臺中簡易庭99年度中保險字第2號

臺灣臺中地方法院民事判決　　　　　　 99年度中保險字第2號

原告

甲○○

訴訟代理人

林巧雲律師

被告

丁○○○保險股份有限公司

法定代理人

乙○○

訴訟代理人

丙○○

上列當事人間確認保險契約存在事件，本院於民國99年3月8日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但被告同意者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第1款定有明文。原告提起本件訴訟時，原係依據兩造簽訂之丁○○○長福終身壽險（分期繳型）、保單號碼FRB89495之保險契約（包括長福終身壽險之主契約，與平安意外傷害保險附約、意外傷害醫療保險附約、綜合醫療保險附約、傷害住院日額保險附約及綜合保障附約等附約，以下合併簡稱系爭保險契約）中之綜合醫療保險附約約定，請求被告給付新臺幣（下同）178,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。嗣於訴狀送達後，於本院民國99年1月20日言詞辯論期日，當庭變更其聲明為：確認兩造間系爭保險契約之法律關係存在，且經被告同意，故原告所為訴之變更，合於前揭條文之規定，自應准許，先予敘明。

二、原告起訴主張：原告於97年1月28日，以自己為要保人及被保險人，與被告簽訂系爭保險契約。嗣原告於98年6月間，因罹患直腸惡性腫瘤合併膀胱侵犯，前往中國醫藥大學附設醫院，接受大腸腫瘤切除手術、部分膀胱切除術、雙側輸尿管J形管置入術及輸尿管再植術、膀胱造口術等5項重大手術治療，自98年6月3日至17日、6月24、25日、9月16日至22日，共住院24日，至今仍持續追蹤治療，並據此向被告申請給付保險金。被告雖已理賠原告於前述期間接受手術及住院之保險金，惟於98年9月15日，卻對原告寄發臺北北門郵局第4776號存證信函，以原告於簽訂系爭保險契約時，違反保險法第64條據實說明義務，隱瞞「精神方面疾病」病情為由，主張解除保險契約。然而，被告要保書告知項目之詢問事項並未列出「精神方面疾病」項目，原告對於被告未詢問之事項，自無從告知；況且，原告先前係因失眠而非精神方面疾病，至醫院精神科就診，就此項就醫紀錄，自無告知被告之義務。退步言之，縱認原告未將至醫院精神科就診之事告知被告，已違反說明義務，惟原告於前揭期間係因罹患直腸癌而住院及接受手術治療，此一保險事故之發生，與「精神病」並無關聯，被告亦未因原告未告知曾因失眠而就診，造成額外之負擔，故系爭保險契約之「對價平衡」並未遭致破壞，被告自不得以原告未盡據實說明義務為由，解除系爭保險契約，否則有違誠信原則，為此提起本件訴訟，並聲明：確認兩造間系爭保險契約之法律關係存在。

三、被告對原告在97年1月28日以自身為要保人與被保險人，與其簽訂系爭保險契約，及其於98年9月15日對原告發函，以原告在投保前罹患精神方面疾病，惟未對其據實說明為由，解除系爭保險契約等情，並不爭執，惟抗辯：原告於與被告簽訂系爭保險契約前，確曾罹患重度憂鬱症之精神疾病，卻未在要保書之書面詢問事項詳實告知，已違反保險法第64條第1項所定據實說明義務，則被告依據同條第2項本文規定，解除系爭保險契約，並無違誤。蓋兩造所訂系爭保險契約中之各項附約，均屬多次給付之保險，其契約效力並不因一次之保險金給付而終止，未來仍可能會發生與原告不實說明事項有關之保險事故，若不許被告及早解除系爭保險契約，必待與不實說明事項有關之保險事故發生後，始准被告依保險法第64條第2項本文規定解除保險契約，則在與不實說明事項有關之保險事故發生前之期間內，原告必須多繳保費，被告亦增加危險負擔，整個危險共同團體均承受額外風險，徒增紛擾，且與保險法上「對價平衡」與「誠實信用」之基本原則不符。是被告在與原告成立和解，就原告於前揭期間因直腸癌住院及接受手術之保險事故，給付保險金後，自得解除系爭保險契約，避免要保人與保險人雙方繼續產生不利益。再者，原告罹患之重度憂鬱症，將使其免疫系統機能下降而提升罹癌之機率，則原告之該項精神疾病與直腸癌之發生間，具有或然性；且憂鬱症之復發率甚高，縱使原告現在病情穩定，不代表將來亦是如此，而未對被告造成額外之負擔，故原告既未能舉證證明其未據實告知被告之憂鬱症病情，確與其罹患之直腸癌全然無關，其主張被告依保險法第64條第2項但書之規定，不得解除系爭保險契約，自非有據等語，並聲明：駁回原告之訴。

四、以下事實為兩造所不爭執，核與原告提出之丁○○○保險單、預收第1次保險費相當額送金單、要保書、丁○○○長福終身壽險（分期繳費型）保險單條款、丁○○○平安意外傷害保險附約條款、丁○○○意外傷害醫療附約（新修訂）條款、丁○○○綜合醫療保險附約條款、丁○○○傷害住院日額保險附約條款、丁○○○綜合保障附約條款、中國醫藥大學附設醫院診斷證明書，及臺北北門郵局第1776號存證信函各1份相符，堪信為真實：

（一）原告於97年1月28日，以自己為要保人及被保險人，與被告簽訂系爭保險契約。

（二）原告嗣於98年6月間，因罹患直腸惡性腫瘤合併膀胱侵犯，前往中國醫藥大學附設醫院，接受大腸腫瘤切除手術、部分膀胱切除術、雙側輸尿管J形管置入術及輸尿管再植術、膀胱造口術等5項重大手術治療，自98年6月3日至17日、6月24、25日、9月16日至22日，共住院24日，被告已與原告和解，對原告理賠前述期間住院及接受手術之保險金。

（三）被告於98年9月15日對原告發函，以原告於簽訂系爭保險契約時，違反保險法第64條據實說明義務，隱瞞「精神方面疾病」病情為由，解除系爭保險契約。

五、本件爭點：

（一）原告有無違反保險法第64條第1項所定據實說明義務？

（二）（一）之結論如為肯定，被告可否依據同條第2項本文規定，解除系爭保險契約？經查：

（一）原告未對被告據實告知其在簽訂系爭保險契約前5年內，曾因精神疾病而接受醫師治療，已違反保險法第64條第1項所定據實說明義務：按訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明，保險法第64條第1項定有明文。查原告在與被告簽訂系爭保險契約之同日（即97年1月28日），接受被告以要保書所為書面詢問，就其中第九項「被保險人告知事項」之「4．過去五年內是否曾因患有下列疾病而受醫師治療、診療或用藥？（2）…精神病」之問題，係勾選「否」一節，有要保書1份附卷可稽，則原告主張：被告在要保書告知項目之詢問事項並未列出「精神方面疾病」項目，原告對於被告未詢問之事項，無從告知等語，並非可採。又原告於95年2月21日，曾至中國醫藥大學附設醫院精神醫學部就診，經診斷有「重鬱症，單純發作，重度伴有精神病性行為」等情，有該醫院以99年2月3日院管檔字第0990000302號函檢送本院之原告病歷影本1份在卷足憑，可見原告在接受被告以要保書為書面詢問之前5年內，確曾因精神方面之疾病而接受醫師治療。原告雖主張：伊在95年間，係因失眠問題就醫，並無精神疾病，對於此項就醫紀錄，自無須告知被告等語，並提出中國醫藥大學附設醫院診斷證明書1紙為證。惟依上述原告之病歷顯示，原告於95年2月21日，固係因失眠達2個月（insomnia for 2months）之問題，而至前開醫院精神醫學部就診，然經醫師診斷結果，其確實患有重度憂鬱症之精神疾病，且由醫師於當日曾開藥予原告服用，原告亦已預約下次回診時間等情觀之，原告對其因患有精神疾病，必須接受治療一節，理當知之甚稔，惟其在97年1月28日，對被告以書面詢問投保前5年之就醫紀錄時，卻未將其前述因精神疾病而就診之事，據實告知被告，顯係故意違反前揭條文所定之據實告知義務。至原告所提上開診斷證明書，雖記載：原告目前情緒穩定，並無明顯憂鬱情緒等語，惟該診斷證明書乃中國醫藥大學附設醫院之醫師於98年9月28日所開立，其上記載僅能證明原告在該證明書作成當時之精神狀況正常，無從推翻原告在與被告訂立系爭保險契約之前5年內，確曾因罹患精神方面之疾病而接受醫師治療之事實，故該診斷證明書並不足據為對原告有利之認定，原告在與被告訂定系爭保險契約前，有故意違反據實告知義務之情事，應堪認定。

（二）原告上述據實說明義務之違反，足以影響被告對危險之估計，被告得解除系爭保險契約：

１、次按要保人故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約，其危險發生後，亦同。保險法第64條第2項本文規定甚明。至同項但書：但要保人證明危險發生未基於說明或未說明事實時，不在此限之規定，乃保險法在81年4月20日修正時所增訂，其立法意旨，本在限制保險人任意解除契約之權，保障保險消費者之權益。惟該增訂之但書規定，以保險事故發生與未據實說明之事項是否有關，作為保險人得否行使解除權之依據，固可消弭前述保險人動輒解除契約拒絕理賠之弊病，以保障保險消費者之權益，惟亦可能使要保人心存僥倖，於投保時，不為據實說明，圖使原來保險人所拒絕承保或須加費承保之危險，以較低之保費獲得承保，一旦事故發生，即使與不實說明事項有關，保險人至多可解除契約，如果兩者並無關係，要保人即可以較低之保費，從原本須繳更多保費或根本不為保險人所承保之保險中，獲得保險金之補償，其結果，不啻鼓勵要保人於締約時儘量不為據實說明，殊非事理之平。尤其在保險事故可能發生多次之保險，已發生之保險事故若與要保人未據實說明無關，保險人依法固不得解除保險契約而拒絕賠償該已發生之損害，惟將來或許會發生之保險事故，卻可能與不實說明事項有關，倘不許保險人及早解除保險契約，必待與不實說明事項有關之保險事故發生後，方認為保險人可依據保險法第64條第2項本文之規定解除保險契約，則在與不實說明事項有關之保險事故發生前之期間內，要保人必須平白多繳保費，保險人則加重危險負擔，對於保險契約之「對價平衡」及「誠實信用」原則已造成破壞，顯非立法者之本意，因此於解釋上開條文時，應予目的性限縮，解為保險人於要保人違反保險法第64條第1項所定據實說明義務，且已發生之保險事故與要保人未據實說明之事項無關時，仍得解除契約，僅是不得拒絕解除契約前已發生之保險事故理賠之請求，合先敘明。

２、承前所述，原告在與被告簽訂系爭保險契約前，未對被告據實說明其在投保前5年前，曾因精神方面疾病，接受醫師治療，係故意違反據實說明義務。且依被告所提其內部核保作業參考資料（參見被告於99年3月8日所具答辯三狀後附被證4）觀之，被告自91年10月18日起，因其理賠部經常接到被保險人因精神疾病要求理賠之案例，因精神疾病之住院日數往往較其他疾病長，造成被告困擾，被告因而要求其職員從嚴審核有關精神疾病之保險契約，主約方面，除非被保險人經體檢及調查後確定可承保者，得加費受理外，原則上不予受理，附約則一律不能附加。由此足見，被告在91年10月18日之後，對於與罹患精神方面疾病者訂立保險契約之主約，設有極為嚴格之限制，且根本不同意與精神疾病患者訂定保險契約之附約，故若原告曾據實告知被告在投保前5年內曾因精神方面疾病就醫之事，被告不致在未確認原告符合其公司內部所定上開主約承保條件前，即與其締訂系爭保險契約中之長福終身壽險主契約，更無可能與原告訂定系爭保險契約中之平安意外傷害保險、意外傷害醫療保險、綜合醫療保險、傷害住院日額保險及綜合保障等附約，則原告故意違反據實說明義務，自已導致被告對於承保之風險產生錯誤之評估，使被告與原告訂定其原可能不予承保之保險主約，及其本應拒絕承保之保險附約。又被告就原告於98年6月間，因罹患直腸癌而住院及接受手術之保險事故，已與原告和解，給付住院保險金及手術保險金，則依前揭１之說明，被告以原告未就其在投保前罹患精神疾病一事據實告知，已影響其對於危險之估計為由，解除系爭保險契約，自屬有據。原告雖援引最高法院82年度臺上字第279號民事判決，主張：若保險事故與要保人未告知或不實說明之事項並無關聯，則該事項已確定對保險事故之發生不具任何影響，保險人亦未因該未告知或不實說明之事項，造成額外之負擔，「對價平衡」並未遭破壞，此時保險人自不得以此為由解除契約，否則即與誠信原則有違等語。惟上開民事判決所涉案情，乃人壽保險之受益人以被保險人死亡，保險事故發生為由，請求保險公司理賠，惟保險公司以被保險人生前故意隱匿其患有消化性潰瘍之病情為由，解除保險契約，此有卷附該判決影本可憑，亦即該案中發生解約合法與否爭議之保險契約，其約定之保險事故（即被保險人死亡）僅可能發生一次，則保險人不致因要保人違反據實說明義務，而須長期承受錯估承保危險所增加之負擔，故不容保險人於保險事故之發生，確定與要保人未告知事項無關時，任意以要保人未據實說明為由解除契約，此與本件訴訟兩造當事人訂定保險契約之附約部分，係屬保險事故可能多次發生之契約，在被告已就與原告未據實告知事項無關之保險事故為理賠後，應認被告得解除保險契約，方可免於被告繼續承受因原告未據實說明而額外負擔之風險者，迥不相同，是原告持該最高法院判決見解，主張被告不得解除系爭保險契約，尚不足採。

六、綜上所述，原告違反保險法第64條第1項所定據實告知義務，且其未據實告知之事項，足以變更或減少被告對於危險之估計，則被告於98年9月15日，依據同條第2項本文規定，對原告所為解除系爭保險契約之意思表示，自屬合法。系爭保險契約既經被告合法解除，原告起訴請求確認兩造間系爭保險契約之法律關係存在，為無理由，應予駁回。

七、本件事實已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，經審酌後，核與判決結果無涉，爰不另一一論述，附此敘明。

八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

臺灣臺中地方法院民事庭