臺灣臺中地方法院103年度保險字第41號

• 裁判案由: 給付保險金
• 案件類型: 民事
• 審判法院: 臺灣臺中地方法院
• 裁判日期: 104 年 12 月 30 日
• 法官: 劉惠娟
• 法定代理人: 曾增成、許舒博
• 當事人: 洪清源、美商安達產物保險股份有限公司台灣分公司、台灣人壽保險股份有限公司

臺灣臺中地方法院民事判決　　　 103年度保險字第41號
原　　　告　洪清源
訴訟代理人　張貴閔律師
被　　　告　美商安達產物保險股份有限公司台灣分公司
法定代理人　曾增成
訴訟代理人　楊振裕律師
被　　　告　台灣人壽保險股份有限公司
法定代理人　許舒博
訴訟代理人　陳亭方
李文齡
上列當事人間給付保險金事件，本院於民國104 年11月16日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
被告美商安達產物保險股份有限公司台灣分公司應給付原告新臺幣貳佰參拾壹萬柒仟玖佰玖拾元，及其中新臺幣壹萬貳仟壹佰柒拾元自民國一百零四年三月十七日起；另新臺幣貳佰參拾萬伍仟捌佰貳拾元自民國一百零三年十一月四日起，均至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
被告台灣人壽保險股份有限公司應給付原告新臺幣肆拾伍萬元，及自民國一百零三年十一月四日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
訴訟費用由被告美商安達產物保險股份有限公司台灣分公司負擔十分之八，餘由被告台灣人壽保險股份有限公司負擔。
本判決於原告分別以新臺幣柒拾柒萬貳仟陸佰陸拾元、新臺幣拾伍萬元為被告美商安達產物保險股份有限公司台灣分公司、台灣人壽保險股份有限公司供擔保後，得假執行。但被告美商安達產物保險股份有限公司台灣分公司、台灣人壽保險股份有限公司分別以新臺幣貳佰參拾壹萬柒仟玖佰玖拾元、新臺幣肆拾伍萬元琪預供擔保，得免為假執行。
事實及理由
壹、程序事項：
按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255
條第1 項第3 款定有明文。查本件原告起訴原係聲明求為判命：㈠被告美商安達產物保險股份有限公司台灣分公司（下稱美商安達保險公司）給付原告新臺幣（下同）2,308,620
元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息6%計算之利息；㈡被告台灣人壽保險股份有限公司（下稱台灣人壽保險公司）給付原告450,000 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息6%計算之利息。嗣於訴狀繕本送達後，於民國103 年11月3 日言詞辯論期日就法定遲延利息部分更正為按年息10% 計算（見本院卷第100 頁背面）；於103
年12月10日言詞辯論期日就法定遲延利息起算日減縮為自103 年11月4 日起算（見本院卷第149 頁）；另於104 年3 月16日以民事準備㈠狀變更聲明求為判命：㈠被告美商安達保險公司應給付原告2,320,790 元，及其中12,170元自本訴狀繕本送達翌日起；另2,308,620 元自103 年11月4 日起，均至清償日止，按年息10% 計算之利息；㈡被告台灣人壽保險公司應給付原告450,000 元，及自103 年11月4 日起至清償日止，按年息10% 計算之利息（見本院卷第265 頁正、反面）；再於104 年6 月22日言詞辯論期日變更聲明求為判命：㈠被告美商安達保險公司應給付原告2,317,990 元，及其中12,170元自104 年3 月16日民事準備㈠狀繕本送達翌日起；另2,305,820 元自103 年11月4 日起，均至清償日止，按年息10% 計算之利息；㈡被告台灣人壽保險公司應給付原告450,000 元，及自103 年11月4 日起至清償日止，按年息10%
計算之利息（見本院卷第353 頁背面）。核分屬不變更訴訟標的而擴張及減縮應受判決事項之聲明，揆諸前揭規定，自應准許。
貳、實體事項：
一、原告起訴主張：
㈠被告美商安達保險公司部分：
原告與被告美商安達保險公司於101 年7 月9 日訂有保險契約，保單號碼為SA FTZ0000000000，保險項目為安達產物人身意外傷害保險附約、安達產物意外傷害醫療保險給付（實支實付型）傷害保險附加條款、安達產物意外傷害住院醫療日額給付傷害保險附加條款、安達產物意外傷害住院慰問金傷害保險附加條款等內容。原告於101 年9 月13日在工作中意外於廁所滑倒，經救護車送往梧棲童綜合醫院治療，於101 年9 月13日至同年11月22日間住院治療，醫師診斷原告係受有「外傷性第五、六頸椎椎間盤突出合併神經壓迫」之傷害，MRI 檢查報告單亦指出原告係「頸椎第五第六節有缺血性水腫」，101 年9 月15日會診復健科回覆單指出原告「頸椎第五第六節顯示脊髓損傷」，足證原告之傷害係外傷所致，且經童綜合醫院102 年6 月13日診斷證明書記載「病患因上述中樞神經損傷，治療迄今六個月以上，仍遺留嚴重障礙，四肢乏力行動不便，僅能從事輕便工作」，亦經勞工保險局核定為第7 等級失能，應符合原告與美商安達保險公司系爭保險契約附表一「殘廢程度與保險金給付表」第1-1-4 項「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」為第7 等級殘廢，給付比例為40% 。惟原告向被告美商安達保險公司請求依系爭保險契約給付殘廢保險金200 萬元（即保額500 萬元之40% ），被告美商安達保險公司卻以無法證實原告本次就醫治療係因保險期間之意外事故所致，以及本件事故之體況與原告前於100 年8 月29日爬山意外體況相同，並未致疾病加重，故不予給付云云，拒絕給付保險金。則原告自得依與美商安達保險公司間之系爭保險契約請求被告美商安達保險公司給付保金項目如下：⒈安達產物意外傷害醫療保險給付（實支實付型）傷害保險附加條款：44,990元；⒉安達產物意外傷害住院醫療日額給付傷害保險附加條款（一般病房住院日額保險金）：原告自101 年9 月13日至同年11月21日住院71日、同年12月10日至102 年2 月4 日住院57日，共計住院128 日。惟依安達產物意外傷害住院醫療日額給付傷害保險附加條款第1 條規定最高給付90日，每日3,000 元，故原告得請求270,000 元；⒊安達產物意外傷害住院慰問金傷害保險附加條款：3,000 元；⒋殘廢保險金：依安達產物人身意外傷害保險附約第8 條及附表一「殘廢程度與保險金給付表」第1-1-4 項「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」為第7 等級殘廢，給付比例為40% ，原告投保之安達產物人身意外傷害保險附約- 身故保險金或喪葬費用保險金、殘廢保險金之保額為500
萬元，故原告請求保險給付為2,000,000 元。⒌以上合計請求金額2,317,990 元。
㈡被告台灣人壽保險公司部分：
原告於100 年10月1 日以自己為被保險人，要保單位為原告女兒任職之國立彰化高級商業職業學校，與被告台灣人壽保險公司訂有保險契約，保單號碼為0000000000，購買台灣人壽團體一年定期傷害保險、台灣人壽團體意外傷害醫療保險附約- 甲型、台灣人壽團體重大燒燙傷保險給付附加條款等保險內容，系爭保險契約到期日為101 年7 月1 日，原告於保險契約到期後又行續保，保險期間自101 年7 月1 日起至102 年7 月1 日止。。原告於101 年9 月13日工作中意外於廁所滑倒，經送醫治療後，仍受有「病患因上述中樞神經損傷，治療迄今六個月以上，仍遺留嚴重障礙，四肢乏力行動不便，僅能從事輕便工作」亦經勞工保險局核定為第7 等級失能，業如上述。則原告自得依與台灣人壽保險公司間之系爭保險契約，請求台灣人壽保險公司保險金項目如下：⒈台灣人壽團體意外傷害醫療保險附約甲型：依台灣人壽新團體傷害醫療保險附約保險單條款第7 條規定，原告得擇一請求實支實付型或日額型之保險金，原告選擇請求住院日額型保險金，每日500 元，原告住院128 日，計得請求64,000元，此部分上限50,000元，是原告請求50,000元；⒉台灣人壽團體一年定期傷害保險：原告之傷害應符合兩造保險契約附表一「殘廢程度與保險金給付表」第1-1-4 項之約定，原告得請求40% 之保險給付即400,000 元。⒊以上合計請求金額450,000 元。
㈢並聲明：⒈被告美商安達保險公司應給付原告2,317,990 元，及其中12,170元自104 年3 月16日民事準備㈠狀繕本送達翌日即104 年3 月17日起；另2,305,820 元自103 年11月4
日起，均至清償日止，按年息10% 計算之利息。⒉被告台灣人壽保險公司應給付原告450,000 元，及自103 年11月4 日起至清償日止，按年息10% 計算之利息。⒊原告願供擔保請准宣告假執行。
二、被告部分：
㈠被告美商安達保險公司抗辯：
⒈兩造雖簽訂有系爭保險契約，保險期間自101 年7 月9 日午夜12時起至102 年7 月9 日午夜12時止，惟原告提出之證據難以證明其有因意外傷害事故而符合得請領各項保險金之要件。經查：
①原告主張其係於101 年9 月13日工作中意外於廁所滑倒，送醫住院治療，經診斷受有「外傷性第五、六頸椎椎間盤突出合併神經壓迫」、「頸椎第五第六節有缺血性水腫」、「頸椎第五第六節顯示脊髓損傷」等傷害及第7 等級失能情形，無非係以童綜合醫院之診斷證明書及勞工保險局函文為證。惟原告是否因此受傷導致上開傷害，並無法證明。實則，依原告於臺中榮民總醫院99年7 月5 日之病歷資料顯示，原告早在當時就醫已經診斷其頸椎C3-C6 罹患後縱韌帶骨化症（OPLL）及C5-6-7椎間盤狹窄，嗣經童綜合醫院建議開刀治療。則由原告於投保保險契約前之100 年8 月29日即曾主訴因跌倒致第二頸椎至第六頸椎損傷，在童綜合醫院開刀治療。出院病歷摘要記載，入院診斷為創傷性第2-3-4-5 頸椎間盤突出併後韌帶鈣化及中央脊髓症候群，而出院診斷為第2-3-4-5 頸椎間盤突出併後韌帶鈣化及中央脊髓症候群，已將創傷性的可能排除。另由童綜合醫院於100 年9 月1 日出具之原告病理報告記載：「椎板及椎間盤組織，第2-5 頸椎，椎板切除術--- 退化性纖維軟骨及骨頭」。由此可證原告之OPLL為退化性疾病。職是，原告早於100 年8 月31日意外事故發生前已達需手術治療之程度，而該次出院診斷已將創傷性的可能排除，其於100 年8 月31日之手術治療應非係意外傷害事故所致。而由原告101 年9 月13日當天之頸椎MRI 攝影檢查結果顯示第3-6 頸椎嚴重後縱韌帶鈣化並第3-4 及第5-6 頸椎脊髓壓迫，同日頸椎側照結果顯示第5 至第7 頸椎退化性椎間盤，可見本次住院與投保前住院之病因相同，其所稱之意外事故並無加重病情。
②另由原告於本件住院期間並未進行任何積極性治療，僅係於101 年9 月15日諮詢復健科、101 年9 月17日安排復健療程、101 年9 月18日開始排復健療程、101 年9 月20日安排復健科醫師評估轉復健病房治療、101 年9 月27日轉復健病房住院復健至101 年11月22日，足見原告實無住院之必要。尤有甚者，依原告所提供之會診復健科回覆單記載，病患及家屬希望經由復健改善肢體功能，顯然復健科醫師係應家屬與原告之要求安排復健療程。則原告所受傷害，難認有住院醫療之必要，自不得請求意外醫療住院之各項保險金。
③縱認原告有其所稱「外傷性第五、六頸椎椎間盤突出合併神經壓迫」之傷害，惟原告係於102 年2 月申請醫療費用給付，其後又於103 年7 月17日提出童綜合醫院102 年6 月13日開立之診斷證明，另申請殘廢保險金。而原告係主張勞工保險局業已核定符合失能給付標準附表規定之第2-4 項「中樞神經系統機能遺存顯著失能，終身僅能從事輕便工作者」為第7 級失能。然原告提出勞工保險局102 年1 月14日函文，僅係通知給付不能工作，以致未能取得原有薪資之傷病給付，而非失能給付，自難據此作為認定原告已符合殘廢等級第7 級之給付標準。退萬步言，設若原告果真經勞工保險局認定符合第7 級失能，惟勞工保險關於失能之定義與兩造間保險契約保險事故之定義未必相符，審核標準亦不相同，自不能以此認定保險事故已發生。再者，童綜合醫院於102 年6
月13日開立之診斷證明僅記載原告四肢乏力行動不便。惟依保險契約附表一：「殘廢程度與保險金給付表」神經障害第1-1-4 項係指中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者。又其中（註1 ）「神經障害等級」之審定基本原則係：綜合其病灶症狀，對於永久影響日常生活活動狀態及需他人扶助之情況依下列各項狀況定其等級。（8 ）中樞神經系統之頹廢症狀如發生於四肢、感覺器之機能障害，按其發現部位所定等級定之，諸如因言語中樞損傷所致之失語症，準用言語機能障害審定之。所謂四肢乏力行動不便並非一具體陳述，並無相對應的四肢機能障害等級。依身心障礙者之分級與鑑定標準，機能顯著障礙係指以下情形之一：2.肌力程度為二級或三級。而本件原告肌力都在4 分，未達機能顯著障礙，並未符合第1-1-4 項中樞神經系統機能遺存顯著障害之殘廢等級，自不得請求殘廢保險金。此外，金融消費者評議中心103 年評字第550 號評議書理由記載：「申請人之體況，若依原有頸椎退化高度狹窄之不穩定狀態，自申請人100 年8 月29日開完刀後，可從寬認定符合第1-1-4
項第7 級之程度。若就單純肌力4 分從嚴認定則未達標準。但基本上100 年8 月與101 年9 月兩次體況是相同的」，即原告本次住院與投保前住院之病況相同，而被告美商安達保險公司承保原告意外傷害險係自101 年7 月9 日起為期一年，原告於100 年8 月29日發生意外事故係保單生效前之事故，並非承保範圍，自不得以該次意外事故所造成之傷害，請求被告美商安達保險公司給付殘廢保險金。
⒉對於臺中榮民總醫院104 年2 月3 日鑑定書及104 年3 月31日補充鑑定書，表示意見如下：
①鑑定書依據童綜合醫院之病歷記載有跌倒事故，認為原告之傷勢應為外傷所致，但無法證明其為意外事故所致。補充鑑定書則以兩次影像檢查結果可見椎間盤突出，但就影像學檢查無法直接證明為外傷所致，而有不同鑑定意見。而原告於99年7 月5 日至臺中榮民總醫院就醫檢查，當時已有椎間盤突出，因此補充鑑定書認為係頸椎退化所致。則原告之第一次及第二次影像學檢查皆可見椎間盤突出，顯與99年7 月5
日檢查之結果相同，且又無法直接證明為外傷所致，據此即不應判定為意外傷害所致。
②鑑定書認為兩次事故所致被保險人之體況不同，完全是依據原告之告知及童綜合醫院診斷證明書記載，而其判斷依據為第一次事故後肌力為5 分，第二次事故則為4 分。然依據童綜合醫院100 年8 月29日病歷記載，原告之肌力雙上肢肌力4-5 分、雙下肢肌力5 分。另原告所主張101 年9 月13日第二次事故之復健護理記錄直至101 年11月22日出院時仍記載：「洪員左上下肢肌力5 分，右上下肢肌力4 分。」由此觀之，兩次事故之肌力並無差異。此即為何金融消費評議中心103 年評字第550 號評議書中認定：「申請人之體況，若依原有頸椎退化高度狹窄之不穩定狀態，自申請人100 年8 月29日開完刀後，可從寬認定符合第1-1-4 項第7 級之程度。若就單純肌力4 分從嚴認定則未達標準。但基本上100 年8
月與101 年9 月兩次體況是相同的」之原因。而肌力伴隨年齡增加而衰退，原告即便在第二次事故後肌力略有減少，亦不能證明與所主張之跌倒事故有關。
③另鑑定書並未具體敘明判定原告病況符合保險契約附表第1-1-4 項「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身僅能從事輕便工作」之依據，蓋其鑑定意見記載：「主訴四肢無力，但肌力可達四分以上」。惟對照「身心障礙者之分級與鑑定標準」及行政院衛生署公告之「身心障礙等級」所示，原告傷情並未達殘廢程度。另補充鑑定書似僅依病患主訴四肢無力、麻木、需使用柺杖行走逕為推論，而未實際對原告之生理機能進行醫學檢測，該鑑定意見尚不足採。
⒊綜上論述，本件原告於投保系爭保險契約前既已罹患頸椎後縱韌帶骨化症（OPLL）疾病，且已達需手術治療之程度，而投保前發生事故之出院診斷已將創傷性之可能排除，且原告所稱本次事故住院治療之病因與體況與前次事故所致之傷病相同，難謂所稱意外事故有加重其病情，而符合意外傷害保險之給付範圍。又縱然原告本次住院與投保前罹患之疾病完全無關，但因原告本件住院復健長達72天亦明顯不合理，且護理記錄亦未能佐證其住院復健之必要性，自不符請求本件保險金之要件，被告美商安達保險公司因此未給付本件各項保險金，核屬有據。況原告申請給付殘廢保險金部分，由其出具之診斷證明，亦無法證明已達系爭保險契約約定之任何殘廢等級，自應認其請求俱屬無理等語。
⒋並聲明：①原告之訴及其假執行之聲請均駁回。②如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
㈡被告台灣人壽保險公司則辯以：
⒈依原告於臺中榮民總醫院神經外科就醫之病歷可知，原告於99年7 月5 日病歷上記載「SPINE LESION ,SUGGESTED HIM
OP BY TONG'S HOSPITAL （脊柱病變，建議他轉童醫院）」、「C5-6-7 NARROWING DISC ,OPLL AT C3-6 （C5-6-7椎間盤狹窄，頸椎C3-6後縱韌帶鈣化及脊髓病變」等退化性疾病，顯見原告於100 年10月1 日投保前即患有「頸椎後縱韌帶鈣化及脊髓病變」等退化性疾病，原告稱其係於101 年9 月13日工作中意外於廁所滑倒致其頸椎受有「外傷性第五、六頸椎椎間盤突出合併神經壓迫」之傷害而接受治療，即無可採。另依金融消費評議中心103 年評字第550 號評議書所載，原告陳述其曾於100 年8 月29日爬山意外致傷，四肢肌肉力量為4 分，根本不符合保險契約殘廢給付約定，縱金融消費評議中心從寬認定100 年8 月29日已符合第7 級之殘廢程度，但與101 年9 月13日滑倒事故發生後兩次體況均相同，並未增加殘廢程度，則原告早於投保前已存有殘廢之事實，依保險法第51條規定及兩造保險契約約定，被告台灣人壽保險公司均不負給付保險金責任。
⒉就臺中榮民總醫院之鑑定書及補充鑑定書，表示意見如下：①鑑定書以「醫學上僅能判斷病症是否為外傷所致，而無法認定為意外事故導致。依據童綜合醫院之病歷，原告之傷勢應為外傷所致。但無法證明其為意外事故導致。」即從童綜合醫院相關病歷資料，並無法證明原告所受之「外傷性第五、六頸椎椎間盤突出合併神經壓迫」確係由意外事故所造成。另鑑定書以「原告自述於第一次受傷後病況恢復良好，依病歷記載其於童綜合醫院僅回診追蹤四次，且四肢肌力可達五分。第二次受傷出院後又再次住院復健治療近兩個月，且持續於門診復健長達數月，病歷記載四肢肌力僅四分。故兩者程度傷勢不同。」即原告四肢肌力第一次受傷後為5 分、第二次受傷後為4 分，由此可知原告兩次受傷後之四肢肌力皆在4 分以上，復依「身心障礙者之分級與鑑定標準」可知，機能顯著障礙係指肌力程度為二級或三級，原告肌力皆在4
分以上，未達機能顯著障礙肌之標準，即不符合保險契約殘廢給付之約定。雖鑑定書以「原告之病況應可符合保險契約附表中第1-1-4 項中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身僅從事輕便工作者」，然卻又認定原告肌力皆在4 分以上，上述判斷標準根本未達機能顯著障礙之標準，鑑定結果並未審酌原告兩次肌力皆在4 分以上即驟認原告符合保險契約附表中第1-1-4 項，實難令被告信服。
②補充鑑定書以「兩次影像學檢查結果可見椎間盤突出，但單就影像學檢查無法直接證明為外傷導致。」即知由原告臺中榮民總醫院及童綜合醫院之病歷資料及影像檢查並無法直接證明原告之椎間盤突出為外傷所導致。另補充鑑定書以「99年7 月5 日記載之病症應為本身頸椎退化所致」，可知原告於投保前確實患有「頸椎後縱韌帶鈣化及脊髓病變」，於原告頸椎早已存有退化疾病，且從病歷資料、攝影檢查資料並無法直接證明原告之椎間盤突出為外傷所導致之情形下，原告指稱其椎間盤突出併神經壓迫單單只因跌倒意外事故而就醫接受治療，實屬空言。再者，補充鑑定書以「病患主訴四肢無力、麻木、需使用枴杖行走。且此症狀為頸椎椎間盤突出併神經壓迫之常見後遺症。」可知鑑定醫師僅採信原告於復健科實施鑑定時單方告知其有四肢無力及麻木、需使用枴杖行走，且只因上述症狀可能為常見後遺症，即以原告所罹症狀之體況判定原告符合保險契約附表之標準，並未就其成因是否遭受外來突發之意外傷害事故所導致而為論斷，顯然欠缺相當因果關係存在之論述，不足為原告有利之證明。
⒊另原告與被告台灣人壽保險公司間關於系爭團體保險殘廢保險金理賠爭議，經金融消費評議中心進行評議（103 年評字第1641號）認定原告即被保險人於投保之前已罹患「頸椎後縱韌帶鈣化及脊髓病變」，且原告出院當時上下肢肌力皆為4 分，不符合系爭團體一年定期傷害保險所列之第7 級殘廢等級，且體況殘等並無加重之情事，故評議結果被告台灣人壽保險公司只應給付原告實支實付傷害醫療保險金限額5 萬元，至於原告請求意外傷害殘廢保險金40萬，則難為有利於原告之認定。
⒋再依勞工保險局104 年5 月14日保職傷字第00000000000 號函所載，原告100 年8 月29日當時係因普通疾病請領勞工保險給付。另依勞工保險傷病給付申請表及給付收據可知，申請書「傷病類別」欄位係勾選「4.普通疾病」，此亦可從所附之童綜合醫院100 年9 月9 日一般診斷書上診斷欄所載「第二、三、四、五、六頸椎後縱韌帶鈣化及脊髓病變」，清楚可知原告早於投保被告公司團體定期傷害保險之前即患有頸椎後縱韌帶鈣化及脊髓病變等疾病。
⒌並聲明：①原告之訴駁回；②如受不利之判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執之事項：
㈠原告於101 年7 月間，向被告美商安達保險公司投保安達產物人身意外傷害保險附約、安達產物意外傷害醫療保險給付（實支實付型）傷害保險附加條款、安達產物意外傷害住院醫療日額給付傷害保險附加條款、安達產物意外傷害住院慰問金傷害保險附加條款等保險項目，保險期間自101 年7 月9 起至102 年7 月9 日止（保單號碼為SAFTZ0000000000 ）。
㈡原告於100 年10月1 日為被保險人，由要保單位即原告之女洪千婷任職之國立彰化高級商業職業學校，向被告台灣人壽保險公司投保台灣人壽團體一年定期傷害保險，意外身故暨殘廢保險金額為100 萬元，及台灣人壽團體意外傷害醫療保險附約- 甲型，意外傷害醫療限額保險金額5 萬元（保單號碼為0000000000），保險期間至101 年7 月1 日止；嗣該保險期間屆滿，原告復接續投保，保險期間為101 年7 月1 日起至102 年7 月1 日止，險種及保險金額均無異動（保單號碼為0000000000）。
㈢原告於101 年9 月13日在所任職位於臺中市○○區○○路000 號之笠毅公司內，因工作中在廁所滑倒受傷，而經臺中市政府消防局於同日13時38分到場將其救護送醫，經童綜合醫院診斷結果為原告受有「外傷性第五、六頸椎椎間盤突出合併神經壓迫」之傷害。
㈣原告因前項傷害，經勞工保險局審查認其失能程度符合失能給付標準附表第2-5 項，而於102 年6 月7 日按原告於102
年5 月22日經診斷永久失能之當月起前六個月平均月投保薪資21,000元，發給原告第13等級職業傷病失能給付90日計63,000元；嗣復認原告前揭傷害經審查其失能程度符合失能給付標準附表第2-4 項，而於102 年11月22日按原告於102 年11月6 日經診斷永久失能之當月起前六個月平均月投保薪資21,000元，發給原告第7 等級職業傷病失能給付660 日，扣除原領90日，實發570 日，計399,000 元。
㈤若本件原告於101 年9 月13日所受傷害，符合因非由疾病引起之外來突發事故所造成之傷害並致殘廢之要件，則原告得請求被告美商安達保險公司給付之安達產物意外傷害醫療保險給付（實支實付型）傷害保險附加條款保險金額為44,990元、安達產物意外傷害住院醫療日額給付傷害保險附加條款（一般病房住院日額保險金）保險金額為270,000 元、安達產物意外傷害住院慰問金傷害保險附加條款保險金額為3,000 元、安達產物人身意外傷害保險附約殘廢保險金額為200
萬元，合計為2,317,990 元。另原告得請求被告台灣人壽保險公司給付之台灣人壽團體意外傷害醫療保險附約甲型之住院保險金為50,000元、台灣人壽團體一年定期傷害保險殘廢保險金額為400,000 元，合計為450,000 元。
四、兩造爭執事項：
㈠本件原告於101 年9 月13日所受傷害，是否符合系爭保險契約系爭保險契約附表一「殘廢程度與保險金給付表」第1 -1-4項「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」第7 等級殘廢之程度？如是，是否係因原告本身頸椎後縱韌帶鈣化和脊隨病變或意外傷害事故所致？倘為意外傷害事故所致，與100 年8 月29日後原告之體況是否相同，即是否有殘等加重之情事發生？
㈡原告依與被告美商安達保險公司之系爭保險契約，請求被告美商安達保險公司給付2,317,990 元，及其中12,170元自104 年3 月16日民事準備㈠狀繕本送達翌日起；另2,305,820
元自103 年11月4 日起，均至清償日止，按年息10% 計算之利息，有無理由？
㈢原告依與被告台灣人壽保險公司之系爭保險契約，請求被告台灣人壽保險公司給付450,000 元，及自103 年11月4 日起至清償日止，按年息10% 計算之利息，有無理由？
五、得心證之理由：
㈠按「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者。」保險法第131 條定有明文。又該意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保險人因罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因（即是否為其重要之最近因果關係）而定（最高法院94年台上字第1816號判決意旨參照）。次按「當事人主張有利於己之事實，就其事實有舉證之責任。」民事訴訟法第277 條前段亦有明文。又主張法律關係存在之當事人，僅須就該法律關係發生所須具備之特別要件，負舉證之責任，至於他造主張有利於己之事實，應由他造舉證證明。故一方已有適當之證明者，相對人欲否認其主張，即不得不更舉反證（最高法院48年台上字第887 號、19年上字第2345號判例意旨參照）。
㈡原告主張其於101 年9 月13日在所任職位於臺中市○○區○○路000 號之笠毅公司內，因工作中在廁所滑倒受傷（下稱系爭事故），而經臺中市政府消防局於同日13時38分到場將其救護送醫，經童綜合醫院診斷結果為原告受有「外傷性第五、六頸椎椎間盤突出合併神經壓迫」之傷害等情，業據其提出童綜合醫院診斷證明書及臺中市政府消防局102 年9 月3 日函檢送之救護紀錄表為證（見本院卷第17頁、第153 頁），並有童綜合醫院檢送之病歷資料附卷足憑（見本院原告病歷資料卷），且被告對於原告主張其係於101 年9 月13日在工作中因在廁所滑倒而受有本件傷害部份，亦均不予爭執（見本院卷第337 頁背面），故原告主張其係因在公司工作中，在廁所滑倒以致受傷之事實，足堪信為真實。
㈢茲應審究者，即為本件原告於101 年9 月13日所受傷害，經治療後是否仍達系爭保險契約系爭保險契約附表一「殘廢程度與保險金給付表」第1-1-4 項「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」第7 等級殘廢之程度？？如是，是否係因原告本身頸椎後縱韌帶鈣化和脊隨病變或意外傷害事故所致？倘為意外傷害事故所致，與100 年8 月29日後原告之體況是否相同，即是否有殘等加重之情事發生？經查：
⒈依系爭安達產物人身意外保險附約第8 條約定：「被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成附表所列殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例計算。但超過一百八十日致成殘廢者，受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限」（見本院卷第11頁）；台灣人壽保險團體一年定期傷害保險契約第9 條亦約定：「被保險人於本契約有效期間內遭受第三條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成附表一所列殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例計算。但超過一百八十日致成殘廢者，受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限」（見本院卷第72頁），原告依該約定主張被告應給付殘廢保險金，揆諸上開舉證責任分配原則之說明，原告自應就此權利發生之事實即其遭受系爭事故，並就系爭事故與系爭殘廢間，有因果關係先負舉證責任。如原告已為適當之證明，被告仍否認其主張，則應舉反證以實其說。
⒉原告於101 年9 月13日在所任職位於臺中市○○區○○路000 號之笠毅公司內，因工作中在廁所滑倒而受有外傷性第五、六頸椎椎間盤突出合併神經壓迫之傷害，經緊急送往童綜合醫院急診，並於101 年9 月13日起至同年11月22日住院治療，嗣於101 年12月10日起至102 年2 月4 日止復住院治療，於101 年11月23日起至102 年6 月13日止門診共18次等情，有童綜合醫院診斷證明書及病歷資料在卷足憑（見本院卷第17頁及原告病歷資料卷），可知系爭事故發生後，原告持續治療上開傷害。又原告因上開傷害，經治療6 個月後，仍遺留嚴重障礙，四肢乏力行動不便，僅能從事輕便工作，亦有童綜合醫院出具之診斷證明書附卷可稽（見本院卷第17頁）；再經本院將原告之所有病歷資料及系爭保險契約附表之「殘廢程度與保險金給付表」送請臺中榮民總醫院鑑定之結果，認：「洪員於100 年8 月29日因跌倒導致上肢無力麻木，至童綜合醫院接受核磁共振檢查顯示第二至第五節頸椎椎間盤突出，並接受頸椎弓切除述，病患自述出院後病況恢復良好，共回診神經外科門診四次。洪員於101 年9 月13日再次因跌倒導致四肢無力麻木，至童綜合醫院接受核磁共振顯示第五、六節頸椎椎間盤突出併神經壓迫。洪員於該院接受藥物治療並轉復建科接受住院治療。出院後再次於101 年12月10日住院該院復建科接受復健治療。而後持續於復健科門診復健。104 年1 月28日於本院復健科鑑定其病況如下：意識清楚，語言認知及其表達能力正常。主訴四肢無力、但肌力可達四分以上。仍有四肢麻木感覺。可使用柺杖行走。.
. . . ㈡洪員自述於第一次受傷後病況恢復良好，依病歷記載，其於童綜合醫院僅回診追蹤四次，且四肢肌力可達五分。第二次受傷出院後又再次住院復健治療近兩個月，且持續於門診復健長達數月，病歷記載四肢肌力僅四分。故兩者程度傷勢不同。102 年6 月13日之診斷書描述應為101 年9 月13日跌倒所致。㈢洪員之病況應可符合保險契約附表中第1
-1-4項『中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身僅從事輕便工作者』」等語，有臺中榮民總醫院104 年2 月3 日中榮醫企字第0000000000號函檢送之鑑定書在卷可按（見本院卷第第128 頁、第210 頁）。堪認本件原告於101 年9 月13日因系爭事故所受傷害，經治療後仍達系爭保險契約附表一「殘廢程度與保險金給付表」第1-1-4 項「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」第7 等級殘廢之程度。
⒊綜上，本院認系爭事故係造成原告系爭殘廢主要有效、直接之原因，具有重要之因果關係，原告已為適當之證明，被告欲否認其主張，依上說明，即應由被告舉反證以實其說。
㈣至原告雖曾於99年7 月5 日經臺中榮民總醫院診斷原告罹有頸椎C3-C6 後縱韌帶骨化症及C5-6-7椎間盤狹窄之病症，且於100 年8 月29日曾因爬山意外跌倒致第二頸椎至第六頸椎損傷，而在童綜合醫院開刀治療，此有臺中榮民總醫院病歷紀錄單及童綜合醫院出院病歷摘要在卷可參（見本院卷第309 頁、第121 至122 頁）。惟經本院依被告之聲請將本件送請臺中榮民總醫院補充鑑定上開病症與原告因系爭事故所造成之傷情是否有關，該院補充鑑定意見為：「99年7 月5 日記載之病症應為本身頸椎退化所致，與事故無關。各檢查之差異請查閱比較檢查報告。第二次事故（即系爭事故）之病症原因為椎間盤突出併神經壓迫。病患主訴四肢無力、麻木，需使用柺杖行走。且此症狀為頸椎椎間盤突出併神經壓迫之常見後遺症」等語，有臺中榮民總醫院104 年3 月31日中榮醫企字第0000000000號函檢送之補充鑑定書附卷足憑（見本院卷第315 至316 頁）；又「洪員自述於第一次受傷（即100 年8 月29日受傷）後病況恢復良好，而依病歷記載，其於童綜合醫院僅回診追蹤4 次，且四肢肌力可達5 分。第二次受傷（即101 年9 月13日受傷）出院後又再次住院復健治療近兩個月，且持續於門診復健長達數月，病歷記載四肢肌力僅4 分。故兩者程度傷勢不同」等情，亦有臺中榮民總醫院104 年2 月3 日中榮醫企字第0000000000號函檢送之鑑定書在卷可按，已如前述，足見101 年9 月13日之意外事故方為造成原告椎間盤突出併神經壓迫，以致四肢無力、麻木，需使用柺杖行走之主要有效而直接之原因，被告自應負理賠責任。被告抗辯原告系爭事故住院治療之病因與體況與前次事故所致傷病相同，原告本次傷病應為其本身疾病云云，自非可採。
㈤縱原告於100 年8 月29日因爬山意外跌倒所致第二頸椎至第六頸椎損傷，經於100 年8 月31日在童綜合醫院接受頸椎椎弓切除及減壓手述後，病情已有所進步，但無法痊癒，仍有四肢酸麻症狀，有童綜合醫院104 年10月5 日（104 ）童醫字第1493號函附卷可按（見本院卷第386 頁），然被告於101 年9 月13日意外滑倒受傷之事實係為造成系爭殘廢之主要有效原因（即有相當因果關係），被告仍應依約給付保險金。而依法院實務見解，已明意外傷害保險，並不會因在被保險人本身有疾病之情況下，發生意外傷害而致生保險事故時，保險人即不用理賠；質言之，意外傷害保險理賠與否所著重者乃在該意外傷害事故是否為造成保險事故之主要有效原因。且本件兩造間之系爭安達產物人身意外傷害保險附約第2 條第2 項規定：「『意外傷害事故』，係指非由疾病引起之外來突發事故」（見本院卷第11頁）；台灣人壽團體一年定期傷害保險保單條款第3 條第2 項規定：「前項意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故」（見本院卷第71頁背面），亦無約定該意外傷害事故需直接、且單獨的造成保險事故，故縱使原告100 年8 月29日意外跌倒所受之第二頸椎至第六頸椎損傷，於100 年8 月31日經開刀治療後尚未痊癒，然原告係因101 年9 月13日系爭意外滑倒受傷事故之主要原因導致最後之系爭殘廢發生保險事故，是被告當仍應依約給付本件保險金，至為明確。
㈥又本件為獨立之訴訟，本院基於解釋契約職權之行使，本於調查所得，自為獨立之事實認定及裁判，當不受財團法人金融消費評議中心評議或其他法院裁判見解之拘束，是被告另舉財團法人金融消費評議中心103 年評字第1641號評議書（見本院卷第310 至312 頁），亦皆無從為有利於被告之認定。附此敘明。
㈦原告於系爭保險契約之保險期間內，因於工作中在廁所滑倒受傷，經治療逾半年之結果，仍遺有符合該契約附表一項目1 「殘廢程度與保險金給付表」項次第1-1-4 「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」第7 等級殘廢之程度，業如前述；又原告因系爭事故受傷，於101 年9 月13日起至同年11月22日住院治療71日，於101 年12月10日起至102 年2 月4 日止住院治療57日，亦如前述，而原告係因系爭事故受傷，造成四肢肌力變差，致四肢乏力，行動不便，符合住院復健適應症，須住院治療等情，亦有童綜合醫院104 年10月5 日（104 ）童醫字第1493號函附卷可按（見本院卷第386 頁），足見原告因系爭事故所受傷害，確有住院治療之必要性。再若本件原告於101 年9 月13日所受傷害，符合因非由疾病引起之外來突發事故所造成之傷害並致殘廢之要件，則原告得請求被告美商安達保險公司給付之安達產物意外傷害醫療保險給付（實支實付型）傷害保險附加條款保險金額為44,990元、安達產物意外傷害住院醫療日額給付傷害保險附加條款（一般病房住院日額保險金）保險金額為270,000 元、安達產物意外傷害住院慰問金傷害保險附加條款保險金額為3,000 元、安達產物人身意外傷害保險附約殘廢保險金額為200 萬元，合計為2,317,990 元。另原告得請求被告台灣人壽保險公司給付之台灣人壽團體意外傷害醫療保險附約甲型之住院保險金為50,000元、台灣人壽團體一年定期傷害保險殘廢保險金額為400,000 元，合計為450,000 元，此乃為兩造所不爭執（見本院卷第382 頁背面至第38 3頁），則原告本於與被告美商安達保險公司之系爭保險契約，請求被告美商安達保險公司給付保險金2,317,990 元；及本於與被告台灣人壽保險公司之系爭保險契約，請求被告台灣人壽保險公司給付保險金450,000 元，即屬有據，應予准許。
㈧末按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1 分。保險法第34條定有明文。本件原告持上開童綜合醫院出具之診斷證明書，向被告美商安達保險公司申請保險理賠，被告美商安達保險公司於102 年3 月11日以原告無法證實其就醫治療係因保險期間之意外事故所致，拒絕給付；經原告復檢附財團法人金融消費評議中心103 年度評字第550 號評議書向被告美商安達保險公司申請保險理賠，仍經美商安達保險公司於103 年8
月1 日拒絕理賠，此有被告美商安達保險公司拒絕理賠函可憑（本院卷第21至22頁）。又原告另於102 年6 月1 日向被告台灣人壽保險公司申請系爭保險理賠，惟未獲給付，亦有被告美商安達保險公司提出之財團法人金融消費評議中心103 年度評字第1641號評議書之記載可按（見本院卷第310 頁背面），自係可歸責於被告之事由而未為給付。是原告另請求被告美商安達保險公司給付上開保險金其中之12,170元，自104 年3 月16日民事準備㈠狀繕本送達翌日即104 年3 月17日起；另2,305,820 元自103 年11月4 日起，均至清償日止，按年息10% 計算之遲延利息，及請求被告台灣人壽保險公司給付自103 年11月4 日起至清償日，按年息10% 計算之遲延利息，亦無不合。
六、綜上所述，原告依其與被告美商安達保險公司之系爭保險契約，請求被告美商安達保險公司給付2,317,990 元，及其中12 ,170 元自104 年3 月16日民事準備㈠狀繕本送達翌日即104 年3 月17日起；另2,305,820 元自103 年11月4 日起，均至清償日止，按年息10% 計算之利息。暨依其與被告台灣人壽保險公司之系爭保險契約，請求被告台灣人壽保險公司給付450,000 元，及自103 年11月4 日起至清償日止，按年息10% 計算之利息，均有理由，應予准許。
七、本件兩造均陳明願供擔保宣告准免假執行，經核均無不合，爰分別酌定相當擔保金額准許之。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及所提出之各項證據資料，核與判決結果不生影響，爰不逐一論述，附此敘明。
九、據上論結，本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第78條、第85條第1 項但書、第390 條第2 項、第392 條第2 項，判決如主文。
中 華 民 國 104 年 12 月 30 日民事第一庭 法 官 劉惠娟
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 104 年 12 月 30 日書記官 林佩倫