臺灣高等法院臺中分院 - 111年度保險上字第15號（給付保險金）- 2026 司法院判決書查詢系統

臺灣高等法院臺中分院民事判決 111年度保險上字第15號上訴人張益利訴訟代理人廖學能律師被上訴人和泰產物保險股份有限公司法定代理人蔡伯龍訴訟代理人郭書瑞被上訴人新安東京海上產物保險股份有限公司法定代理人陳忠鏗訴訟代理人黃清濱律師複代理人嚴惠平律師被上訴人南山人壽保險股份有限公司法定代理人尹崇堯訴訟代理人田佳禾江明道被上訴人安達國際人壽保險股份有限公司（原名：國際康健人壽保險股份有限公司）法定代理人朱立明訴訟代理人林致珣律師周聖謙上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國111年10月27日臺灣臺中地方法院111年度保險字第9號第一審判決提起上訴，本院於112年3月15日言詞辯論終結，判決如下：主文上訴駁回。第二審訴訟費用由上訴人負擔。事實及理由壹、上訴人主張：伊先後分別向被上訴人投保附表所示保險，於民國109年9月29日體檢發現PSA值異常，乃於同年12月4日至臺中榮民總醫院（下稱中榮）求診，經確診罹攝護腺惡性腫瘤，即於同年月16日住院、17日接受達文西根除性攝護腺切除手術，術後於110年9月22、29日前往該院就診檢查顯示伊因該手術導致應力性尿失禁，應屬意外，經向勞動部勞工保險局（下稱勞保局）申請失能給付，該局函認伊於110年10 月15日診斷永久失能時之失能程度符合勞工保險失能給付標準附表7-4項第7等級。但向被上訴人申請保險理賠金，卻遭以手術後遺症為由拒付，然該手術後完全尿失禁的機率僅3％，且伊無帶病投保之誘因與動機。爰依約分別依序請求附表各公司給付新臺幣（下同）40萬元、120萬元、合計180萬元、40萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息10%計算之利息等詞。貳、被上訴人則除一致要以：上訴人之尿失禁與其疾病有關，並係醫療後遺症或併發症所致，術前已經中榮告知，為治療固有之風險，非屬意外等語外。和泰產物保險股份有限公司（下稱和泰）補稱上訴人投保時已確診罹癌卻未據實以告；新安東京海上產物保險股份有限公司（下稱新安東京）續指上訴人於000年0月間檢查時即有血尿且PSA值嚴重超標，於同年6月5日向伊初次投保卻未告知；南山人壽保險股份有限公司（下稱南山）另陳上訴人在伊依約給付其攝護腺惡性腫瘤重度重大疾病保險金後，原保約效力即已終止，伊不再負給付義務；安達國際人壽保險股份有限公司（下稱安達國際）復以上訴人係109年11月2日即確診罹癌，於同年11月20日向伊投保，屬帶病投保，且尚在保單生效後30日內之等待期間內等情置辯。參、原審法院審理後，斟酌兩造之主張及攻防結果，認上訴人手術後所生應力性尿失禁，非保險上之意外傷害，駁回其訴。上訴人不服，上訴聲明：原判決廢棄，其餘請求同上，並願供擔保請准宣告假執行。被上訴人答辯聲明均為：上訴駁回；如受不利判決，願供擔保請准免為假執行。肆、本院之判斷：一、本件有關上訴人有於附表所示時間，向被上訴人分別投保或為保約保險被保險人，保約均含意外傷害保險（保險人、要保人、被保險人、保單名稱及內容等均詳附表所示）；又上訴人於109年9月29日至童綜合醫院體檢時，ＰＳＡ值達28.144n g/mL（本院卷183、233頁）；經中榮函覆其同年11月2日在越南接受切片檢查、診斷結果為罹攝護腺癌，是於同年12月4日至該院求診時自述因罹該癌而詢問相關手術等問題，該院於術前已告知上訴人上開手術後尿失禁等風險（同卷274 至282頁）；經本院向光田綜合醫院（下稱光田醫院）函調其該院泌尿稱病歷結果，顯示其於108年3月4日即因血尿至該院就醫，同年月11日病歷顯示其ＰＳＡ值為16.76，並有拒絕服藥之情形（同卷344至348頁）；其後於109年12月16日至中榮住院，於翌日接受上開手術，嗣於110年9月29日經該院檢查結果顯示應力性尿失禁，建議從事輕便工作（原審卷一39頁）；南山已於110年2月4日給付其711保單之重度重大疾病保險金25萬元，及551保單之重度重大疾病保險金15萬元，計40萬元；其就此向勞保局申請失能給付，該局先於110 年11月3日核定並發給12等級普通傷病失能給付100日計152,670元，於111年2月18日重新審查核定失能等級第7等級、給付標準440日，補發普通疾病失能給付519,078元（同卷43至47頁）。上訴人向和泰、新安東京、南山、安達國際申請給付保險金之爭議，經金融消費評議中心於111年2月11日、3 月25日，分別以110 年評字第2554、2555、2467、2579號評議書認難為上訴人有利之認定（同卷55至65、187至191頁、197至205頁）等情，為兩造所未爭執，並有相關函文、病歷、體檢報告、手術說明書、同意書、越南切片影本等件在卷為憑，堪信為真實。二、上訴人主張其術後併發尿失禁，非疾病所致，應屬意外，且伊無帶病投保之情等詞。被上訴人則要以其情係與其病有關，並在手術風險之內，無意外可言，且其攝護腺異常早見，有隱瞞之嫌等語置辯。是本件兩造之所爭，主要在於上訴人上訴人術後所產生之應力性尿失禁，能否認屬其向被上訴人所投保之系爭保險中傷害保險之意外傷害事故所致？其有無俗稱帶病投保之舉？上訴人本件依系爭保約請求被上訴人給付傷害險保險金，是否有理？三、按當事人主張有利於己之事實，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文；且按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第131條定有明文。而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故。內在原因所致之傷害或死亡，通常係指被保險人因罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍（最高法院104年度台上字第1036號判決意旨參照）。是以，本件應先由請求系爭給付之上訴人，就所稱構成意外侵害之情，負舉證之責。四、而查上訴人主張其乃因罹攝護腺癌，於前述時間，在中榮進行上開手術後，確認有應力性尿失禁情形，固為被上訴人所無爭執。然經原審就其成因，先函詢中榮有關其應力性尿失禁是否為該手術或疾病本身造成、其術後攝護腺惡性腫瘤復發是否亦係其應力性尿失禁造成之原因等疑問後，中榮函覆「應力性尿失禁為達文西腹腔鏡攝護腺切除手術，及張先生本身第三期局部侵犯疾病兩者共同產生的結果，張先生在疾病局部復發後，於110年10月開始接受局部放射治療，應力性尿失禁情況更形惡化」、「攝護腺惡性腫瘤，確實也是造成應力性尿失禁的原因」（原審卷一459、469頁）等情明確；繼函詢該院上開手術是否必然或有高度可能於術後產生應力性尿失禁後遺症而終身無法痊癒？該院覆以「達文西腹腔鏡攝護腺切除術，本就可能產生術後應力性尿失禁的後遺症」、「此後遺症可能終生無法痊癒，進而影響膀胱儲尿功能」（同卷461、同卷二19頁）；嗣就前函所稱該手術本就可能產生術後應力性尿失禁的後遺症，與該院宣導資料所載經該院改良後，該手術後完全尿失禁機率僅3%等語有無矛盾？之疑議，又發函中榮，該院對此續函釋稱「達文西腹腔鏡攝護腺切除術之後遺症為應力性尿失禁，是教科書記載的可能後遺症。本院確實在近年致力推廣手術前後照顧及手術中組織保存及重建，有效達到一年後完全尿失禁機率僅3％，惟張先生疾病為局部侵犯型攝護腺癌（病理T3b期），術中需切除較多組織，且術後因局部侵犯且復發，於110年10月再度接受放射治療，導致不幸成為少數僅3％術後完全尿失禁的族群患者」（同卷二98頁）。五、於上訴後，本院復函問中榮是否有告知上訴人該手術可能之後遺症？所稱後遺症中有無包含應力性尿失禁及其發生之比率？中榮再次函表「術前即告知術後有尿失禁風險，百分之百會發生，約9成一年後會改善，病人張先生超過一年仍未改善」（本院卷137、167頁）明確。是綜參中榮上開歷次回函所示，足見應力性尿失禁確屬系爭手術後之後遺症，且發生之機率甚高，加以上訴人本身手術時即達局部侵犯型攝護腺癌（病理T3b期）之程度，致需切除較多組織，術後又因局部侵犯且復發而再度接受放射治療，其應力性尿失禁情況更形惡化，始未能回復。故其本件應力性尿失禁情況，當係其自身疾病之侵害、程度、身體狀況與治療疾病之方式、過程、病情之發展乃至治療後之復發所共同交互作用而引發，非單純手術後遺症產生機率之範疇，並在術前說明中經醫療人員告知，自在個人手術風險評估之內，非所不能預料，與前揭說明所揭外來性、偶然性、不可預見之要件，尚屬有間，自難認屬意外。六、再查其乃於109年11月2日即在越南接受切片檢查，而經診斷結果為罹攝護腺癌，是於同年12月4日至中榮求診時即自述其因罹該癌進而詢問相關手術等問題，有中榮之函覆及病歷之記載可憑，已如前述。然其於同年11月20日、12月3日分別向安達國際、和泰投保時，卻未在所填寫之保險要保書上就有關所詢其投保之體況中拒實以告，一概勾選「否」以示無異狀（本院卷151、152、198、199頁），致保險人無從正確評估承保之風險，所為亦難謂合乎誠信。且與附表4保單第2條所示「疾病係指被保險人自本契約生效日起持續有效30日『以後』所生之疾病」之約定未符，其請求安達國際給付保險金，也屬無據。七、另附表編號3其與南山保單中關於「南山人壽團體重大疾病定期保險」部分，就其於109年12月16日因系爭腫瘤於中榮住院治療，南山業於110年2月4日各給付其771、551號保單部分之重度重大疾病保險金25萬元、15萬元，有南山保險金理賠金通知書2份存卷可查（原審卷二15至17頁），為其所無爭執。是依該等保單第17條之約定，在保險人南山已給付其『重度重大疾病保險金』後，該保險效力即告自動終止（同卷一352頁），自無從再就後續部分復向南山請求給付重度重大疾病保險金。至勞保給付，有其保障勞工生活之社會目的，與本件保險之性質不同，是勞保局本於勞工保險條例之立法精神，給付上訴人失能給付，與本件是否符合意外傷害給付之要件有異，亦無援引之餘地。八、綜上所述，本件上訴人術後所洐生應力性尿失禁情形，因難認屬其所投保之系爭保約中所稱之意外傷害事故所造成，且其與南山間保約之重度重大疾病保險金部分，亦已終止，是其本件請求被上訴人等依系爭保約各為上開失能及重度重大疾病保險金給付之本息，均非屬正當，不應准許。從而，原審所為上訴人敗訴之判決，於法並無不合。上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。九、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。十、據上論結，本件上訴為無理由，爰判決如主文。中　　華　　民　　國　　112 　年　　3 　　月　　31　　日民事第三庭審判長法　官黃玉清法　官涂秀玲法　官葛永輝正本係照原本作成。如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）。上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴裁判費。書記官黃湘玲中　　華　　民　　國　　112 　年　　3 　　月　　31　　日附表：編號保險人要保人被保險人投保日期保單名稱備註 1 和泰產物保險股份有限公司張益利張益利 109年12月3日個人傷害保險(1年期，保險金額：100萬元，保單號碼：00-000-00000000-00000-000號）原審卷一49頁 2 新安東京海上產物保險股份有限公司張益利張益利 109年6月12日新安東京海上產物個人責任保險附加五福臨門個人傷害保險（1年期，保險金額：300萬元，保單號碼：0000000000000號）原審卷一67至121頁 3 南山人壽保險股份有限公司寶成工業股份有限公司、寶成關係企業聯合職工福利委員會張益利 93年8月18日（原審卷一137頁）起，續保至今團體保險（含團體一年定期壽險、團體一年定期意外傷害保險附約、團體重大疾病定期保險，保單號碼Z000000000號、Z000000000號）原審卷一123至185頁 4 安達國際人壽保險股份有限公司張益利張益利 109年11月20日康健人壽一路相挺一年定期失能扶助保險（OIB，保險金額：100萬元，保單號碼：TWP0000000號），附加康健人壽一路相挺一年定期失能扶助保險附約（OIC，保險金額3萬元）原審卷一193至195頁

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