臺灣高等法院 臺中分院104年度醫上字第1號

臺灣高等法院臺中分院民事判決　104年度醫上字第1號

上訴人

徐雯琳

上訴人

徐嘉駿

兼共同法定代理人

丁瑞珠

被上訴人

澄清綜合醫院中港分院

法定代理人

林高德

訴訟代理人

林錦隆律師

複代理人

賴明美

被上訴人

陳崇文

訴訟代理人

紀育泓律師

複代理人

呂超群律師

上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於民國103年9月30日臺灣臺中地方法院100年度醫字第34號第一審判決提起上訴，本院於民國104年3月31日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、上訴人主張：被上訴人陳崇文為被上訴人澄清綜合醫院中港院（下稱澄清醫院）神經內科主治醫師；丁瑞珠為該院病患徐煥明（現已亡故）之配偶、徐雯琳、徐嘉駿為徐煥明之子。徐煥明前因頭痛不適於民國100年6月28日赴澄清醫院求診，嗣經投藥治療而返家，隔日（29日）即因劇烈頭痛再至澄清醫院急診，經電腦斷層檢查發現兩側腦室積水，急診室施宜君醫師診斷為阻塞性水腦症，住院後即由陳崇文擔任主治醫師。詎料，入院二周以來，陳崇文為徐煥明進行電腦斷層（CT）、核磁共振（MRT）、脊髓液分析、抹片檢查等檢查均未能正確診斷造成徐煥明頭痛之病因；陳崇文在遲遲未能證實徐煥明為結核性腦膜炎之情況下，在徐煥明腦壓持續升高及高血壓等狀態下，仍不斷投給結核性腦膜炎用藥及止痛藥抑制頭痛；徐煥明在止痛藥作用下，漸感頭痛舒緩，但當天血壓收縮壓及舒張值為142及86仍屬偏高，且當時病歷也記載「followup CFS TB-PCR.ADA date」（追蹤腦脊髓液、結核菌檢測、腺甘脫氨酶的數據），陳崇文竟於100年7月11日告知翌日（即100年7月12日）可以出院，但於100年7月12日上午徐煥明突然劇烈頭痛，陳崇文仍未積極安排徐煥明進行檢查與治療，將重要之血管攝影推遲安排在隔日上午；而當晚徐煥明因頭痛劇烈血壓升高不敢平躺休憩，100年7月13日一早醫護人員來訪準備徐煥明前往進行血管攝影時，丁瑞珠因甚感擔憂，再三向醫護人員詢問及確認徐煥明情形是否適於平躺，並提醒一般高血壓知識不建議平躺，恐會加劇病情，但澄清醫院醫護人員對於丁瑞珠之提醒置若罔聞，仍強硬要求徐煥明平躺配合血管攝影檢查，徐煥明自病房所在之14樓平躺病床遭推送抵達設於地下1樓之血管攝影檢查室，尚未進行檢查，因平躺導致血流急劇衝擊腦部血管壁，導致血管瘤破裂，出現全身異常抽搐，經緊急檢查發現為血管瘤破裂導致蜘蛛網膜下出血，進行開顱手術，但至100年7月20日仍不幸死亡。徐煥明自100年6月29日入院至100年7月13日血管瘤破裂時止，經過近二周時間，陳崇文獨漏對頭痛診治必要之血管攝影檢查，獨斷主張徐煥明為結核性腦膜炎，以致未能適時給予妥善處置安排血管攝影檢查，應有疏失。從而，陳崇文醫師與相關醫護人員，有可歸責之因素存在。為此依民法第184條第1項前段、第188條第1項前段、第192條第1項第2項及第194條等規定，請求被上訴人連帶賠償丁瑞珠殯葬費新台幣（下同）25萬1400元，扶養費99萬1543元，精神慰撫金100萬元，醫療費用1072元，以上合計224萬4015元。連帶賠償徐雯琳扶養費48萬8856元，精神慰撫金100萬元，以上合計148萬8856元。連帶賠償徐嘉駿扶養費94萬5433元，精神慰撫金100萬元，以上合計194萬5433元等語。並聲明：被上訴人應連帶賠償徐雯琳148萬8856元及法定遲延利息；應連帶賠償徐嘉駿194萬5433元及法定遲延利息；應連帶賠償丁瑞珠224萬4015元及法定遲延利息；請准宣告免供擔保假執行。

二、被上訴人陳崇文辯以：伊於100年7月11日雖囑徐煥明可於隔日出院，然因徐煥明於7月12日病情突然變化，即取消徐煥明原出院計畫，並立即安排腦部電腦斷層掃描檢查，並依其新發生之蜘蛛網膜下出血（原住院時之電腦斷層掃描檢查結果並未有此出血），會診神經外科醫師，且積極安排血管攝影檢查，伊之醫療處置符合醫學常規，並無疏失。100年6月28日徐煥明因頭痛就醫，當時急診室醫師並不認為有蜘蛛網膜下腔出血的可能。6月29日，因為頭痛復發，且症狀持續，於是再到本院急診，腦部電腦斷層顯示有水腦症，因此建議住院治療。6月30日，懷疑此頭痛和腦壓升高有關，安排腦部核磁共振血管攝影，並給予降腦壓藥物。7月1日，因為之前的腦部電腦斷層與腦部核磁共振血管攝影都沒有發現有任何顱內出血或蜘蛛網膜下腔出血或顱內腫瘤，為了進一步釐清病因，於是施行腰椎穿刺檢查腦脊髓液。因電腦斷層與核磁共振皆無法証實有出血，根據徐煥明頭痛、咳嗽併有黃痰已有兩個多星期，輕微的發燒，電腦斷層出現水腦症，腦脊髓液中出現以淋巴球為主的白血球增生，高蛋白質，低葡萄糖，此時最可能的診斷為腦膜炎，懷疑是結核菌腦膜炎，因結核菌培養需平均四週，故不等培養結果出來即開始治療用藥。7月2日到7月1 2日頭痛情形持續改善，止痛藥（naproxen）也在7月4日停掉，頭痛情形仍持續改善。7月7日再做一次腰椎穿刺檢查腦脊髓液，發現白血球數明顯下降（淋巴球比例還是偏高，占99%），葡萄糖與蛋白質含量恢復正常。因為臨床症狀明顯改善，腦脊髓液分析也顯示明顯改善，於是繼續原本的用藥，並慢慢減少類固醇的劑量，改為口服劑型，期間病人症狀明顯改善，查房時見他可以躺平拿著金庸小說閱讀。7月11日，因為頭痛緩解，只剩口服藥使用，血壓也明顯改善，囑咐隔日可以出院。7月12日，辦出院時，頭痛又再度復發，緊急安排腦部電腦斷層（7月12日下午14:27做）。腦部電腦斷層出現有蜘蛛網膜下腔出血，當天隨即會診神經外科，神經外科陳勝庸醫師表示需要做血管攝影來確認有無動脈瘤，來決定開刀方式，經同意後，即聯絡放射科醫師於7月13日早上9點做，此時病人意識清楚，有頭痛但無嘔吐。7月13日早上，在送導管室之前病人仍為意識清楚，在送達導管室後，導管室還未下針實施血管攝影前，病人出現突發性癲癇大發作，時間約一分鐘，伊馬上到導管室時，病人已恢復意識，當下和放射科醫師討論後，決定改做64切電腦斷層血管攝影，並轉進加護病房後，癲癇再度發作，且愈發頻繁，於是採取保護呼吸道措施，進行氣管內管插管治療，64切電腦斷層（7/13 11:29做）顯示蜘蛛網膜下腔出血，並有腔室內出血。馬上聯絡神外醫師手術：⑴right frontal ventriculostomy、⑵left ICP monitor。病患於100年7月20日死亡。伊之處置並無拖延，且進行經皮穿刺血管攝影，病人需採平躺仰臥姿勢。又診斷頭痛，經皮穿刺血管攝影並非常規檢查，在其他檢查顯示沒有腦出血的情況下，而原本頭痛的症狀明顯改善，沒有出現神經學症狀，自然沒有安排經皮穿刺血管攝影的急迫性。是伊已經盡心盡力，善盡客觀注意義務，並無消極不作為之情形，亦無違反醫療常規，並無醫療上之過失。

三、被上訴人澄清醫院辯以：陳崇文醫師在診治病患徐煥明時，已盡心盡力，善盡客觀注意義務，並無消極不作為之情形，亦無違反醫療常規，並無醫療過失，且與病患死亡間並無因果關係，伊自不需負損害賠償責任。

四、得心證之理由：

⑴上訴人主張：陳崇文為徐煥明進行電腦斷層（CT）、核磁共振（MRT）、脊髓液分析、抹片檢查等檢查均未能正確診斷造成徐煥明頭痛之病因，陳崇文在遲遲未能證實徐煥明為結核性腦膜炎之情況下，面對徐煥明腦壓持續呈現升高及高血壓等狀態，仍不斷投給結核性腦膜炎用藥及止痛藥抑制頭痛。徐煥明在止痛藥作用下，漸感頭痛舒緩，陳崇文竟因此在100年7月11日告知翌日（即100年7月12日）可以出院。然於100年7月12日上午徐煥明突然劇烈頭痛，此際，陳崇文仍未積極安排徐煥明進行檢查與治療，將重要之血管攝影推遲安排在隔日上午，而在此夜晚，徐煥明因頭痛劇烈血壓升高不敢平躺休憩，100年7月13日一早醫護人員來訪準備徐煥明前往進行血管攝影時，上訴人丁瑞珠因甚感擔憂，再三向醫護人員詢問及確認徐煥明情形是否適於平躺，並提醒一般高血壓知識不建議平躺，恐會加劇病情，但澄清醫院醫護人員置若罔聞，仍強硬要求徐煥明平躺配合血管攝影檢查。果爾徐煥明自病房所在之14樓平躺病床遭推送抵達設於地下1樓之血管攝影檢查室，尚未進行檢查，即出現全身異常抽搐，經緊急檢查發現為血管瘤破裂導致蜘蛛網膜下出血，嗣轉送加護病房，進行開顱手術，迄100年7月20日死亡。而陳崇文在徐煥明入院之初所實施之檢查項目已足以發現其腦內動脈瘤之存在，然判讀結果卻未記載發現動脈瘤，遲至100年7月12日檢查方發現徐煥明動脈瘤破裂（蜘蛛網膜下出血）。是被上訴人未在徐煥明動脈瘤未破裂前即時予以發現並給予積極治療，令徐煥明錯失治療先機，其醫療行為顯有疏失云云，為被上訴人所否認，並辯稱：其等已就系爭醫療行為盡醫療上必要之注意義務，並無任何疏失等語。查：

①頭痛有諸多成因，概分為原發性（Primary）及續發性（secondary）兩大類。‧‧‧徐煥明因頭痛，且電腦斷層掃描檢查結果顯示合併有水腦跡象，依病歷紀錄，陳崇文醫師合理推斷為續發性頭痛，其於住院病摘內即記載需排除是否因出血、腦膜炎或腫瘤引起之症狀，且住院隔日（100年6月30日），即安排腦部磁振造影（MRI）/磁振造影血管攝影術（MRA）等檢查，其結果報告為「無明顯腦部異常訊號，無腦內出血跡象，無腦中線構造性偏移，磁振造影血管攝影檢查結果顯示有血管輕度動脈粥狀硬化（mildarterosclerotic change of the arteries）」。因未見腦部明顯腫塊或出血，嗣於7月1日施行第一次腰椎穿刺檢查，以確定是否為腦部感染或腦膜炎。其上述檢查之先後順序，符合醫療常規，並無缺漏通常必要之檢查項目。嗣陳崇文醫師依據病人腦脊髓液之白血球減少、葡萄糖值回升及蛋白質下降，並綜合病人之頭痛症狀改善，判斷治療方向正確，故持續給予抗結核菌藥治療，其診斷合於臨床上對結核菌性腦膜炎之診斷；其所給予之止痛藥、抗結核菌用藥、類固醇及降腦壓藥物等，亦無疏失。徐煥明於7月11日之血壓稍微偏高，可持續用藥控制或於門診回診時複查，並非無法出院，陳崇文醫師於7月11日囑病人可於隔日出院，並未違反醫療常規。而腦膜炎的病因是在結核菌初次感染或發作時結核菌經由血液播種在腦膜上或者是腦部病灶破入蜘蛛膜下腔（subarachnoid space）內引起。最嚴重的部位通常是腦的底部，症狀主要是頭痛、神智不清、頸部僵硬。過半數病人的胸部X光片有結核病灶。病人出現腦膜炎病徵時必須抽取脊髓液做鑑別診斷，但是如果有腦壓上升可能時，抽脊髓液前最好施行頭部電腦斷層攝影（CT）。結核性腦膜炎時，CT可以是正常或腦膜增厚，或局部腦梗塞或水腦症，偶而可以看到週邊加強的腫塊病變即結核瘤（tuberculoma）。」、「肺外結核較難診斷，一方面是較少見（在臺灣，肺結核與肺外結核的比例是9：1），另一方面是疾病部位較難評估，常須手術才能獲取病灶標本。另外，病變處的細菌較少，較難獲得細菌學證據」。陳崇文醫師依其專業判斷，先給予抗結核菌藥物治療，實有所本。

②徐煥明於7月12日因再度劇烈頭痛，當時其意識清楚（昏迷指數15分，E4V5M6），陳崇文醫師即取消徐煥明原出院計畫，並即安排腦部電腦斷層掃描檢查，並依其新發生之蜘蛛網膜下出血（原初始住院時之電腦斷層掃描檢查結果並未有此出血），會診神經外科醫師，並向徐煥明及家屬解釋後，積極安排翌日（7月13日）9時實施血管攝影檢查，其診斷與治療，並無疏失。

③依死亡證明書記載，徐煥明直接引起死亡之原因為腦中風血管瘤破裂出血；另依病歷之出院（死亡）診斷記載，其主診斷為「腦部前交通動脈瘤破裂並大出血及腦迴疝脫」（A-comaneurysm rupture with large bleeding leadto unchalherniation）。可知徐煥明之死亡主要原因為腦部動脈瘤破裂，並大出血，與陳崇文醫師之醫療行為無關。

④徐煥明初始所呈現之頭痛及水腦，疑似為續發性，惟並無其他如頸部僵硬、意識改變、腦神經障礙或肢體障礙等蛛蛛網膜下出血等常見之神經學身體診察異常。且依初始之腦部電腦斷層掃描、磁振造影/磁振造影血管攝影術等檢查，結果均無腦部出血跡象或動脈瘤之異常。又腰椎穿刺之腦脊髓液檢查，結果既無法排除有結核菌性腦膜炎之可能，則應儘早給予抗結核菌藥治療。第二次腰椎穿刺之腦髓脊液檢查，結果顯示腦內感染情形改善，且病人臨床症狀緩解。陳崇文醫師依學理上、臨床上、影像上，診治病人，並無疏失之處。又徐煥明經治療後，臨床症狀改善，頭痛改善，腦脊髓液檢查結果顯示白血球減少、葡萄糖值回升及蛋白質下降，故認其治療方向正確，依當時情況，陳崇文醫師既已依MRA結果排除動脈瘤之可能，則無安排此一侵入性血管攝影檢查之必要。依「臺灣腦中風防治指引2008」之附章「顱內動脈瘤破裂導致自發性蜘蛛膜下腔出血之一般處理原則」內「診斷」所記載之「傳統腦血管攝影是診斷顱閃動脈瘤的標準檢查，CTA及MRA因技術的進步，是診斷顱內動脈瘤的一種利器」。腦血管攝影檢查既為診斷腦動脈瘤之標準檢查（Gold standard），若無進行此項檢查，則無相關之檢查數據可排除病人有腦部動脈瘤之可能。疾病本身即有其複雜性及不確定性，醫師依當時情況，綜合主客觀之資訊及個人專業能力等，進行最合理及可能之判斷，進而提供適切之治療及照護。當病人病況有變化時，則快速因應，調整治療方向。綜觀病歷紀錄，陳崇文醫師之治療處置，符合醫療常規。

⑤腦內動脈瘤，乃腦內動脈壁因故脆弱，而導致之一種血管異常疾病，形成之確切原因目前仍未明，可能原因包括遺傳性疾病、家族史、外傷、感染、血管動脈炎、高血壓或吸菸等。除非外力對腦血管之直接傷害引致外傷性腦動脈瘤，否則上述其造成腦部動脈瘤之原因，皆非短期間內即會造成該結果者。經檢視該病人住院治療期間，陳崇文醫師並未有此類會導致腦部動脈瘤之醫療行為。綜上，合理推測病人腦部原有一無症狀未破裂之動脈瘤，因疑似結核菌性腦膜炎而住院治療，於前段治療期間因動脈瘤未破裂，故腦部電腦斷層掃描及磁振造影等檢查結果未見出血，且因MRI/MRA對腦動脈瘤有其侷限性，故未能偵測此一動脈瘤。然經給予抗結核菌藥使用2週後，病人之主觀感受（頭痛）及客觀證據（第2次腰椎穿刺檢查之腦脊液分析結果）皆改善之際，其腦部動脈瘤於100年7月12日破裂出血（第2次腦部電腦斷層掃描檢查結果），且於7月13日欲行腦部血管攝影檢查之際再出血，至臨床狀況惡化，雖經手術及重症加護治療，仍於7月20日23:10死亡。另即使能及早發現動脈瘤，並於未破裂前，加以治療，此亦未必可避免死亡結果發生，蓋目前治療腦動脈瘤之方法多元，包括開顱手術夾除（surgical clipping）、血管栓塞術（endovascular embolization）等，惟依上開神經學教科書（Netter's Neurology第24章248頁），蜘蛛網膜下出血為一急遽發生之神經嚴重事件，經常無任何前兆。北美洲一年約有28,000人腦部動脈瘤破裂，約超過50 %病人於破裂後，快速死亡；而其餘抵達醫院之病人中，仍有20 %至25%機率於接受治療前2週內動脈瘤再破裂。整體而言，第1個月內之死亡率約為50%，然而存活之病人中，僅小於50%之病人預後良好。本件實無法判定及早發現動脈瘤，並治療是否即能避免死亡結果之發生。

⑥MRI/MRA等檢查，通常而言已足以供醫師判讀一般之動脈瘤。血管粥狀動脈硬化雖為血管動脈瘤之風險因子之一，惟並不代表有血管粥狀動脈硬化的病人必定會產生動脈瘤。血管粥狀動脈硬化可能產生之疾病，更多為頸部動脈狹窄及缺血性腦中風等，而此可由頸動脈超音波檢查其血管狹窄程度及血流速度。陳崇文醫師於100年6月30日以MRI檢查結果得知病人之動脈粥狀硬化後，即於7月1日進一步安排頸動脈超音波檢查，此即屬更進一步之精密檢查。而腦動脈瘤破裂引致之蜘蛛網膜下出血之分類（Hunt andHess）可分為五級。依病歷紀錄，100年7月12日17:00陳崇文醫師判斷病人新發作之頭痛為蜘蛛網膜下出血，當時病人意識清楚，除頭痛外，無明顯神經理學異常，依蜘蛛網膜下出血之分類（Hunt and Hess）為第二級。陳崇文醫師於此16小時期間所為之治療為會診神經外科醫師、點滴輸液補充、給予降腦壓藥物及止痛藥物，病人生命徵象由每天3次監測改為每6小時密集監測，意識變化之評估則由原每8小時（q8h）改為每4小時評估，且安排腦部血管攝影檢查等，其上述處置，符合醫療常規。

⑦以上有行政院衛生署（已改為行政院衛生福利部）醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定報告（鑑定書編號：1010126；0000000）在卷足憑。而醫審會獨立行使鑑定權責，以委員達成一致之意見為鑑定意見；而上開鑑定內容，業依病歷資料客觀詳述徐煥明病程及接受各項相關醫療檢查、處置之經過，並引用醫療準則及醫學文獻資料說明鑑定依據，鑑定意見內容，亦均具體明確，並無與經驗常理出入之處，其鑑定之專業性及嚴謹度無可質疑，故本院認上開鑑定意見應屬客觀公正而可信。是陳崇文醫師關於診斷、治療徐煥明，符合目前之醫療常規，亦無怠於醫療之情事，自難認定陳崇文醫師有過失。且其醫療行為與徐煥明死亡之結果間，亦難認存有相當因果關係。上訴人主張被上訴人有醫療過失，應負損害賠償責任云云，即無無足採。

⑵綜上所述，上訴人主張被上訴人陳崇文醫師為徐煥明所為醫療行為，有過失，造成徐煥明死亡，為不足採，被上訴人抗辯陳崇文並無過失，且其醫療行為與徐煥明死亡之結果間，並無相當因果關係等語，尚屬可信。是上訴人主張被上訴人應負連帶賠償責任云云，自屬無據。從而，上訴人本於侵權行為之法律關係，請求被上訴人連帶賠償為無理由，不應准許。其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。原審為上訴人敗訴之判決，及駁回其假執行之聲請，並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，核與判決結果不生影響，爰不逐一論述。

六、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。