臺中簡易庭113年度中保險小字第5號

• 裁判案由: 給付保險金
• 案件類型: 民事
• 審判法院: 臺中簡易庭
• 裁判日期: 114 年 07 月 18 日
• 法官: 陳忠榮
• 法定代理人: 曾增成
• 原告: 林峯旭
• 被告: 美商安達產物保險股份有限公司法人

臺灣臺中地方法院臺中簡易庭民事判決
113年度中保險小字第5號
原 告 林峯旭
被 告 美商安達產物保險股份有限公司

法定代理人 曾增成
訴訟代理人 陳姣伶
張玉萍
潘正芬律師
複代理人 葉家瑄律師
上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國114年6月13日言詞辯論終結，判決如下：
主　　文
被告應給付原告新臺幣81050元，及自民國113年5月3日起至清償日止，按年息百分5計算之利息。
其餘請求駁回。
訴訟費用新臺幣989元由被告負擔，餘由原告負擔。
本判決第一項得假執行。
事實及理由
壹、程序方面
按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255
條第1項第3款定有明文；另當事人不得為適用小額程序而為一部請求，民事訴訟法第436條之16定有明文。本件原告起
訴請求被告給付81740元，嗣於113年12月13日當庭改請求81940元，核屬擴張聲明，屬於一部請求，不應准許，另原告
於113年9月13日當庭改請求81050元，核屬減縮聲明，應予
准許，合先敘明。
貳、實體方面
一、原告主張略以：原告於民國111年11月30日向被告投保安達
產物人身意外傷害保險，雙方約定原告只要意外傷害住院被告即須理賠，理賠內容為住院實支實付上限新台幣（下同）10萬元，住院日額每日3000元、意外住院慰問金3000元，嗣原告於112年11月4日在印尼峇里島跌倒，於112年11月5日至林新醫院急診，112年11月7日回診，因腹部仍疼痛，醫生
建議住院治療並安排檢查，於112年11月15日進行胃鏡大腸
鏡檢查，檢查結果排除腸胃出血，於112年11月16日出院。
原告遂向被告申請理賠115000元，惟被告只願理賠33060元
，原告乃依保險契約之法律關係，請求被告給付81940元，
並聲明被告應給付原告81940元及自起訴狀繕本送達翌日起
至清償日止，按年息百分之5計算之利息。訴訟費用由被告
負擔。
二、被告答辯：
(一)原告住院4天，一天3000元，共住了4天是12000元，加上慰
問金3000元，另外有實支實付上限10萬元，所以要理賠115000元，已理賠33060元，尚欠81940元，此部分不理賠。住院與意外無關，33060元是原告去看中醫的費用。
(二)原告於112年11月13日住院進行胃鏡及大腸鏡檢查，與其於112年11月4日在出峇里島廁所滑倒受傷無涉。
(三)原告就本件保險給付事件，曾向金融消費評議中心申請評議，經評議結果，認為治療內容與傷害事故無關係。
(四)一般挫傷是不用住院治療的，只要一般的檢查即可，且本件醫院做的亦不是挫傷相關治療，醫師可能因病患的原因讓病患住院。
(五)臺北榮民總醫院鑑定意見僅稱:「若因若因挫傷持續腹痛可
能需要針對懷疑的創傷做進一步的檢查與治療。」然並未表示原告之傷勢已達「住院之必要性」，無從認定原告112年11月13日至 112年11月 16日住院治療與其因112年11月4日於峇里島廁所滑倒所受之傷勢間有因果關係。
(六)綜上，本件原告未舉證其112年11月13日住院乃意外事故所
致，難認被告應依系爭保險契約負擔給付之責。
三、得心證之理由：
(一)按本法所稱保險，謂當事人約定，一方交付保險費於他方，他方對於因不可預料，或不可抗力之事故所致之損害，負擔賠償財物之行為。保險法第1條定有明文。又按被保險人於
本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致失能或死亡時，本公司依照本契約的約定，給付保險金。安達產物人身意外傷害保險第2條亦有明文。
(二)原告主張上開事實，業據其提出美商安達產物保險股份有限公司臺灣分公司電話行銷個人傷害保險要保書、林新醫院診斷證明書、林新醫院社團法人林新醫院出院病歷摘要、保險單面頁為證，被告則否認住院做胃腸鏡檢查與意外傷害事故間有因果關係，並以前詞置辯。是本件所應審究者係原告住院是否為意外傷害事件所必須?經查:
1.依新新醫療社團法人林新醫院出院病歷摘要記載:「...Dueto above reasons，he was admitted for further evaluation and treatment」等語，另依據護理紀錄記載:「...主訴因不慎撞到肚子跟屁股，造成疼痛，故至院林志光醫師門診求治，經醫師說明後建議做胃鏡大腸鏡檢查，故辦理入院，予入院護理及環境介紹」等語，顯見原告至林新醫院急診後，經林志光醫師判斷應進一步以胃鏡大腸鏡檢查，係醫師本於職業上專業評估而為之判斷，並無何違誤。至於被告主張醫師可能因病患的原因讓病患住院等語，然徵諸112年11
月13日21時40分之護理紀錄載有:「S:我還要做什麼檢查?O:表情皺眉，呼吸急促、不安情緒」，換言之，原告對於醫院要做何檢查尚且不知，且表現出不安情緒，顯然未與醫師有任何之溝通，由醫師故意對原告所為之特殊處理，是被告此部分之主張要屬無據。
2.經兩造同意將本件送臺北榮民總醫院鑑定，其鑑定結果稱:
「依據檢附資料，本院胃腸肝膽科鑑定意見如下：診斷書所述病人因腹部及臀部挫傷，持續腹痛疑似腸胃道出血住院觀察及檢查，並於大腸鏡檢查發現瘜肉，因此接受瘜肉切除術。依急診病歷資料所述，其疼痛指數為4-7分，屬於中等至
嚴重的疼痛，若因挫傷持續腹痛可能需要針對懷疑的創傷做進一步的檢查與治療。然而從病歷資料中無法證實疑似腸胃道出血與挫傷之間的因果關係，腸胃鏡的檢查亦無法證實為本件意外事故所導致。」，即已說明，原告因挫傷持續腹痛可能需要針對懷疑的創傷做進一步的檢查與治療，至於應為如何之檢查與治療，係主治師依其專業、經驗及醫療常規所為之判斷，尚難由第三者予以評斷是否應為何種之檢查與
治療，此參諸長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院114年3月31日長庚院林字第113.650766號函稱:「住院治療的需求通常由醫療專業人員根據患者的病情決定，法律並未規定何時必須住院。然而，相關法律對醫療行為和患者權益有明確規範...。總結來說，住院與否主要由醫師根據病情判斷，法
律則確保醫療行為的規範和患者權益的保障...是否符合急
性一般病床收治之必要性，主要亦由醫師根據病情而判斷」等語，有該函文附卷可稽，亦即，病患是否有住院之必要，由主治醫師依患者之病情來判斷，本件原告於112年11月4日在印尼峇里島跌倒致腹部及臀部受傷疼痛，於112年11月5日至林新醫院急診，於112年11月7日回診後，經主治醫師判斷應進一步檢查與治療，並判斷應以住院並以胃腸鏡予以檢查，則原告之住院自為上開意外事故之必然行為，被告應予以理賠，原告之主張要屬有據，應予准許。
3.至於被告主張臺北榮民總醫院鑑定意見僅稱:「若因挫傷持
續腹痛可能需要針對懷疑的創傷做進一步的檢查與治療。」然並未表示原告之傷勢已達「住院之必要性」，無從認定原告112年11月13日至 112年11月 16日住院治療與其因112年11月4日於峇里島廁所滑倒所受之傷勢間有因果關係等語。顯見被告亦同意本件原告之傷勢有進一步檢查之必要，僅爭執原告不一定要住院檢查。然原告經主治醫師判斷須一步檢查，至於檢查之內容及方式，悉由主治醫師視原告之病情，依其專業、經驗及醫療常規予以判定，本件原告經主治醫師判斷需住院以腸胃鏡予以檢查，原告依主治醫師之建議而為住院並施以腸胃鏡檢查，實為本件意外事故之必要行為，被告上開主張洵屬無據，尚難採信。
四、綜上所述，原告依保險契約請求被告給付81050元及自113年5月3日起至清償日止，按年息百分5計算之利息，為有理由
應予准許，其餘請求無理由應予駁回。
五、本判決係適用小額程序所為被告敗訴之判決，依民事訴訟法第436條之20規定，就原告勝訴部分應依職權宣告假執行。
六、依民事訴訟法第436條之19第1項、第79條規定，本件訴訟費用額確定為1,000元（即原告繳納之第一審裁判費），命兩
造按主文第3項所示負擔。
中　　華　　民　　國　　114 　年　　7 　　月　　18　　日臺灣臺中地方法院臺中簡易庭
法　官　陳忠榮
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
對於小額程序之第一審判決之上訴，非以其違背法令之理由，不得為之。且上訴狀內應記載表明：
原判決所違背之法令及其具體內容。
依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實者。
中　　華　　民　　國　　114 　年　　7 　　月　　18　　日書記官　張皇清