臺灣臺中地方法院96年度保險簡上字第7號

臺灣臺中地方法院民事判決　96年度保險簡上字第7號

上訴人

乙○

訴訟代理人

甲○○

被上訴人

安泰人壽保險股份有限公司

法定代理人

丙○

訴訟代理人

劉瑩玲律師

上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國96年9月13日本院豐原簡易庭96年度豐保險簡字第2號第一審判決提起上訴，本院合議庭於96年12月21日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、上訴人主張：上訴人之配偶楊瑞豐於民國87年9月3日以上訴人為被保險人，向美商喬治亞人壽保險股份有限公司 (下稱美商喬治亞保險公司)投保六年期繳費圓滿終身壽險甲型契約新台幣 (下同)50萬元，並附加六年期繳費防癌終身附約2單位，契約於87年9月5日生效，契約編號00000000；楊瑞豐又於88年8月1日以上訴人為被保險人，向美商喬治亞保險公司投保六年期繳費圓滿終身壽險甲型63萬元，並附加六年期繳費防癌終身附約1單位，契約於88年8月3日生效、契約編號Ｚ000 000000-00。嗣美商喬治亞保險公司臺灣分公司於90 年8月1日奉財政部核准將其餘我國境內之全部營業及有關資產、負債、概括移轉與美國美商安泰人壽保險股份有限公司臺灣分公司，美國美商安泰人壽保險股份有限公司臺灣分公司事後又奉財政部核准，自95年3月1日起其全部營業、資產及負債由分割新設之被上訴人公司承受。不料上訴人於訂立上開保險契約後之96年3月18日因「右側卵巢癌」至豐原「漢中婦產科診所」就醫接受手術治療並住院8天，依前揭附約（兩份契約之附約條文內容相同）第12條第2、3、4項之約定，被上訴人公司應給付上訴人保險金共162,000元，並應依前揭附約第11條第2項約定及保險法第34條規定，於上訴人檢具文件請求給付保險金15日內給付之，逾期應按年利一分加計利息給付，被上訴人迄仍遲不給付，故應依上開契約約定及保險法規定，自96年4月26日起至清償日止按週年利率10%給付遲延利息等語。原審為上訴人敗訴之判決，上訴人提起本件上訴，聲明：㈠原判決廢棄；㈡被上訴人應給付上訴人162,000元及自96年4月26日起至清償日止，按年息10%計算之利息；㈢第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。

二、被上訴人則以：兩造所訂立之上開保險附約第2條就「醫院」已有明白之定義，且醫療法第12條規定：「醫療機構設有病房收治病人者為醫院，僅應門診者為診所；非以直接診治病人為目的而辦理醫療業務之機構為其他醫療機構。前項診所設置九張以下之觀察病床；婦產科診所，得依醫療業務需要設置十張以下產科病床」等語。行政院衛生署亦明白指出依醫療法之規定，醫院並不包括診所。依此，婦產科診所除得設10張以下之產科病床外，並不得設婦科病床，亦即婦產科診所不得有「接生」以外之住院醫療行為。上訴人主張伊於「漢中婦產科診所」進行右側卵巢輸卵管切除手術並住院8天，然其住院及手術醫療治療，係於「診所」為之，顯與前揭附約約定應於「醫院」進行之要件不符，而「漢中婦產科診所」所為於法顯有未洽，故應認本件不符保險給付之要件；況且，本件保險契約於銷售前，其條款內容應經財政部保險司審核通過，方能與消費者簽訂，而保險公司之保險政策當然係配合醫療法之規定，焉有醫療法規定診所不能設置病床，卻於保險契約中容許診所於診所中設置病床並予理賠之理。如此解釋係依據醫療法而來，醫療法乃總統公布生效之法律，任何人皆難諉為不知，何況前揭契約條文，就癌症治療已明確約定限於合格醫院為之，條文內容無不清楚之處，且因癌症屬於重大疾病，尤須具有診斷及治療癌症設備之充分支援，才能確使患者得到治療之安全保障，故契約條文約款顯與現行醫療法令解釋相符。上訴人雖又主張婦產科診所從事接生以外之醫療業務行為已普遍存在，並不違法云云，然醫療法相關法令乃各醫療機構行事之依據及準則，縱違法之醫療業務行為普遍存在，亦應改進，而非認其合法，甚至加以曲解迎合醫療實務之亂象。至於上訴人提及訴外人王女之理賠案例，王女所簽署之支票簽收暨聲明書內已載明「本人知悉診所住院非屬CR附約條款約定之住院、本人同意就95年9月28日『子宮頸原位癌』於何延慶婦產科診所治療之事故及後續治療，不再向ING安泰人壽為任何請求」等語，可見，依本件附約條款內容，因癌症於婦產科診所開刀住院確不符契約約定；然在王女同意對於後續治療不再向被上訴人公司作任何請求之情況下，被上訴人因而同意給予王女慰問金，此乃個案之特殊考量，並非依約給付理賠金，上訴人並無比附援引之餘地等語資為抗辯。並聲明：㈠上訴駁回；

㈡第二審訴訟費用由上訴人負擔。

三、本院得心證之理由：

㈠本院於96年10月19日及同年月22日分別送達試行爭點整理表予兩造，並於96年11月13日協同兩造整理並簡化爭點結果如下：

⒈下列事實為兩造所不爭執，本院採為判決之基礎：

⑴上訴人乙○之配偶楊瑞豐於87年9月3日以上訴人為被保險人，向美商喬治亞保險公司投保六年期繳費圓滿終身壽險甲型契約50萬元，並附加六年期繳費防癌終身附約2單位，契約於87年9月5日生效，契約編號00000000 ；嗣楊瑞豐復於88年8月1日以上訴人乙○為被保險人，向美商喬治亞保險公司投保六年期繳費圓滿終身壽險甲型63萬元，並附加六年期繳費防癌終身附約1單位，契約於88年8月3日生效、契約編號Ｚ000000000-00。

⑵嗣上訴人於96年3月18日因「右側卵巢癌」至豐原「漢中婦產科」就醫並接受手術治療，並住院8天。

⑶倘若上訴人就上述「右側卵巢癌」就醫接受手術治療而住院八天情形，符合保險附約第12條第2、3、4項所約定情形，則被上訴人應依據上開保險附約給付上訴人住院醫療保險金、癌症住院外科手術醫療保險金及癌症居家療養保險金共計162,000元。

⑷又如認為本件上訴人之請求有理由，則被上訴人對於所負給付上開保險金之義務，應自96年4月26日起至清償日止按週年利率10%加計遲延利息。

⑸美商喬治亞保險公司臺灣分公司於90年8月1日奉財政部核准，將其於我國境內之全部營業及有關資產、負債、概括移轉與美國美商安泰人壽保險股份有限公司臺灣分公司；美國美商安泰人壽保險股份有限公司臺灣分公司事後又奉財政部核准，自95年3月1日起其全部營業、資產及負債，由分割新設之被上訴人公司所承受。

⒉本件之爭執要點在於：上訴人依據保險附約第12條第2、3、4項請求給付保險金，有無理由？此涉及依上開保險附約之約定，上訴人罹患「右側卵巢癌」而接受手術治療，是否需在「醫院」為之才能請求給付保險金？

㈡茲說明本院對於上述爭執事項之判斷理由如下：

⒈按近代私法承認個人有獨立平等的人格，得以自由意思形成其私法上權利義務之關係，此即所謂「私法自治」。私法自治原則表現在各種制度之上，例如所有權自由、遺囑自由等，其中最重要者乃契約自由，亦即當事人得依據意思之合致締結契約而取得權利負擔義務，除非當事人之自由平等以及由此產生之自由競爭與機會平均可能受到壓迫，而不足以確保契約內容之妥當性，須由國家另定相關法律對契約自由原則加以限制，例如規定對保險契約之解釋如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則 (保險法第54條第2項)，制定消費者保護法以保護消費者權益，制定勞動基準法以保護居於經濟弱者之勞工等；否則，契約締結與否、與何人締結、其內容如何等，均由當事人自由約定。故本件上訴人得否依保險契約請求被上訴人給付保險金，首應探究者為兩造所訂立之保險附約究竟如何約定，合先敘明。

⒉經查：本件兩造所訂立之保險附約第12條，第2項癌症住院醫療保險金約定：「被保險人 (指上訴人)於本附約保險責任開始後，經診斷確定罹患癌症，並於有效期間內以癌症為直接原因或癌症所引發之併發症，經醫師或醫院診斷必須接受住院治療者，本公司 (指被上訴人)按其實際住院日數，每單位每日按二仟元給付『癌症住院醫療保險金』」；同條第3項癌症住院外科手術醫療保險金約定：「被保險人 (指上訴人)於本附約保險責任開始後，經診斷確定罹患癌症，並於有效期間內以癌症為直接原因或癌症所引發之併發症，經醫師或醫院診斷必須接受住院治療者，每次外科手術本公司 (指被上訴人)給付『癌症住院外科手術醫療保險金』每單位三萬元」；同條第4項癌症居家療養保險金約定：「被保險人 (指上訴人)於本附約保險責任開始後的有效期間內符合第二項的約定接受癌症住院醫療後出院居家療養者，本公司 (指被上訴人)每單位按一仟元乘以實際住院日數，一次給付『癌症居家療養保險金』」等語，有兩造所不爭執真正之保險附約附卷足憑。觀該保險附約之約定內容，並無限制上訴人接受治療癌症之醫療機構必須為「醫院」始得請求保險金之文字記載；且契約約定「…經醫師或醫院診斷必須接受住院治療者…」其將「醫師」與「醫院」併列為診斷接受住院治療之主體，顯然，被保險人如經「醫院」診斷必須接受住院治療時，固得按上開保險附約之約定請求給付保險金；其經合格「醫師」診斷必須接受住院治療時，亦得按上開保險附約之約定請求給付保險金，契約文義至為明顯，自不得捨契約文字而更為曲解 (最高法院17年上字第1118號判例、92年度台上字第223號判決意旨參照)。被上訴人辯稱上訴人係於「漢中婦產科診所」接受癌症手術治療、而並非於「醫院」接受手術治療，故不得請求給付保險金等語，尚與契約約定之文義不符而不足採。

⒊況按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則；又定型化契約條款如有疑義時，應為有利於消費者之解釋，保險法第54條第2項、消費者保護法第11條第2項分別定有明文。本件之保險附約是被上訴人預定與不特定多數消費者訂立同類契約之用，所提出預先擬定之契約條款，為被上訴人所不爭執，其屬於消費者保護法第2條第7款規定之定型化契約無疑。故倘若認為上開保險附約約定之內容有些許疑義時，自應作有利於居於被保險人以及消費者地位之上訴人而為解釋，並不因上開保險契約是否經財政部保險司審核通過，而有所不同。本件上訴人係於「漢中婦產科診所」接受癌症手術治療而在該診所住院8日，為兩造所不爭執。本院審酌上訴人在「漢中婦產科診所」係接受合格醫師診斷治療，此為被上訴人所不爭執，而「漢中婦產科診所」又設有病房收容上訴人24小時接受治療，故認為本件保險附約所約定之「保險事故」已經發生，上訴人自得據以請求被上訴人給付保險金。至於醫療法第12條第2項關於婦產科診所僅得依醫療業務需要設置10張以下產科病床之規定，核其性質要屬取締規定，其由主管機關對違反者加以制裁，以遏止其行為，即為已足，並無因此否認上訴人與「漢中婦產科診所」間醫療契約之效力，更不能抹滅上訴人接受醫師診斷而接受住院治療之事實。被上訴人如真係要貫澈醫療法關於設置病床之規定，其應修改相關之保險契約，並於訂立保險契約時向要保人及被保險人詳細說明：必須在「醫院」接受手術治療住院時，始得請求理賠；如於「診所」接受手術治療而住院，則不得請求理賠等情，始為正辦。而非如同本件保險契約一般：書面約定包括經 (診所)醫師或醫院診斷須接受住院治療者，均得請求給付保險金；訂約時並未明確告知排除經 (診所)醫師診斷而於診所住院治療者，不得請求給付保險金等情，俟保險事故發生後才引經據典 (醫療法規定)拒絕理賠，其解釋本件保險契約之方法，與上述保險法第54條第2項、消費者保護法第11條第2項規定意旨不符，殊不足採。至於兩造援引訴外人王女請求理賠之案例，王女願意簽署支票簽收暨聲明書同意對於後續之治療，不再向被上訴人公司作任何請求等情，此係其個人之權利與意願，要無拘束本件上訴人請求給付保險金之理，併予敘明。

㈢綜上所述，本件保險附約所約定之保險事故已經發生，上訴人依據與被上訴人訂立之保險附約，請求被上訴人給付保險金162,000元，以及自96年4月26日起至清償日止按週年利率10%加計遲延利息，洵屬有據，應予准許。原審不察為上訴人敗訴之判決，尚有未洽。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由，爰由本院予以廢棄改判如主文第2項所示。

四、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。