臺灣臺中地方法院民事判決

原告

陳柏凱

被告

元大人壽保險股份有限公司

法定代理人

翁 健

訴訟代理人

林歷彥

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國115年4月9日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

壹、程序部分

一、按法定代理人代理權消滅者，訴訟程序在取得訴訟能力之本人承受其訴訟以前當然停止；承受訴訟人，於得為承受時，應即為承受之聲明；聲明承受訴訟，應提出書狀於受訴法院，民事訴訟法第170條、第175條、第176條分別定有明文。查被告原法定代理人為江朝國，於本院審理中變更為翁健，有被告公司公開資訊觀測站重大消息資料在卷可稽，翁健已具狀聲明承受訴訟（見本院卷第322至329頁），核無不合，應予准許。

二、次按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第3款定有明文。本件原告起訴時訴之聲明第1項為：被告應給付原告新臺幣（下同）90,590元，及自本訴狀繕本送達之翌日起算至清償日止，按年息百分之10計算之利息。嗣於訴訟中變更聲明如後開原告聲明所示（見本院卷第397頁）。原告所為上開訴之變更核屬減縮應受判決事項之聲明，揆諸前開規定，應予准許。

貳、實體部分

一、原告主張：原告於民國109年6月30日向被告投保個人保險，附加「元大人壽享有心住院醫療健康保險附約」（下稱系爭附約）。原告嗣於112年14月27日因「左臉發炎性肉芽腫瘤」，於中國醫藥大學附設醫院（下稱中國附醫）接受門診手術治療，由於原告有傷口癒合緩慢病史，經主治醫師評估後自費使用「Amniofix安秒定羊膜移植物（片狀）」（下稱系爭材料）植入傷口，以促進癒合並降低發炎風險，系爭材料費用為9萬元。原告於112年12月14日向被告申請理賠遭拒。為此，爰依系爭附約之約定提起本訴等語。並聲明：(一)如主文第1項所示。(二)願供擔保，請准宣告假執行。

二、被告則以：原告於本次門診手術申請保險金，被告已從寬給付「倍舒痕凝膠」、「愛惜康－得美棒皮膚接合自黏網片系統」、「海昌－膠原蛋白基質」等，系爭材料非系爭附約約定之醫師指示用藥，非屬藥品亦非醫療器材，復經被告徵詢顧問醫師意見，認系爭材料作用不明，可能為美容考量，金融消費者評議中心亦做出不利於原告之認定，認發炎性肉芽腫瘤切除手術為單純門診手術，已使用膠原蛋白基質，完全無使用系爭材料之必要性。雖前進行鼻中隔切除手術癒合狀況不佳，然本次手術傷口較小、失血較少且僅需局部麻醉，是中國附醫以原告施作鼻中隔切除手術癒合不佳為由作為使用系爭材料之評估依據，應有可議。且原告前曾至安昱診所接受包皮環切手術、於東興康澄診所接受雙極痔瘡冷凝手術，傷口較大亦未使用系爭材料。又原告有無使用系爭材料應由具備專業醫療知識之第三方公正醫療機構判斷等語，資為抗辯。並聲明：(一)原告之訴駁回。(二)如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

三、得心證之理由：

(一)原告主張主張前揭事實，業據其提出診斷證明書、醫療收據、自費項目明細表、病歷資料、理賠照會單、保險金給付通知函、被告公司113年3月20日函、財團法人金融消費評議中心書函暨評議書、系爭附約條款、保單等件為證（見本院卷第26至51頁、第77至119頁），亦為被告所不爭執，應堪信為真實。

(二)依系爭附約第7條約定：被保險人因第4條之約定而以全民健康保險之保險對象身分接受外科手術診療，且該手術為附表2手術項目表中之項目時，本公司按被保險人住院期間內或接受門診外科手術時所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費核付「外科手術費用保險金」，但以不超過附表1「各項保險金給付限額表」所載其投保計劃別所列之「每次手術費用保險金給付限額」。被保險人同一住院期問或門診接受兩項以上手術時，其各項「外科手術費用保險金」應分別計算且各項「外科手術費用保險金」不得超過附表1「各項保險金給付限額表」所載其投保計劃別所列之「每次手術費用保險金給付限額」。但同一次手術中於同一手術位置接受雨項器官以上手術時，各項「外科手術費用保險金」合併計算。被保險人所接受的手術，若不在附表2所載手術項目內時，由本公司與被保險人協議比照該表內程度相當之手術項目給付；上開附表2之手術項目包含臉部腫瘤切除術（見本院卷一第93、99頁）。經查：

⒈依中國附醫114年8月20日院醫事字第1140010800號函表示：原告於112年11月21日初次至本院整形外科門診就醫，自述先前於外院接受鼻中隔手術後癒合不良，導致病灶經慢性反覆發炎，屬困難癒合之高風險病灶；癒合過程除病灶本身外，亦需考量周邊組織因反覆發炎所造成之影響，為促進傷口癒合、減少炎症反應及降低縫線使用（以減少異物刺激），經醫師評估及說明後，病人同意使用以下自費醫材：(一)「愛惜康－得美棒皮膚接合自黏網片系統」、(二)「海昌－膠原蛋白基質」、(三)「安秒定－羊膜異體移植物」等語（見本院卷一第392頁）。再依長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院（下稱長庚醫院）115年4月10日長庚院林字第1141151456號函表示：依臨床而言，「安秒定－羊膜異體移植物」主要使用於慢性傷口癒合不良、關節炎手術防止沾黏或有需促進軟組織癒合之處。而一般皮膚手術若無其他嚴重內科疾病、長期服用免疫抑制劑抑或長年營養不良者，臨床較少見常規使用羊膜異體移植物促進傷口癒合。同前所述，若傷口大小僅1公分，且縫合無特殊張力或癒合恢復問題，臨床一般常見僅使用單一癒合促進藥物或自行恢復即可。若病人有慢性疾病且有傷口癒合不良之病史，醫學上較有機會評估使用多重敷料以促進傷口癒合之可能性，惟此仍須視具體個案實際與主治醫師討論情形及病人需求而定等語（見本院卷二第19頁）。是系爭材料確有促進傷口癒合之作用，非屬被告抗辯美容之用。又原告曾有接受鼻中隔手術後癒合不良致病灶慢性反覆發炎之情，亦符合長庚醫院回函所指傷口癒合不良之病史，原告之主治醫師經考量原告病史屬困難癒合之高風險病灶，併考量周邊組織因反覆發炎所造成之影響，為促進傷口癒合、減少炎症反應及降低縫線使用以減少異物刺激等原因，經原告同意後使用系爭材料，並無判斷明顯違背醫理，或處置不符合經驗法則之處，長庚醫院上開回函亦未認中國附醫醫師之處置有何違背醫療常規之處，自不得任意以醫學理論上尚有其他可能之替代療法，遽指摘其醫療處置之正當性，況各病患之症狀不盡相同，不同醫師間本容有專業判斷餘地，此亦為長庚醫院回函所肯認。從而，系爭材料之費用自屬系爭附約第7條約定被保險人於接受門診外科手術時所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費。

⒉至於被告抗辯原告至安昱診所接受包皮環切手術、至東興康澄診所接受雙極痔瘡冷凝手術，傷口較大亦未使用系爭材料等語。惟承上所述，不同醫師對於治療方式本應依個案當時體況進行判斷，且上述診所是否具備系爭材料，亦非無疑，自不能排除因診所未備有系爭材料，故未令原告使用之可能，亦難憑此逕認中國附醫之醫師判斷有違誤之處。

⒊又被告抗辯原告主張依系爭附約第6條第1項第4款之約定請求給付保險金，本院不得逸脫上開約定判決，否則有違背法令之疑慮等語。惟按所謂訴訟標的，係指經原告主張並以原因事實特定後請求法院審判之實體法上法律關係即權利義務關係（最高法院108年度台上字第2129號判決意旨參照），是所謂訴訟標的，係指為確定私權所主張或不認之法律關係，欲法院對之加以裁判者而言。該法律關係為何，依民事訴訟法第244條第1項第2款規定，須依原告起訴時所主張之原因事實特定之，原告既得以個別權利為基準，亦得以紛爭事實為基準，而決定訴訟標的為何；究竟依照前者或後者為基準，應以原告起訴處分之意思而定。原告於本件訴訟所主張之原因事實，自始即包括系爭附約第7條（見本院卷一第17頁），於本院言詞辯論期日，亦陳明：我是依照元大人壽享有心住院醫療健康保險附約保險契約第6條及第7條請求等語（見本院卷一第231頁），又原告主張之原因事實自始至終均為依系爭附約請求系爭材料費用之保險金，堪認本件訴訟標的為原告依系爭附約對被告之保險金請求權。至於原告於本院言詞辯論期日陳稱：本件系爭材料係依照系爭附約第6條第1項第4款醫師指示用藥請求保險給付等語，應僅係就已提出之攻擊防禦方法為補充。從而，系爭附約第7條自屬本院所得審理之範圍。

⒋基上，原告得據系爭附約第7條外科手術費用保險金之約定，依系爭附約附表1原告投保計畫三25萬元之限額內（見本院卷一第97、119頁），請求被告給付系爭材料費用9萬元。

(三)第按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之；保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分，保險法第34條第1、2項定有明文。復按系爭附約第12條約定：要保人、被保險人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後10日內通知本公司，並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金；本公司應於收齊前項文件後15日內給付之。但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者，應按年利1分加計利息給付（見本院卷第97頁）。被告對於原告業已備齊請求給付保險金之資料交付被告，被告迄未給付，並無爭執，自應負遲延責任。是原告就本件保險金請求自起訴狀繕本於114年4月10日送達（見本院第136頁）之翌日即114年4月11日起，至清償日止，按年息百分之10計算之法定遲延利息，核無不合，應予准許。

四、綜上所述，原告依系爭附約之法律關係，請求被告給付9萬元，及自114年4月11日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，為有理由，應予准許。

五、本判決原告勝訴部分，係適用小額程序為被告敗訴之判決，依民事訴訟法第436條之20規定，應依職權宣告假執行，原告聲請供擔保准予假執行，僅係促使法院注意，毋庸為准駁之諭知。被告就其敗訴部分，陳明願供擔保，請准宣告免為假執行，核無不合，爰酌定相當擔保金額准許之。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及所提出之各項證據資料，經審酌後，均與判決結果不生影響，爰不逐一論述，附此敘明。

七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

臺灣臺中地方法院臺中簡易庭