臺灣臺中地方法院民事判決

原告

陳儀珊

被告

遠雄人壽保險事業股份有限公司

法定代理人

孟嘉仁

訴訟代理人

劉瑩玲 律師

上列當事人間給付保險金事件，於民國115年5月27日言詞辯論終結，本院判決如下：

主文

事實及理由

一、原吿主張：原告於民國111年4月18日向被告投保康富醫療健康保險附約，保單號碼000000000-0號(下稱系爭附約)，承保原告因疾病所需之住院、手術、醫療雜費及必要醫療耗材費用。嗣原告於114年4月21日至同年月24日入住亞洲大學附屬醫院(下稱亞大醫院)治療，經醫師診斷後，執行必要之雙側下鼻甲微創手術(微創刷除術與袋狀切除術)，並於住院期間開始進行塵蟎減敏療法，因而支出速原水性創傷敷料新臺幣(下同)12578元、癒立安膠原蛋白敷料24000元、笙創血液成分分離器45474元、阿克立舌下錠(延續療程部分)15800元，爰請求被告給付97852元，及自114年5月7日起至清償日止，按年息10%計算之利息。

二、被告則以：原告因雙側下鼻甲肥厚、過敏性鼻炎在亞大醫院接受下鼻甲微創手術，此部分被告已理賠102768元。惟原告請求笙創血液成分分離器是PRP的工具之一，PRP療法非全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術，且在微創手術下又使用PRP治療法並不符醫療常規，原水性創傷敷料、癒立安膠原蛋白敷料費用，亦無使用之必要性。阿克立舌下錠原告帶藥90天，門診取藥即可，舌下錠15800元無理由等語置辯，請求駁回原告之訴，並陳明如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。

三、本件原告未於本院最後言詞辯論期日到場，核無民事訴訟法第386條各款所列情形，爰依被告之聲請，由其一造辯論而為判決。

四、保險契約為最大善意契約，並由共同危險團體承擔風險，解釋上住院及手術之醫療費用給付，固應以確有醫療必要性，保險機構始有給付保險金之義務。然醫療對一般民眾而言屬陌生之領域，手術治療中之醫療選擇、必要性等，病患極大多數係遵循專業醫師之建議，則除非病患及醫師共謀以無必要之治療或住院，使保險機構給付保險理賠，或以其他不法方式詐騙保險機構給付保險理賠，否則就病患在專業醫師建議下所為治療之支出相關費用，保險機構當無藉口最大善意契約、共同危險團體承擔風險、無醫療必要性之名，不依保險契約之約定給付保險費。況本件經送請亞大醫院鑑定，認為：「因病人(即原告)屬於糖尿病前期，並且鼻腔曾經有感染及發炎，因此，以病人血糖狀況的確實有增加術後出血與感染風險之可能。」、「㈠BX027笙創血液成份有高度生長因子，大幅減少傷口發炎反應。㈡滅菌敷料減少肉芽產生、防止細菌感染。㈢膠原蛋白敷料為止血耗材，有效降低術後出血風險。㈣綜上，使用前述自費醫療器材有利於降低術後出血與感染風險。」、「因病人過敏指數過高，較為嚴重，宜進行減敏治療，有必要於術後立即使用阿克莉舌下錠以確定術後效果並防止復發，在臨床上已經多家醫學中心證實有效。」、「前述提及之三項醫療器材均屬不同，依本病人高血糖之情況且鼻腔曾經有感染及慢性發炎之情況，臨床上使用上述之手術醫療器材，卻無重複使用之濫用情況。」，有該院鑑定報告在卷可稽。可知原告屬於糖尿病前期，使用BX027笙創血液成份分離器、滅菌敷料、膠原蛋白敷料能降低術後出血與感染風險，而原告過敏指數高，術後有必要立即使用阿克立舌下錠。被告前開所辯，即難採信。從而，原告依系爭附約之法律關係，請求被告給付主文第1項所示之保險金及法定遲延利息，為有理由，應予准許。

五、本件原告勝訴部分，係適用小額程序所為被告敗訴之判決，爰依職權宣告假執行及免為假執行。被告雖陳明願供保擔保，聲請宣告免為假執行，然此僅係促請本院注意而已，毋庸就其聲請為准駁之裁定。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，核與判決之結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。

七、訴訟費負擔依據：民事訴訟法第78條。