臺中高等行政法院 高等庭(含改制前臺中高等行政法院)107年度訴字第58號

• 裁判案由: 勞工保險爭議
• 案件類型: 行政
• 審判法院: 臺中高等行政法院 高等庭(含改制前臺中高等行政法院)
• 裁判日期: 107 年 09 月 19 日
• 法官: 王德麟、詹日賢、林靜雯
• 法定代理人: 石發基
• 原告: 廖玉秀
• 被告: 勞動部勞工保險局、白雯瑄、白孟琳、白孟筑

臺中高等行政法院判決
107年度訴字第58號107年8月29日辯論終結原 告　廖玉秀

被 告　勞動部勞工保險局

代　表　人　石發基
訴訟代理人　劉月萍
參 加 人 白雯瑄

白孟琳
白孟筑
上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服勞動部107年1月3日
勞動法訴字第1060019126號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序方面：
原告為白耀明系爭保險給付事項之受益人，並於法定期間內就原處分申請審議、訴願後，提起本件行政訴訟，為適格之原告。又參加人白雯瑄、白孟琳、白孟筑均為白耀明之共同繼承人，其等與原告對於白耀明於死亡前所申請失能給付之法律關係，有合一確定之必要，而經本院裁定命其等參加訴訟，然參加人等經本院合法通知，均無正當理由而未到場，爰依兩造於言詞辯論當庭之請求，由一造辯論而為判決。
原告起訴時狀載訴之聲明原為：被告應給付原告新臺幣53萬2,400元。嗣原告變更訴之聲明為：㈠訴願決定、爭議審定
及原處分均撤銷。㈡被告應依白耀明106年1月3日之申請，
作成給付原告及參加人新臺幣（下同）53萬2,400元之行政
處分。核原告上開訴之變更於程序上並無不合，且經被告同意並為本案言詞辯論，應予以准許。
貳、實體方面：
爭訟概要：佳隆企業股份有限公司之被保險人白耀明，於民國106年1月3日，以105年12月28日勞工保險失能診斷書（下稱失能診斷書）所載食道上三分之一惡性腫瘤（下稱系爭疾病）經胃造廔管放置、放射治療後，診斷自105年12月28日
永久失能為由，申請勞工保險失能給付。經被告審查結果，認白耀明所患最後1次手術日期為105年11月21日，最後1次
放射（化學）治療日期為105年12月20日，迄診斷永久失能
日期105年12月28日時，均未滿6個月以上，不符失能給付請領規定，爰以106年3月9日保職失字第10660073310號函（下稱原處分）核定所請失能給付不予給付。嗣白耀明於106年3月13日死亡，其配偶即原告不服，申請審議，經勞動部以106年7月14日勞動法爭字第1060012176號審定（下稱爭議審定）申請審議駁回後，提起訴願遞經勞動部107年1月3日勞動
法訴字第1060019126號訴願決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
原告起訴主張及聲明：
㈠主張要旨：
⒈白耀明於105年3月2日確診食道癌之後即開始積極治療
，直到105年11月21日受最後一次手術。從病歷得知白
耀明所施作之手術為經皮內視鏡胃造口術（Per cutaneous En doscopic Gastrostomy，PEG）並非是食道部位之癌症手術，是因為腫瘤腫大梗塞上食道而施作胃造廔管，以維持後續營養及體力，跟食道癌的治療並無直接關係。以白耀明的食道癌為例，從105年3月23日開始治療，如失能診斷書所述轉移肺部而施行胃造屢管手術應為緩解治療而非積極治療，再者白耀明已治療半年以上，應符合申請失能給付之規定。
⒉被告均以醫理見解說明白耀明胃造屢是食道癌之相關手術，而忽略這手術是解決白耀明無法進食的間題，對於減緩食道癌的症狀完全沒有幫助。
⒊白耀明依規定提出失能給付應核定第7級440日，依平均日投保薪資1,210元，被告應給付1210*440=532,400元
。
㈡聲明：
⒈訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
⒉被告應依白耀明106年1月3日之申請，作成給付原告及
參加人53萬2,400元之行政處分。
被告答辯及聲明：
㈠答辯要旨：本案歷經被告及勞動部特約專科醫師據失能診斷書及相關病歷資料詳予審查，認白耀明先生所患於105
年12月28日診斷失能時症狀尚未固定，不符請領規定，原處分並無不當。
㈡聲明：原告之訴駁回。
參加人：
㈠主張要旨：事實及理由同原告所述。
㈡聲明：
⒈訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
⒉被告應依白耀明106年1月3日之申請，作成給付原告及
參加人53萬2,400元之行政處分。
爭點：被告以白耀明罹患之系爭疾病經治療後，於105年12
月28日診斷失能時症狀尚未固定，不符失能給付之要件，而否准原告所請，是否適法？
本院的判斷：
㈠被告對於白耀明106年1月3日之申請是否符合失能給付之
要件，有判斷餘地，其經實質審查結果所作成之判斷，除非有顯然違法情事，本院應予尊重：
⒈應適用的法令：勞工保險條例第28、53條第1項、54-1
條、第56條，同條例施行細則第68、69條（附錄）。
⒉勞工保險制度是社會保險之一環，旨在保障勞工生活，促進社會安全，此揆諸同條例第1條規定之立法目的可
明。故勞工保險條例所須維護之法益，除保障勞工生活外，尚兼有促進社會安全之目的，保險人自應嚴守誠實信用、公平正義、比例原則等一般法律原則，以核定保險給付之申請，方符立法旨趣，故保險人對於保險給付之申請，應憑據事證核實准駁，方符勞工保險之立法目的及法理，而與社會保險之本質無違。因此，同條例第28、56條及同條例施行細則第68條乃明定，保險人受理勞工保險失能給付之申請案件，除以被保險人或受益人檢附之申請書、失能診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，得要求相關人提出報告，並調閱被保險人之病歷資料予以審查，且為盡職權調查證據之義務，遇有醫理上之疑義時，得囑請具有專業知識之專科醫師審查，提供意見以供參酌，尚非僅以被保險人申請保險給付時，所應檢具特約醫院出具之失能診斷書，為唯一之判斷依據。再者，依同條例第54條之1第1項授權訂定勞工保險失能給付標準之立法結構，係以「身體失能狀態」之程度為基準區分失能等級，被保險人症狀達於何種失能等級，由保險人及被告基於法定職權加以審查認定，並決定是否核發失能給付。此種失能等級之審查、認定，涉及醫理專業領域，依同條例第56條、同條例施行細則第68條第2項規定，保險人為審核保險給付，得視業務
需要委請相關科別之醫師或專家協助提供醫理見解，並得通知出具失能診斷書之醫院或診所檢送相關檢查紀錄或診療病歷，作為保險人審查核定之參考，俾有助保險人執行法定職務之行政目的，然對於被保險人是否合於失能給付之要件，最終審查之核定權仍在保險人。因此，關於被保險人失能給付之審查，涉及專業性、經驗性之判斷，保險人對於被保險人是否合於失能給付要件之判斷，有判斷餘地，除非其專業判斷有：⑴出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊；⑵有違一般公認之價值判斷標準；⑶違反法定之正當程序；⑷作成判斷之行政機關，其組織不合法或無判斷權限；⑸出於與事物無關之考量，違反禁止不當連結原則；⑹違反法治國家應遵守之一般法律原則等事由（司法院釋字第382號、第462號、第553號解釋理由參照），亦即其判斷除非有顯背於經驗
法則或其判斷使用顯不正確方法而足以合理動搖其判斷情事者，否則，對於保險人基於其專業之認知及能力，經實質審查結果所作成之判斷，即尚難認為違法，行政法院自應尊重，方符憲政上之權力分立原則（最高行政法院100年度判字第216號判決及105年度裁字第1174裁
定意旨併參）。
⒊被告對於被保險人白耀明106年1月3日以失能診斷書所
載系爭疾病經胃造廔管放置、放射治療後，診斷自105
年12月28日永久失能為由，申請失能給付之申請，是否符合同條例53條第1項所定失能給付之要件，有判斷餘
地，其經實質審查結果所作成之判斷，除非有顯然違法情事，依前開規定及說明，本院即應予尊重。
㈡被告實質審查結果，作成白耀明罹患之系爭疾病經治療後，於105年12月28日診斷失能時症狀尚未固定，不符失能
給付要件之判斷，並無顯然違法情事；被告以原處分否准原告所請，適法有據：
⒈應適用的法令：勞工保險條例第28、53條第1項、54-1
條，同條例施行細則第68、69條，勞工保險失能給付標準附表（附錄）。
⒉勞保被保險人因罹患普通疾病，經治療後症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經特約醫院開立診斷書診斷其為實際永久失能之當日，即為被保險人依勞工保險條例第53條第1項規定得向保險人請領失能補助費之
日，亦即保險人就被保險人是否符合請領失能給付之資格，係以特約醫院診斷其實際永久失能之日之事實狀態，審核被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料，以及徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情後，依實質調查結果作為判斷之基礎。而保險人依其法定審核及認定職權所作成之判斷，若查無顯然違法情事，行政法院應予尊重，保險人據此判斷所作成准否被保險人請領失能給付之處分，即為適法。
⒊依白耀明檢附失能診斷書（甲證6）記載，白耀明因系
爭疾病入院接受化療，目前仍有吞嚥困難及局部復發情形，於105年11月21日進行胃造廔管放置，持續化學治
療中，並於105年12月20日進行放射（化學）治療，而
作成白耀明食道失能，診斷永久失能日期為105年12月28日之診斷。白耀明以106年1月3日申請書（甲證4）檢
附失能診斷書等資料，向被告申請失能給付。然經被告調閱白耀明就診相關病歷資料、檢驗（查）報告（甲證8、乙證2），並將上開所有資料（含失能診斷書）送請特約專科醫師審查意見略以：「食道癌經同步化療及放射治療後併肺及腹腔轉移，於105年11月進行最後1次手術及新化療，目前症狀尚未固定，不在勞保失能給付範圍內。」（乙證1），被告乃以審查結果不符失能給付
請領規定，而作成原處分核定不予給付（甲證1）。嗣
因白耀明於106年3月13日死亡，原告於106年5月1日向
勞動部申請審議，勞動部再次將全案送請特約專科醫師審查意見略以：「申請人因食道癌造成阻塞無法進食，105年11月21日行經皮胃造廔手術，105年12月28日即申請失能給付。申請人胃造廔乃因食道癌阻塞之姑息療法，為食道癌之相關手術，惟於術後1個月即申請失能，
不符需術後6個月病情固定之規定，勞保局不予給付為
合理。」（乙證3），勞動部乃以審議結果仍不符失能
給付請領規定，作成爭議審定駁回原告之申請，以上有各項資料可查，可認為真實。
⒋因此，本件先後經被告及勞動部所請特約專科醫師，依其醫學專業之認知及能力，均作成一致之審查意見，即均認白耀明105年11月21日所進行之胃廔管放置手術，
其性質係系爭疾病之相關手術，然於該手術後仍持續進行放射（化學）治療，且於該手術後1個月餘即申請失
能給付，尚不符同條例第53條第1項及勞工保險失能給
付標準附表有關胸腹部臟器部分所定：胸腹部臟器遺存失能如經手術，須最後一次手術後6個月以上，始得認
定是否符合「經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果」之失能給付要件。且揆諸本申請案之審查，除依失能診斷書外，尚以原告在臺中榮民總醫院之相關病歷資料、檢驗（查）報告併為全部事實之審查基礎，且於審查意見中敘明醫理專業判斷之認定理由，核其相關審查程序未有顯然違法或不當之處，則被告綜合上開實質審查結果，依其法定審核及認定職權而作成白耀明106年1月3日之申請，不符失能給付要件之判斷，
依前開規定及說明，本院即應尊重，是被告以原處分否准原告所請，適法有據。
⒌原告及參加人雖主張胃廔管放置手術是解決白耀明無法進食的間題，完全無助於對於減緩食道癌的症狀，跟食道癌的治療並無直接關係，白耀明已治療半年以上，應符合申請失能給付之規定等，然與前開特約專科醫師專業醫理見解及法律規定不符，原告主張顯有誤解，委無可採。至白耀明於失能診斷書作成之105年12月28日後
，已於106年3月13日死亡，然因被告判斷其是否符合請領失能給付之資格，係以其於失能診斷書作成之日之事實狀態，實質審查相關資料及特約專科醫師意見為據，故白耀明雖於申請後數月死亡之事實，與其於失能診斷書作成之日後所行使之失能給付請求權，不生影響，且與其是否符合失能給付要件，亦無因果關係，被告自無須將其死亡之事實納入判斷其是否符合失能給付要件之依據，併此敘明。
㈢本件判決基礎已經明確，兩造其餘的攻擊防禦方法及訴訟資料經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，無一一論述的必要，一併說明。
結論：原處分並無違誤，訴願決定予以維持，亦無不合。原告訴請撤銷，並請求被告應依白耀明106年1月3日之申請，
作成給付原告及參加人新臺幣53萬2,400元之行政處分，均
為無理由，應予駁回。
中　　華　　民　　國　　107　 年　　 9 月 19 日
臺中高等行政法院第三庭
審判長法 官　王　德 麟
法 官　詹 日 賢
法 官　林 靜 雯
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。未表明上訴理由者，逕以裁定駁回。
上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書，但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人：
┌─────────┬────────────────┐│得不委任律師為訴訟│ 所 需 要 件 ││代理人之情形 │ │├─────────┼────────────────┤│（一）符合右列情形│1.上訴人或其法定代理人具備律師資││　　　之一者，得不│ 格或為教育部審定合格之大學或獨││　　　委任律師為訴│ 立學院公法學教授、副教授者。 ││　　　訟代理人　 │2.稅務行政事件，上訴人或其法定代││ │ 理人具備會計師資格者。 ││ │3.專利行政事件，上訴人或其法定代││ │ 理人具備專利師資格或依法得為專││ │ 利代理人者。 │├─────────┼────────────────┤│（二）非律師具有右│1.上訴人之配偶、三親等內之血親、││ 列情形之一，│ 二親等內之姻親具備律師資格者。││ 經最高行政法│2.稅務行政事件，具備會計師資格者││ 院認為適當者│ 。 ││ ，亦得為上訴│3.專利行政事件，具備專利師資格或││ 審訴訟代理人│ 依法得為專利代理人者。 ││ │4.上訴人為公法人、中央或地方機關││ │ 、公法上之非法人團體時，其所屬││ │ 專任人員辦理法制、法務、訴願業││ │ 務或與訴訟事件相關業務者。 │├─────────┴────────────────┤│是否符合（一）、（二）之情形，而得為強制律師代理之例││外，上訴人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出（二）所││示關係之釋明文書影本及委任書。 │└──────────────────────────┘中　　華　　民　　國　　107　 年　　 9 月 19 日
書記官　黃 靜 華
附錄本判決引用的相關法令：
【勞工保險條例】
第19條
（第1項）被保險人於保險效力開始後停止前，發生保險事故者
，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付。
第28條
保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件
認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、
診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱
各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄
或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人
、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師
或助產士等均不得拒絕。
第53條
（第1項）被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，
症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或
特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按
其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。
第54-1條
（第1項）前2條失能種類、狀態、等級、給付額度、開具診斷
書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關定
之。
（第2項）前項標準，應由中央主管機關建立個別化之專業評估
機制，作為失能年金給付之依據。……。
第56條
（第1項）保險人於審核失能給付，認為有複檢必要時，得另行
指定醫院或醫師複檢，其費用由保險基金負擔。
【勞工保險條例施行細則】
第68條
（第1項）依本條例第53條或第54條規定請領失能給付者，應備
下列書件：一、失能給付申請書及給付收據。二、失能診斷書
。三、經醫學檢查者，附檢查報告及相關影像圖片。
（第2項）保險人審核失能給付，除得依本條例第56條規定指定
全民健康保險特約醫院或醫師複檢外，並得通知出具失能診斷
書之醫院或診所檢送相關檢查紀錄或診療病歷。
第69條
（第1項）依本條例第53條或第54條規定請領失能給付者，以全
民健康保險特約醫院或診所診斷為實際永久失能之當日為本條
例第30條所定得請領之日。但被保險人於保險有效期間發生傷
病事故，於保險效力停止後，符合勞工保險失能給付標準第3
條附表規定之治療期限，經專科醫師診斷證明為永久失能，且
其失能程度與保險效力停止後屆滿1年時之失能程度相當者，
為症狀固定，得依本條例第20條第一項請領失能給付，並以保
險效力停止後屆滿1年之當日為得請領之日。
（第2項）前項診斷永久失能之日期不明或顯有疑義時，保險人
得就病歷或相關資料查明認定。
（第3項）被保險人請求發給失能診斷書者，全民健康保險特約
醫院或診所應於出具失能診斷書後5日內逕寄保險人。
【勞工保險失能給付標準附表】
胸腹部臟器：
胸腹部臟器遺存失能須經治療6個月以上，始得認定；如經手術，須最後一次手術後6個月以上，始得認定；未經手術而以放射或化學治療者，於放射或化學治療終止後6個月以上，始得認定。
附表、證據編號對照表
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│證據編號 │證據名稱 │ 證據內容 │所附卷宗 │頁碼 │
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│甲證1 │原處分 │ │本院卷 │19-21 │
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│甲證2 │爭議審定 │ │本院卷 │23-27 │
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│甲證3 │訴願決定 │ │本院卷 │29-39 │
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│甲證4 │106年1月3 │ │原處分卷 │7 │
│ │日申請書 │ │ │ │
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│甲證5 │原告戶籍謄│ │原處分卷 │3-4 │
│ │本及身分證│ │ │ │
│ │影本 │ │ │ │
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│甲證6 │105年12月2│ │原處分卷 │5-7 │
│ │8日失能診 │ │ │ │
│ │斷書 │ │ │ │
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│甲證7 │106年5月1 │ │原處分卷 │13-14 │
│ │日審議申請│ │ │ │
│ │書 │ │ │ │
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│甲證8 │原告提示10│ │原處分卷 │17-23 │
│ │5年11月30 │ │ │ │
│ │日出院病歷│ │ │ │
│ │摘要 │ │ │ │
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│乙證1 │被告特約醫│ │原處分卷 │9 │
│ │師審查意見│ │ │ │
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│乙證2 │臺中榮總提│ │原處分卷 │61-190 │
│ │示被保險人│ │ │ │
│ │病歷資料 │ │ │ │
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│乙證3 │被告特約醫│ │訴願可閱卷│22 │
│ │師審查意見│ │ │ │
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│丁證1 │107年4月24│ │本院卷 │67-77 │
│ │日準備程序│ │ │ │
│ │筆錄 │ │ │ │
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│丁證2 │107年6月27│ │本院卷 │89-92 │
│ │日言詞辯論│ │ │ │
│ │筆錄 │ │ │ │
├──────┼─────┼──────┼─────┼─────┤
│丁證3 │參加訴訟裁│ │本院卷 │99-102 │
│ │定 │ │ │ │
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│丁證4 │107年7月24│ │本院卷 │119-120 │
│ │日準備程序│ │ │ │
│ │筆錄 │ │ │ │
├──────┼─────┼──────┼─────┼─────┤
│丁證5 │言詞辯論筆│ │本院卷 │141-143 │
│ │錄 │ │ │ │
└──────┴─────┴──────┴─────┴─────┘