臺灣臺南地方法院柳營簡易庭民事判決

原告

陳恭億

被告

和泰產物保險股份有限公司

法定代理人

蔡伯龍

訴訟代理人

張貴淵

上列當事人間請求給付保險金事件，經本院柳營簡易庭於民國112年7月25日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、原告起訴主張：原告與被告於民國111年4月22日訂立法定傳染病保障綜合保險契約（下稱系爭契約），保障期間自111年4月22日起至112年4月22日止。原告於111年6月10日罹患新冠肺炎，並於111年6月13日經奇美醫療財團法人柳營奇美醫院(下稱柳營奇美醫院）開立5日新冠肺炎治療藥物清冠一號。依照金融管理監督委員會（下稱金管會）所發佈之「防疫保險商品理賠調整措施」（下稱系爭措施），系爭措施明訂各保險公司所售之防疫商品之理賠調整為確診個案接獲隔離通知書居家隔離，防疫保單若有提供保護確診醫療相關保障者，各公司同意依保險契約條款之約定給付一般住院醫療保險金，爰依契約之法律關係請求被告給付住院日額保險金新臺幣（下同）15,000元。並聲明：被告應給付原告15,000元，及自111年6月24起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。

二、被告則以：原告雖罹患新冠肺炎，惟並未住院治療，不符合系爭契約之約定。至金管會所發佈之系爭措施僅為行政指導，並非法律規定。

三、得心證之理由：

㈠查兩造成立系爭契約，保障期間自111年4月22日起至112年4月22日止。原告於111年6月10日罹患新冠肺炎，並於111年6月13日經柳營奇美醫院開立5日新冠肺炎治療藥物清冠一號等情，為兩造所不爭執，並有和泰產物綜合保險單、理賠處理進度、柳營奇美醫院中醫病歷、系爭契約約款可參，堪認此部分為真實。

㈡系爭契約約款：「本契約名詞解釋定義如下：三、醫院：指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及醫療法人醫院。六、住院：係指被保險人經醫師診斷罹患法定傳染病必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。但不包含全民健康保險法第51條所稱之日間住院及精神衛生法第35條所稱之日間留院。」（第3條）、「被保險人於本契約有效期間內，經醫院醫師診斷確定罹患第3條約定之法定傳染病時，本公司依本契約第15、16、17條之約定給付保險金」（第14條）、「被保險人於本契約有效期間內經醫院醫師診斷確定罹患第3條約定之法定傳染病而於醫院接受住院診療時，本公司按其實際住院日數依本契約約定之法定傳染病住院保險金額每日給付法定傳染病住院日額保險金。」（第15條），此有原告所提系爭契約約款在卷可稽，足見上開法定傳染病住院日額保險金之請求應以其實際住院日為限，堪以認定。原告既未實際住院，依上開約定，被告拒絕給付保險金，於法有據，原告此部分請求，為無理由，應予駁回。

㈢原告雖主張金管會所頒佈之系爭措施，然此為行政機關依行政程序法第165條規定：「本法所稱行政指導，謂行政機關在其職權或所掌事務範圍內，為實現一定之行政目的，以輔導、協助、勸告、建議或其他不具法律上強制力之方法，促請特定人為一定作為或不作為之行為。」所為之行政指導，並不具備法律上之強制力，亦無從改變系爭契約約款，自無從以此認定被告應受系爭措施之拘束，而應給付原告有關住院醫療之日額，原告此部分主張，亦屬無據。又原告亦未能提出任何證據證明在政府未輕重症隔離情況下，其罹患新冠肺炎後之病況必須住院治療，而非僅至檢疫所或防疫專責旅館隔離，自難依契約解釋從寬予以請求住院日額。

四、從而，原告依系爭契約及金管會之系爭措施請求被告給付保險金，因不符合系爭契約約款，其請求於法無據，應予駁回。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，經本院斟酌後，認為與本件判決結果不生影響，爰不予逐一論列，附此敘明。

六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第436條第2項、第78條。

臺灣臺南地方法院柳營簡易庭