臺灣臺中地方法院96年度保險簡上字第6號

臺灣臺中地方法院民事判決　　96年度保險簡上字第6號

上訴人

乙○○

被上訴人

國泰人壽保險股份有限公司

法定代理人

丙○○

訴訟代理人

甲○○

當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國96年8月10

日本院95年度保險簡字第1號第一審判決提起上訴，本院於民國

96年12月28日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、上訴人起訴主張：

㈠上訴起訴主張：上訴人分別於81年10月23日向被上訴人投保「萬代福211終身壽險」30萬元，附加「溫心住院」日額1,000元 ( 療養金日額500元)、「平安住院」意外日額2,000元 (保單號碼0000000000)、89年10月26日投保「住院醫療終身健康險」 (保單號碼:0000000000) 住院日額1,000元、91年10 月23日投保「美滿人生312終身壽險」71萬元附加「溫心住院」日額2,000元 (療養金日額1000元)、「溫情住院」日額1,300元及「平安住院」意外日額2,000元 (保單號碼000000 0000)(下稱系爭3份契約)，合計醫療住院日額6,800元、意外住院日額4000元。上訴人於94年5月10日，因整理倉櫃存貨，開啟貨櫃門用力過猛，貨櫃門直接撞擊頭部並挫傷右手指，本以為無礙，嗣後仍與妻子一起開車經過惠中路時，因頭部劇痛並有噁心及頭暈現象，乃就近至林新醫院看診，並經建議住院治療，第1次自94年5月10日至同年月31日住院22日，第2次復因同一事件於94年6月15日至同年7月5日止住院21日，合計住院43日，依系爭3份契約之約定，上訴人得向被上訴人請求464,650元之理賠金，為此爰依系爭3份契約提起本訴等語。

二、被上訴人則以：

㈠依上訴人第1次住院診斷書開立頭部外傷、右側中指挫傷，惟護理記錄並無此記載，治療至94年5月20日已無疼痛、頭暈、且亦無再作檢查。94年6月15日，因眩暈、頭痛、腦震盪再次入院，依同年6月19日後之護理記錄無明顯頭痛，皆針對牙痛治療，且僅服藥無檢查或其他積極治療，故2次住院均係依其疼痛、頭暈之主訴而住院，其間僅作若干之檢查，並無實際之疾病或積極治療之事實，又第1次住院時，僅於94年5月13日記載因左手大拇指下方有一不明突起物，第2次住院時則主訴「牙痛」，而非「頭暈」，於94 年6月16日會診牙科，經牙科醫師會診結果竟是「蛀牙需作根管治療」，均無法證明上訴人有住院之必要，僅需作門診治療即可；經查閱相關檢查報告及護理記錄，上訴人求診時不論頭部或手部均無任何瘀血、瘀青、裂傷出血或血腫之症狀，且依住院後所作之頭 (腦部)電腦斷層檢查，及手部X光檢查，均完全正常，無任何骨折、血腫、腦出血，腦水腫之情形，另胸部X光及心電圖檢查亦均正常，無法證明上訴人曾因意外傷害事故致身體受傷而有住院之必要，故系爭保險事故均非系爭3份契約承保範圍，被上訴人自不負給付保險金之責任等語資為抗辯。

三、本件原審對於上訴人之請求，為上訴人全部敗訴之判決，上訴人不服提起上訴，並聲明：㈠原判決廢棄；㈡被上訴人應給付上訴人464,650元及自94年6月12日起，至清償日止，按年息10%之計算利息。被上訴人則聲明：上訴駁回。

四、兩造經法院整理並簡化爭點，其結果如下：

㈠兩造不爭之事項

⑴上訴人向被上訴人投保之保險契約如下：

①81年10月23日投保「萬代福211終身壽險」30萬元，附加「溫心住院」日額1,000元 (療養金日額500元)、「平安住院」意外日額2,000元 (保單號碼0000000000)。

②89年10月26日投保「住院醫療終身健康險」 (保單號碼:0000000000)住院日額1,000元

③91年10月23日投保「美滿人生312終身壽險」71萬元附加「溫心住院」日額2,000元(療養金日額1000元)、「溫情住院」日額1,300元及「平安住院」意外日額2,000元 (保單號碼000000 0000)。

⑵上訴人分別於94年5月10日至94年5月31日、94年6月15日至94 年7月5日至林新醫院住院，共計43日。

⑶本件若被上訴人應負理賠之責，則上訴人得請求之金額為464,650元。

㈡兩造爭執之事項：

⑴本件被保險人即上訴人是否有系爭保險契約所約定之保險事故發生？

五、本院得心證之理由：

㈠上訴人主張：其與被上訴人間有系爭三份保單之保險法律關係，若確有保險事故發生，保險給付合計醫療住院日額6,800元、意外住院日額4000元；上訴人分別於94年5月10日至94年5月31日、94年6月15日至94年7月5日至林新醫院住院，共計43日等情，業為兩造所不爭，故應堪採信。又按本件保險事故之發生，應由上訴人負舉證之責，若上訴人未能舉證確實有符合保險給付要件之保險事故發生，即難請求保險給付，先此敘明。

㈡上訴人不得請領醫療住院之保險金：

⑴按上訴人所投保之系爭契約中，依「國泰溫心住院日額保險附約」第3條保險範圍約定: 「被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害，經醫院診斷確定，必須且經住院治療時，本公司以被保險人投保的『住院醫療保險金日額』為準，依照本附約的約定給付各項醫療保險金。」；「國泰溫情住院醫療保險附約」第3條保險範圍約定：「被保險人於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療或接受門診手術治療時，本公司按該被保險人所投保之計劃別為準，依本附約的約定給付各項保險金。」，第2條名詞定義及國泰住院醫療終身健康保險第4條名詞定義均約定：「『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療而言」。是依兩造前揭保險約定內容觀之，上訴人必須因疾病或傷害，並經醫師診斷為疾病或傷害必須住院治療者，始得向被上訴人請領系爭契約之醫療住院保險金，且此疾病或傷害須確有住院之必要。

⑵本件上訴人主張其於94年5月10日因整理倉庫，開啟貨櫃門用力過猛，貨櫃門直接撞擊頭部並挫傷右手指，嗣感到頭部劇痛合併噁心、嘔吐及頭暈，於當日住院至94年5月31日，並於94年6月15日又因頭痛、頭暈加重再次住院，至94年7月5日，共計住院43日等情，固據其提出94年6月6日記載「頭部外傷、右側中指挫傷」及94年7月8日記載「眩暈、頭痛、腦震盪後遺症」之診斷證明書2紙為證，惟查：原審將上訴人前後2次之住院治療經過及病歷資料，送請行政院行政院衛生署醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定結果，其認為：「依據病人（即上訴人）自己敘述之事故發生經過聲明，及林新醫院的護理記錄、出院病歷摘要之病情記載，貨櫃門直接撞擊頭部當時，病人意識清醒，沒有昏迷、沒有意識混亂或記憶喪失之現象，隨後可以開車，表示當時頭部外傷不嚴重，沒有腦震盪或腦挫傷之現象。至於第一次住院第八天發生左前臂蜂窩組織炎，理應與右手指挫傷無關，因左前臂及右手指兩者部位不相連…。依據神經學教科書Ncurology inClinical Practice(4th ed, 2004,p.0000-0000)之頭部外傷處理建議「輕度腦震盪且神經學檢查正常者不必住院」。該病人頭部外傷不嚴重，沒有腦震盪或腦挫傷之現象，理應不需住院。一般頭部外傷患者均需觀察意識及門診追蹤治療，該病人之病情只要門診治療即可，沒有住院之必要性。」，此有醫審會96年5月11日衛署醫字第0960203247號函附之鑑定書附卷可稽，依此以觀，上訴人於94年5月10日至同年月31日及94年6月15日至7月5日，均無住院醫療之必要性，故上訴人請求醫療住院保險金每日6,800元部分，即無理由。

㈢上訴人不得請領意外住院之保險金：

⑴按上訴人所投保「平安住院」意外住院日額累計4,000元，依「國泰平安保險附約」第2條名詞定義: 「本附約所稱「傷害」，係指被保險人於本附約有效的保險期間內，因遭受意外傷害事故 (指非由疾病引起之外來突發事故)，致其身體蒙受傷害。」第3條保險範圍「被保險人於本附約有效的保險期間內，因遭受第2條之意外傷害事故因而身故、殘廢或醫療時，本公司依照本附約的約定，給付保險金。」，依前揭保險約定內容觀之，上訴人得請領此部分之保險金，應以因意外傷害事故而住院為要件。

⑵上訴人主張其於94年5月10日因整理倉庫，開啟貨櫃門用力過猛，貨櫃門直接撞擊頭部並挫傷右手指，嗣感到頭部劇痛合併噁心、嘔吐及頭暈而住院43日等情，經查，原告於94年5月10日住院22天診斷書固開立有頭部外傷、右中指挫傷，惟核林新醫院函覆本院之護理記錄僅記載「病人於21:30由急診推床入，主訴因椎間盤突出開過刀，此次是因開貨櫃門時不慎打到頭部及右手中指、無名指，但沒有外傷，右手中指有腫脹情形，且主訴有頭暈、噁心感，故入急診…抽血結果正常。」，並無記載上訴人頭部外傷之情形；另94年6月15日上訴人又因眩暈、頭痛、腦震盪再次入院，惟依護理記錄6月16日係記載上訴人主訴左側牙齦疼痛，6月18日記載牙痛厲害難以忍受、6月l9日記載牙齦疼痛、6月20日以後之護理記錄亦均針對牙痛治療，此均有卷附之護理紀錄可稽，依此觀之，上訴人之2次無必要之住院，實難認與其94 年5月10日之意外事故有關。復查，依原審將上訴人前後2次之住院治療經過及病歷資料，送請醫審會鑑定，結果亦認為：「兩次住院之主訴為頭痛、頭暈，雖然腦震盪後症候群之症狀包含頭痛、頭暈，但該病人既然沒有腦震盪之事實，何來腦震盪後症候群之診斷，因此兩次住院理應與意外傷害事故無關。」，此有醫審會96年5月11日衛署醫字第096 0203247號函附之鑑定書附卷可稽，依此以觀，上訴人於94 年5月10日至同年月31日及94年6月15日至7月5日之無必要之住院，難認係因意外傷害所致。

㈢又行政院衛生署醫事審議委員會係依醫療法第98條及第100條規定，係由不具民意代表、醫療法人代表身分之醫事、法學專家、學者及社會人士遴聘之，其中法學專家及社會人士之比例，不得少於三分之一，故其鑑定結果應屬客觀公正，上訴人主張前揭醫審會之鑑定結果，僅屬提供醫療業務輔導參考云云，不足採信。上訴人請求本院傳喚主治醫師到庭說明專業事宜，本院認已無必要，併此駁回。

㈣綜上所述，上訴人於94年5月10日至同年月31日及94年6月15日至7月5日之2次住院既無必要，且該住院亦非基於意外傷害事故所致，此外上訴人亦無法舉證證明確實有符合前揭保險給付要件之保險事故發生，故上訴人基於系爭3份契約請求被上訴人給付上訴人464,650元及自94年6月12日起，至清償日止，按年息10%之計算利息，自無理由，應予駁回。原審為上訴人敗訴之判決，經核並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，均已無礙於本院前揭審酌，本院自無庸逐一論述，併此敘明。

七、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第449條第1項、第78條，判決如主文。