護即被告丁○○對病患餵食，被告丁○○本應注意病患之吞嚥情形，並緩慢餵食，惟其竟疏未注意及此而餵食過快，致病患於該日18時11分許發生嚴重嘔吐，病患繼而意識改變且無脈搏，昏迷指數加總僅6分，而被告丁○○、己○○等人有延誤通知或醫治情形，嗣後經其他醫師趕至現場對病患進行急救，並將病患送至該院加護病房繼續救治，惟仍於同年3月14日19時39分死亡。

㈥被告己○○、中興醫院於109年1月12日（應為13日）在未善盡告知義務、亦未簽署同意書下，擅自對病患進行「氣管內插管置入術」，術後診斷書卻記載「12.氣管內管留置併呼吸器支持」。

㈦中興醫院無故在病患之病床上方張貼拒絕心肺復甦術（DNR）全拒圖示，亦未詳實說明為何張貼DNR等情（至事件發生後才說出病患的健保卡內有註記DNR）(見本院卷㈠第137頁)，亦未據實告知說明病患已簽署預立安寧緩和醫療意願書主要內容，且故意向原告隱瞞，顯見中興醫院與護理人員及看護等共同計畫安排，倘若病患風險一旦發生危及生命時，不予救治。

㈧被告己○○於109年3月14日未事先通知並經同意，對病患注射兩劑強心針，爾後又以無助於病患之心臟、血壓有效往上升為由放棄治療，違反病人自主於法律上之規定。綜上，被告己○○、丙○○、戊○○、乙○○均未善盡其等依醫師法第12條之1、醫療法第57、30、61、63、81、82條之義務，且與病患之死亡間具有因果關係，違反民法第184條第1項前段、第185條第1項前段、第188條、第192條、第194條，其等之醫療行為自有過失；而中興醫院應與被告己○○、丙○○、戊○○、乙○○負連帶損害賠償責任。又病患與中興醫院間成立醫療契約關係，故中興醫院履行醫療契約亦顯有過失。丁○○明知病患術後狀態不良而執意餵食，導致病患嗆吐意外導致吸入性肺炎，與病患之死亡間具有因果關係。又丁○○係仁光合作社之派遣雇員，故仁光合作社應就丁○○之過失連帶負責。爰依民法第184條第1項前段、第185條、第188條、第192條、第194條等規定提起本訴，並聲明：被告應連帶給付原告5,000,000元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息。

二、被告抗辯略以：

㈠被告中興醫院、己○○、丙○○、乙○○則以：

⒈依中興醫院111年5月6日北市醫興字第1113029528號函文內容，「108年12月22日4時11分」心電圖及超音波報告內容，確實為病患之影像檢查結果，僅因儀器設定時間有誤致報 告上顯示錯誤時間，而病患實際檢查時間確為108年12月22日5時51分，據此，實難認定被告乙○○有何變造病患影像報告，自無誤導被告己○○等對病患病情之判斷。而被告乙○○係由急診夜班醫師林俊龍診斷後施作之抽血報告，判斷病患患有雙側腎結石合併左輸尿管結石、急性腎衰竭等情形，故建議家屬即原告辦理住院，而當時急診檢查重點為診斷急性腎衰竭，而而肝腫瘤並非必然為肝癌，臨床上確診肝癌仍需要有相關適切檢查。則被告乙○○於108年12月22日急診室之判斷處置無違反醫療常規而無過失。

⒉依據108年12月22日急診室所作之電腦斷層檢查影像顯示，被告己○○懷疑病患右側腎臟腎盂部分有尿路上皮腫瘤，故建議進一步評估電話諮詢放射科醫師即被告戊○○意見之後，認應就「有施打顯影劑之影像」及「未施打顯影劑之影像」二者作比較，方能清楚判斷。依規定患者肝肌酸指數2.0以內就可以施打顯影劑，當時病患在院治療期間，肝肌酸指數自2.1降至1.6左右，符合施打顯影劑之安全標準，故無違反醫療常規。

⒊依照108年12月22日、12月30日二次電腦斷層影像判斷，病患之左側腎臟已經幾無功能，若右側腎臟功能再受損，日後病患只能靠洗腎度日，故當時被告己○○與原告討論，治療選擇方向有三：【不積極治療，安寧照護】、【積極治療尿路上皮腫瘤】、【積極治療腎水種及腎衰竭，對於尿路上皮腫瘤暫不處理】。經討論後原告最終選擇第三種治療方案，並於109年1月7日由原告親自簽屬系爭經皮腎臟造瘻術同意書，故被告己○○決定為病患施行經皮腎臟造瘻術，並無違反醫療常規。

⒋依據系爭手術同意書、109年1月13日X光照片、手術紀錄、泌尿科一般檢查報告，主要係為病患以內視鏡方式進行雙J管手術，而為了順利施行內視鏡術及雙J管手術，故過程中亦進行輸尿管撐開或切開術及直視下尿道撐開或切開術，原告所言，係以手術紀錄中出現之陌生字眼為據，屬欠缺醫學專業之個人解讀，應屬無據。

⒌本件真正造成病患死亡原因乃其88歲高齡，於吞嚥時會厭軟骨沒有靈活蓋好氣管，食物誤入氣管發生唆傷意外，呼吸及脈搏一度停止，造成心肺功能受損，終因吸入性肺炎併MDR-Ab菌感染引起敗血性休克（感染性休克），且查詢相關醫學文獻，無泌尿道內視鏡手術會增加病人吞嚥困難之證據，顯與被告己○○實施之「輸尿管鏡術併雙J管留置」手術及被告中興院區之醫療處置無關。

⒍本件被告丙○○確實有向病患進行手術前麻醉評估，亦向原告充分説明，有原告親簽之系爭麻醉同意書可憑；再者，本件原告起訴係主張病患生命權受侵害，但當天手術過程順利，病患並未因麻醉過程產生任何傷害。又被告丙○○僅負責術前麻醉訪視，109年1月13日手術當天係由另一名醫生負責麻醉，故無可能有處理麻醉過程不當之情事，依死亡證明書所載病患死亡原因無一與事前麻醉訪視有關，且嗆傷事件亦與中興醫院及其醫事人員之醫療處置無關。

⒎病患於17:45進食已逾醫療常規之術後禁食時數，符合醫療常規，並經護理人員給水進食測試，結果順利沒問題，又適逢晚餐時段，病患是否腹饑、要不要進食，均是由其自己意識決定；至於看護乃原告自行聘用，聽從原告指示照料病患並餵食。

⒏原告係透過仁光合作社為病患聘請被告丁○○，指揮監督關係存在於仁光合作社與丁○○之間，並非中興醫院。

⒐醫院不會也無法逕自決定將個案送出院 ，病患於109年1月13日發生看護餵食嗆傷後，雖經急救恢復心跳，但生命跡象不穩，轉入加護病房後，僅能依賴呼吸器維生，然家屬即原告拒絕氣切，若長期佔據急性加護病床，將排擠醫院有限之醫療資源，故於109年2月開始建議原告移轉到慢性呼吸照護病房，或由社工協助尋找其他醫院慢性呼吸照護病房資訊。

⒑被告丙○○、戊○○、乙○○、丁○○於111年11月6日始受追加起訴，惟病患自109年3月14日即死亡，原告之請求權已罹於時效。被告中興醫院係被告丙○○、戊○○、乙○○之僱用人，前述時效抗辯應得援用等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。

㈡被告戊○○則以：

⒈病患受「經皮腎臟造瘻術」治療後無發生併發症或大量出血之情況，且其於受治療前即有貧血狀況，始需於109年1月10至12日輸血。

⒉被告戊○○於109年1月7日電腦斷層檢查室當面向原告說明治療原因及流程，並由原告親自簽屬系爭經皮腎臟造瘻術同意書，並無違反醫療常規。

⒊病患死亡原因與經皮腎臟造瘻術處置並無因果關係。

⒋病患自109年3月14日即死亡，原告遲至111年11月6日始追加起訴被告戊○○，原告之請求權已罹於時效等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。

㈢被告丁○○則以：其於醫囑禁食時間後始餵食病患，餵食過程亦遵照病患意願而無執意餵食，且原告於餵食及嗆吐時皆在場等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。

㈣被告仁光合作社則以：

⒈病患自109年3月14日即死亡，原告遲至112年1月31日始追加被告仁光合作社，被告丁○○於111年11月6日始受追加起訴，原告之請求權已罹於時效。

⒉丁○○並非有限責任仁光合作社之依照民法第188條第1項之受僱人，兩者係立於對等合作之關係。

⒊被告丁○○餵食時間及方法皆無不當，原告身為雇主全程監督應有及時糾正之可能。

⒋病患死亡與餵食之間無因果關係等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。

三、本院之判斷

㈠原告之父親即病人嚴瑞昌於108年12月22日因昏迷而經救護人員送至被告臺北市立聯合醫院中興院區急診室就診，主訴當日凌晨欲排便時突發意識不清，眼睛上吊。經急診室醫師即訴外人林俊龍給予身體診察後，醫囑腹部、骨盆腔及頭部電腦斷層掃瞄檢查、抽血檢驗，影像檢查報告顯示為雙側腎結石、雙側腎積水、左側輸尿管結石及疑似右側腎盂腫瘤，腦部則無急性腦血管相關病變，臨床臆斷為昏厥及虛脫、雙側腎積水、腎臟輸尿管結石合併尿路阻塞，泌尿道感染與急性腎衰竭，故安排轉住院治療。主治醫師為被告己○○。病人嚴瑞昌入院後接受抗生素（學名為levofloxacin）等藥物治療，嗣嚴瑞昌尿路感染改善（白血球數下降，血液及尿液培養無細菌生長）之後，於109年1月7日被告己○○建議經皮腎臟造瘻術及輸尿管鏡術，並雙J導管留置。當日會診放射診斷科醫師將引流管經由病人左側腰部皮膚植入腎臟集尿系統，引流出黃色尿液及皮屑等濃液，並留置引流管作為體外引流治療。於109年1月13日，病人嚴瑞昌再由被告己○○實施右側輸尿管鏡術，並雙J導管留置術，術前判斷麻醉風險評估為第2級，當日11時45分開始手術，術中發現右側腎盂腫瘤合併輸尿管狹窄及腎臟水腫，另有尿道狹窄，被告己○○進行尿道切開術及經內視鏡輸尿管切開術，並將雙J導管植入右側輸尿管腔，手術過程順利，於當日12時53分手術結束。於當日12時59分，病人轉入恢復室時意識清楚，脈搏70次／分、血壓146／67mmHg。當日13時40分病人嚴瑞昌返回病房，意識清楚，四肢活動已恢復，體溫35.8℃、脈搏80次／分。呼吸18次／分，血壓124／97mmHg，被告己○○醫囑禁食至當日17時30分。而當日15時30分病人嚴瑞昌38.4℃、脈搏127次／分。呼吸18次／分，血壓144／94mmHg，護理師給予冰枕使用並保持輸液滴注。於當日18時45分病人嚴瑞昌轉入加護病房，昏迷指數2E分（EIVEMI）、體溫35.9℃、脈搏126次／分，呼吸16次／分，血壓95／58mmHg，血氧飽和度100％。109年1月14日病人嚴瑞昌之血液檢驗結果為乳酸（Lactate）5.1mmol／L（參考值0.5-2.2mmol)、前降鈣素原（Procalcitonin）﹥100ng／mL（臨床意義為評估嚴重敗血症或敗血性休克風險，﹤0.5ng／mL風險低，﹥2ng／mL，風險高）、尿素氮（BUN）34mg／dl（參考值5-24mg/dl）、肌酸酐（Creatinine），胸部X光檢查結果顯示雙側肺浸潤，感染科醫生會診臆斷為敗血性休克，與肺炎並泌尿感染相關，建議持續抗生素治療。109年1月31日被告己○○給予以病人嚴瑞昌嘗試脫離呼吸器訓練，惟病人嚴瑞昌訓練反應不佳，持續依賴氣管內管及呼吸器輔助呼吸，同時持續使用抗生素治療敗血症。嗣於109年3月12日病人嚴瑞昌血壓開始下降（84／46mmHg）。被告己○○醫囑給予升壓劑（學名dopamine使用。同年3月14日19時30分病人嚴瑞昌呼吸及心跳停止，家屬並未到院，因病人嚴瑞昌健保卡註記不施行心肺復甦術，故由醫師宣告死亡。依死亡通知單記載診斷為敗血症及呼吸衰竭，並依家屬要求通報司法相驗，經相驗結果死亡原因為敗血性休克；又依據法務部法醫研究所解剖報告暨鑑定報告書記載病人嚴瑞昌之死亡原因研判：

甲、敗血性休克、乙、化膿性腎盂腎炎、吸入性肺炎、丙、鹿角狀腎結石；加重死亡因素：肝癌；死亡方式為「自然死」、鑑定結果為：死者嚴瑞昌，109年3月14日因鹿角狀腎結石經碎石及導管引流後，並有吸入性肺炎，受限年齡已高、肝癌等致抵抗復原能力欠佳，雖然接受治療，仍無法從感染中康復造成敗血性休克死亡，死亡方式為「自然死」等情，有衛生福利部醫事審議委員會第0000000號鑑定書（下稱本件醫事鑑定書）、法務部法醫研究所解剖報告暨鑑定報告書（以上見本院卷㈢第20至34頁、本院卷㈣第244至252頁）及病人嚴瑞昌於被告臺北市立聯合醫院中興院區之就診、住院病歷（見本院病歷卷），堪信為真實。

㈡按依民法第184條第1項前段規定，侵權行為之成立，須行為人因故意過失不法侵害他人權利，亦即行為人須具備歸責性、違法性，並不法行為與損害間有因果關係，始能成立，且主張侵權行為損害賠償請求權之人，對於侵權行為之成立要件應負舉證責任。次按損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並二者有相當因果關係為其成立要件。所謂相當因果關係，係以行為人之行為所造成之客觀存在事實為觀察，依吾人智識經驗判斷，無此行為，必不發生此損害；有此行為，通常即足發生此種損害者，為有因果關係；有此行為，通常亦不生此種損害者，即無因果關係。又按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第277條定有明文。法院於具體個案，衡酌訴訟類型特性與待證事實之性質、當事人間能力、財力之不平等，證據偏向及蒐證之困難等因素，依誠信原則，定減輕被害人舉證責任之證明度或倒置舉證責任，以臻平允。又醫療行為具有相當專業性，醫病雙方在專業知識及證據掌握上不對等，法院衡量病患請求醫療專業機構或人士損害賠償之訴訟，由病患舉證有顯失公平情形，而減輕病患之舉證責任時，病患仍應就其主張醫療行為有過失存在，且該過失行為與損害發生間具有因果關係，均先證明至使法院之心證度達到降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之確信，始得認其盡到舉證責任。經查：

⒈就原告主張被告乙○○關於病人嚴瑞昌於108年12月22日急診變造心電圖與超音波報告等行為，依侵權行為法律關係請求損害賠償部分，判斷如下：

⑴原告主張被告乙○○將不詳患者於108年12月22日4時11分、6時25分、6時30分檢驗之心電圖與超音波影像檢驗報告變造後，充作病人嚴瑞昌之影像檢查報告，無非以病人嚴瑞昌於當日4時11分尚未入院做醫療檢查，及病人嚴瑞昌於當日6時25分、6時30分正在做電腦斷層檢查與胸部X光檢查為論據，惟依原告另案向臺灣士林地方檢察署提出刑事告訴，經偵查中調查取得臺北市立聯合醫院111年5月6日北市醫興字第1113029528號函文（影本見本院卷㈣第188頁），該「4時11分」心電圖及超音波報告內容，確實為病患（即病人嚴瑞昌）檢查之影像報告，因該儀器設定時間有誤致報告上顯示錯誤時間，而病人嚴瑞昌實際檢查時間確為108年12月22日5時51分。則顯見該等儀器設定時間較實際檢查時間約1小時40分，則上揭被害人「6時25分」、「6時30分」超音波影像檢驗報告之實際檢查時間，應為8時許，核與被告乙○○實際為病人嚴瑞昌做超音波檢查時間吻合。又被告乙○○經上揭診斷認病人嚴瑞昌患有嚴重腎水腫等病情，與下述被告己○○所為之診斷並無重大不合情形，是依上揭舉證責任之分配，是依原告所舉證據，經調查後，仍無法證明至使本院之心證度達到降低後之證明度，是尚難認原告主張被告變造充作病人嚴瑞昌之影像檢查報告，進而影響被告己○○對於病患病情之判斷等情為真實而可採信。

⑵原告主張被告乙○○是否有告知病人嚴瑞昌患有嚴重腎水腫等病情，及被告乙○○於病歷上為病人嚴瑞昌患有嚴重腎水腫等病情之虛偽記載部分，並未經原告提出足夠證據證明，僅為原告單方面之主張，而關於病人嚴瑞昌患有嚴重腎水腫等與其後告己○○所為之診斷並無重大不合情形，是尚難認原告就此其主張為可採。

⑶原告主張被告乙○○刻意隱瞞病人嚴瑞昌患有肝癌，而未告知原告部分，尚難僅以事後法務部法醫研究所解剖報告暨鑑定報告書之記載，而反推被告乙○○於急診當時已經知悉，亦難僅以原告單方面主張，認定原告上揭主張為真實。又原告主張被告乙○○為病人嚴瑞昌進行超音波檢查，未發現病人嚴瑞昌患有肝癌，亦未告知原告，而有過失等情，惟以病人嚴瑞昌於108年12月22日因昏迷而經救護人員送至被告中興醫院急診室就診，主訴當日凌晨欲排便時突發意識不清，眼睛上吊等情，已認定如上，則被告乙○○於急診治療之優先目的當在發現病人嚴瑞昌當時意識不清之原因，而參以法務部法醫研究所解剖報告暨鑑定報告書之記載：病人嚴瑞昌死亡之直接原因為敗血性休克、先行原因則為吸入性肺炎、化膿性腎盂腎炎、鹿角狀腎結石，而關於合併發現之肝癌，體積尚小，無轉移擴散，正常肝臟殘留量充足，研判對死亡相關性可為加重死亡因素（見本院卷㈣第252頁），是病人嚴瑞昌係因肝癌導致抵抗復原能力欠佳，雖接受治療，仍無法從感染中康復造成敗血性休克死亡，則肝癌並非致死原因，是被告乙○○有無發現確認並告知原告有關病人嚴瑞昌有罹患肝癌，亦與病人嚴瑞昌死亡結果間，尚難認有相當因果關係。

⑷綜上，依原告所舉證據，並以病人嚴瑞昌之於中興醫院就診病歷、並參以法務部法醫研究所解剖報告暨鑑定報告書之記載，尚難認被告乙○○有原告所指之醫療疏失行為，亦難認與病人嚴瑞昌最後發生死亡之結果間具有相當之因果關係，是依上揭法律意旨，原告主張依民法第184條第1項前段規定之侵權行為法律關係，請求被告乙○○對於病人嚴瑞昌死亡造成原告支出醫療費用以及精神慰撫金之損害負損害賠償責任，尚難認有理由。

⒉就原告主張被告己○○、被告戊○○、被告丙○○、被告丁○○、被告中興醫院、被告有限責任仁光合作社，依侵權行為法律關係請求損害賠償部分，判斷如下：

⑴原告主張：被告己○○於108年12月30日安排影像科醫師即被告戊○○為病患進行電腦斷層含碘顯影劑檢查，使用不必要之顯影劑，導致病患爾後引發急性腎衰竭之可能性甚高等情，而被告則以：依108年12月22日急診室所作之電腦斷層檢查影像顯示，被告己○○懷疑病患右側腎臟腎盂部分有尿路上皮腫瘤，故建議進一步評估電話諮詢放射科醫師即被告戊○○意見之後，認應就「有施打顯影劑之影像」及「未施打顯影劑之影像」二者作比較，方能清楚判斷。而依規定患者肝肌酸指數2.0以內就可以施打顯影劑，當時病患在院治療期間，肝肌酸指數自2.1降至1.6左右，符合施打顯影劑之安全標準等情置辯，惟以原告所提出之原證79號關於靜脈注射顯影劑對於腎功能指數影響之訴外人洪永祥醫師之YouTube影片之解釋內容（見本院卷㈢第272至276頁）等為據，然以該影片內容並非鑑定意見，尚難以此為認定被告己○○所為之否符合醫學常規之依據，即使認為該內容其為醫生專業建議，但本件原告並未提出病人嚴瑞昌之病歷記載或鑑定結果等證據，足以供本院認定病人嚴瑞昌因接受進行電腦斷層含碘顯影劑檢查因而導致發生急性腎衰竭，自無法憑此原告之臆測而為被告己○○就此有何違反醫療常規而有違反善良管理人注意義務之過失情形。且被告己○○亦以108年12月22日急診室對病人嚴瑞昌所作之電腦斷層檢查影像顯示，懷疑病人嚴瑞昌右側腎臟腎盂部份不排除有尿路上皮囊腫（細胞癌）的情形，且經於108年12月30日施打顯影劑後之電腦斷層檢查影像亦證實此診斷結果，且被告亦依據病人嚴瑞昌於108年12月26日、109年1月13日之肌肝酸指數檢查結果（見本院卷㈢第106、107頁）作為符合施打顯影劑之安全標準等為據抗辯，是經調查原告所提出證據，尚難認被告己○○等所為病人嚴瑞昌進行電腦斷層含碘顯影劑檢查，有違反善良管理人注意義務之過失，且亦無法認定病人嚴瑞昌死亡之結果與被告己○○為病人嚴瑞昌進行電腦斷層含碘顯影劑檢查之間具有相當因果關係。

⑵關於原告主張被告己○○、被告戊○○就為病人嚴瑞昌進行經皮腎臟造廔術或輸尿管鏡術併雙J管留置，涉及醫療疏失部分，判斷如下：

①依本件醫事鑑定書，鑑定意見略以：A.「經皮腎臟造廔術」係將引流管經皮膚植入腎臟集尿系統，引流尿液，「輸尿管鏡術併雙J管留置」係使用內視鏡將雙J型中空導管植入輸尿管腔，藉以擴張輸尿管，將尿液引流排出，以上處置均係改善泌尿道阻塞，引流腎臟積水之泌尿道手術。本件病人嚴瑞昌當時已高齡88歲，有泌尿道感染、雙側腎結石合併阻塞性尿路病變、血尿、失智、高血壓、心臟衰竭及良性前列腺增生等病史，又病人嚴瑞昌於108年12月22日至中興醫院急診室就診，...經抽血檢驗及電腦斷層掃描檢查後，排除急性腦血管相關病變，惟發現雙側腎結石、左側輸尿管結石合併嚴重阻塞性尿路感染、急性腎衰竭及疑似右側腎盂腫瘤等疾病，均符合接受「經皮腎臟造廔術」及「輸尿管鏡術併雙J管留置」。病人嚴瑞昌雖屬高齡，且合併多重慢性疾病，依麻醉前評估表，術前麻醉風險評估為第2級(即有輕微系統性疾病，但無明顯功能障礙)，並無不能施行手術之情形，故被告己○○會診被告戊○○，於109年1月7日施行「經皮腎臟造廔術」，及被告己○○於同年1月13日為被害人施行「輸尿管鏡術併雙J管留置」手術，均符合醫療常規。B.「經皮腎臟造廔術」及「輸尿管鏡術併雙J管留置」均係泌尿道手術，與嗆吐相關之神經肌肉系統、腸胃道系統並無相關，且查詢相關醫學文獻，亦無泌尿道內視鏡手術會增加病人吞嚥困難之證據，難以認定上述手術會導致被害人吞嚥困難。C.病人嚴瑞昌於109年1月13日接受「輸尿管鏡術併雙J管留置」，11時45分開始手術，12時53分手術結束，12時59分病人嚴瑞昌轉入恢復室時意識已恢復清醒，...於13時40分返回病房時生命徵象穩定...，且意識清楚，四肢活動恢復，是被告己○○醫囑病人嚴瑞昌禁食至17時30分，已盡醫療上必要之注意，符合醫療常規。D.依病人嚴瑞昌病歷紀錄及法務部法醫研究所解剖報告暨鑑定報告書，病人嚴瑞昌於109年1月13日發生嗆吐意外導致吸入性肺炎，受限年齡已高，並因肝腫瘤等疾病致抵抗復原能力欠佳，雖經治療，仍無法從感染中康復，最終造成敗血性休克死亡，故病人嚴瑞昌死亡結果，與其109年1月7日接受「經皮腎臟造廔術」及「輸尿管鏡術併雙J管留置」等泌尿道手術處置，並無因果關係。則依上揭醫事鑑定結果，被告己○○及被告戊○○分別決意為病人嚴瑞昌所為「經皮腎臟造廔術」及「輸尿管鏡術併雙J管留置」手術，其等決定在醫學上均符合醫療常規，已難遽以認定原告主張被告己○○、被告戊○○就為病人嚴瑞昌進行經皮腎臟造廔術或輸尿管鏡術併雙J管留置時有何未善盡衡量病人嚴瑞昌之狀況而進行該等手術，或是進行該等手術有何未善盡善良管理人注意義務之情形。再參酌上揭法務部法醫研究所解剖報告暨鑑定報告書關於病人嚴瑞昌死亡結果發生原因所為之鑑定結果為：死者嚴瑞昌，109年3月14日因鹿角狀腎結石經碎石及導管引流後，並有吸入性肺炎，受限年齡已高、肝癌等致抵抗復原能力欠佳，雖然接受治療，仍無法從感染中康復造成敗血性休克死亡，死亡方式為「自然死」等情（以上見本院卷㈣第244至252頁）。是依上揭證據調查結果，已難以認定病人嚴瑞昌死亡結果與被告己○○及被告戊○○分別決意為病人嚴瑞昌所為「經皮腎臟造廔術」及「輸尿管鏡術併雙J管留置」手術之進行具有相當因果關係。

②按醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療機構診治病人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。醫師法第12條之1、醫療法第81條分別定有明文。另按醫療機構實施中央主管機關規定之侵入性檢查或治療或實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明，並經其同意，簽具同意書後，始得為之。但情況緊急者，不在此限。前項同意書之簽具，病人為未成年人或無法親自簽具者，得由其法定代理人、配偶、親屬或關係人簽具。醫療法第64條第1、2項、同法第63條第1、2項分別定有明文。又按醫師對病人進行診斷或治療之前，應向病人（或其家屬）告知病情、治療方法、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應等資訊，使病人（或其家屬）得以在獲得充分醫療資訊下，做出合乎生活型態之醫療選擇，其目的在於保障病人之自主決定權（人格權），兼作為醫療行為違法性之阻卻違法事由。惟醫師之告知範圍，並非漫無限制，應以病人之自主決定權作為劃分醫師義務範圍之標準（最高法院107年度台上字第23號判決意旨參照）。另按醫師實施手術時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應，醫師法第12條之1有明文規定，復參以醫療法第63條第1項、第81條規定，醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得為之，醫療機構診治病人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥，預後情形及可能之不良反應。可知醫療機構與醫師對於病患或其家屬有上開告知與說明醫療資訊之義務，惟醫師或醫療機構對病患之說明，時有受限病患或其家屬之知識、理解事理程度、醫療行為高度專業性及複雜性、醫師判斷及裁量餘地及時間等等情狀，其說明告知者自應以病患或其家屬能夠判斷選擇醫療方式即足，而非需鉅細靡遺一一說明，應屬當然；又衡諸一般常情，為尋求達到手術之醫療結果，醫師對病患施行手術自當先行以比較好或相對安全的手術方式為之，基於人體結構之複雜，在現行醫療儀器可為檢查範圍內，於手術中難免會有原先不可預知之病症或情狀出現，在手術中之醫師，為救助病患或達到手術醫療之結果當憑其專業技能、知識為一切所當為，自得依其專業判斷，就手術方式應具裁量權限，是以，術前說明亦屬以病患可得理解範圍盡可能說明手術過程可能發生之若干情事，對原來可能不會發生、或發生率極低之情狀，尚難歸為有說明之必要（臺灣高等法院103年度醫上字第38號判決意旨參照）。經查：A.依原告提出之原證13號（見本院卷㈠第19頁）之系爭經皮腎臟造廔術同意書上，已經原告簽名，且其上已有記載：臺北市立聯合醫院中興院區影像醫學科經皮腎臟造廔術（PCN）攝影說明暨同意書、本人（或家屬）已詳細閱讀，了解本檢查說明書，並與醫師討論過接受此手術／醫療處置的效益、風險及替代方案，本人對醫師得說明已充分了解。且該同意書，亦已記載檢查之目的、危險性及可能發生之危險及併發症，則原告主張被告戊○○未先向原告解釋經皮腎臟造廔術過程及風險等情，已非無疑。又以本件醫事鑑定書鑑定及法務部法醫研究所解剖報告暨鑑定報告書關於病人嚴瑞昌死亡結果發生原因所為之鑑定結果，已難以認定病人嚴瑞昌死亡結果與被告戊○○為病人嚴瑞昌所為經皮腎臟造廔術手術之進行具有相當因果關係。則亦難定原告所主張被告戊○○是否為充分告知與病人嚴瑞昌死亡結果間具有相當因果關係。B.依被告提出被證4號（109年1月7日）手術同意書（見本院卷㈠第70至71頁）上已經明確記載疾病名稱（双側阻塞性尿路病變）、建議手術名稱（輸尿管鏡術併雙J管留置）、建議手術原因（減除尿路阻塞）、手術過程可知風險（發生癲癇、中風），並記載手術一般風險，並經原告簽名；另以原告所提出之泌尿科輸尿管手術說明（見本院卷㈠ 第276至278頁）亦記載手術成功率、手術之危險及術前、術後可能之併發症，亦經原告簽名，則已難認定被告己○○就對於病人嚴瑞昌進行輸尿管鏡術併雙J管留置手術未為告知並取得同意。又原告主張被告己○○並未告知取得同意，即對病人嚴瑞昌於109年1月13日右側內視鏡輸尿管切開術併雙J導管留置術、及直視下尿道切開術，而上揭同意書中雖未記載右側內視鏡輸尿管切開術、直視下尿道切開術，但被告辯稱：上揭進行輸尿管撐開或切開術及直視下尿道撐開或切開術，係為順利施行內視鏡術及雙J管手術所為，並提出109年1月13日X光照片、手術紀錄、泌尿科一般檢查報告等為據，則既然原告同意實施尿管鏡術併雙J管留置，則為達成上揭手術進行，所需實施之輸尿管撐開或切開術及直視下尿道撐開或切開術而言，則以醫師對病患施行手術自當先行以比較好或相對安全的手術方式為之，基於人體結構之複雜，在現行醫療儀器可為檢查範圍內，於手術中難免會有原先不可預知之病症或情狀出現，在手術中之醫師，為救助病患或達到手術醫療之結果當憑其專業技能、知識為一切所當為，自得依其專業判斷，就手術方式應具裁量權限，是以，術前說明亦屬以病患可得理解範圍盡可能說明手術過程可能發生之若干情事，對原來可能不會發生、或發生率極低之情狀，尚難歸為有說明之必要，則亦難認定被告己○○有違反告知同意原則。又依中興醫院病歷及本案醫事鑑定書記載「11：45開始手術，術中發現右側腎盂腫瘤合併輸尿管狹窄及腎臟水腫，另有尿道狹窄，鄭醫師進行尿道切開術及經內視鏡輸尿管切開術，並將雙Ｊ導管植入右側輸尿管腔，手術過程順利，於12:53 手術結束」，顯見被告己○○係於手術過程中始發現被害人有實施前揭「輸尿管內視鏡輸尿管切開術」、「尿道切開術」手術之必要，則被告己○○是否能即時通知原告徵詢其意見始進行手術，已有疑義。又以本件醫事鑑定書鑑定及法務部法醫研究所解剖報告暨鑑定報告書關於病人嚴瑞昌死亡結果發生原因所為之鑑定結果，已難以認定病人嚴瑞昌死亡結果與被告己○○為病人嚴瑞昌所為輸尿管鏡術併雙J管留置手術之進行具有相當因果關係，則亦難定原告所主張被告己○○是否為充分告知與病人嚴瑞昌死亡結果間舉有相當因果關係。

⑶關於原告主張被告丙○○未慮及病人嚴瑞昌之年齡及身體狀況，亦未對原告說明手術及麻醉之風險，即要求護理師催促原告簽立麻醉同意書，並貿然於109年1月13日上午為病人嚴瑞昌進行麻醉，涉及醫療疏失部分，判斷如下：

①依上揭本件醫事鑑定書所載鑑定結果，被告己○○及被告戊○○分別決意為病人嚴瑞昌所為「經皮腎臟造廔術」及「輸尿管鏡術併雙J管留置」手術，其等決定均符合醫療常規，可見已難認定病人嚴瑞昌死亡結果，與上述二手術相關。既然無法認定病人嚴瑞昌死亡結果與上述二手術具有相當因果關係，亦難認被告丙○○對於病人嚴瑞昌所為評估麻醉風險與病人嚴瑞昌之死亡結果具有相當因果關係。

②依上揭本件醫事鑑定書所載鑑定結果，病人嚴瑞昌於109年1月13日接受「輸尿管鏡術併雙J管留置」，11時45分開始手術，12時53分手術結束，12時59分病人嚴瑞昌轉入恢復室時意識已恢復清醒，...於13時40分返回病房時生命徵象穩定...，且意識清楚，四肢活動恢復，是被告己○○醫囑病人嚴瑞昌禁食至17時30分，已盡醫療上必要之注意，符合醫療常規等情。則既然病人嚴瑞昌已經麻醉師進行麻醉，並完成手術，嗣後已恢復清醒，則亦難認定被告丙○○所為之麻醉評估有違反醫療常規之處。至於被告丙○○並非實際實施麻醉手術之人，而是進行麻醉評估，惟因醫院對於工作分工細膩，評估與實際執行手術之人非屬同一醫師為之，亦屬常態，亦難以此任定有何違反醫療常規之處。

⑷依被告提出之病人嚴瑞昌於109年1月13日急救情形說明（見本院卷㈠第74頁），記載略以：17：40看護有給予15c.c.溫開水，無不適；1745看護協助餵食稀飯，護理師協助測量生命跡象；1800 GCS昏迷指數E4V4M6（註加總大於12，表示需密切觀察，患者於1800評估為14分）；1811看護及案女按緊急鈴，拿嘔吐袋給病人並協助更換衣物；1817護理師觀察到病人想吐卻吐不出來，協助口腔抽吸不出，改以鼻腔抽吸，大量細碎黃綠色食糜。當時患者GCS昏迷指數E4M5V2（加總11分）；1819GCS昏迷指數E4M1V1（加總6分），護理師柯宗南發現意識改變，觸診頸動脈無脈搏。1820啟動院內999，柯明中醫師到場及鄰近單位陸續抵達現場支援；1842病人送至加護病房。又病人經心肺復甦術、置放氣管內管與急救藥物等急救措施後回復自主循環等情，亦有證人柯宗男、柯明中於偵查中之證述及被告丁○○於偵查中之供述明確，且上揭急救情形說明於證人證述情節及被告丁○○镇查中供述情節大致相合（見本院卷㈣第212至221、227至230頁），堪以採信。則病人嚴瑞昌係發生緊急狀態，且上揭處置過程接續處理，尚難認原告所指有延誤處理情形為可採信。再者，原告主張：被告己○○、中興醫院於109年1月12日（應為13日）在未善盡告知義務、亦未簽署同意書下，擅自對病人嚴瑞昌進行「氣管內插管置入術」，術後診斷書則記載「12.氣管內管留置併呼吸器支持」等情，惟因109年1月13日當日下午病人嚴瑞昌已發生昏迷而經護理師觸診頸動脈無脈搏之緊急情形，是即使該氣管內插管置入術未經被告中興醫院先行對原告事先告知並取得同意，但應認仍符合醫療法第64條第1項但書規定情況緊急者之情形，尚難認原告主張被告中興醫院就此有過失情形為可採信。再依本件法務部法醫研究所解剖報告暨鑑定報告書關於病人嚴瑞昌死亡結果發生原因所為之鑑定結果，已難以認定病人嚴瑞昌死亡結果與該氣管內插管置入術之實施具有相當因果關係。

⑸關於原告主張看護即被告丁○○於109年1月13日對病人嚴瑞昌餵食時，未注意病患之吞嚥情形並緩慢餵食而餵食過快，致病患於該日18時11分許發生嘔吐涉及醫療疏失部分，判斷如下：

①原告主張看護即被告丁○○於109年1月13日對病人嚴瑞昌餵食時餵食過快之情形，為被告丁○○所否認，而除原告之單方面指述外，並無其他積極證據可供認定，且病人嚴瑞昌在被告丁○○餵食後發生嘔吐，可能之原因多端，尚難僅以發生嘔吐之結果，即行推斷係因餵食過快所致。

②又證人簡淑貞於偵查中證稱：伊與原告是於107年間上長照課時認識的等語（見本院卷㈣第223頁），足認原告具有判斷被告丁○○餵食病人嚴瑞昌速度是否妥適之經驗及能力，而原告在場既未曾對被告丁○○之餵食行為加以糾正，則被告丁○○是否確有原告所指餵食過快之情形，尚非無疑。復參以上揭中興醫院所提供被害人109年1月13日急救情形說明，被告丁○○於當日17時40分給予病人嚴瑞昌15c.c.溫開水，病人嚴瑞昌無不適，又於17時45分協助餵食被害人稀飯，至18時許，被害人之昏迷指數為E4V4M6(14分)，直至18時11分許始出現嘔吐情形，則顯然病人嚴瑞昌接受被告丁○○餵食後之25分鐘內，並未出現異狀。是難認定原告主張被告丁○○於109年1月13日對病人嚴瑞昌餵食時餵食過快之過失情形為可採。

⑹原告主張：中興醫院無故在病患之病床上方張貼拒絕心肺復甦術（DNR）全拒圖示，亦未詳實說明為何張貼DNR，且故意向原告隱瞞，顯見中興醫院與護理人員及看護等共同計畫安排，倘若病患風險一旦發生危及生命時，不予救治等情，惟即使病人嚴瑞昌住院病房床頭貼有代表毋庸急救之「DNR全拒」文字，然病人嚴瑞昌於109年1月13日手術後餵食後發生嘔吐情形，中興醫院醫護人員仍然進行急救，則顯然無法僅以貼拒絕心肺復甦術（DNR）全拒圖示，即認定病人嚴瑞昌之死亡結果與病人嚴瑞昌病房床頭貼有「DNR全拒」文字間具有相當因果關係。

⑺原告主張：被告己○○於109年3月14日未事先通知並經同意，對病人嚴瑞昌注射兩劑強心針，爾後又以無助於病人嚴瑞昌之心臟、血壓有效往上升為由放棄治療，違反病人自主於法律上之規定等情，惟依本件醫事鑑定書所載：於109年3月12日病人嚴瑞昌血壓開始下降，被告己○○醫囑給予升壓劑（學名dopamine）使用，並通知家屬到醫院，惟家屬經多次聯繫均拒絕到醫院，3月14日1939病人嚴瑞昌呼吸及心跳停止，家屬仍未到醫院，因病人健保卡註記不實施心肺復甦術，故由醫師宣告死亡等情（見本院卷㈢第30頁），則在醫院無法通知原告到醫院情形下，在病人嚴瑞昌血壓開始下降，且健保卡註記不實施心肺復甦術，處於該等情況緊急下，使用升壓劑（學名dopamine），尚難認有何違反告知義務之情形，且該升壓劑之使用亦難認與病人嚴瑞昌發生死亡結果間具有因果關係。

⑻綜上，依原告所舉證據，並上揭調查證據結果，尚難認原告主張被告己○○、被告戊○○、被告丙○○、被告丁○○、被告中興醫院、被告有限責任仁光合作社或其僱用人等有成立上揭故意、過失行為，且亦無法認定該等行為與病人嚴瑞昌發生死亡結果間具有因果關係，是原告依民法第184條第1項前段（見本院114年3月27日言詞辯論筆錄第2頁，原告表明係依據民法第184條第1項規定提起本件主張）、第185條、第188條規定之侵權行為法律關係請求被告連帶賠償損害並無理由。

㈢按因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債權人得依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利。因不完全給付而生前項以外之損害者，債權人並得請求賠償。債務人因債務不履行，致債權人之人格權受侵害者，準用第192條至第195條及第197條之規定，負損害賠償責任。民法第227條、同法第227條之1分別定有明文。再按損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並二者之間，有相當因果關係為成立要件。故原告主張損害賠償之債，如不合於此項成立要件者，即難謂有損害賠償請求權存在。經查，原告主張與臺北市立聯合醫院成立醫療契約，而同時基於上揭相同事實主張，依據醫療契約關係請求被告臺北市立聯合醫院予以賠償（見本院卷㈣第98頁），惟依上揭調查結果，並無法認定被告乙○○、被告己○○、被告戊○○、被告丙○○、被告丁○○、被告中興醫院、被告丁○○有上揭原告所指過失行為，亦即尚難認定被告中興醫院有原告所指上揭履行輔助人所為違背醫療契約給付義務行為或加害給付行為，理由均如上述，是原告依據醫療契約約定（依民法第227條、第227條之1），請求被告醫院為不完全給付、加害給付之損害賠償責任，亦無理由，應予駁回。

四、綜上所述，原告依據民法第184條第1項前段、第185條、第188條、第192條、第194條規定之侵權行為法律關係或醫療契約關係（民法第224條、第227條、第227條之1規定），請求被告應連帶給付原告5,000,000元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息，為無理由，應予以駁回。而原告於本院114年3月27日言詞辯論期日，表明本件沒有假執行聲請，附此指明。

五、兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，經本院審酌後，認為均不影響本判決之結果，自無逐一詳予論駁之必要，併此敘明。

六、據上論結，原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。