臺灣臺中地方法院臺中簡易庭小額民事判決

被告應給付原告新臺幣陸仟元，及自民國95年10月5日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。

原告其餘之訴駁回。

訴訟費用新臺幣壹仟元由被告負擔新臺幣貳佰元，餘新臺幣捌佰元由原告負擔。

本判決原告勝訴部分得假執行。爭執事項及理由要領

甲、程序方面：

一、按法律漏洞有所謂之「隱藏漏洞」，即關於某項規定，依法律之內在目的及規範計劃，應消極地設有限制，而漏未設此限制而言。其填補之道，係將此項規定之適用範圍，依法律規範意旨予以限縮，即所謂目的性限縮（限制）。其基本法理在本於正義及貫徹立法規範目的之要求，對於非類似者，予以不同之處理。次按依民事訴訟法第436條之9規定：小額事件當事人之一造為法人或商人者，於其預定用於同類契約之條款，約定債務履行地或以合意定第一審管轄法院時，不適用第十二條或第二十四條之規定。前開所謂之預定用於同類契約之條款，應係指民法第247條之1所指之定型化契約或附合契約。而該等契約是指當事人一方預訂契約之條款，而由需要訂約之他方，依照該項預定條款簽訂之契約，學說上名之為「附合契約」，此類契約，通常由工商業企業者一方，預訂適用於同類契約之條款，由他方依其契約條款而訂定之。預訂契約條款之一方，大多為經濟上較強者，而依其預定契約條款之一方，則多為經濟上之較弱者，為防止契約自由之濫用，立法例對於此等契約均有一定之規範方式（見民法第247條之1之立法理由），民事訴訟法第436條之9規定之限制，應亦屬立法者對附合契約所為規範方式之一。基此，前開規定固就小額訴訟程序以債務履行地及合意定法院之管轄有所限制，然其立法目的係以當事人之一造如為法人或商人，他造恆居於經濟弱者之地位，往往被迫接受約定債務履行地，或以合意定第一審法院之不平等條款，一旦契約涉訟，必須遠赴法人或商人以附合契約預定之法院應訴，有失公平；且因小額訴訟標的之金額較小，如需遠赴他地訴訟，所可能產生之費用，足以侵蝕原告之實體私權，使憲法保障之財產權與訴訟權流於空洞化，故以立法之方式排除同法第12條債務履行地及第24條合意定管轄法院規定之適用；然倘雙方合意以非法人或商人之一方住、居所為管轄之法院，因對具經濟上弱勢者反而有利，並無前述之弊端，在此情況下，自需就該法律條文為目的性限縮之解釋，不應仍排除雙方合意管轄之約定，以貫徹保護經濟上弱勢者之立法意旨。

二、查本件依兩造所簽訂新癌症終身健康保險保單條款第31條之約定．係以要保人即原告住所所在地為管轄法院，此約定並未損及常居經濟上弱勢之要保人權益，反而更有利於其為權利之主張。為貫徹民事訴訟法第436條之9之立法意旨，揆諸前開說明，法院自不應猶單純依法律條文之文義解釋，將雙方合意管轄之約定排除不予適用，並進而為移轉管轄之諭知，是本件被告聲請移轉管轄核與民事訴訟法第436條之9規定之立法目的不符，自難准許，應予駁回，先予敘明。

三、又按當事人喪失訴訟能力或法定代理人死亡或其代理權消滅者，有法定代理人或取得訴訟能力之本人，於得為承受訴訟時應即為承受訴訟之聲明。民事訴訟法第170條、第175條分別定有明文。查本件訴訟審理中，被告之法定代理人已改由丙○○接任，並於96年12月12日具狀聲明承受訴訟，合於前開規定，應予准許。

乙、實體方面：

一、原告主張：其於民國（下同）89年12月31日，向被告投保新癌症終身健康保險（下簡稱系爭保險）2單位，經被告承保在案，原告嗣於90年3月21日，經中國醫藥學院附設醫院診斷罹患肝癌確定，隨即於90年3月26日手術，術後多次追蹤治療，並申請癌症門診醫療保險金，皆已核准或經鈞院判決被告應給付保險金在案。嗣原告再於95年9月20日向被告申請95年2月3日、10日、17日、24日、同年3月3日、10日、21日、28日、同年4月4日、11日、18日、5月2日，在中國醫藥大學附設醫院中醫內科門診之保險給付，共12次合計新臺幣（下同）3萬6000元（1500元×2單位×12次＝3萬6000元），詎未獲被告理賠給付。又兩造間類此訴訟前經鈞院另案93年度中保險小字第5號、94年度中保險小字第4號、95年度保險小上字第2號、96年度保險小上字第4號判決原告勝訴在案，益證原告之請求於法有據，而被告明知應理賠給付，卻仍拒不理賠，致原告只得再循訴訟程序，以伸張權益，爰依系爭保險保單條款第15條、第11條之約定，提起本件訴訟，並聲明：被告應給付原告3萬6000元，及自95年10月5日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。

二、被告則以：原告自90年3月21日，經診斷罹患肝癌，並經手術治療後，迄今已逾5年期間，並無發現任何肝功能異常或胎兒球蛋白（AFP）指數異常之現象，亦無癌症病理切片等相關檢驗報告，確實證明肝臟仍有癌細胞殘留、轉移或有肝癌復發之症狀或跡象，亦即原告之肝癌手術治療後，已痊癒無復發，是難認有密集每週門診之必要。又倘原告仍有治療肝癌之必要，應求診於具治療肝癌專業之肝膽腸胃科、腫瘤科，原告捨此不為，卻向無醫療實據效果之中醫內科求診，其目的顯有可議之處，且原告所接受之中醫療法，只適用於「預防肝癌復發之消極調養方式」，並非「肝癌已復發後之積極治療方式」，況原告病歷所載之「散腫潰堅湯」不具治療肝癌的療效，依系爭保險保單條款第15條第1項約定：被保險人於本契約保險責任開始後，經醫院診斷確定罹患癌症，並以癌症為直接原因，未住院而接受門診醫療時，每1投保單位本公司按實際門診次數乘以每次1500元給付「癌症門診醫療保險金」。即原告必須以治療癌症為直接原因而門診時，被告方有給付保險金之義務，然原告以非為治療癌症為目的之門診紀錄，向被告申請保險金，實不符上開保單條款之約定，被告實無給付保險金之義務。況依系爭保險保單條款第23條之約定，病理檢驗報告係為原告向被告申請理賠保險金之必備文件，在原告未提出病理檢驗報告前，應認其所提出之理賠申請文件不齊全，故被告無法依契約約定給付保險金，自屬當然。又原告所提之另案裁判雖不利於被告，惟其起訴理由、原因事實及法律關係，核與本件有所差異，自無從比附援引；另依國立臺灣大學醫學院附設醫院鑑定原告適當回診之期間為一個月，被告就原告申請之95年4月、5月份回診業已給付，被告僅需再給付95年2月及3月份回診之保險金6000元而已，至於利息部分原告僅得自95年10月5日起算等語，資為抗辯，並聲明：原告之訴駁回。

三、查原告於89年12月31日以其為被保險人，向被告投保新癌症終身健康保險2單位；原告於90年3月21日，經中國醫藥大學附設醫院診斷罹患肝癌，並於90年3月26日手術治療；嗣原告於93年2月24日、93年3月2日、93年3月9日、93年3月16日、93年3月23日，在中國醫藥學院附設醫院中醫內科門診就診共5次，經本院93年度中保險小字第5號判決被告應給付原告保險金1萬5000元確定；原告再於94年1月7日、94年1月14日、94年1月21日、94年1月28日、94年2月4日、94年2月18日、94年2月23日、94年3月1日，在中國醫藥學院附設醫院中醫內科免疫風濕科門診就診共8次，經本院94年度中保險小字第4號、95年度保險小上字第2號判決被告應給付原告保險金2萬4000元確定；原告又於94年8月12日、94年8月23日、94年8月30日、94年9月7日、94年9月13日、94年9月21日、94年9月27日、94年10月4日、94年10月11日、94年10月18日、94年10月25日、94年11月1日，在中國醫藥大學附設醫院門診就診共12次，經臺灣臺北地方法院95年度北保險小字第16號判決被告應給付原告保險金9000元確定；原告另於94年11月8日、16日、22日、29日、12月6日、13日、20日、27日、95年1月3日、10日、18日、25日，在中國醫藥大學附設醫院中醫內科門診就診共12次，此部分亦經本院95年度中保險小字第8號、96年度保險小上字第4號判決原告應給付被告保險金3萬6000元及按年息10％計算之利息等情，經兩造陳述綦詳，並有新癌症終身健康保險要保書、中國醫藥大學附設醫院診斷證明書、病歷記錄等件附卷可佐，並經本院調閱本院95年度中保險小字第8號、96年度保險小上字第4號卷，查明屬實，堪信為真實。

四、按國寶人壽保險股份有限公司新癌症終身健康保險保單條款第15條約定：「被保險人於本契約保險責任開始後，經醫院診斷確定罹患癌症，並以癌症為直接原因，未住院而接受門診醫療時，每1投保單位本公司按實際門診次數乘以每次新臺幣一千五百元給付『癌症門診醫療保險金』。前項給付每日以一次為限。」等語。本件原告主張其於95年2月3日、95年2月10日、95年2月17日、95年2月24日、95年3月3日、95年3月10日、95年3月21日、95年3月28日、95年4月4日、95年4月11日、95年4月18日、95年5月2日，在中國醫藥大學附設醫院肝癌術後中醫內科門診治療12次，而請求被告給付癌症門診醫療保險金3萬6000元，被告則以上開情詞置辯，經查：

㈠系爭保單條款第2條係約定：「.... 本契約所稱『醫師』係指領有醫師證書而合法執業者。本契約所稱『醫院』係指依照醫療法規領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及財團法人醫院。…」等語，查原告係於上開日期在中國醫藥大學附設醫院門診就診，中國醫藥大學附設醫院、診治醫師，與上揭契約所稱之醫院、醫師相符，且中國醫藥大學附設醫院診斷證明書載明上開12次門診為肝癌術後治療，有該院診斷證明書1紙附卷可考，兩造復未約定以接受西醫醫療為限方得請求癌症門診醫療保險金，是被告以：原告向無醫療實據效果之中醫內科求診，被告無給付門診醫療保險金之義務云云，洵無足取。

㈡另原告所罹前開病症曾經臺灣臺北地方法院送請國立臺灣大學醫學院附設醫院鑑定原告於94年8月12日起至94年11月1日止，在中國醫藥大學附設醫院共12次門診，是否均屬於經醫院診斷確定罹患癌症，並以癌症為直接原因而接受之門診醫療？原告於94年間是否有肝癌殘留或復發？依其體況，合理之回診頻率為何？若有定期接受追蹤檢查之必要，追蹤檢查之合理期間為何？一般肝癌患者於手術治療後，如無肝癌殘留或復發，其合理之回診頻率如何？並檢附原告病歷資料，而該院覆稱：「…㈠乙○○先生（以下簡稱符先生）90 年3月26日手術切除肝細胞癌，術後於門診定期追蹤檢查中，並未發現有肝癌殘存或復發之跡象。依據病歷記載，符先生於94年間，經腹部超音波及血液胎兒球蛋白檢查亦未有肝癌殘存或復發情形。㈡依符先生之體況，術後合理之回診頻率為一個月。㈢肝癌患者術後需定期追蹤檢查，…。㈣一般肝癌患者手術治療後，如無肝癌殘留或復發，其合理之回診頻率為一個月。」等語，有該院鑑定函影本附卷可稽。本件原告確係於90年3月21日，經中國醫藥大學附設醫院診斷罹患肝癌，並於90年3月26日手術切除10公分大之肝惡性腫瘤之事實，此為兩造所不爭執，則原告既有罹患癌症之事實，雖經手術切除腫瘤，但手術僅係肝癌醫療方式之一，仍有定期追蹤檢查之必要，該定期追蹤檢查應認為仍屬肝癌之醫療範圍之內，難認原告已完全痊癒。本院斟酌原告在術後於門診定期追蹤檢查中，依據病歷記載，尚未發現有肝癌殘存或復發之跡象，並參酌上開鑑定意見，本院認依原告之體況，原告於95年2月3日、95年2月10日、95年2月17日、95年2月24日、95年3月3日、95年3月10日、95年3月21日、95年3月28日、95年4月4日、95年4月11日、95年4月18日、95年5月2日12次門診，在3次門診醫療之範圍內方屬以癌症為直接原因，未住院而接受之必要門診醫療。惟其中95年4月20日原告亦至中國醫藥大學附設醫院消化外科就其肝癌術後為門診醫療，有該院95年12月19日診斷證明書1紙在卷可考，且此部分保險金被告已給付，自應就原告請求之前開保險金中剔除。是原告請求給付癌症門診醫療保險金6000元（1500元×2單位×門診2次＝6000）之範圍內，即屬有據。

五、按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分。保險法第34條定有明文。系爭保單條款第11條第2項亦約定：「本公司（被告）應於收齊前項文件後十五日內給付之。逾期本公司應按年利一分加計利息給付。…。」查本件原告於90年3月間經診斷罹患肝癌及手術切除時，業已交出癌症診斷證明書及病理檢驗報告，而原告又已於95年9月20日檢附中國醫藥大學附設醫院診斷證明書，通知原告給付癌症門診醫療保險金，有保險金申請書、診斷證明書在卷可佐，應認其已交齊證明文件，是原告請求被告給付6000元，及自95年10月5日起至清償日止按年息10％計算之利息，應予准許，原告逾此部分之請求，即非有據，不應准許。

六、從而，原告請求被告給付癌症門診醫療保險金6000元，及自95年10月5日起至清償日止按年息10％計算之利息之範圍內，為有理由，應予准許。原告逾此部分之請求，為無理由，應予駁回。

七、本件原告勝訴部分，係小額程序為被告敗訴之判決，依民事訴訟法第436條之20規定，應依職權宣告假執行。另依同法第436條之19第1項規定，於訴訟費用之裁判時，確定本件訴訟費用為1000元，其中200元由被告負擔，餘由原告負擔。

八、本件為判決之基礎已臻明確，兩造其餘主張、陳述並所提證據，經審酌後，認與本件判決之結果不生影響，爰不再一一論述，附此敘明。

九、訴訟費用負擔及假執行宣告之依據：民事訴訟法第79條、第436條之19第1項、第436條之20。

臺灣臺中地方法院臺中簡易庭