臺灣臺中地方法院96年度保險簡上字第9號

臺灣臺中地方法院民事判決　96年度保險簡上字第9號

上訴人

新光人壽保險股份有限公司

法定代理人

甲○○

訴訟代理人

乙○○

被上訴人

丙○○

上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國96年10月17日本院沙鹿簡易庭95年度沙保險簡字第4號第一審判決提起上訴，本院於民國97年4月25日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、被上訴人起訴主張：被上訴人分別於民國79年12月13日及84年12月6日向上訴人投保「新光防癌終身壽險」（下稱系爭保險），保險金額合計為新台幣（下同）150萬元，於87年間被上訴人因罹患鼻咽癌接受放射線治療及化學治療，並持續門診至94年3月3日，上訴對於前揭治療均已依約給付。惟自94年3月4日起至94年9月15日止，被上訴人再赴台中縣沙鹿鎮光田綜合醫院耳鼻喉科及神經內科進行鼻咽癌接受放射線治療及化學治療後之後遺症門診治療合計42次（被上訴人原主張48次，嗣扣除其中6次高血脂之門診治療，於原審96年9月19日減縮聲明金額以42次門診計算），每次上訴人應依系爭保險批註條款第2條約定，按保險金額之千分之2.4給付被上訴人「癌症門診醫療保險金」3600元，被上訴人於95年3月27日向上訴人申請理賠，遭上訴人以上開門診治療非屬癌症治療為由，拒絕給付。為此求為判決命上訴人應給付被上訴人151,200元，及自95年4月12日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。原審判決被上訴人勝訴，上訴人提起上訴，被上訴人於本院聲明：上訴駁回。

二、上訴人抗辯部分，除引用原審判決事實及理由欄二、事實摘要㈡被告之抗辯項下記載外，另補稱：系爭保險批註條款第2條約定之門診醫療保險金是以「治療癌症」為目的之門診治療，所謂「癌」之定義，依系爭保險契約第9條之定義，係指惡性新生物，如附表所示各種之「惡性腫瘤」及「原位癌」，非當如被上訴人之「嘴唇潰瘍、鼻水倒流、頸部僵硬不適」等後遺症可比擬。且依系爭批註條款約定可知，被上訴人請求上訴人給付癌症門診醫療保險金，需在有治療癌症設備之門診治療，惟被上訴人在光田綜合醫院耳鼻喉科及神經內科之門診，並無治療癌症之設備。另系爭條款亦約定「被保險人申領『癌症門診醫療保險金』時，應檢具‧‧‧醫師出具之化學治療或放射線治療證明書、附有病理組織檢查報告之癌症診斷證明書」。被上訴人此次申請並未提出附有病理組織檢查報告之癌症診斷證明書，因此上訴人認系爭醫療不符「癌症門診醫療保險金」之理賠，且有光田綜合醫院函覆原審本件「非癌症治療」，亦可證上訴人拒絕給付本件保險金有所依據等語。並聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人在第一審之訴駁回。

三、本院之判斷：被上訴人自94年3月4日起至94年9月15日止，在光田綜合醫院耳鼻喉科及神經內科進行鼻咽癌放射線治療及化學治療後之後遺症（頸部纖維化、組織硬化造成頸部僵硬不適）門診治療合計42次，「如」合於系爭保險批註條款第2條約定，上訴人應給付被上訴人「癌症門診醫療保險金」計151,200元一節，已為雙方所不爭執之事實，是本件爭執重點厥為被上訴人之上開門診治療，是否符合系爭批註條款第2條之約定？茲分述如下：

㈠按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文，系爭保險契約第1條第2項雖亦有相同之約定。惟契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨文字而更為曲解（最高法院17年上字第1118號判例參照）。又保險契約為有償契約及雙務契約，要保人須給付保險費，保險人於保險事故發生時，有給付保險金之義務，二者具有對價關係。而保險人根據保險事故（即危險）發生之機率，以大數法則算定保險費，危險發生之機率越高，保險費亦高。換言之，保險人就保險契約所約定之承保事故，評估風險計算保險費；若非承保之事故，其風險自未列入評估，保險費率未計算在內，保險人自無給付保險金之義務，此為當然之理。

㈡本件上訴人「新光新防癌終身壽險保險單條款」批註條款第2條載明：「被保險人在本契約有效期間內，且在癌症責任開始日起，初次經癌的診斷確定罹患癌症後，並依醫師之囑咐以門診醫療方式於具有診斷癌症設備，且依照醫療法領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立醫院接受癌症治療者，本公司依其實際治療次數，每次按下表給付『癌症門診醫療保險金』；但其癌症門診醫療保險金之給付，在本契約同一保單年度內最高不得超過九十次，且此項癌症門診醫療保險金給付之醫療項目限於接受注射性化學治療、放射線治療及其他必要之癌症門診治療處理。」；其每次給付之『癌症門診醫療保險金』係按保險金額之2.4％計算。該條款並無如被上訴人於原審提出之新光人壽防癌健康終身保險「癌症門診醫療保險金」條款（原審卷第55頁）記載：「醫師診斷確定罹患癌症，並以癌症為直接原因或『癌症引起之併發症』，依醫師之囑咐以門診醫療方式‧‧‧」等語，而該條款並非系爭批註條款之修正，且未經上訴人公告一體適用，二者係不同險種（前者為壽險型，後者為健康險型）之條款一節，亦經上訴人陳明在卷，則本件批註條款所約定之癌症門診治療，未包括「癌症引起之併發症」自明。從而，足見該『癌症門診醫療保險金』之給付，須符合下列要件：

⑴被保險人經診斷確定罹患癌症後，由醫師評估後囑咐以門診方式接受「癌症」治療。

⑵在具有診斷癌症設備，且依照醫療法領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立醫院接受「癌症」治療。

⑶給付保險金之醫療項目限於接受「注射性化學治療、放射線治療」及『其他必要之癌症門診治療處理』」。而何謂『其他必要之癌症門診治療處理』？對照同保險單關於『癌症治療』之條款，其並列：第16條『癌症住院治療保險金』：「被保險人在本契約有效期間內，且在癌症的責任開始日起，初次經癌的診斷確定罹患癌症，並以治療癌症為其直接目的而需住院治療者‧‧‧」、第17條『癌症手術醫療保險金』約定：「被保險人在本契約有效期間內，且在癌症的責任開始日起，初次經癌的診斷確定罹患癌症，並以治療癌症為其直接目的而需手術治療者‧‧‧」，可見上開所謂『其他必要之癌症門診治療處理』，係以治療癌症為目的，經醫師之囑咐以門診醫療方式治療癌症，而其治療處理內容，應與手術治療、注射性化學治療、放射線治療相當，始克謂之。若係上開「手術治療、注射性化學治療、放射線治療」後之門診追蹤、後遺症或併發症（已如前述）治療等，已難謂此為必要之癌症門診治療。

㈢再者，上開保險單條款第15條『癌症身故保險金』、第16條『癌症住院治療保險金』、第17條『癌症手術醫療保險金』、批註條款第1條『初次罹患癌症保險金』申領時，被保險人均檢具「附有病理組織檢查報告之癌症診斷證明書」，系爭批註條款第2條之約定亦同。而同屬『癌症治療保險金』之第16條（住院）、第17條（手術），亦要求被保險人申領保險金時另需檢具「醫師出具之住院醫療證明書」（第16條）、「醫師出具之手術證明書」（17條）。此與系爭批註條款第2條約定被保險人申領「癌症門診醫療保險金」應檢具「醫師出具之化學治療或放射線治療證明書」其旨亦同，由此益見系爭批註條款第2條所謂之『其他必要之癌症門診治療』係以注射性化學治療、放射線治療等同之其他方式，以治療癌症為直接目的，與癌症手術治療、癌症住院醫療之目的相當。

㈣又上開保險單條款第16條『癌症住院治療保險金』之給付，係以實際住院期間之每日按保險金額千分之4計算、第17條之『癌症手術醫療保險金』每次按保險金額之12％給付，被保險人申領時另需檢具住院醫療費用明細表、手術費用明細表等為憑；如屬復發情形，則需檢送重新檢查且附有病理組織檢查之癌症診斷證明書等，換言之，初次經癌的診斷確定罹患癌症，經手術或住院醫療，可請領第一次之手術或住院醫療保險金，治療後復發即為再次申領為要件。然系爭批註條款第2條「癌症門診醫療保險金」之給付，以每次按保險金額千分之2.4計算，且僅以『同一保單年度』90次設限，若認系爭批註條款第2條所謂『其他必要之癌症門診治療』，尚涵蓋被保險人癌症手術治療、住院醫療後之追蹤門診或因後遺症、併發症所造成之身體不適，自行前往門診治療者，則以同一保單年度90次，按保險金額千分之2.4之保險金給付，即高達百分之21.6之許，相較於前開癌症住院治療及手術醫療保險金之給付比率，顯有輕重失衡情形。

㈤原審依被上訴人之聲請檢附相關資料函請行政院衛生署醫事審議委員會鑑定被上訴人本件門診是否符合「必要之癌症門診治療」？固經行政院衛生署96年8月22日衛署醫字第0960209705號函送鑑定書認定：「綜合光田綜合醫院整筆病歷資料，病人於87年間罹患鼻咽癌並接受8週的放射線治療（共計鼻咽部7200cGy，頸部左右各6000 cGy），及4次化學治療（Cispla tin及5-Fu）。初期併發症有口腔潰瘍感染症、放射線性皮膚炎、白血球低下症等，均在醫療團隊悉心照顧下康復。唯放射治療的晚期併發症：如鼻竇炎、口乾症、頸部纖維化引起的慢性肌膜炎、內分泌失調引起的焦慮症等，長期困擾著病人。雖然七年來的門診紀錄無復發或轉移情形，但放射治療的後遺症有慢性鼻竇炎、口乾症及頸部纖維化深深帶給病人極大的痛苦與永久傷害，故須長期於門診接受治療以減緩病痛，屬於必要的後續癌症門診治療‧‧‧病人的回診次數六個月內（94年3月4日至94年9月15日）共計48次，皆屬例行回診。其中耳鼻喉科共計29次（平均每星期一次），屬於必要的併發症之治療；神經內科共計19次，其中13次（兩星期一次）也屬於必要的併發症治療」等語，然被上訴人上開42次之門診，係針對癌症放射線治療及化學治療後之晚期併發症（後遺症）所為，則不容否認（此見被上訴人所提被上證一：鼻咽癌（NPC）（4）放射治療、化學治療及其併發症亦明）。而原審函詢光田綜合醫院，該院第一次（95年11月10日）函覆：「劉建中先生於電療後頸部會有纖維化、組織硬化造成頸部僵硬不適，屬癌症治療的後遺症。並非癌症直接造成。劉君於耳鼻喉科因鼻咽癌電療後，耳鼻喉頸部硬化、纖維化，治療非癌症治療」；第二次（95年12月9日）函覆：「二、劉建中先生於本院神經內科門診是針對頸部不適、僵硬的情形治療，臨床上電療後會有纖維化、皮膚紅腫變化，甚至吞嚥困難的情形。而劉君主訴是頸部僵硬不適，且對藥物治療自稱反應良好。所以應非與癌症直接相關，而是治療後遺症（電療的後遺症）。並非癌症直接造成。三、劉君主訴電療後鼻分泌物增加，門診可見反覆性鼻竇炎與鼻炎，故時常至門診追蹤，其病況與電療產生之後遺症相符，每次回診是屬於癌症『相關』之門診治療」等語復同其旨。惟依前所述，因癌症引起之併發症之門診治療，已不在本件批註條款第2條約定之給付範圍之列，更何況本件係針對放射線治療及化學治療後之晚期併發症所為之門診追蹤或治療。準此，被上訴人前述42次之門診，上訴人並無依系爭批註條款第2條約定給付癌症門診醫療保險金之義務，則被上訴人依該條款計算，請求上訴人應給付被上訴人151,200元，及自95年4月12日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，及其假執行之聲請，非有理由，均應予駁回。原審為被上訴人勝訴之判決，並依職權為假執行之宣告，容有未洽。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由，應由本院將原判決廢棄，改判如主文第2項所示。

四、結論：本件上訴為有理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第450條、第78條判決如主文。