臺灣高等法院 臺中分院108年度保險上易字第9號

• 裁判案由: 給付保險金
• 案件類型: 民事
• 審判法院: 臺灣高等法院 臺中分院
• 裁判日期: 110 年 04 月 21 日
• 法官: 楊熾光、戴博誠、莊宇馨
• 上訴人: 保德信國際人壽保險股份有限公司法人
• 被上訴人: 林娸君（原名：林怡華）

臺灣高等法院臺中分院民事判決
108年度保險上易字第9號上 訴 人 保德信國際人壽保險股份有限公司

法定代理人 葛納森Jonathan Graybill

訴訟代理人 廖世昌律師
複代理人 郭姿君律師
被上訴人 林娸君（原名：林怡華）

訴訟代理人 陳慧芬律師
林軍男律師
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國108年9月5
日臺灣臺中地方法院108年度保險字第9號第一審判決提起上訴，本院於110年3月31日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
壹、兩造爭執要旨
一、被上訴人主張：兩造前於民國97年12月25日簽訂保單號碼0000000000號、保險契約內容：保德信國際人壽終身壽險-指
標變額型、保德信國際人壽住院醫療健康保險附約（乙型）、保德信國際人壽住院醫療健康保險附約（定額給付型）之保險契約（下稱系爭保險契約）。被上訴人嗣因重鬱症復發，先後至國軍臺中總醫院附設民眾診療服務處（下稱國軍臺中總醫院）就診，並均經主治醫師○○○（下稱○○○醫師）診斷
須住院治療，及辦理住院手續後，而於①106年12月6日起至1
07年2月3日止，連續住院治療60天（下稱第1段住院期間）
。②107年2月19日起至同年4月19日止，連續住院治療60天（
下稱第2段住院期間）。③107年6月14日起至同年7月26日止，連續住院治療43天（下稱第3段住院期間）。④自107年8月
30日起至同年10月6日止，連續住院治療38天（下稱第4段住院期間）。⑤自107年10月29日起至同年12月13日止，連續住
院治療46天（下稱第5段住院期間，與前4段住院期間合稱系爭5段住院期間）。被上訴人就系爭5段住院期間，每日連續住院達6小時以上，被上訴人已符合系爭保險契約第2條第7
款就「住院」之定義，被上訴人自得請求上訴人給付系爭5
段住院期間之保險金。又被上訴人投保系爭保險契約共50單位，即被上訴人每住院1日，上訴人應按日給付新臺幣（下
同）5,000元；另給付實支實付之醫療費用、診斷證明書費
、住院病房及醫療費用。是被上訴人得請求上訴人給付之保險金：①系爭第1段住院期間之住院保險金為30萬元、醫療費
用150元、住院病房及醫療費用2萬8,015元（合計32萬8,165元）。②系爭第2段住院期間之住院保險金為30萬元、住院病
房及醫療費用2萬1,688元（合計32萬1,688元）。③系爭第3段住院期間之住院保險金為21萬5,000元、醫療費用110元、住院病房及醫療費用1萬8,092元（合計23萬3,202元）。④系
爭第4段住院期間之住院保險金為19萬元、醫療費用110元、住院病房及醫療費用1萬5,069元（合計20萬5,179元）。⑤系
爭第5段住院期間之住院保險金為23萬元、醫療費用130元、住院病房及醫療費用1萬6,578元（合計24萬6,708元）。因
被上訴人就系爭5段住院期間，向上訴人申領保險給付，而
依序於107年2月23日、107年5月14日、107年8月8日、107年10月19日、108年1月3日檢附診斷證明書、出院病歷摘要、
護理紀錄表（以下合稱系爭病歷資料）通知被上訴人，惟被上訴人均合法收受後竟拒絕給付。爰依系爭保險契約及保險法第34條之規定，請求上訴人給付上開金額之保險給付及遲延利息等語。於本院答辯聲明求為判決：上訴駁回（原審判准被上訴人請求合計133萬4,942元及遲延利息，並駁回其餘請求，上訴人就其敗訴部分提起上訴；被上訴人敗訴部分，則未據聲明上訴，非本院審理範圍）。
二、上訴人則以：依系爭保險契約第12條約定，保險金給付以被保險人住院診療為前提，如經認定被上訴人之系爭5段住院
期間係欠缺住院必要性，上訴人即無給付保險金之義務。上訴人委由○○公司進行專科諮詢，其公證報告明確指出被上訴
人提供之系爭病歷資料無法支持住院之合理性與必要性，故被上訴人之系爭5段住院期間，均無住院必要。且本件經○○○
○○○○醫師出具意見書，指出被上訴人於系爭5段住院期間未
見明顯重鬱症之症狀，其住院主訴與住院後護理紀錄之客觀觀察結果顯有不合，且與重鬱症急性住院之調藥不同，實有輕病久住之嫌。該專家意見之結論，核與公證報告相符。而○○○醫師雖於本院另案到庭作證，但其證述內容有諸多不合
理之處，不足採信。且被上訴人僅提供診斷證明書、出院病歷摘要、護理紀錄表向上訴人請求保險金，因該等文件不足以完善「住院必要性」之審查，於被上訴人未盡協力義務情形下，上訴人無從進行「住院必要性」之判斷，自無法確定有無給付義務，自無給付遲延之問題。又被上訴人除系爭保險契約外，另有向其他保險公司投保，同時持有8張有效之
健康保險，遠高於國人平均持有之3.05件，其每日住院所得申領之保險金至少高達1萬7,400元，復已自上訴人處領取578萬4,791元，且其住院日數每年不斷增加其因住院可請領之保險金額，更高於一般人平均薪資數倍，可見其投保已非單純填補損害，被上訴人請領本件保險金，恐有用以獲利之高度道德風險存在等語，資為抗辯。於本院上訴聲明求為判決：㈠原判決不利上訴人部分廢棄。㈡上開廢棄部分，被上訴人
在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。
貳、本件協同兩造整理爭執、不爭執事項，並簡化爭點如下（見本院卷第一第300-303頁、卷二第8頁，部分文字並因判決用語調整）
一、不爭執事項
（一）被上訴人於97年12月25日起向上訴人投保保單號碼0000000000號、保險契約內容：「終身壽險-指標變額型」，保
險項目：①指標變額終身壽險，投保金額50萬元；②住院醫
療健康保險附約「乙型」，10單位；③住院醫療健康保險附約「定額」，40單位。另於98年12月14日向上訴人投保住院醫療健康保險附約「定額」，10單位之保險契約（見原審卷第23-64、576-605、648-681頁系爭保險契約保險
單、契約條款）。
（二）系爭住院醫療健康保險附約（定額給付型）第11條，及系爭住院醫療健康保險附約（乙型）第11條均約定：「被保險人於本附約有效期間內因第2條約定之疾病或傷害住院
診療時，本公司按其投保的計劃（詳如保險單首頁），依第12條的約定，給付各項保險金。」。（見原審卷第577
、601頁）。
（三）系爭住院醫療健康保險附約（定額給付型），及系爭住院醫療健康保險附約（乙型）之第2條第2、5至7款，均約定：「…『疾病』係指被保險人自本附約生效日（或復效日）
起所發生之疾病。…『醫院』係指依照醫療法規定領有開業
執照並設有病房收治病人之公、私立及財團法人醫院。『
醫師』係指領有醫師證書，合法執業者。『住院』係指被保
險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」（見原審卷第576
、600頁）
（四）系爭住院醫療健康保險附約（定額給付型）第12條第1款
約定：「被保險人因第11條之約定而住院診療時，本公司每日按『每日病房費用保險金』給付之。…」（見原審卷第5
78頁）。
（五）系爭住院醫療健康保險附約（乙型）第12條第2款約定：
「本附約所提供的各項保險金分述如下：…住院醫療費用
保險金：…掛號費及證明文件。…非第1款及第3款範圍內
之醫療費用項目，超過全民健康保險給付之住院醫療費用。」。（原審卷第602頁）
（六）系爭住院醫療健康保險附約（定額給付型）第16條第1項
、第3項，及系爭住院醫療健康保險附約（乙型）第18條
第1、2項，均約定：「受益人申領本附約各項保險金時，應檢具下列文件：一、保險金申請書。二、記載住、出院日期的醫療診斷書或住院證明。…受益人申領保險金時，本公司於必要時得經其同意調閱被保險人之就醫相關資料，其費用由本公司負擔。」（見原審卷卷第578-579、603頁）。
（七）被上訴人因重鬱症先後於下列期間住院，且支付下列支出後，向上訴人提出給付申請，均為上訴人回覆：「理賠申請時，並未檢具同意查詢聲明書正本及全份病歷，致本公司迄今仍無法理賠」：
１、第1段：於106年12月6日至國軍臺中總醫院附設民眾診療服
務處就診住院治療，住院治療期間自106年12月6日起至107年2月3日止，合計住院60天，支出醫療費用150元、住院病房及醫療費用2萬8,015元（見原審卷第75-168頁理賠結果通知書、診斷證明書、醫療費用明細收據、出院病歷摘要、護理紀錄表、住院患者醫囑清單）。
２、第2段：於107年2月19日至國軍臺中總醫院附設民眾診療服
務處就診住院治療，住院治療期間自107年2月19日起至同年4月19日止，合計住院60天，支出住院病房及醫療費用2萬1,688元（見原審卷第169-233頁理賠結果通知書、診斷證明書、醫療費用明細收據、出院病歷摘要、護理紀錄表、住院患者醫囑清單）。
３、第3段：於107年6月14日至國軍臺中總醫院附設民眾診療服
務處就診，住院治療期間自107年6月14日起至同年7月26
日止，合計住院43天，支出醫療費用110元、住院病房及
醫療費用1萬8,092元（見原審卷第234-292頁理賠結果通
知書、診斷證明書、醫療費用明細收據、出院病歷摘要、護理紀錄表、住院患者醫囑清單）。
４、第4段：於107年8月30日至國軍臺中總醫院附設民眾診療服
務處就診住院治療，住院治療期間自107年8月30日起至同年10月6日止，合計住院38天，支出醫療費用110元、住院病房及、醫療費用1萬5,069元（見原審卷第294-329頁理
賠結果通知書、診斷證明書、醫療費用明細收據、出院病歷摘要、護理紀錄表、住院患者醫囑清單）。
５、第5段：於107年10月29日至國軍臺中總醫院附設民眾診療服務處就診住院治療，住院治療期間自107年10月29日起
至同年12月13日止，合計住院46天，支出醫療費用130元
、住院病房及醫療費用1萬6,578元（見原審卷第330-373
頁理賠結果通知書、診斷證明書、醫療費用明細收據、出院病歷摘要、護理紀錄表、住院患者醫囑清單）。
（八）林娸君主張之系爭5段住院就醫治療，有「住院必要性」
時，各段可請求之金額：
１、第1段住院60天，住院保險金為30萬元、醫療費用150元、住院病房及醫療費用2萬8,015元（合計32萬8,165元）。
及107年3月10日起加付遲延利息（上訴人於107年2月23日收受被上訴人之理賠聲請）。
２、第2段住院60天，住院保險金為30萬元住院病房及醫療費用
2萬1,688元（合計32萬1,688元）。及107年5月30日起加
付遲延利息（上訴人於107年5月14日收受被上訴人之理賠聲請）。
３、第3段住院43天，住院保險金為21萬5,000元、醫療費用110
元、住院病房及醫療費用1萬8,092元（合計23萬3,202元
）。及107年8月24日起加付遲延利息（上訴人於107年8月8日收受被上訴人之理賠聲請）。
４、第4段住院38天，住院保險金為19萬元、醫療費用110元、住院病房及醫療費用1萬5,069元（合計20萬5,179元）。
及107年11月5日起加付遲延利息（上訴人於107年10月19
日收受被上訴人之理賠聲請）。
５、第5段住院46天，住院保險金為23萬元、醫療費用130元、住院病房及醫療費用1萬6,578元（合計24萬6,708元）。
及108年1月19日起加付遲延利息（上訴人於108年1月3日
收受被上訴人之理賠聲請）。
二、爭點被上訴人主張系爭5段住院期間就醫治療有「住院必要
性」，是否可採。
參、得心證之理由
一、被上訴人主張系爭5段住院就醫治療有「住院必要性」為可
採：
（一）觀之系爭住院醫療健康保險附約（定額給付型）第11條，及系爭住院醫療健康保險附約（乙型）第11條均約定：「被保險人於本附約有效期間內因第2條約定之疾病或傷害
住院診療時，本公司按其投保的計劃（詳如保險單首頁），依第12條的約定，給付各項保險金。」。及上開2份附
約第2條第2、5至7款復均約定：「…『疾病』係指被保險人
自本附約生效日（或復效日）起所發生之疾病。…『醫院』
係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及財團法人醫院。『醫師』係指領有醫師證書，
合法執業者。『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或
傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」。因此，只要被保險人之疾病係於系爭保險附約生效日後所發生，經領有醫師證書而合法執業之醫師診斷必須入住醫院，且正式辦理住院手續，並確實在依照醫療法規定領有開業執照，及設有病房收治病人之公、私立及財團法人醫院接受診療，即已符合上開保險附約「住院診療」之要件。
（二）被上訴人主張其因重鬱症，有系爭5段住院治療期間，並
支出上開醫療費用等情，既為兩造所不執。而系爭保險契約附約均約定「住院」需經醫師診斷必須入住醫院診療，始合乎「住院」之要件，可見是否具備住院之必要性，乃為醫師本於其專業之判斷與評估，權屬於病患住院時之診療醫師，且病患應施行如何之治療程序，係由醫師以病患之最大福祉為優先考量，並依其個人經驗針對個案各別狀況為判斷處置。是以，被上訴人經醫師評估准予住院治療，依一般合理判斷，應認其具備住院必要性，法院若無其他積極證據足認被上訴人與醫師對於住院診療之診斷有何醫療以外之不當意圖，或有證據證明醫師診斷有明顯重大瑕疵存在，即應尊重診療醫師之專業判斷，並根據上訴人住院之事實而為判斷基礎。上訴人既爭執被上訴人住院不符約定具備「住院必要性」，應由上訴人就被上訴人住院不具「住院必要性」之事實，負舉證之責任。
（三）上訴人雖提出訴外人○○○醫師之意見書、○○公司出具之公
證報告，認為依被上訴人之系爭病歷資料（出院病摘、醫囑紀錄、護理紀錄），無法證明被上訴人住院之必要性云云。惟查：
１、按護理人員執行業務時，應製作紀錄，護理人員之業務包括醫療輔助行為，此醫療輔助行為應在醫師之指示下行之，此觀護理人員法第24第1項第4款、第2項、第25條第1項規定甚明。此與醫師依醫師法第12條規定：醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日（第1項）；前項病歷應載明就診日期、主訴、檢查項目及
結果、診斷或病名、治療、處置或用藥等情形及其他應記載事項（第2項）。並不相同。且護理紀錄既僅係護理人
員執行醫療輔助行為之紀錄，不能取代醫師執行診斷治療製作之病歷，自不能單以護理紀錄之內容，認定被上訴人5段住院期間均無住院必要性。又被上訴人既係經醫師診
斷罹患重鬱症，此病症診斷屬醫師專業，重鬱症有心情低落、興趣降低、失眠、注意力易分散、食慾差、精神運動遲滯、負向意念等表徵；惟上開表徵是否持續不斷存在，有無片斷回復正常之可能，是否因藥物或其他治療結果得使病症表徵減輕，致使外觀與常人無異，均賴醫師依其專門知識判斷診斷，猶難依護理紀錄表記錄被上訴人外觀行動，否定醫師診斷。
２、被上訴人前以同一情由，就其於106年7月28日至9月26日、
106年10月13日起至11月11日之2段住院期間，另案訴請上訴人給付事件（本院108年度保險上易字第6號審理並已判決確定，下稱本院另案），另案之原審法院曾向國軍臺中總醫院函查被上訴人有無住院必要性，答覆略以：被上訴人因自殺意念及自殺風險高，回顧病史多次自殺行為及負向意念持續，有住院之必要性等語，有該院107年7月30日醫中企管字第1070003021號函在卷可參（見原審卷第683
頁）。且另案原審復曾依上訴人之聲請，就被上訴人有無住院必要性，將被上訴人之病歷資料先後囑託國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）、臺北榮民總醫院、臺灣基督長老教會馬偕醫療財團法人馬偕紀念醫院（下稱馬偕醫院）鑑定，臺大醫院函覆：不克受託，並出具意見：「1.林怡華女士（即被上訴人）係因『情緒低落，有自我傷害』症狀明顯，有專業治療之必要而經安排住院。進行精神科住院之主要目的，在於鑑別診斷、藥物治療並進行心理、社會復建。2.精神疾病一般為多重病因之疾病：生物因素、心理因素和社會因素都在疾病的形成及演進裡有直接及交互的作用。3.由於每個人需要做鑑別診斷的期間不一，對於精神科治療內容亦有個別差異反應，是以並無從由其病歷與診斷即可事後回推預測應住院日數。4.易言之：不同的人即使一樣罹患精神疾病，每個人所需之治療時間亦有個別差異。倘若提早出院，中斷服用藥物，症狀有惡化之可能性。」，有該院107年9月11日校附醫秘字第1070904470號函暨意見表在卷可參（見原審卷第685-686頁）。而臺北榮民總醫院函覆：「…本院認為精神疾病之
診斷及相關治療計劃需較長時間之診療及對病患之了解後才能確認，病患長期診療之主治醫師才能掌握實際病情並作出相關治療計畫，加上…」，有該院107年11月20日北總
精字第1072400353號函在卷可參（見原審卷第688-689頁
）。馬偕醫院函覆：「經檢視貴院所提供的病歷資料，然評估病歷內容並無法就貴院所提的問題做出結論，所以本院無法承接此案。」，有該院107年12月5日馬院醫精字第1070006252號函在卷可參（見原審卷第691頁）。上開受
囑託鑑定之醫院及單位，雖均未為鑑定而無明確之鑑定結果，但臺大醫院及臺北榮民總醫院均於函文中表示應尊重病患診療醫師之專業判斷，此自足供為本院判斷之參考。３、又上訴人雖以被上訴人之收據顯示係因急性住院，卻有相隔數日才住院，或住院期間請假多次之情形，質以其住院之必要性云云（見本院卷二第273-276頁）；惟醫師是否
收治病人住院治療，除視其病症外，亦須有充足之病床醫療資源可供運用，且被上訴人因重鬱症復發，先後至國軍臺中總醫院就診並住院治療經過，業據被上訴人之主治醫師○○○於另案到庭證稱：被上訴人經診斷為重鬱症，而重
鬱症之成因很多，是多重病因，簡要的說是包含生物、心理、環境的因素；重鬱症的判斷標準，我是依據精神疾病診斷與統計手冊，簡稱DSM，這是在美國及其他國家最常
被用以診斷精神疾病的指導手冊，憂鬱症的診斷標準共有9個症狀，以至少5個症狀以上持續超過2週來做診斷；心
情不好及憂鬱都是一種情緒狀態，但如到「症」的狀態，就是一種疾病，所以「憂鬱」只是一種狀態，但到「憂鬱症」就是一種疾病。失眠的原因很多，失眠是一個症狀，也是憂鬱症的其中一項，我不是依據被上訴人的護理紀錄作診斷，是經門診評估她符合重鬱症發作而收治住院，當時認為被上訴人符合情緒低落、興趣降低、疲倦、無助無望感、注意力不集中、失眠、混亂行為、失憶表現、自殺想法等超過2週以上之標準，107年7月5日病程紀錄單上有記載情緒低落、疲倦、反覆意念、社交退縮、無助無望感、缺乏意識感、自殺行為、注意力不集中等；病人是否失眠，是以一整個星期的狀況來判定。我們對病人進行之治療，治療技巧是重複的，所以有關病患的支持性心理治療紀錄及特殊心理治療紀錄，其內容、順序及評分都是一樣的；病人的症狀會反覆，所以同一個治療會反覆進行。被上訴人有自殺風險，所以以急性住院，我會觀察她的情緒行為表現及過去有無自傷史，自傷的嚴重度如何，及有無其他精神科診斷，來判斷她是否有自殺傾向或自殺風險；住院期間的「請假」，在醫學上稱為「院外治療」，院外治療的原因是個案病因部分來自於生活環境，經治療後短暫回到社區，由個案體驗是否能適應及家屬觀察個案表現狀況，如此才能觀察是否能夠出院；至於「院外治療」的標準，是在個案自殺風險降低仍須住院，但未達可出院之程度下所進行的冶療；「院外治療」也是治療的一環，觀察病患在院外的表現能不能適應，因為病患會有憂鬱、自殺的傾向有可能是來自於外在環境，但病患終究還是得回歸社區，若病患自殺風險高，就不會進行「院外治療」。憂鬱症除了自殺這項症狀外，還有其他症狀是需要治療的，所以要讓病患持續住院，不能改以門診治療；對於住院病人我們會查房、進行會談、藥物及心理治療，我們是一個團隊的治療，不是只有一個醫師，而門診就只有一個醫生從事治療行為，團隊治療包括治療活動安排、思考治療計畫及藥物的調整，由團隊成員醫師、心理師、職能師、社工師、護理師共同進行。治療重鬱症藥物的千憂解，其劑量應為30-60毫克，超過60毫克健保局會刪，我很少看
到醫師用千憂解超過60毫克，常用劑量應該是30-60毫克
；在治療過程中，是需要時間來發揮藥效的，被上訴人使用的劑量已達最高的60毫克，治療上不是只有藥物，也有心理與社會層面。被上訴人於99年間也曾在中山醫院住院治療過，中山醫院也是診斷為重鬱症；被上訴人於101年
開始來看我的診，自101年至今已經使用過3種以上的抗鬱劑，但效果不彰，她是醫學上所謂的頑固型憂鬱症，這種個案很難治療；被上訴人除了憂鬱症，還有邊緣性的人格違常，人格違常會與憂鬱症形成一個共病，她的人際關係是不穩定的，常在情感上受挫折，人際關係上發生衝突，這也會導致她的憂鬱情緒加重，她長期處於憂鬱情緒之下，人格違常會更嚴重，這是一個很複雜「共病」的個案。重鬱症第一次發作會痊癒，但第二次、第三次發作，就是終身帶病；病人是否偽裝成重鬱症，可以評估出來，我們是從家人、朋友及縱貫面去做評估，假如只有我一個人說被上訴人是罹患重鬱症，也許我有可能被騙，但中山醫院也診斷被上訴人罹患重鬱症，心理衡鑑報告也是這樣，如何評斷是假的？被上訴人是個「共病」的患者，所以除治療重度憂鬱症外，還要處理她的人格部分，目前是處於穩定的治療關係，所以她的症狀呈現慢慢的改善中，她是願意接受治療，這對她的症狀是有幫助的，就醫療上只要阻止病患自殺成功，就是個成功的治療；在門診能夠處理的，就在門診處理，門診無法處理，且狀況愈來愈嚴重，就收治住院等情綦詳（見另案本院卷三第151至167頁）。且有中山醫院診斷證明書、衛生福利部台中醫院診斷證明書（見本院卷二第31-37頁）、國軍臺中醫院函附之被上訴
人病歷（見本院卷三第3-415頁）在卷可考。則證人○○○醫
師已詳為說明被上訴人之病症及住院治療之必要性，且證人○○○為被上訴人之主治醫師，其經由門診之實際診療所
作成之住院與否判斷，應係最真實可靠。
４、有關○○公司出具之上開公證報告，係由上訴人自行出資委
託該公司製作，且公證報告僅記載其內容係「訪問」精神專科醫師，彙整專業醫療意見而來（見原審卷第618頁）
；然究竟訪問何精神專科醫師、是否確實具備相關醫療專業、是否曾為被上訴人診治等均屬不明，並無從查考。況且，本件經另案原審檢送系爭病歷資料先後囑託臺大醫院、臺北榮民總醫院、馬偕醫院進行鑑定，既然均認無法僅依所檢送之病歷資料就囑託事項進行鑑定，則○○公司依據
相同病歷資料所製作之公證報告，是否具有客觀性及正確性，即非無疑。故自難僅以該公證報告，即認被上訴人之系爭5段住院期間均不具住院必要性。
５、上訴人雖另提出○○○○精神科醫師○○○出具之意見書（見本院
卷二第19-25頁），主張被上訴人之系爭5段住院期間均無住院必要。惟查，○○○醫師並非法院囑託進行鑑定之鑑定
人，故其出具之意見書僅具私文書之性質。又○○○醫師並
未實際接觸、觀察、診治被上訴人，其就被上訴人實際之日常生活經歷、體驗等各方面情形（如被上訴人之家人、朋友、居家環境、成長歷程、過往人際關係等）並不了解，是其僅憑書面資料所出具之意見書，尚難憑採。綜上所示，上訴人就其所辯被上訴人系爭5段住院期間均無住院
必要性一情，既未能證明，即無法採信。故被上訴人主張上開5段住院就醫治療有「住院必要性」當屬可採。至上
訴人雖聲請傳喚○○○醫師為證，並將被上訴人之病歷等送
鑑定（見本院卷二第42-44頁）；然○○○醫師並非親自見聞
並診治被上訴人的醫師；佐以上訴人對親自見聞並診治被上訴人的○○○醫師之判斷已有疑義，本於經驗法則，實難
認其他醫師非親見親聞之判斷或意見，較親自見聞並診治被上訴人的○○○醫師之證詞為可採，而無足影響本院上開
之認定，是上訴人上開聲請調查之證據，並無調查必要，併予敘明。
（四）至上訴人雖以被上訴人同時持有8張有效之健康保險保單
，遠高於國人平均持有之3.05張，其因住院可請領之保險金額，更高於一般人平均薪資數倍，質疑與常情不符，其請領本件保險金，恐有用以獲利之高度道德風險存在云云。惟被上訴人之系爭5段住院期間，既均合於系爭保險契
約之「住院」定義，已如前述，則上訴人依約即應賠付住院保險金。故被上訴人同時持有8張有效之健康保險保單
，與上訴人應否負本件契約責任並無關涉，自無從採為有利於上訴人之認定。
二、本件依不爭執事項㈧，兩造既合意於被上訴人主張系爭5段就
醫治療有「住院必要性」時，各段可請求之金額：①第一段住院60天，住院保險金為30萬元、醫療費用150元、住院病
房及醫療費用2萬8,015元（合計32萬8,165元）；及107年3
月10日起加付遲延利息。②第二段住院60天，住院保險金為3
0萬元住院病房及醫療費用2萬1,688元（合計32萬1,688元）；及107年5月30日起加付遲延利息。③第三段住院43天，住院保險金為21萬5,000元、醫療費用110元、住院病房及醫療費用1萬8,092元（合計23萬3,202元）；及107年8月24日起
加付遲延利息。④第四段住院38天，住院保險金為19萬元、醫療費用110元、住院病房及醫療費用1萬5,069元（合計20
萬5,179元）；及107年11月5日起加付遲延利息。⑤第五段住
院46天，住院保險金為23萬元、醫療費用130元、住院病房
及醫療費用1萬6,578元（合計24萬6,708元）；及108年1月19日起加付遲延利息。因此，被上訴人依系爭保險契約之約
定及法險法第34條之規定，請求上訴人給付①至⑤項之保險理
賠金合計133萬4,942元及遲延利息，即屬有據。
三、綜上所述，被上訴人依保險契約之法律關係，請求上訴人應給付被上訴人保險理賠金合計133萬4,942元及前述遲延利息，為有理由，應予准許。從而原審所為上訴人敗訴之判決，並無不合。上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回上訴。
四、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及所提出之各項證據資料，核與判決結果不生影響，爰不逐一論述，附此敘明。
五、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。
中　　華　　民　　國　 110　　年　　4　　月　　21　 日民事第六庭 審判長法　官 楊熾光
法 官 戴博誠
法 官 莊宇馨
正本係照原本作成。
不得上訴。
書記官 黃粟儀
中　　華　　民　　國　　110 　年　　4 　　月　　21　　日