臺中高等行政法院高等庭(含改制前臺中高等行政法院)101年度簡字第3號｜法律人

臺中高等行政法院判決 101年度簡字第3號原告　簡鴻儒被告　勞工保險局代　表　人　陳益民訴訟代理人　王金清張馨之上列當事人間因勞工保險爭議事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國100年12月6日勞訴字第1000027113號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下︰主文原告之訴駁回。訴訟費用由原告負擔。事實及理由一、事實概要：緣原告係傑生工業股份有限公司南投廠之被保險人，於民國（下同）100年1月20日在廠內徒手搬運模具，使力不當致膝蓋受傷，並於同年2月24日因「右膝軟骨剝離」入住佑民醫療社團法人佑民醫院（以下簡稱佑民醫院）診療，原告遂檢據向被告申請職業傷害醫療給付新臺幣（下同）2,256元。案經被告審查，以原告所患「右膝軟骨骨折」非 100年1月20日事故所致，所請職業災害醫療給付與勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則（以下稱職業傷病審查準則）第3條第1項規定不符，乃以100年4月27日保給醫字第10060245110號函（原處分）核定不予給付。原告不服，申請審議，經勞工保險監理委員會於100年7月28日以100保監審字第1540號審定書審議駁回。原告仍表不服，提起訴願亦遭駁回，遂提起本件行政訴訟。二、本件原告主張：原告於100年1月20日於工作中因徒手搬運模具約30公斤，造成右膝受傷，至佑民醫院急診，於同年月22日、31日及2月7日陸續就醫，經藥物治療仍不見改善，經X 光檢查診斷為「摺壁綜合症狀」，又於2月24日行關節鏡手術，可以證明，此事故與1月20日相關，係屬職業傷害引起，有2月28日佑民醫院第10002769號診斷書可證。原告因於工作時間執行職務所傷，已達成職業傷害，原告公司亦出具職災單讓原告就診，應屬職業傷害無誤。被告以3位專科醫師審查一致認為原告所患為自身疾病，與工作傷害無關，則佑民醫院之醫師公信何在。傷害之界定，應多數原因造成，應側重於主力近因，並非如被告所依醫理而認定，應將原告所發生傷害狀況、就醫部分，均列入審查依據，甚至可到傑生工業股份有限公司做訪查，或函詢佑民醫院，請求醫師做詳況說明，而非以書面審查即駁回結案等情。並聲明求為判決訴願決定、審定決定及原處分均撤銷。三、被告則以：㈠本案原告以於100年1月20日在廠內徒手搬運模具，因使力不當導致膝蓋受傷，於100年2月24日因「右膝軟骨骨折、右膝褶壁徵候群」入住佑民醫院，申請職災醫療給付。案經被告調取原告就診之相關病歷，併全案資料送請被告特約專科醫師審查，據醫理見解略以「100年2月24日之手術發現為右側內髁軟骨骨折、有游離體及內側皺褶症候群，所罹患皆為自身關節疾病，不會因扭力而造成，不合生物力學與醫理機轉，非屬職業傷病。」被告乃以100年4月27日保給醫字第10060245110號函核定原告所患非屬職業傷害，所請職業災害醫療給付不予給付。㈡原告不服被告之核定，申請審議略稱「100年1月20日因在廠內徒手搬運模具，造成膝部扭轉和壓迫，有『波波』聲響和撕裂的感覺，而至佑民醫院急診，日後仍回診數次未改善，且疼痛不堪及無法蹲下，並於100年2月24日行關節鏡手術。且本人未曾因膝關節疾病就診，又何謂生物力學及醫學機轉，有無實體依據？本人確實於工作中造成傷害，且同事都能作證，公司也為本人申請職災．．．等語。」經勞工保險監理委員會將全卷資料送請該會特約專科醫師審查之醫理見解為：「依佑民醫院100年1月20日門診紀錄，主訴關節腫脹急性周邊中度疼痛，100年1月31日門診紀錄主訴由蹲著站起時造成右膝疼痛，疑右膝褶壁徵候群，以原告100年2月24日手術內髁軟骨骨折、游離體及皺褶症候群，其所患均為慢性退化病變，與工傷無直接因果關係，勞工保險局不予核發職災醫療給付為合理。」該會認被告原核定並非無據，而以100 年7月28日100保監審字第1540號審定書予以審定駁回。㈢原告仍不服審定結果，提起訴願，訴願理由略以：「本人回診詢問醫生，醫生在診斷證明書上加註（外傷引起）。本人訴求簡單且事實：1.本人因工作需要，徒手搬模具。2.在工作時間所傷。3.醫師註記為（外傷引起）。既是外傷所致，且為工作時間所傷，故已達職災傷害標準。」被告為求審慎，將全案卷資料送請另一位特約職業醫學科專科醫師審查，據醫理見解略以：「個案自述徒手搬運模具（約30公斤）使力不當。然搬運30公斤物品不致造成膝軟骨骨折，個案之疾病屬普通疾病。」。案經行政院勞工委員會以被告及原審定機關共3位特約專科醫師依據相關病歷影本審查，為一致專業認定原告所患「右膝軟骨骨折」非屬職業傷害，且特約專科醫師均已敘明專業判斷之認定理由，而相關審查程序亦未有違法之處，自應予以尊重。故被告以原告所患非100年1月20日事故所致，核定所請職災醫療給付不予給付，尚無違誤，原審定遞予維持，亦無不合，以100年12月6日勞訴字第1000027113號決定書予以決定駁回。㈣查原告於行政訴訟起訴狀中猶重執前詞，並無提出新事證。本案經被告及勞工保險監理委員共3位特約專科醫師詳予審查，提供之專業意見，咸認原告住院所患「右膝軟骨骨折」非屬職業傷害。是被告依據專科醫師提供之醫理見解，否准原告所請職災醫療給付，並追償已由被告墊付之部分負擔醫療費用2,256元，於法並無不合等語，資為抗辯。並聲明求為判決駁回原告之訴。四、兩造之爭點：原告是否因執行職務而致傷害，符合職業傷害之要件？被告否准給付職業傷害醫療給付，是否適法？經查：㈠按「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」、「醫療給付分門診及住院診療。」、「被保險人合於左列規定之一，經保險人自設或特約醫療院、所診斷必須住院治療者，由其投保單位申請住院診療。但緊急傷病，須直接住院診療者，不在此限。一、因職業傷害者。二、因罹患職業病者。三、．．．。」、「本條例第2條、第31條、第32條及第39條至第 52條有關生育給付分娩費及普通事故保險醫療給付部分，於全民健康保險施行後，停止適用。」勞工保險條例第28條、第39條、第42條及第76條之1分別定有明文。次按「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第34條第2項規定訂定之。」、「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」、「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」分別為勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第1條、第2條及第3條第1項所規定。全民健康保險係自84年3月1日起施行，是自84年3月1日起，勞工保險條例第39條至第52條有關普通事故保險醫療給付部分停止適用。從而勞工保險之被保險人如因執行職務而致傷病，自可依勞工保險條例請求職業傷病醫療給付，但如因普通事故而求為勞工保險條例之醫療給付，則非法之所許。㈡本件原告以因100年1月20日於傑生工業股份有限公司南投廠內徒手搬運模具，使力不當致膝蓋受傷，並於同年2月24日因「右膝軟骨骨折」入住佑民醫院診療，原告檢據向被告申請職業傷害醫療給付2,256元。案經被告洽調佑民醫院之病歷併全案相關資料，送請特約專科醫師審查，其審查意見載為：「㈠佑民醫院100年1月20日主訴：工作後右膝痛；100 年1月22日門診主訴：1月22日當日由蹲站立時發生疼痛；100年2月7日Ｘ光：正常，臨時診斷：plica syndrome（褶襞綜合症狀）；100年2月24日入院主訴：搬重物、不慎扭到，手術發現：右側內condyle（髁狀突）軟骨骨折、有游離體 loose body及內側皺摺症候群。㈡所罹患plica syndrome及軟骨骨折皆為自身關節疾病，不會因扭力而造成（strain），不合生物力學與醫理轉機。㈢結論：非職傷」等語，有該審查意見表影本附原處分卷可稽（見原處分卷第41頁正反面）。而原告申請審議時，亦據勞工保險監理委員會將全案相關資料，送請特約專科醫師審查，其審查意見為：「．．．。依佑民醫院100年1月20日門診紀錄主訴關節腫脹急性周邊中度疼痛，100年1月31日門診紀錄主訴由蹲著站起時造成右膝疼痛，疑右膝褶襞徵候群。以其100年2月24日手術內髁軟骨骨折、游離體及褶襞徵候群，其所患均為慢性退化病變，無直接工傷因果關係，勞工保險局不予核付尚為合理。」等語，亦有該審查意見表附訴願卷可按。原告提起訴願時，案經被告再次檢附前揭相關病歷影本資料送其特約專科醫師審查，醫理意見認為：「．．．。個案自述徒手搬運模具（約30 公斤）使力不當，然搬運30公斤物品不致造成膝軟骨骨折，其medial plica syndrome傾向認定屬自身關節疾病。綜上，個案疾病屬普通疾病。」等語，有該審查意見表影本附訴願卷及原處分卷可參（見原處分卷第56頁）。是本件既經被告及監理委員會3位特約專科醫師就原告就診病歷資料併全案相關資料詳予審查後提具專業醫理見解，咸認原告於100 年2月24日因「右膝軟骨剝離」，入住佑民醫院接受關節鏡手術，非原告所稱100年1月20日事故所致，非屬職業傷害，而以100年4月27日保給醫字第10060245110號函處分核定不予給付原告所請職業傷害醫療給付，其審查、判斷亦非出於錯誤之事實認定或不完全之資訊，且未違反法定正當程序等情，核無違誤。㈢原告雖起訴主張依據佑民醫院之診斷書足以證明100年2月24日右膝軟骨骨折係因於100年1月20日於工作中搬運模具，使力不當所造成，係屬職業傷害云云。查原告於100年2月24日因「右膝軟骨骨折」入住佑民醫院，是否確因原告100年1月20日事故所致？是否屬於職業傷害？尚非僅以原告提出之資料為據，被告仍須依職權調查證據，並得選定適當之人為鑑定。被告於查證過程中，已洽調原告就診病歷資料，並請特約專科醫師陳述醫學上之意見，以為證據，經綜合審查後，認原告所患「右膝軟骨骨折」非100年1月20日事故所致，所請職業災害醫療給付與勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第3條第1項規定不符，乃以100年4月27日保給醫字第10060245110號函核定不予給付，揆諸上揭規定並無違誤。而本院於101年4月6日至原告工作現場勘驗，其工作現場如照片所示，原告工作之內容為：原告將各種模具搬運至工作機上，然後將鍛造材料放置在各鍛造、沖床機、或是鍛縮機上，壓製成型後在將之取下，放入收集籃內，再搬運到定點。原告亦陳述：「原告於傑生公司上班已經約有七年多，工作的項目就是鍛造器出零件(指證如現場推放金屬管鍛造成特定形式的零件)，原告工作的內容就是搬運原料到鍛造機去壓製，每天搬運的物品約每次30公斤，但是重量上下不等，如果認為可以搬得動就自己一個人搬，如果搬不動就二人一起搬運，如果太重，就用天車勾吊，本件事發那段期間，我是上中班，上班時間是從下午一時起到晚上十二時止，中班間中間有二次休息用餐的時間，分別為下午五時到五時三十分、晚上八時到八時三十分，案發當天因為人手調派關係，我於上午十時就開始上班，算是加班，到了當天晚上八時，我同事來叫我吃晚餐的時候，我發現我的腳好像扭到怪怪的，到了吃完晚餐都沒有改善，所以就向公司商量，公司認為我上午十時就來上班，到晚上八時，應該就算當天有上全班了，所以我就到佑民醫院去掛急診」，此有勘驗筆錄現場略圖及照片在卷可稽（見本院卷第49頁至第51頁、第58頁至第64頁），而原告於100年1月20日22時24分至佑民醫療社團法人佑民醫院急診時護理紀錄：患者來診時為關節腫賬/疼痛，急性周邊中度疼痛（4-7），而病程記錄單主訴則載為工作後右膝痛（Right knee pain after doing work），另分別於100年1月22日、100年1月31日、100年2月7日再至佑民醫院門診時，其復建醫學科及骨科部之診療記錄則載有「當日自蹲站立時發生疼痛（1月22日）、「診斷為plica synd rome（皺襞症候群）（1月31日、2月7日）」、「X光正常，無明顯骨頭病害（No obvious bone lesion）」，此有佑民醫院急診病歷、病程記錄單、急診室照護記錄表、診療記錄（病歷聯）、一般X光檢查報告單等資料附於原處分卷可參（見原處分卷第7頁至第11頁），原告於100年2月24 日右膝軟骨骨折及右膝皺襞症候群至佑民醫院住院，其主訴為搬重物不慎扭到，經手術其病程記錄為「右側內髁軟骨（condylar）骨折、有游離體（Loose body）、內測皺襞症候群」等（見原處分卷第14頁至第16頁之住院病歷、住院記錄、診療計劃書及病程記錄單），然膝蓋在正常使用下，並不會造成疼痛，若長期性關節軟骨相互磨擦，造成發炎反應（如滑液囊發炎），會影響到關節之功能表現，時間一久，反覆性的磨擦發炎會使得皺褶纖維化及增厚並被夾在膝蓋骨及大腿骨內側之間，產生疼痛及走路、上下樓梯時圖然產生無力軟腳等症狀。Plica組織會不斷被刺激增生，臨床理學檢查可發現膝關節有局部性的壓痛，膝關節彎曲時，會感到有喀啦喀啦的聲響出現（見本院卷第56頁被告所提：什麼是皺襞症候群），再通常係膝部直接外傷可引起臏骨軟骨或骨軟骨骨折，或因多次損傷，如運動傷，引起軟骨退變性改變，軟骨面粗糙，失去光澤，嚴重者方會造成軟骨骨折，甚至脫落之情形（見國家網路醫院有關軟骨骨折（Fracture of cartilage）之解釋），是原告僅單純搬運模具（約30公斤），不當使力，亦不至造成軟骨骨折（或剝離）之情事發生，原告所上開主張及所提上開資料，仍不足作為有利於原告本件職業傷害醫療給付請求之認定。五、綜上所述，原告之主張並非可採。被告否准原告職業傷害傷病給付及職業傷害醫療給付之申請，並無違誤；爭議審定及訴願決定遞予維持，俱無不合。原告猶執前詞，訴請撤銷訴願決定、審定決定及原處分，為無理由，應予駁回。本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法經本院審酌後，核與判決結果均不生影響，故不再逐項論述，又本件為簡易事件，爰不經言詞辯論，逕為判決，附此敘明。六、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第236條、第233條第1項、、第195條第1項後段、第98條第1項前段，判決如主文。中　　華　　民　　國　　101　年　　4　　月　　27 　　日臺中高等行政法院第二庭法官　莊　金　昌以上正本證明與原本無異。如不服本判決，應於判決送達後20日內，以本訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者，始得向本院提出上訴狀並表明上訴理由，經最高行政法院許可，否則不得上訴；如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（均應依對造人數提出繕本）。中　　華　　民　　國　　101　年　　4　　月　　27 　　日書記官　林昱妏

臺中高等行政法院 高等庭(含改制前臺中高等行政法院)101年度簡字第3號

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