臺灣士林地方法院小額民事判決

原告

林永富

被告

新安東京海上產物保險股份有限公司

法定代理人

陳忠鏗

訴訟代理人

呂政彥

上列當事人間給付保險金事件，於中華民國111年8月5日言詞辯論終結，本院判決如下：

主文

事實及理由要領

一、原告起訴主張：伊前向被告投保機車強制責任保險（包含：機車第三人責任綜合保險傷害、財損及慰問；暨機車強制險駕駛人傷害附加條款；以下合稱系爭保險契約）。詎伊於民國109年6月24日5時30分許在新北市淡水區新春街125巷內騎乘機車自摔跌倒而受傷（下稱系爭事故），經黃秋陽診所診斷伊因系爭事故受有兩側肩膀拉傷之傷勢，遂接受該診所醫師之建議以自體細胞再生關節注射（Platelet-Rich Plasma；以下簡稱PRP）治療，而自109年6月30日起至110年7月8日在該診所陸續接受13次PRP治療，因而支出每次新臺幣（下同）3,000元共13次計390,000元之醫療費用，被告依約應如數給付，惟被告卻拒不給付。為此，爰依系爭保險契約法律關係提起本件訴訟等語；並聲明：被告應給付原告390,000元。

二、被告則以：伊不爭執原告有向伊投投保機車強制責任保險，但系爭保險契約保單條款上有載明給付標準是依據強制汽車責任保險給付標準之規定，診療費用是針對全民健康保險法所規定給付範圍之項目，及受害人依法應自行負擔之費用。本件原告請求之PRP 治療費用不屬於全民健保給付之項目，伊不自得予給付，保險公司僅須給付部分負擔該項目等語，資為抗辯；並聲明求為駁回原告之訴。

三、得心證之理由：

(一)按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。又按「本保險之給付項目如下：一、傷害醫療費用給付。二、殘廢給付。三、死亡給付。前項給付項目之等級、金額及審核等事項之標準，由主管機關會同中央交通主管機關視社會及經濟實際情況定之。」強制汽車責任保險法第27條第1項、第2項分別定有明文。再按「受害人因汽車交通事故致身體傷害，強制汽車責任保險（下稱本保險）之保險人依本法規定為傷害醫療費用給付時，以其必須且合理之實際支出之相關醫療費用為限。…前項所稱之相關醫療費用，指下列各款費用：…二、診療費用：(一)受害人以全民健康保險之被保險人診療者，包括下列：1.全民健康保險法所規定給付範圍之項目及受害人依法應自行負擔之費用。2.非全民健康保險法所規定給付範圍之項目，以病房費差額、掛號費、診斷證明書費、膳食費、自行負擔之義肢器材及裝置費、義齒或義眼器材及裝置費用，及其他經醫師認為治療上必要之醫療材料（含輔助器材費用）及非具積極治療性之裝具所需費用為限。…前項第二款所規定診療費用，其限額如下：…六、其他非全民健康保險法所規定給付範圍之醫療材料（含輔助器材費用）及非具積極治療性之裝具：以新臺幣二萬元為限。」強制汽車責任保險給付標準第2條第1至3項亦有規定。是原告向被告請求給付強制險之診療費用，倘非全民健康保險法所規定給付範圍之項目，應以上開列舉項目為限。又「被保險機車發生機車單一交通事故，致駕駛人傷害、失能或死亡時，本公司依下列規定給付保險金：一給付項目：以下列項目為限：(一)傷害醫療給付。(二)師能給付。(三)死亡給付。二、給付標準：悉依金融管理監督委員會會同中央交通主管機關訂定之『強制汽車責任保險給付標準』之規定。」，系爭保險契約第2條亦有明文約定。是本件原告得向被告請求給付強制險之診療費用，依上約定，應僅限於前揭全民健康保險法所規定給付範圍之項目，倘非全民健康保險法所規定給付範圍之項目，應以上開列舉項目為限。

(二)經查，本件原告向被告請求因系爭事故接受PRP治療共13次計39,000元之醫療費用，並非包含在前開強制汽車責任保險給付標準第2條規定之範疇。是原告請求被告給付傷害醫療費用，難認有據，不能准許。從而，原告依系爭保險契約請求被告給付390,000元，為無理由，應予駁回。。

四、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及未經援用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一詳予論駁，併予敘明。

五、本件係就民事訴訟法第436 條之8 第1 項適用小額程序所為原告敗訴之判決，依職權確定訴訟費用額為1,000 元（第一審裁判費），應由原告負擔。