臺灣高等法院臺中分院民事判決

上訴人

趙國欽

訴訟代理人

黃瑞真

上訴人

趙林仙女

共同訴訟代理人

黃清濱律師

被上訴人

楊美都

被上訴人

中國醫藥大學附設醫院

法定代理人

周德陽

共同訴訟代理人

王德凱律師

共同複代理人

曾慶崇律師

上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於民國109年11月25日臺灣臺中地方法院108年度醫字第13號第一審判決提起上訴，並為訴之減縮，本院於民國111年8月10日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、上訴人主張：趙明德（即趙國欽之父、趙林仙女之子）因胃惡性腫瘤至中國醫藥大學附設醫院（下稱中國附醫）醫師即楊美都門診就醫，並於民國107年4月16日進行胃惡性腫瘤之切除手術（下稱第1次手術），同年月29日下午出院，惟於當日23時許，即因止血夾鬆脫，引流管突然湧出鮮血送往中國附醫急診，107年4月30日緊急接受開刀（下稱第2次手術）。後於107年5月7日趙明德再因手術部位大出血緊急開刀（下稱第3次手術），翌日（8日）凌晨4時30分許即發生大出血造成低血容性休克（出血性休克）而死亡。趙明德之死亡與楊美都所施行手術止血不當之過失行為有相當因果關係，楊美都應負侵權行為損害賠償責任。又趙國欽與中國附醫成立醫療契約，中國附醫就其受僱人、契約履行輔助人楊美都未依債之本旨履行及未盡手術說明義務，亦應與楊美都負同一責任。趙國欽已支出趙明德醫療費用8萬158元、喪葬費7萬3800元，且趙國欽、趙林仙女因驟失至愛，內心傷慟非淺，各得請求非財產上損害100萬元。爰依民法第184條第1項前段、第192條、第194條、第188條第1項前段、第227條規定，求為命楊美都及中國附醫連帶給付趙國欽115萬3958元本息、趙林仙女100萬元本息之判決（原審就此部分為上訴人敗訴之判決，其提起上訴。其餘未繫屬本院部分，不予贅敘）。上訴聲明：㈠原判決廢棄。㈡楊美都及中國附醫應連帶給付趙國欽115萬3958元、趙林仙女100萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。㈢若受有利判決，願供擔保，請准宣告假執行。

二、被上訴人則以：趙明德生前有糖尿病、高血脂、心臟病、腎臟功能檢查結果異常等病史，其於107年4月10日至中國附醫楊美都醫師之門診就醫，診斷結果疑為胃惡性腫瘤，建議趙明德需接受進一步診斷治療。趙明德術後於107年4月29日23時許，引流管突然大量出血，經第2次手術緊急止血，證實為胃十二指腸動脈破裂出血，出血點並非第1次手術止血夾鬆脫造成。且經實際手術發現趙明德胃癌之期別已為第4期，楊美都為趙明德進行第3次手術，趙明德之病況已惡化已無法搶救，發生瀰漫性血管内凝血異常（DIC)導致多器官衰竭而死亡，趙明德術後出血應為病情變化所致。另楊美都為趙明德進行手術前，也有簽署相關的同意書及說明書，已依醫療常規履行告知義務。故楊美都對趙明德所提供之醫療行為（包含醫療處置及施行3次手術）均符合醫療常規，其醫療行為與趙國欽死亡之結果並無相當因果關係。趙國欽、趙林仙女請求楊美都與中國附醫連帶賠償財產及非財產損失均無理由等語，資為抗辯。並答辯聲明：㈠上訴駁回。㈡如受不利之判決，願供擔保請准免為假執行。

三、查趙明德因胃惡性腫瘤至中國附醫醫師即楊美都門診就醫，楊美都於107年4月16日為趙明德進行「亞全胃切除受數及胃腸道重建手術」；107年4月29日23時許，趙明德發生右下腹部悶痛、右腹引流管出血、冒冷汗等情形，107年4月30日由楊美都進行第2次手術；107年5月7日下午趙明德發生意識喪失、心跳停止之緊急狀況，再進行第3次手術，107年5月8日凌晨4時30分許因低血容休克而死亡之事實，為兩造所不爭執，且有兩造分別提出之死亡證明書、趙明德手術紀錄（見原法院108年度中司醫調字第4號卷第27-41頁）、入院病歷記錄、麻醉同意書、麻醉說明書、手術同意書（含說明書）、胃腫瘤切除手術說明書、侵入性監測說明書、輸血治療同意書、「輸血治療/自體捐血」說明書、107年4月16日手術記錄、出院病歷摘要及出院照護摘要、急診護理記錄、107年4月30日手術記錄、護理記錄（見原審卷一第51-108頁），以及中國附醫108年7月24日院醫事字第1080010099號函檢送趙明德病歷及光碟（見原審卷第213-585頁及證物袋）等附卷可稽，堪認屬實。

四、上訴人主張楊美都所施行手術有止血不當情形，違反醫療常規，具有過失，中國附醫為楊美都之雇用人、使用人，亦未盡告知義務，為不完全給付之債務不履行，依侵權行為及醫療服務契約關係（僅中國附醫），楊美都、中國附醫應連帶負損害賠償責任等語，則為被上訴人所否認，並以前開情詞置辯。經查：

(一)按醫療行為係屬可容許之危險行為，醫療之主要目的雖在於治療疾病或改善病患身體狀況，但同時必須體認受限於醫療行為有限性、疾病多樣性，以及人體機能隨時可能出現不同病況變化等諸多變數交互影響，在採取積極性醫療行為之同時，往往易於伴隨其他潛在風險之發生。故有關醫療過失判斷重點，在於實施醫療之過程，而非結果。亦即法律並非要求醫師須以絕對達成預定醫療效果為必要，而係著眼於醫師在實施醫療行為過程中恪遵醫療規則，並善盡其應有之注意義務。是醫師實施醫療行為，如符合醫療常規，而被害人復未能舉證證明醫師實施醫療行為過程中有何疏失，即難認為有債務不履行或不法之侵權行為。

(二)關於趙明德第1次手術後陸續出血原因、楊美都醫療行為（包含醫療處置及施行3次手術）是否符合醫療常規等疑義，經原審囑託衛生福利部（下稱衛福部）醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定，依衛福部109年1月15日衛部醫字第1091660134號函送之醫審會第0000000號鑑定書，其鑑定意見認：⑴本案107年4月16日之手術時間約6小時，確實容易造成術後肺擴張不全，進而造成發燒。至4月22日左右病人發燒，則可能與引流管出現黃濁液有關，依手術紀錄，此內側引流管置於胰臟下方，大約為十二指腸斷端及胰頭處，引流液顏色改變可能為十二指腸斷端滲漏或胰臟頭處發生發炎反應造成。然4月23日10：57病人體溫37.8℃，嗣後依護理紀錄，則無發燒現象，故臨床上，病人並無感染現象。本案病人術後雖有發燒狀況，但107年4月23日後無發燒、無不適、傷口無出血或紅腫，4月26日10：17經移除外側引流管，留存之內側引流管引流液為黃綠濁色、中量，無不適之紀錄，且持續使用抗生素及退燒止痛藥物。因病人病情穩定，4月29日13：42楊醫師診視後，醫囑予以辦理出院，於門診追蹤。故當時病人發燒狀況已控制，且有抗生素及退燒藥物治療，是可以安排出院。⑵107年4月29日23:35病人發生右下腹部引流管突然引流出鮮血，其原因為腹内出血所致，嗣經第2次手術，亦證實為胃十二指腸動脈血管破裂出血所致。⑶本案病人於第1次手術後歷經14天突發大量出血，故須以第2次手術緊急止血，且術中證實為胃十二指腸動脈破裂出血，出血點位置並非第1次手術縫合部位，其發生原因可能為血管周邊組織發炎壞死，導致血管破裂出血，通常為病情變化所致。第2次手術後7天之血管破裂大出血，亦是類似病情變化及原因，而需要第3次緊急手術止血。⑷107年5月7日病人發生意識喪失、心跳停止、瞳孔擴大，係出血性休克合併心肺衰竭所致。當日因病人出現瀰漫性血管内凝血問題，有廣泛性出血現象，止血困難，術後傷口持續大量出血，於107年5月8日04:30死亡。直接引起死亡之疾病為低血容性休克。先行原因為胃惡性腫瘤術後出血。⑸依急診病歷紀錄，107年4月29日23:35病人到院後，急診醫護人員即開始進行出血性休克之處置；4月30日10:30嘗試進行血管攝影栓塞：4月30日13:01病人進入手術室，接受剖腹探查並成功止血，依護理紀錄，第2次手術時間並無延誤之處。⑹依護理紀錄，107年5月7日13:13病人出現冒冷汗現象，引流液變紅及變多，護理師懷疑再次出血，立即通知醫師，並給予病人氧氣使用，點滴輸液改全速灌注，準備輸血。同日13:35病人突發心跳停止，醫護人員開始進行心肺復甦術，於13:44恢復心跳，13:57再度失去心跳而持續急救，14:29準備送病人至手術室。14:55進入手術室並持續急救，15:06麻醉開始，15:36開始手術，依病人狀況及醫療流程，時間上並無延誤。⑺依病歷紀錄，5月7日13:44楊美都醫囑給予血管收縮劑，14:29楊美都已在現場與家屬解釋病情，故楊美都有掌握病人病情，無未親自診治之情事。⑻依病歷紀錄，病人自107年4月30日第2次手術後至5月7日13:13前，並未出現異常之生命徵象。⑼本案因病人大量出血，而需大量輸血，造成血管内凝血及溶血之功能失衡，加上急救後亦會影響凝血功能，而產生嚴重瀰漫性血管内凝血（DIC)，臨床上會出現容易出血且難以止血之現象。⑽本案之術後出血屬晚發性，且依病歷紀錄，楊美都之醫療行為並無疏失，病人術後出血為病情變化所致。楊美都於107年4月16日第1次手術後之醫療處置，及107年4月29日病人發生腹腔内大出血施行緊急剖腹探查，並成功止血，其醫療處置符合醫療常規，並無延遲。107年5月7日病人突發引流液變紅及變多，出現休克症狀時，醫護人員立即給予輸液治療，突發心跳停止時亦立即進行心肺復甦術，並安排手術。依病歷紀錄，楊美都之醫療行為，符合醫療常規，並無疏失或延遲之處等語（見原審卷二第31-37頁）。以及衛福部109年9月10日衛部醫字第1091666023號函送之醫審會第0000000號鑑定書，其補充鑑定意見認：⑴107年4月16日之手術紀錄内描述手術中將左胃動脈及左胃靜脈分離後截斷，並在血管近根部處以止血夾（clip)止血。⑵手術中將病灶切除後，原病灶周遭出現之發炎反應是常見現象，此發炎反應可能產生壞死组織，而置放引流管之目的即是為引流此類血液、分泌物及壞死組織，術後醫師可依流出之分泌物，間接觀察腹内的狀況，故引流管之位置為接近手術切除病灶之處，亦可能是出血點附近，但引流管不會傷及血管。⑶原病灶周圍可能因發炎造成壞死組織，而「肝臟下緣附近有部分壞死發炎組織」即是指原病灶切除後，周圍發炎產生壞死組織。⑷107年4月30日《第2次手術》之手術紀錄之記載文字表示第2次手術中發現一個出血點，同時發現第1次用於胃十二指腸動脈附近之止血夾有鬆動。⑸本案病人因胃癌已達第四期，屬晚期，且治療方式為手術切除，然若要施行廣泛性胃部切除及淋巴結廓清，容易影響較多周圍器官或組織，包括血管等，因此手術後出血風險會較高。亦即，醫療實務上可推測此病人因大出血，而必須接受第2次及第3次手術之情形，此屬疾病進展可能發生之情事。⑹本案病人因大量出血而需大量輸血，導致血管內凝血及溶血之功能失衡，加上急救亦會影響凝血功能，而產生嚴重瀰漫性血管内凝血。若要避免此現象，即需「不要大量輸血」，但當正在大量出血時，必然需要輸血，以維持病人之生理徵象，故本案病人出現瀰漫性血管内凝血問題，屬臨床上難以避免之情形。⑺引流液含膽汁，可能為十二指腸的截斷面出現損傷滲漏造成。合理原因如同上開鑑定意見說明，切除之病灶周圍會出現發炎反應，而此發炎反應亦會造成十二指腸截面損傷滲漏。⑻若在術前預見會影響較多周邊組織時，因手術之目的即是要儘量切除病灶，故無法避免對周邊组織有較大之影響，僅能以適當止血減少出血量，並置放引流管，以利術後監視腹腔内之狀況，為因應措施等語（見原審卷二第182-203頁）。可知趙明德於第2次手術時發現出血點位置並非第1次手術縫合部位，其發生原因可能為血管周邊組織發炎壞死，導致血管破裂出血，通常為病情變化所致；第2次手術後7天之血管破裂大出血，亦是類似病情變化及原因，而需要第3次緊急手術止血；施行廣泛性胃部切除及淋巴結廓清，容易影響較多周圍器官或組織，包括血管等，因此手術後出血風險會較高。亦即，醫療實務上可推測趙明德因大出血，而必須接受第2次及第3次手術之情形，此屬疾病進展可能發生之情事。

(三)上訴人雖稱趙明德之死亡乃是因為胃惡性腫瘤術後大出血造成，並非屬於所罹患之癌症本身，既因手術後出血而必須第2次及第3次手術，何能認屬於疾病進展而非手術造成云云，然對此疑義，衛福部經本院囑託，再以111年5月3日衛部醫字第1111662876號函送醫審會第0000000號鑑定書，其鑑定意見認：⑴標準胃癌手術執行順序為廣泛性切除，包括病灶的大範圍胃部，再進行廣泛性病灶周邊的淋巴結切除。切除後，再施行胃部與腸道重建。依107年4月16日（第1次手術）手術紀錄，重建方式為胃部與空腸吻合，再作十二指腸的斷端縫合。所謂「十二指腸斷端滲漏」，就是在斷端位置發生滲漏，滲漏的液體主要具有消化功能的消化液，内容包括十二指腸本身分泌的腸液、膽汁、少量的胰液等。因本案發生滲漏時間（4月22日）距第1次手術日已經6天，其發生原因為十二指腸斷端癒合不佳，與病人身體狀況有關，而與手術操作較無關。⑵由107年4月30日第2次手術紀錄，第1次手術後所發生之感染及發炎產生壞死組織之位置，與接續發生出血之出血點非常接近。引流管位置並非置放在出血點之位置，而是在出血點附近，具有良好引流功能。⑶十二指腸斷端滲漏的液體引發周遭組織的發炎反應，就會造成止血夾鬆動。一般而言，術後第6天即使是止血夾鬆動，亦不至於造成出血，其理由是在手術過後，生理正常的修復功能，會使附近組織增生，以至於有較好的保護。但若十二指腸斷端滲漏引發周遭組織發炎反應，即會破壞這些組織造成出血。故第2次手術之原因並非第1次手術的止血夾鬆動。⑷107年5月7日（第3次手術)術中所提之出血位置「一處在左側胃動脈，另一處在胃十二指腸動脈（前次縫線之1.5點鐘方向）」，並非指單一之血管出血點，僅是描述出血區域，因為病人已經出現嚴重瀰漫性血管内凝血(DIC)，造成凝血功能異常而導致大量出血，此時胃部呈現是廣泛性出血。故第3次手術之出血部位，雖與前次手術清除部位或是缝合處相近，但並非手術之術式所導致，為瀰漫性血管内凝血異常所致。⑸胃癌手術後出血併發症分為早發性與延遲性出血，早發性出血，係指術後24小時内發生，常與手術操作有關。延遲性出血，多在數天後發生，與吻合處潰瘍、胃周邊血管被侵蝕有關，屬疾病本身進展所致。故本案術後出血為延遲性出血，屬疾病病程所致。依文獻報告（參考資料3)，廣泛性胃部切除手術後發生延遲性出血的機率，約在接受手術病人的2%到4%之間，且為高死亡率。文獻報告中亦說明在施行高程度淋巴結廓清、血管硬化程度高及胃癌分期較為晚期之病人，比較容易發生。本會前次鑑定（第0000000號鑑定書）所說明之「疾病進展」，係指本病人之癌症、吻合處潰瘍、胃周邊血管被侵蝕及後續併發之嚴重瀰漫性血管内凝血（DIC)等疾病過程等語（見本院卷第190-192頁），更明確說明趙明德係因於第1次手術後，發生延遲性出血，而必須接受第2次及第3次手術，屬疾病病程所致，終仍不幸發生死亡結果，與手術操作無關。

(四)上訴人另主張中國附醫對於何以造成趙明德大出血需接受第2次及第3次手術，未盡告知說明義務，侵害醫療自主權云云。惟告知說明義務之履行，本得藉由書面記載或以口頭說明相互配合使用。醫師依醫療法第63條第1項規定應向病患或其家屬說明手術原因、成功率、可能併發症及危險，及醫療機構依醫療法第81條規定應向病人或其配偶、親屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應等，均係基於對病患自主決定權之保障與尊重，使病患或其家屬事先認識醫療行為之風險，並自主決定是否願意承擔該風險，故應告知之內容，應以使病患能充分理解並決定是否接受該醫療行為有關之資訊為據，並非要求醫師或醫療機構應就各項枝節均為詳細之說明，即告知義務應限於與自主決定權之行使間有重要關聯部分，以維醫病間權益之平衡。上訴人雖稱被上訴人須說明出血量及原因（見本院卷第330頁），惟本件趙明德第1次手術後生理狀態穩定，飲食狀況正常，107年4月29日因病情穩定，是可出院門診觀察，而後當日晚間發生大量出血，須以第2次手術緊急止血，術中證實為胃十二指腸動脈破裂出血，通常為病情變化所致，第2次手術後7天之血管破裂大出血，亦是類似病情變化及原因，而需要第3次緊急手術止血，業如前述。依此，楊美都於第2次手術、第3次手術進行之前，無法確切知悉趙明德腹腔內於第1次手術後腹腔內兩次大出血真正原因，又其手術過程並無疏失，已經認定如上。則楊美都自無可能事先告知趙明德本人或其家屬2次出血原因及第3次手術中可能肇致死亡之風險，以及其他治療方式選擇。衡以趙明德第1次術後病理切片，結果發現其胃癌已達第4期，若欲徹底清除可能侵犯之周邊組織，手術風險本就較高，當施以廣泛性胃部切除及淋巴結廓清，容易影響較多周邊器官或組織，自會增加手術後出血之風險。執此，楊美都未能於第2次、第3次手術前鉅細靡遺說明出血原因，難認其有何未盡告知說明義務之情事。上訴人此部分主張，亦不足採認。

(五)基上，中國附醫之履行輔助人楊美都於術前應已善盡有關第2次、第3次手術之必要說明義務始為之進行該2次手術，且其對趙明德施行之手術、手術後等醫療行為及處置，均合於醫療常規，並可認已盡其醫療上必要之注意，而無過失，難認楊美都有侵權行為或中國附醫有給付不完全之債務不履行情事。從而，上訴人依侵權行為及債務不履行之法律關係，請求楊美都、中國附醫連帶賠償損害，即有未合，不能准許。

五、綜上所述，上訴人依民法第184條第1項前段、第192條、第194條、第188條第1項前段、第227條規定（中國附醫），請求被上訴人楊美都、中國附醫給付上訴人趙國欽115萬3958元、趙林仙女100萬元，並均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息，俱非正當，不應准許。原審就此部分所為上訴人敗訴之判決，並駁回其假執行之聲請，並無不合。上訴論旨指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。

六、上訴人雖以楊美都於說明會曾表示其止血不當，且手術紀錄單記載出血原因與上開醫審會鑑定報告不同為由，聲請再次送補充鑑定，惟第2次、第3次手術前趙明德出血原因並不明，且醫審會已依據本件全部卷證資料（含趙明德病歷）鑑定並於歷次鑑定書中敘明，故無贅予調查之必要。此外，本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。

七、據上論結，本件上訴為無理由。判決如主文。